急腹癥診斷與鑒別診斷課件

（優(yōu)選）急腹癥診斷與鑒別診斷課件當(dāng)前第1頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)大綱要求目的

1．了解急性腹痛的機(jī)制。

2．熟悉急腹癥的病史特點(diǎn)、體檢方法。

3．熟悉急腹癥的輔助檢查。

4．掌握急腹癥的診斷和鑒別診斷。

授課內(nèi)容

1．急腹癥的病史、體檢。

2．急腹癥的輔助檢查、診斷和鑒別診斷。

3．急性腹痛的臨床分析。當(dāng)前第2頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)急腹癥的概念一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)、需要早期診斷和及時(shí)治療的腹部疾病起病急、發(fā)展快、變化多、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、誤治當(dāng)前第3頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)急腹癥的分類按學(xué)科分類（四類）：內(nèi)科急腹癥外科急腹癥婦產(chǎn)科急腹癥兒科急腹癥

1、當(dāng)前第4頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腹痛的發(fā)生機(jī)理腹痛是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一，是機(jī)體器質(zhì)性病變或功能性紊亂的信號(hào)，也是使病人就醫(yī)的警鐘和臨床診斷的重要線索。已知來(lái)自腹腔的生理或病理刺激通過(guò)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和腹膜壁層的脊神經(jīng)三條途徑傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。腹痛有內(nèi)臟性痛、放射性痛和軀體性痛三種。當(dāng)前第5頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)1.內(nèi)臟性痛是由于內(nèi)臟的痛覺(jué)神經(jīng)末稍受到了刺激所致。特點(diǎn)有：(1)呈持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛(2)痛覺(jué)深位而廣泛，定位不明確(3)不伴有皮膚感覺(jué)過(guò)敏或腹肌緊張(4)內(nèi)臟性痛多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮的癥狀。臨床上多見(jiàn)于早期急性闌尾炎，內(nèi)臟動(dòng)力功能失常，如胃腸道、膽道、輸尿管痙攣或梗阻、消化道潰瘍等。當(dāng)前第6頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2.放射性痛又稱牽涉痛是由于內(nèi)臟痛覺(jué)神經(jīng)末稍沖動(dòng)，進(jìn)入脊髓后擴(kuò)散至相應(yīng)的脊神經(jīng)所致特點(diǎn)有：(1)放射性痛的體表部位與腹腔病變內(nèi)臟有一定距離（遠(yuǎn)離病變的腹壁、胸、背部），反之，有時(shí)腹部以外的疾病，可引起腹部感應(yīng)性疼痛，即“假性腹痛”。當(dāng)前第7頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)(2)痛覺(jué)比較尖銳，定位比較明確，多位于兩側(cè)。(3)相應(yīng)的部位符合脊神經(jīng)節(jié)段性分布，相應(yīng)的體表皮區(qū)可有皮膚痛覺(jué)過(guò)敏和腹肌緊張。臨床上常見(jiàn)腹腔炎癥、出血使左右于橫膈部位受刺激時(shí)，可向左右肩部放射痛；急性闌尾炎牽涉痛表現(xiàn)在臍周。膽絞痛向右肩及右肩胛區(qū)放射痛。輸尿管結(jié)石牽涉痛為同側(cè)會(huì)陰部及大腿內(nèi)側(cè)。當(dāng)前第8頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)3.軀體性痛是由于內(nèi)臟腹膜壁層腸系膜及膈等的脊神經(jīng)末稍受到刺激所致。也就是說(shuō)內(nèi)臟病變累及其腹膜壁層產(chǎn)生的疼痛。特點(diǎn)有：呈持續(xù)性劇烈銳痛，可因體位變動(dòng)如翻身、咳嗽而加重；定位準(zhǔn)確與病變內(nèi)臟所在位置相符；可表現(xiàn)為局部壓痛、腹肌緊張和反跳痛（腹膜征）。臨床常見(jiàn)急性闌尾炎、急性膽囊炎腹腔內(nèi)出血出展此類。當(dāng)前第9頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)急腹癥的臨床診斷分析急腹癥的診斷原則和要求：“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過(guò)程“三定”（定位、定性、定因診斷）（一）、收集病史（二）、體格檢查（三）、輔助檢查當(dāng)前第10頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（一）、收集病史1、現(xiàn)病史2、月經(jīng)史(女性)3、既往史客觀采集病史；腹痛為線索當(dāng)前第11頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腹痛情況：主要包括腹痛的誘因、部位、緩急、性質(zhì)和疼痛程度、放射及轉(zhuǎn)移。消化道癥狀：有無(wú)惡心嘔吐、腹脹及排便情況伴隨癥狀：有無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱、休克、黃疸、尿頻、尿急等癥狀。1、現(xiàn)病史當(dāng)前第12頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥飲食后——胃十二指腸潰瘍穿孔暴食或過(guò)量飲酒——急性胰腺炎飲食后劇烈運(yùn)動(dòng)——腸扭轉(zhuǎn)腹痛發(fā)生的誘因：當(dāng)前第13頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位，往往與病變部位一致。全腹：多為實(shí)質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔腹痛的部位：當(dāng)前第14頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腹痛部位的鑒別診斷腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病變上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲(chóng)癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等

