感染治療策略詳解演示文稿

感染治療策略詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)優(yōu)選感染治療策略當(dāng)前第2頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)EvolutionofResistanceinS.aureus當(dāng)前第3頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)LiuCetal.ClinInfectDis2011;1–38.當(dāng)前第4頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)MRSA耐藥率約80%和70%的MRSA對TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA對內(nèi)酰胺類、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥率＜10%無萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥株CHINET2010MRSA耐藥率增加，無萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥株；選擇很簡單！真的如此簡單嗎？——也許沒那么簡單當(dāng)前第5頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)ICU角度看MRSA病人特點(diǎn)病情危重，免疫力低下廣譜抗生素應(yīng)用各種侵入性操作機(jī)械通氣器官功能障礙腎臟

呼吸

循環(huán)

凝血細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)MRSA發(fā)生率更高h(yuǎn)VISA,VISA可能性更高治療特點(diǎn)：藥物選擇難度更大（器官平衡）藥代藥效動力學(xué)的改變治療效果評價(jià)是難點(diǎn)當(dāng)前第6頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)抗生素治療策略宿主病原菌抗菌藥物感染部位器官功能定植感染MIC值PK/PD使用方法當(dāng)前第7頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)重癥患者抗生素治療臨床療效細(xì)菌學(xué)清除時(shí)間不良反應(yīng)Notjustthese當(dāng)前第8頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)感染部位細(xì)菌特點(diǎn)器官功能（腎臟、肝臟、凝血）抗生素選擇

重癥患者：focusonorgancross-talk當(dāng)前第9頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)耐藥陽性菌藥物治療萬古霉素替考拉寧利奈唑胺達(dá)托霉素替加環(huán)素2023/6/2confidentialforinternaluse10藥物選擇依據(jù)藥物特點(diǎn)重癥患者特點(diǎn)器官功能AKI當(dāng)前第10頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)萬古霉素替考拉寧利奈唑胺藥物特點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)VancomycinSusceptibilityamongS.aureusVancomycin Name

MIC,mg/mLsusceptibilitySusceptible VSSA 2Heteroresistant hVISA/hGISA 1–2aIntermediate

VISAorGISA 4–8Resistant VRSA 16SakoulasGandMoelleringRCJr.ClinInfectDis2008;46:S360-7.CLSIM100-S22,2012aConsistofsubpopulations(106)thatmaygrowinmediacontaining>2mg/mLvancomycin

Nomorediskdiffusionmethods當(dāng)前第12頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)萬古霉素對MRSA的MIC漂移現(xiàn)象（美國）SteinkrousG.etal.2007.JAntimicrob.Chemother.2007;60:788-794Figure.DistributionofvancomycinMIC01年03年05年萬古霉素使用量的增多不恰當(dāng)?shù)氖褂卯?dāng)前第13頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)VancomycinMICvs.MRSABacteremiaMoise-BroderPAetal.AntimicrobAgentsChemother2007.VancomycinMIC(μg/ml)Days當(dāng)前第14頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)VancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDPAloadingdoseof25–30mg/kgTroughlevels(effectiveness)Obtainedjustbeforethefourthdoses>10g/mLtoavoidthedevelopmentofhVISA>15-20g/mLforcomplicatedinfections(bacteremia,endocarditis,osteomyelitis,prostheticjointinfection,HAP/VAP,meningitis)AUC/MICof>400(troughlevel>15-20g/mL)

MIC1mg/L:15–20mg/kgevery8–12h(1.5gq12h)MIC2mg/L:notachievableIndividualdoses>1g,extendedinfusionperiod(1.5–2h)RybakMJetal.ClinInfectDis2009;49:325-7.LiuCetal.ClinInfectDis2011;1–38.當(dāng)前第15頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)重癥患者應(yīng)用的現(xiàn)狀—萬古霉素陽性菌治療金標(biāo)準(zhǔn)需要重視MIC漂移現(xiàn)象正確的藥物使用重癥患者器官功能與藥物治療的選擇平衡點(diǎn)臨床難題：MIC漂移的證實(shí)存在很多爭議和問題重癥患者腎臟功能與劑量應(yīng)用間的利弊權(quán)衡藥物谷濃度測定的困難當(dāng)前第16頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)MICDistributionofGlycopeptides

