慢性腎炎的護(hù)理查房

慢性腎小球腎炎

護(hù)理查房當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)一、什么是慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎（CGN），簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是一組以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。臨床特點(diǎn)為病程長(zhǎng)，起病初期常無明顯癥狀，以后緩慢持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，最終可至慢性腎衰竭。當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)

二、病因與發(fā)病機(jī)制慢性腎炎系由各種原發(fā)性腎小球疾病遷延不愈發(fā)展而成，病因大多尚不清楚，少數(shù)由急性鏈球菌感染后腎小球腎炎演變而來。導(dǎo)致病程慢性化，進(jìn)行性腎單位破壞的主要機(jī)制是：高血壓引起腎小動(dòng)脈硬化性損傷；健存腎單位代償性腎小球毛細(xì)血管高灌注、高壓力和高濾過，促使腎小球硬化；當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)長(zhǎng)期大量蛋白尿?qū)е履I小球及腎小管慢性損傷；脂質(zhì)代謝異常引起腎小血管和腎小管硬化。慢性腎炎的病理類型多樣，常見的有系膜增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎、膜性腎病及局灶性節(jié)段性腎小球硬化等。上述所有類型到晚期均可發(fā)展為硬化性腎小球腎炎。當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)

三、臨床表現(xiàn)本病以青中年男性多見。多數(shù)起病隱匿，可有一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的無癥狀尿異常期。蛋白尿、血尿出現(xiàn)較早，多為輕度蛋白尿和鏡下血尿，部分病人可出現(xiàn)大量蛋白尿或肉眼血尿。水腫早期水腫可有可無，且多為眼瞼和（或）下肢的輕中度水腫，晚期持續(xù)存在。高血壓多數(shù)病人可有不同程度的高血壓，部分病人以高血壓為突出表現(xiàn)。

當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)隨著病情的發(fā)展可逐漸出現(xiàn)夜尿增多，腎功能減退，最后發(fā)展為慢性腎衰竭而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。慢性腎炎進(jìn)程主要取決于疾病的病理類型，但以下因素可促使腎功能急劇惡化：感染、勞累、妊娠、應(yīng)用腎毒性藥物、預(yù)防接種以及高蛋白、高脂或者高磷飲食。當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)

四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿液檢查多數(shù)尿蛋白+~+++，尿蛋白定量為1~3g/24h。鏡下可見多行性紅細(xì)胞，可有紅細(xì)胞管型。血常規(guī)檢查早期血常規(guī)檢查多正?；蜉p度貧血。晚起紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白明顯下降。腎功能檢查晚期血肌酐和血尿素氮增高，內(nèi)生肌酐清除率明顯下降。B超檢查晚期雙腎縮小，皮質(zhì)變薄。當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)五、診斷要點(diǎn)凡蛋白尿持續(xù)1年以上，伴血尿、水腫、高血壓和腎功能不全，排除繼發(fā)性腎炎、遺傳性腎炎和慢性腎盂腎炎后，可診斷為慢性腎炎。當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)六、治療原則本病治療原則為防止和延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善臨床癥狀以及防止嚴(yán)重并發(fā)癥。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食，以減輕腎小球毛細(xì)血管高灌注、高壓力和高濾過狀態(tài)，延緩腎小球硬化和腎功能減退。防止負(fù)氮平衡，低蛋白飲食時(shí)可使用必需氨基酸或a-酮酸，極低蛋白飲食者【0.4g/（kg.d）】應(yīng)增加必需氨基酸的攝入（8~10g/d）。有明顯水腫和高血壓時(shí)，需低鹽飲食。當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)降壓治療為控制病情惡化的重要措施。a.理想的血壓控制水平視蛋白尿程度而定，蛋白尿≥1g/d者，血壓最好控制在125/75mmHg以下。蛋白尿＜1g/d者，最好控制在130/80mmHg以下。b.主要的降壓措施包括低鹽飲食和使用降壓藥，盡可能選擇對(duì)腎臟有保護(hù)作用的降壓藥，首選藥為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。此兩種藥不僅有降壓作用，還可以降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，緩解腎小球高灌注、高濾過狀態(tài)，減少蛋白尿，保護(hù)腎功能。常用藥物有卡托普利、貝那普利，纈沙坦、氯沙坦等。當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)應(yīng)用抗血小板藥a.對(duì)于高凝狀態(tài)或某些易引起高凝狀態(tài)的病理類型（系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎）使用該類藥物有一定的降低蛋白尿的作用。b.常用藥物有雙嘧達(dá)莫和阿司匹林。當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)防治引起腎損害的各種原因包括：