左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍周

小腸梗阻、腸蛔蟲(chóng)癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下腹部

右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸腫瘤

右輸尿管結(jié)石

下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病常偏重于一側(cè)

尿潴留、膀胱炎等

左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等

左輸尿管結(jié)石當(dāng)前第15頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腹痛的放射與轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移性腹痛——闌尾炎右肩或右肩胛下疼痛——膽道或膈下的疾患左肩痛或左右季肋致后腰背疼痛——胰腺炎11~12胸椎右旁區(qū)痛——十二指腸后壁穿透性潰瘍疼痛向會(huì)陰部、腹股溝放射——腎盂、輸尿管病變當(dāng)前第16頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腹腔以外的疾病引起腹痛：右側(cè)肺炎，胸膜炎引起右側(cè)上下腹痛當(dāng)前第17頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腹痛發(fā)生的緩急：開(kāi)始較輕，逐漸加重：炎癥性病變

突然發(fā)生，迅速惡化：實(shí)質(zhì)臟器破裂、空腔臟器穿孔或梗阻、絞窄當(dāng)前第18頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腹痛的性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛或隱痛疼痛——炎癥性或出血性病變

陣發(fā)性疼痛——空腔臟器痙攣或梗阻性病變

持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇——炎癥和梗阻并存當(dāng)前第19頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)疼痛的程度：疼痛的程度與刺激物的強(qiáng)度、病理性質(zhì)及病人對(duì)疼痛的敏感性有關(guān)！老年人有時(shí)病變雖重，腹痛癥狀卻不明顯。

疼痛較輕——不伴梗阻的炎癥性病變

疼痛較重或難以忍受——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、絞窄、化學(xué)性刺激膽道結(jié)石-膽絞痛；輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石-腎絞痛；胃腸道穿孔；睪丸扭轉(zhuǎn)等當(dāng)前第20頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)三種絞痛鑒別點(diǎn)常伴有尿頻等癥狀，可見(jiàn)血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸管亢進(jìn)，有時(shí)可見(jiàn)蠕動(dòng)波臍周圍腸絞痛

其它特點(diǎn)疼痛部位類別當(dāng)前第21頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)消化道癥狀厭食小兒急性闌尾炎常先有厭食后有腹痛惡心、嘔吐排便情況其他伴隨癥狀當(dāng)前第22頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)惡心、嘔吐可由嚴(yán)重腹痛引起；常見(jiàn)于胃腸道疾病嘔吐繼發(fā)于腹痛之后消化性潰瘍穿孔-無(wú)嘔吐急性膽囊炎-常伴嘔吐急性闌尾炎-腹痛3~4小時(shí)后嘔吐急性胃腸炎-早期頻繁嘔吐高位小腸梗阻-早期頻繁嘔吐低位小腸梗阻或結(jié)腸梗阻-較晚出現(xiàn)嘔吐或不嘔吐當(dāng)前第23頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)宿食不含膽汁——幽門梗阻混有膽汁——梗阻在十二指腸乳頭遠(yuǎn)端褐色混濁含有渣滓——小腸梗阻嘔血、咖啡樣物——上消化道出血糞樣——低位腸梗阻咖啡色、腥臭味——急性胃擴(kuò)張嘔吐后腹痛減輕——小腸梗阻嘔吐物的性狀：顏色、內(nèi)容、量當(dāng)前第24頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)機(jī)械性腸梗阻——低位小腸或結(jié)腸梗阻