238MRSAIsolates,TIST,2010MIC(g/mL)%ofisolatesResistant(EUCAST)當(dāng)前第17頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)重癥患者應(yīng)用的現(xiàn)狀—替考拉寧組織濃度高腎臟功能損害相對低與萬古霉素間的交叉耐藥現(xiàn)象正確的藥物使用（負(fù)荷劑量）臨床難題：嚴(yán)重腎臟功能損害及CRRT時(shí)的劑量選擇藥代動力學(xué)不確定藥物濃度測定存在困難當(dāng)前第18頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)利奈唑胺Asyntheticoxazolidinone:inhibitsinitiationofproteinsynthesisatthe50SribosomeInvitroactiveagainstMRSA,VISAandVRSA100%oralbioavailabilityHematologictoxicity(thrombocytopenia,anemiaandneutropenia,peripheralandopticneuropathy,andlacticacidosis,reversibleinhibitorofmonoamineoxidase(serotoninsyndromeinpatientstakingconcurrentselectiveserotoninreceptorinhibitors)LiuCetal.ClinInfectDis2011;52:1-38.當(dāng)前第19頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)ZEPHYR研究當(dāng)前第20頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)重癥患者應(yīng)用的現(xiàn)狀—利奈唑胺組織濃度高（呼吸）肝腎臟功能損害低，無需調(diào)整劑量與糖肽類間無交叉耐藥現(xiàn)象血液系統(tǒng)副作用臨床難題：抑菌藥物的顧慮（血行感染）凝血功能障礙時(shí)的利弊選擇藥物濃度測定存在困難當(dāng)前第21頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)感染部位細(xì)菌特點(diǎn)腎臟功能MRSA當(dāng)前第22頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)陽性菌感染治療與AKI重癥患者合并AKI，出現(xiàn)MRSA感染重癥患者感染MRSA，治療后出現(xiàn)AKI

早期發(fā)現(xiàn)AKI與藥物選擇當(dāng)前第23頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)2023/6/2confidentialforinternaluse24當(dāng)前第24頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)研究目的：評價(jià)膿毒癥急性腎損傷的發(fā)生率及其預(yù)后相關(guān)性；研究方法：澳大利亞47個ICU，從2000年1月到2005年12月31日收入ICU超過24小時(shí)的患者，共120123例；ICU中膿毒血癥發(fā)生率膿毒血癥中AKI的發(fā)生率當(dāng)前第25頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)AKI發(fā)生率高，合并AKI后，明顯增加死亡率，ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間延長，無論是否做CRRT治療，因此早期避免AKI發(fā)生至關(guān)重要。當(dāng)前第26頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)從ICU角度如何更早發(fā)現(xiàn)和診斷AKI至關(guān)重要

當(dāng)前第27頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)急性腎損傷(AKI)的定義根據(jù)2012年KDIGO指南的定義：急性腎損傷是指腎功能突然性(48h)性減退Scr絕對值增加≥26.4μmol/l(0.3mg/dl)SCr絕對值≥基礎(chǔ)值的1.5倍（已知的或推定為前7天之內(nèi)發(fā)生的）6小時(shí)尿量＜0.5ml/kg/hKDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.2012相對于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)而言其進(jìn)步在于更早發(fā)現(xiàn)AKI當(dāng)前第28頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)KDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.2012GFR腎臟損傷并發(fā)癥死亡腎衰GFR↓腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)增加正常AKI根據(jù)急性腎損傷(AKI)不同階段選擇有效監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)：血清肌酐、尿量當(dāng)前第29頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)血清肌酐以及尿量在AKI早期診斷中的爭議血肌酐——受許多腎外因素影響：年齡、性別、體重、容量狀況、肌肉分解、蛋白質(zhì)攝取、胃腸道出血等滯后于腎功能的變化：積聚需一定時(shí)間，重癥患者極少處于穩(wěn)態(tài)與腎損傷程度不呈正比：近曲小管代償性分泌增高，GFR下降50%才有明顯變化如果缺乏基礎(chǔ)值時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)尿量——受利尿劑影響尿量標(biāo)準(zhǔn)不一定與肌酐標(biāo)準(zhǔn)一致非少尿型的AKI患者必須有導(dǎo)尿管的患者難以在回顧性研究中應(yīng)用有沒有更好的指標(biāo)？當(dāng)前第30頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)AKI早期診斷的生化標(biāo)記物KidneyInternational.2008,73:1008–1016.當(dāng)前第31頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)生物標(biāo)記物的問題停留于科研階段，尚無法進(jìn)入臨床；無統(tǒng)一國際標(biāo)準(zhǔn)；檢測手段復(fù)雜：時(shí)間長、成本高局限于小樣本研究；無法區(qū)分AKI類型是否還有其他評價(jià)手段，更可行，更適用于臨床當(dāng)前第32頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)重癥腎臟超聲—微血管水平彩色多譜勒血流成像(CDFI)RRI（renal

resistiveindex)RPIGaoet,al.JUltrasoundMed2011;30:169–175.腎血流：eyeballing當(dāng)前第33頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)RI與重癥病人腎臟超聲早期直觀診斷AKI：遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于尿量和肌酐當(dāng)前第34頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)SepticAKIRI0.56NORMAL3分