1、預(yù)防與治療各種感染，尤其上呼吸道感染，因其可使慢性腎炎急性發(fā)作，導(dǎo)致腎功能急劇惡化；2、禁用腎毒性藥物，包括中藥和西藥；3、及時(shí)治療高脂血癥、高尿酸血癥。

當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)病情介紹當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)主訴間斷眼瞼及雙下肢水腫伴全身乏力14年，加重一月。現(xiàn)病史患者于14年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼及雙下肢浮腫，感腰部疼痛不適，全身乏力，尿中泡沫增多，查尿常規(guī)示：潛血1+，蛋白2+，遂住入我科，行腎穿刺活檢術(shù)，病理示：輕度系膜增生性腎小球腎炎，給予金水寶保腎，非洛地平及纈沙坦降壓等治療后好轉(zhuǎn)出院。于入院前1月患者自感上述癥狀加重，乏力加重，遂來我院進(jìn)一步就診，門診以“慢性腎炎”收住我科。既往史

平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史。當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)T36.3℃P88次/分R22次/分BP149/84mmHg體格檢查生命體征神志清，精神尚可，慢性病面容。雙眼瞼輕微水腫，雙下肢輕度水腫。雙肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)未查及明顯異常。當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿常規(guī)：潛血+、尿蛋白++、24h尿蛋白定量1.26g/24h。早期腎損傷：尿微量蛋白428mg/l、尿NAG29U/L胸部正位片：1.雙肺紋理增重2.主動(dòng)脈弓突出動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能低下。當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)

1慢性腎炎系膜增生性腎小球腎炎2高血壓2級(jí)(高危組)3心律失常診斷當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)

治療保肝保腎抗氧化還原型谷胱甘肽、金水寶膠囊、水溶性維生素降壓非洛地平緩釋片、纈沙坦膠囊提高免疫力胸腺肽腸溶膠囊擴(kuò)張血管、改善心功能單硝酸異山梨酯片、疏血通

當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)

臨床護(hù)理當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)

患者主訴間斷眼瞼及雙下肢水腫伴全身乏力14年，先后于5年前、2012年5月以及本次住院治療。病房環(huán)境嘈雜，睡眠差。（一）護(hù)理評(píng)估焦慮與病情遷延長(zhǎng)期反復(fù)有關(guān)當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)

多去和病人溝通，消除其煩躁緊張的心理。為患者調(diào)換比較安靜的病房。指導(dǎo)病人掌握放松技巧，如聽音樂等，使其愉快地接受各種治療。評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療，夜間睡眠能達(dá)到6h。護(hù)理措施當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)（二）護(hù)理評(píng)估患者自訴乏力、納差，食欲減退。血紅蛋白96g/L，白蛋白28g/L。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)