麻痹性腸梗阻——化膿性腹膜炎、急性胰腺炎腹脹：當(dāng)前第25頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)排便情況：停止排氣排便——腸梗阻排便次數(shù)增多，以粘液為主，里急后重——盆腔膿腫、急性盆腔炎水樣瀉伴痙攣性腹痛——急性胃腸炎小兒腹瀉、果醬樣便——腸套疊臍周痛、腥臭味血便、腹瀉——急性壞死性腸炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成、腸壞死當(dāng)前第26頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)其它伴隨情況發(fā)熱——腹腔炎癥寒戰(zhàn)高熱——急性膽管炎、肝膿腫貧血、休克——腹腔或消化道出血梗阻性黃疸——膽道疾病尿頻、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病當(dāng)前第27頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2、月經(jīng)史停經(jīng)史——宮外孕破裂月經(jīng)中期——卵巢濾泡破裂月經(jīng)后期行經(jīng)前——卵巢黃體破裂月經(jīng)不規(guī)則——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)當(dāng)前第28頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)3、既往史過(guò)去有無(wú)類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往患病手術(shù)史長(zhǎng)期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等，可能都與現(xiàn)疾病有一定的關(guān)系。當(dāng)前第29頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2．體格檢查全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓

神志、體位、結(jié)膜蒼白或鞏膜黃染。

腹部檢查：上至乳頭連線，下至兩側(cè)腹股溝。包括望、觸、叩、聽(tīng)診。當(dāng)前第30頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)呼吸運(yùn)動(dòng)：腹式呼吸減弱或消失-急性腹膜炎腹式呼吸淺快-腹膜刺激征腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張、出血點(diǎn)、出血斑腹部外形：腹部隆起全腹隆起：腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期不對(duì)稱性腹脹：閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)蠕動(dòng)波（胃、小腸）及腸型：腹股溝、外生殖器、會(huì)陰：2.腹部檢查（1）視診當(dāng)前第31頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2.腹部檢查（2）

觸診

是最重要的檢查方法，主要包括壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部腫塊和脾腫大、腹壁張力等情況。當(dāng)前第32頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2.腹部檢查（2）觸診

囑病人平臥屈膝，使用壁松弛，手法輕柔，從無(wú)痛區(qū)域開(kāi)始，然后再捫及可疑部位。注意壓痛部位，有無(wú)腹膜刺激征，包塊。記?。簤和炊嘁圆∽儾课粸橹?，壓痛最明顯處往往是病變所在之處！當(dāng)前第33頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2腹部檢查（2）

觸診：肌緊張輕度肌緊張——腹腔內(nèi)早期炎癥或腹腔內(nèi)出血明顯肌緊張——較重的感染性炎癥

高度肌緊張——“板狀腹”，為十二指腸、膽道穿孔早期-化學(xué)性刺激

揉面感——結(jié)核性腹膜炎或腹膜轉(zhuǎn)移癌注意：特殊人群：老年人、衰弱者、嬰幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖、休克一種疾病過(guò)程中的肌緊張程度的變化當(dāng)前第34頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2.腹部檢查（2）觸診包塊肝脾腫大異常腫塊肝癌破裂出血-腫塊急性絞窄性腸梗阻-腫大腸袢

臘腸樣伴壓痛性腫塊-腸套疊

糞塊聚集的腸袢-便秘

男性檢查睪丸-有無(wú)扭轉(zhuǎn)當(dāng)前第35頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（3）叩診(內(nèi)容)從無(wú)痛部位開(kāi)始，用力均勻肝濁音界移動(dòng)性濁音

叩擊痛2體格檢查當(dāng)前第36頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（4）聽(tīng)診（部位、內(nèi)容）

2體格檢查部位：右下腹靠近肚臍內(nèi)容：腸鳴音的有無(wú)、音調(diào)、頻率、振水音腸鳴音活躍、亢進(jìn)、音調(diào)高或氣過(guò)水音、金屬音伴腹痛——機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱或消失——腸麻痹-急性腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻晚期、低鉀血癥當(dāng)前第37頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)直腸指診：注意肛門是否松弛，直腸溫度直腸內(nèi)有無(wú)腫物，觸痛，指套有無(wú)血跡和粘液2體格檢查當(dāng)前第38頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)3．輔助檢查首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。當(dāng)前第39頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)3．輔助檢查Hb和HCT降低——腹腔內(nèi)出血血RTWBC升高——腹腔炎癥血、尿AMS升高——胰腺炎心肌酶譜升高——心肌梗死肝功能異常——膽系疾病尿大量紅細(xì)胞——泌尿系結(jié)石、損傷尿膽紅素陽(yáng)性——阻塞性黃疸糞紅細(xì)胞、白細(xì)胞——胃腸道炎癥人絨毛膜促性腺激素-異位妊娠當(dāng)前第40頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)*普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視