RI0.78SepticAKI1-2分當(dāng)前第35頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)1,2012年KDIGO的AKI指南AKI總的管理原則KDIGO的AKI指南，推薦了針對AKI各期及高風(fēng)險(xiǎn)患者總的管理原則當(dāng)前第36頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)重癥患者M(jìn)RSA藥物選擇—focusonorgancross-talk宿主病原菌抗菌藥物感染部位（肺、血、中樞）器官功能（早期發(fā)現(xiàn)AKI）定植感染MIC值PK/PD使用方法當(dāng)前第37頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)醫(yī)學(xué)的治療需要強(qiáng)調(diào)個體化將具體問題具體分析，科學(xué)與實(shí)踐的完美結(jié)合！才是重癥患者救治的最高境界！當(dāng)前第38頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)實(shí)踐—病情簡介基本資料：鄒*，女性，17歲，主訴：因發(fā)熱3周，神志不清1天于2012年4月10日入感染科。既往史：無特殊疾病史。體查：神志躁動，體溫39°C，心率120次/分，血壓95/50mmHg，SPO295%，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，心尖區(qū)收縮期雜音，感染科完善相關(guān)生化及腰穿檢查。當(dāng)前第39頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)感染科診斷：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：化腦？病腦？2.膿毒癥治療：舒普深3gQ8H抗感染，祛痰，營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡等治療。病情變化：4月10日晚22:10患者出現(xiàn)呼吸急促，心率150次/分，血壓92/46mmHg，SPO266%，雙肺大量干濕羅音，轉(zhuǎn)入ICU。當(dāng)前第40頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)入ICU情況心電監(jiān)護(hù)：T：38.9℃,P:150次/分，R:36次/分,BP：89/56mmHg，SPO2：90%，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸（S/T模式，PEEP6cmH2O，PSV10cmH2O，F(xiàn)IO260%）。神志清楚，稍躁動，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕羅音，心尖區(qū)收縮期雜音，雙手及軀干部可見散在出血點(diǎn)。Na(mmol/L)K+(mmol/L)PHPaCO2(mmHg)PO2(mmHg)BE(mmol/L)Lac(mmol)1433.77.116253-9.99.1WBC(109/L)HB(g/L)PLT(109/L)ALB(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)37.9756826.539102Cr(mmol)PCT(ng/ul)Ck(u/L)CK-MB(u/L)PT(s)APTT(s)925.6337913512.543血?dú)夥治觯簩?shí)驗(yàn)室檢查：入ICU診斷：膿毒癥，多器官功能不全綜合征（呼吸，循環(huán)，凝血）當(dāng)前第41頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)感染的證據(jù)病史：年輕女性，發(fā)熱3周，神志障礙1天，既往無特殊病史。體征：體溫增高，雙肺干濕羅音，心尖區(qū)雜音，雙手及軀干部可見散在出血點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血象增高，中性粒細(xì)胞百分比增高，PCT增高。感染部位和性質(zhì)？當(dāng)前第42頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)感染部位及性質(zhì)的篩查顱內(nèi)感染:腰穿腦脊液檢查，常規(guī)，涂片及培養(yǎng)肺部感染：胸片，痰液涂片及培養(yǎng)；血行感染：兩份不同部位外周血培養(yǎng)心內(nèi)膜感染：心臟超聲當(dāng)前第43頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎治療：舒普深3gQ8h

苯唑西林4gQ6h當(dāng)前第44頁\共有53頁\編于星期五\9點(diǎn)篩查結(jié)果4月11日腦脊液培養(yǎng)結(jié)果：MRSA4月12日血培養(yǎng)：MRSA顱內(nèi)：腦脊液淡黃色，白細(xì)胞稍高，未見膿細(xì)胞肺部：白色泡沫痰，量中等胸片：雙中下肺大片

致密影NO定量結(jié)果標(biāo)本結(jié)果日期抗生素定性結(jié)果1≥8金黃色葡萄球菌2012.4.11克林霉素R2≥16金黃色葡萄球菌2012.4.11阿奇霉素R3≤8金黃色葡萄球菌2012.4.11氯霉素S4≥8金黃色葡萄球菌2012.4.11環(huán)丙沙星R5≥32金黃色葡萄球菌2012.4.11強(qiáng)力霉素R6≥16金黃色葡萄球菌2012.4.11紅霉素R7≥32金黃色葡萄球菌2012.4.11慶大霉素R8≥32金黃色葡萄球菌2012.4.11米諾環(huán)素R9≥32金黃色葡萄球菌2012.4.11諾氟沙星R10≥8金黃色葡萄球菌2012.4.11氧氟沙星R11≥8金黃色葡萄球菌2012.4.11苯唑西林R12≥0.5金黃色葡萄球菌2012.4.11青霉素R13≥8金黃色葡萄球菌2012.4.11利福平R14≥8/152金黃色葡萄球菌2012.4.11復(fù)方新諾明R15≤2金黃色葡萄球菌2012.4.11萬古霉素S16≥4金黃色葡萄球菌2012.4.11莫西沙星R17＜4金黃色葡萄球菌2012.4.11