護(hù)理措施告知患者少量多餐，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6~0.8g/kg·d），低蛋白飲食時(shí)增加碳水化合物的攝入，以滿足機(jī)體所需要的熱量?？刂屏椎臄z入，盡量不食用含磷高的食物，如蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、腦、骨髓等。注意補(bǔ)充多種維生素及微量元素，多食新鮮的蔬菜、水果等予以補(bǔ)充。評(píng)價(jià)：患者食欲較前好轉(zhuǎn)，血紅蛋白109g/L，白蛋白30.4g/L。當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)（三）護(hù)理評(píng)估患者雙側(cè)眼瞼及雙下肢輕度水腫。尿中泡沫增多，尿蛋白為++、潛血為+，尿微量蛋白428mg/l。24h尿蛋白定量1.26g/24h。入院體重62kg。體液過多與腎小球?yàn)V過率下降大量蛋白尿有關(guān)當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)護(hù)理措施對(duì)于下肢水腫，指導(dǎo)病人抬高水腫部位，避免勞累。避免皮膚過于干燥，用溫和的肥皂或沐浴露進(jìn)行皮膚清潔，避免皮膚瘙癢。指導(dǎo)病人修剪指甲，防止瘙癢時(shí)抓破皮膚引起感染，保持皮膚的完整性。限制水和鈉的攝入，給予少鹽飲食，每天以2~3g為宜，指導(dǎo)病人避免進(jìn)食腌制食品、面包、味精等含鈉高的食物。遵醫(yī)囑給予利尿劑。當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)

護(hù)理措施指導(dǎo)病人穿寬松、舒適的棉質(zhì)衣服。監(jiān)測(cè)尿量變化，準(zhǔn)確記錄24h尿量。定期測(cè)量病人的體重、腹圍，觀察水腫的消長(zhǎng)情況。評(píng)價(jià)：患者復(fù)查尿常規(guī)尿蛋白+，24h尿蛋白定量為1.06g/24h。體重60.5kg。當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)（四）護(hù)理評(píng)估患者自訴乏力、偶有頭暈，胸悶，入院測(cè)BP149/84mmHg。高血壓病史7年，在家自服馬來酸氨氯地平降壓藥及丹參片。血壓過高腎小球功能障礙導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)護(hù)理措施為病人提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，減少探視。頭痛時(shí)囑病人臥床休息，改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免勞累、情緒激動(dòng)，精神緊張等不良因素。囑患者限制鈉鹽攝入，每天的鈉鹽攝入量應(yīng)少于6g，合理膳食，減少脂肪攝入。當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)護(hù)理措施根據(jù)年齡和血壓水平選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式，合理安排運(yùn)動(dòng)量。告知患者按時(shí)服用降壓藥，不能擅自停藥或減藥。按時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率的變化。評(píng)價(jià)：患者自訴胸悶、頭暈癥狀緩解。監(jiān)測(cè)血壓在（127~106）/（88~68）mmHg。當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)（五）護(hù)理評(píng)估患者反復(fù)幾次住院，血壓控制不理想。慢性腎炎病程遷延，反復(fù)發(fā)作?；颊呷狈膊〉念A(yù)防保健知識(shí)和高血壓的用藥知識(shí)。知識(shí)缺乏當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)護(hù)理措施向患者講解影響病情進(jìn)展的因素，如感染、勞累、接種和應(yīng)用腎毒性藥物等，是病人避免這些因素。介紹各類降壓藥的療效、不良反應(yīng)及使用時(shí)候的注意事項(xiàng)，定期隨訪疾病的進(jìn)展。評(píng)價(jià)：患者表示能夠了解和掌握一些慢性腎炎的相關(guān)保健知識(shí)。當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)

健康教育當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)

（一）疾病知識(shí)指導(dǎo)向病人及其家屬介紹慢性腎小球腎炎的疾病特點(diǎn)，使其掌握疾病的臨床表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化。避免影響病情的因素，維持一定的腎功能，使其建立良好的生活方式，樹立控制疾病的信心。囑病人加強(qiáng)休息，以延緩腎功能減退。當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)

（二）飲食指導(dǎo)向病人解釋優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低鹽、高熱量飲食的重要性，指導(dǎo)病人根據(jù)自己的病情選擇合適的實(shí)物和量。少量多餐，注意補(bǔ)充維生素，多吃蔬菜，增加粗纖維食物的攝入。減少鈉鹽攝入，減少含鈉較高的加工食品，如咸菜、火腿等，減少脂肪攝入，少吃或不吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等。當(dāng)前第34頁\共有37頁\編于星期五\9點(diǎn)（三）用藥指導(dǎo)和病情監(jiān)測(cè)介紹各類降壓藥的療效、不良反應(yīng)及使用的注意事項(xiàng)。