膈下游離氣體（新月形陰影）：空腸臟器(胃、十二指腸、結(jié)腸)破裂，腹腔內(nèi)游離氣體>50ml時(shí)，X線片上便能顯示出來(lái)。腹膜后有氣體積聚:花斑狀陰影,腹膜后十二指腸或結(jié)、直腸穿孔時(shí)。腹腔內(nèi)大量積血：腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸與腹膜脂肪線分離；腹膜后血腫：腰大肌影消失脾破裂：胃右移、橫結(jié)腸下移，胃大彎側(cè)鋸齒形壓跡（脾胃韌帶內(nèi)血腫）肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失多個(gè)氣液平面-腸梗阻鋇灌腸-低位結(jié)腸梗阻異常的鈣化影當(dāng)前第41頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)3．輔助檢查B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，是檢查肝膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔疾病迅速評(píng)價(jià)的首選方法對(duì)實(shí)質(zhì)臟器的破裂、占位、損傷有重要診斷價(jià)值膽囊炎、膽囊及膽總管結(jié)石-準(zhǔn)確可靠當(dāng)前第42頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)闌尾糞石、管壁增厚、闌尾膿腫-敏感盆腔婦科疾病-分辨病變來(lái)源和性質(zhì)泌尿結(jié)石-腎盂積水、輸尿管擴(kuò)展、結(jié)石影腹腔出血、積液-定量、定位、指導(dǎo)穿刺當(dāng)前第43頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)3輔助檢查CT速度與超聲相似，不受氣體干擾實(shí)質(zhì)性臟器的破裂急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體聚集、出血壞死、囊中形成意義較大當(dāng)前第44頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)3輔助檢查內(nèi)鏡檢查上下消化道出血的檢查診斷和治療當(dāng)前第45頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)3輔助檢查動(dòng)脈造影疑有出血性疾病當(dāng)前第46頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)清亮透明液體—腹水混濁或膿性液體—腹腔空腔臟器穿孔或腹腔炎癥

稀薄血性液體——絞窄性腸梗阻、重癥急性胰腺炎

膽汁樣液體——膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍穿孔

不凝血液——實(shí)質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂

穿刺液涂片、培養(yǎng)、生化：診斷性腹腔診斷性穿刺或灌洗當(dāng)前第47頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)五、常見(jiàn)急腹癥的診斷和鑒別診斷1．炎癥性急腹癥2．穿孔性急腹癥3．梗阻性急腹癥4．出血性急腹癥5、血運(yùn)障礙性急腹癥6．外傷性急腹癥7．引起急性腹部癥狀的其它疾病當(dāng)前第48頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)

急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)有：(1)一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。(3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、WBC升高等當(dāng)前第49頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2.急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)有：(1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛(2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開(kāi)始即在病變所在部位，迅速擴(kuò)展至全腹(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛(4)腸音減弱或消失(5)腹部X線檢查可見(jiàn)膈下游離氣體(6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物當(dāng)前第50頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)(1)起病急驟，開(kāi)始癥狀即劇烈(2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇(3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時(shí)，可有腸鳴音亢或氣過(guò)水聲。膽道梗阻時(shí)，可伴畏寒、發(fā)熱、黃疸。(4)化驗(yàn)室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)3急性梗阻性疾病共同特點(diǎn)

當(dāng)前第51頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)(1)有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性停經(jīng)史；(2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；(3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動(dòng)性濁音；(4)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白呈進(jìn)行性下降；(5)診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。4腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)

當(dāng)前第52頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)體檢：左上腹或臍周輕壓痛；腸鳴音亢進(jìn)輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血RT:WBC↑N↑；大便RT見(jiàn)WBC。(1)、急性胃腸炎當(dāng)前第53頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病史：突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉。全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。(2)急性闌尾炎當(dāng)前第54頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)(2)急性闌尾炎體檢

右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；局限性腹膜炎-彌漫性腹膜炎結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來(lái)術(shù)前闌尾定位。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血RT:WBC↑N↑；器械檢查：可行闌尾B超。當(dāng)前第55頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（3）急性膽囊炎病史：油膩飲食右上腹劇烈絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加重，常放射至右肩背部（牽涉痛）；胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無(wú)黃疸。當(dāng)前第56頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（3）急性膽囊炎體檢：右上腹壓痛，Murphy征(+)，晚期伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；有時(shí)可觸及腫大膽囊；輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血RT：WBC↑N↑；B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于確診。當(dāng)前第57頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（4）急性膽管炎劍突下區(qū)劇烈疼痛，可放射至右肩部伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸，病情加重時(shí)可有休克和精神癥狀。超聲見(jiàn)膽管擴(kuò)張及結(jié)石影。當(dāng)前第58頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（5）急性胰腺炎病史

多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；上腹部偏左側(cè)持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放癥狀：可有惡心、嘔吐；惡心、嘔吐后腹痛不緩解全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休克。當(dāng)前第59頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)體檢上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；可有黃疸、移濁（+）。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血RT，WBC↑N↑，血、尿淀粉酶↑器械檢查：B超、CT：有助于確診。（4）急性胰腺炎當(dāng)前第60頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（5）急性盆腔炎（女性）病史：多見(jiàn)于年輕人，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；下腹部持續(xù)性疼痛，

胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。當(dāng)前第61頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)體檢：下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，宮頸擺痛、舉痛。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血RT，WBC↑，N↑；器械檢查：婦科B超：對(duì)診斷有幫助。后穹窿穿刺：膿液-革蘭氏陰性雙球菌（5）急性盆腔炎（女性）當(dāng)前第62頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)(1)胃十二指腸潰瘍穿孔病史：多有“胃病”史，中青年男性多見(jiàn)；突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)迅速擴(kuò)散至全腹；胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離氣體，有助于診斷。當(dāng)前第63頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)3梗阻性急腹癥（1）膽道結(jié)石并感染（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）（3）急性腸梗阻（4）各種原因所致的腎絞痛當(dāng)前第64頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病史多有膽道結(jié)石病史；Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。（1）膽道結(jié)石并感染當(dāng)前第65頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)體檢：右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；黃疸。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血RT，WBC↑，N↑，肝功能：異常；器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。（1）膽道結(jié)石并感染當(dāng)前第66頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（2）急性梗阻化膿性膽管炎特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+意識(shí)障礙”，即五聯(lián)征。當(dāng)前第67頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病史：臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉”持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、停止排便排氣。特殊類型：腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等（3）急性腸梗阻當(dāng)前第68頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（3）急性腸梗阻體檢：腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動(dòng)波；

腸鳴音活躍、亢時(shí)、氣過(guò)水音、高調(diào)腸鳴、金屬音或腸鳴音減弱、消失；

絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。

輔助檢查：

實(shí)驗(yàn)室：早期（-），后期：血RT，WBC↑，N↑，生化異常；

器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有助于診斷。當(dāng)前第69頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（4）各種原因所致的腎絞痛病史：

多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次類似發(fā)作史；突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會(huì)陰部放射伴小便異常。當(dāng)前第70頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（4）各種原因所致的腎絞痛體檢：“體癥不符”——癥狀重、體征少輕，腹部多無(wú)明顯外科情況，或上、中輸尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室：血RT（-），尿RTRBC（+-+++）；

器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于診斷。當(dāng)前第71頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)4．出血性急腹癥（1）消化道內(nèi)出血（2）腹腔內(nèi)出血：當(dāng)前第72頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病因很多，常見(jiàn)的有：食道胃底靜脈曲張破裂、潰瘍、膽道出血等；

大出血：有無(wú)“休克”是判斷大出血的關(guān)鍵指標(biāo)；

小出血：5ml大便潛血試驗(yàn)（+）；50~70ml:出現(xiàn)黑便；300ml:血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。

（1）消化道內(nèi)出血當(dāng)前第73頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（2）腹腔內(nèi)出血：腹部腫瘤自發(fā)性破裂；

異位妊娠破裂（女性）

；

當(dāng)前第74頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)異位妊娠破裂（女性）病史：停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；陰道少量流血。

當(dāng)前第75頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)體檢：下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；有移動(dòng)性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)（+）；腹腔鏡檢查：有助于診斷。

異位妊娠破裂（女性）當(dāng)前第76頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)5、血運(yùn)障礙性急腹癥各種絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、閉襻性腸梗阻、絞窄性疝、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。當(dāng)前第77頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)囊腫蒂扭轉(zhuǎn)最常見(jiàn)突發(fā)左、右下腹痛腹膜刺激征經(jīng)陰道和下腹雙合診及盆腔彩超當(dāng)前第78頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)6．外傷性急腹癥（1）單純腹壁損傷

（2）內(nèi)臟損傷

（3）消化道異物及損傷

當(dāng)前第79頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)7．引起急性腹部癥狀的其它疾病（1）胸部疾?。喝纾盒慕g痛、心梗（2）造血系統(tǒng)疾?。喝纾哼^(guò)敏性紫癜：皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型

（3）代謝病：如：糖尿病酮癥酸中毒

（4）結(jié)締組織病：如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（5）內(nèi)分泌疾?。喝纾杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥

（6）中毒性疾?。喝纾恒U中毒

（7）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝纾焊贡谏窠?jīng)痛、腹型癲癇。當(dāng)前第80頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)AcuteAbdomenFUTingliang,M.D.,Ph.D.DepartmentofPediatricSurgeryBinzhouMedicalUniversityHospital當(dāng)前第81頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)82當(dāng)前第82頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第83頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第84頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第85頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)急性腹痛早識(shí)別早診斷的意義患者最常見(jiàn)的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗?。盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。

當(dāng)前第86頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)急性腹痛常規(guī)的診斷流程迅速、細(xì)致的詢問(wèn)病史、詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)撲捉新的信息當(dāng)前第87頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

腹痛綜合全面的分析起病情況有無(wú)先驅(qū)癥狀內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱.當(dāng)前第88頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腹痛部位腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無(wú)轉(zhuǎn)移痛,放射痛闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜,回腸---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射腎絞痛—會(huì)陰放射當(dāng)前第89頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腹痛的性質(zhì)腹膜炎持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無(wú)明確定位當(dāng)前第90頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腹痛的特點(diǎn)持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗阻并存初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥當(dāng)前第91頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時(shí)加劇鉛絞痛時(shí)患者喜按膽絞痛時(shí)因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴(kuò)張常有暴飲暴食史暴力作用常肝、脾破裂當(dāng)前第92頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腹痛時(shí)的體位輾轉(zhuǎn)不安、腹痛喜按多為胃腸道疾病；拒按多為肝、膽系疾病?；顒?dòng)疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。當(dāng)前第93頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)伴隨情況惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔胃腸道通過(guò)障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機(jī)械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)當(dāng)前第94頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)伴隨情況小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶，咳嗽，血痰或伴有心功能不全—胸膜炎，肺部炎癥，心絞痛，肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥，腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等當(dāng)前第95頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第96頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)伴隨情況伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。②膿性腹水：化膿性腹膜炎當(dāng)前第97頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)既往史

應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)既往有否引起急性腹痛病史:有無(wú)類似發(fā)作史；手術(shù)史、月經(jīng)及生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史當(dāng)前第98頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)做好診斷、鑒別診斷判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹型過(guò)敏性紫癜、糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒等。判斷原發(fā)病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛。原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科。內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點(diǎn)，并無(wú)腹膜刺激征，喜按。外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點(diǎn)及，腹膜刺激征，拒按。當(dāng)前第99頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)①腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺(jué)腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無(wú)反跳痛。③發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿?血象不高④急診腹透無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。當(dāng)前第100頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)外科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)①腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時(shí)處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。③可有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界縮小或消失。當(dāng)前第101頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)④可有內(nèi)出血征象，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等。⑤急診腹透可見(jiàn)膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等。⑥發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進(jìn)行性貧血等。當(dāng)前第102頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床常見(jiàn)的急腹癥的特點(diǎn)闌尾炎：無(wú)誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹。腹痛性質(zhì)：鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動(dòng)態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。當(dāng)前第103頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)，持續(xù)性腹痛，呼吸時(shí)加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無(wú)肌痙攣當(dāng)前第104頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)急性膽囊炎、膽石癥

中年女性多見(jiàn)，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽(yáng)性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸單純膽結(jié)石，尤其膽囊頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解當(dāng)前第105頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)急性胰腺炎

暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，臍部及左肋部可見(jiàn)淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽(yáng)性（出血壞死）當(dāng)前第106頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)胃、十二指腸穿孔

中年男性多見(jiàn)，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失

分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期當(dāng)前第107頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)異位妊娠破裂

見(jiàn)于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史。發(fā)病突然，先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著開(kāi)始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音，失血性休克征

當(dāng)前第108頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)心絞痛、心肌梗塞不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心肌梗塞，和腹部按壓無(wú)關(guān)。ECG和心肌酶可幫助診斷。當(dāng)前第109頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層：中年以上的高血壓、動(dòng)脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者。當(dāng)前第110頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)糖尿病酮中毒與外科急腹癥鑒別糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿，外科多突然發(fā)生。糖尿病酮中毒先嘔吐后腹痛，外科先腹痛后嘔吐?；?yàn)檢查糖尿病酮中毒積極治療３～６小時(shí)后癥狀消失,外科則癥狀繼續(xù)存在。當(dāng)前第111頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腸系膜動(dòng)脈栓塞中老年多見(jiàn)，有動(dòng)脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。當(dāng)前第112頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腸系膜血栓形成

有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉(zhuǎn)移性濁音(±)；可能觸到腸段腫塊伴肌痙攣；可有惡心、嘔吐，嘔出物暗黑，便臭。

當(dāng)前第113頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腎、輸尿管結(jié)石

發(fā)作突然，過(guò)去可能有反復(fù)發(fā)作史。腹部?jī)蓚?cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無(wú)腸痙攣、惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱。當(dāng)前第114頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)缺血性腸病老年人有動(dòng)脈硬化病史，吃飯后1～2ｈ出現(xiàn)腹痛。當(dāng)前第115頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)急性右心功能不全肝淤血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，－右上腹痛，可放射至右肩，有時(shí)痛可很重，似急性膽囊炎當(dāng)前第116頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)AcuteAbdomenGeneralnameforpresenceofsigns,symptomsofinflammationofperitoneum(abdominallining)Determiningexactcauseirrelevantinpre-hospitalcareImportantfactorisrecognizingacuteabdomenispresent當(dāng)前第117頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)AbdominalPainInChildrenPartofageneralisedillnessMesentericadenitis,HSP,HUS,DKA,TLAEmanatingfromandlocalisedtotheabdomenAppendicitis,Ovarian,Smallbowel,Meckel’s,IntussReferredfromelsewhereTesticular,pyelonephritis,pneumonia,arthritis,discitisHistory,observation,examination,review當(dāng)前第118頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第119頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第120頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第121頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)AcuteAbdominalPain－

Non-surgicalEmergenciesMesentericAdenitisAcuteEntericInfectionsAcuteEntericPoisoningsInflammatoryBowelDiseasePancreatitis(usually)當(dāng)前第122頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)Acutegastritis

當(dāng)前第123頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)AcuteAbdominalPain－surgicalEmergenciesAppendicitis Cholecystitis Pancreatitis(occasionally) IntestinalObstruction PerforatedUlcer當(dāng)前第124頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)AcuteAbdominalPain

MetabolicCausesDiabeticKetoacidosisHeavyMetalPoisoningAcutePorphyria先天常染色體遺傳病(autosomaldisease)——卟啉癥(porphyria)。

當(dāng)前第125頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)AcuteAbdominalPain

ClinicalPhenomena:Diagnosis2/3ofattackstypical,1/3atypicalAcutecholecystitisandperforatedDUarerare,<20years80%ofpatientswithbowelobstructionhadprevioussurgery75%ofpatientswithcholecystitishadpreviousattacks當(dāng)前第126頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)AcuteAbdominalPain

ConfoundingClinicalFeaturesPerforatedduodenalulcer50%ofpatientshadnopreviouspain50%ofpatientshadbowelsoundsDiverticulitis40%ofpatientsvomited30%ofpatientshaveupperpainObstruction40%ofpatientshavenodistension當(dāng)前第127頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)HistoryWheredoyouhurt?KnowlocationsofmajororgansButrealizeabdominalpainlocationsdonotcorrelatewellwithsourceWhatdoespainfeellike?Steadypain-inflammatoryprocessCrampypain-obstructiveprocess當(dāng)前第128頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)HistoryWasonsetofpaingradualorsudden?Sudden=perforation,hemorrhage,infarctGradual=peritonealirrigation,holloworgandistensionDoespainradiate(travel)anywhere?Rightshoulder,angleofrightscapula=gallbladderAroundflanktogroin=kidney,ureter.當(dāng)前第129頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)130當(dāng)前第130頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)ReferredPain131當(dāng)前第131頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)HistoryFemalesLastmenstrualperiod?Abnormalbleeding?Infemales,abdominalpain=Gynproblemuntilprovenotherwise當(dāng)前第132頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)PhysicalExamGeneralAppearanceLiesperfectlystillinflammation,peritonitisRestless,writhing(翻滾)

obstructionAbdominaldistension?Ecchymosis(淤斑)

aroundumbilicus,flanks?當(dāng)前第133頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)PhysicalExamVitalsignsTachycardia?Earlyshock(moreimportantthanBP)RapidshallowbreathingperitonitisTilttestshouldbedonewithnon-traumaticabdominalpain當(dāng)前第134頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)PhysicalExamPalpateeachquadrantWorktowardareaofpainWarm

handsPatientonback,kneebent(ifpossible)Notetenderness,rigidity,involuntaryguarding,voluntaryguarding,masses當(dāng)前第135頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)PhysicalExamBowelSoundsListen1minuteineachquadrantListenbeforefeelingAbsentbowelsoundsileus,peritonitis,shockAuscultatingbowelsoundshasnopre-hospitalvalueintraumapatients當(dāng)前第136頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)AcuteAbdominalPain

AncillaryDiagnosticStudiesCBCUrineAmylasePlainabdominalfilmsParacentesisandlavageRadionuclideScans當(dāng)前第137頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)CarefulHistoryTravelOtherfamilyPastHx(e.g.operations,gastro-typesymptoms,rectalbleeding)?Eachparttakencarefully當(dāng)前第138頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)HistoryAge,sexLocationTimingIntensityAssociatedsymptoms-feeding,sleeping,nausea,vomiting,urine,stools當(dāng)前第139頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)NatureofthepainItsqualityLocationRapidityofonsetChronicityRadiationIntensityExacerbatingfactorsAlleviatingfactorsAssociatedsymptoms當(dāng)前第140頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)CourseofDisease?Whenwereyoulastperfectlywell?Haveyoueverhadapainlikethisbefore?WaxingandwaningObservation?Walking/posture?Jumpsonspot/climbsontobed?Respiratoryrate/effort?Tongue/breath+當(dāng)前第141頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)Examination?

Tachycardia/fever?Testis?Abdominaltenderness–Deep,muscletensed–Guarding(involuntary)–Rovsing’ssign–Hipmovements?Distractibility–Stethoscope!!當(dāng)前第142頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)Investigations?WCC?MSU?AbdominalX-ray?Ultrasound?CTscan?Laparoscopy當(dāng)前第143頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)MaryCampauRyersonProfessorofSurgeryandPediatricsSurgeon-in-Chief,UniversityofChicagoComerChildren'sHospitalDonaldC.Liu,MD,PhDWebExclusive:Dr.DonaldLiuonMALS當(dāng)前第144頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)正中弓狀韌帶壓迫綜合征（Medianarcuateligamentsyndrome,MALS）腹腔動(dòng)脈壓迫綜合征(celiacarterycompressionsyndrome,CACS)是指由于弓狀中韌帶或膈肌腳以及神經(jīng)組織等引起腹腔動(dòng)脈外在壓迫，導(dǎo)致腸系膜缺血，從而引起腹痛、體重減輕等一組癥候群。正中弓狀韌帶是連接兩側(cè)膈肌纖維腳的纖維韌帶,構(gòu)成主動(dòng)脈裂孔的前緣。通常MAL位于腹腔干上方,約10%~24%,該韌帶可位于腹腔干前上方,少數(shù)情況下壓迫腹腔干,嚴(yán)重的可引起臨床癥狀,稱為正中弓狀韌帶綜合征）膈肌中腳壓迫綜合征，腹腔動(dòng)脈索帶綜合征(celiacbandsyndrome)。當(dāng)前第145頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)首由1963年Harjola所描述，其典型癥狀為腹痛、消瘦、惡心和嘔吐，但非特異，隔肌腳壓迫腹腔動(dòng)脈常無(wú)癥狀，經(jīng)動(dòng)脈造影才偶然發(fā)現(xiàn)。發(fā)病率低，在迄今25篇論文共報(bào)道不到230例。當(dāng)前第146頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第147頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)AcuteAbdomen-ConundrumIfIoperateandtheproblemisnotsurgical,patientexposedtounnecessaryrisk,anesthetic,etc.Risksgreaterwithconcomitantillness,olderageIfIdonotoperateandproblemissurgical,patientatriskbecauseofwrongtherapy.Againtheolderpatientisundergreaterburden.當(dāng)前第148頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)ACaricature-SurgeryAcutepainSeptic&toxicBoard-likeabdomenAbsentbowelsoundsWBC25,000Freeairunderdiaphragm當(dāng)前第149頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)AppendicitisUsuallyduetoobstructionwithfecalithAppendixbecomesswollen,inflamedgangrene,possibleperforation.Painbeginsperiumbilical;movestoRLQNausea,vomiting,anorexiaPatientliesonside;righthip,kneeflexedPainmaynotlocalizetoRLQifappendixinoddlocationSuddenreliefofpain=possibleperforation當(dāng)前第150頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)151當(dāng)前第151頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)AcuteduodenalulcerMostduodenalulcersareontheanteriorwallofthe1stpartoftheduodenum.Bleedingoccursin15-20%ofPUDpts.Perforationoccursin5%.Mostpeopledonothavehyperacidity!152當(dāng)前第152頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)DuodenalUlcerDiseaseMaycausemassiveGIbleedPerforation=intense,steadypain,ptliesstill,rigidabdomen當(dāng)前第153頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)KidneyStoneMineraldepositsforminkidney,movetoureterOftenassociatedwithhistoryofrecentUTISevereflankpainradiatestogroin,scrotumNausea,vomiting,hematuriaExtremerestlessness當(dāng)前第154頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)BowelObstructionBlockageofinsideofintestineInterruptsnormalflowofcontentsCausesincludeadhesions,hernias,fecalimpactions,tumorsCrampyabdominalpain;nausea,vomiting(oftenoffecalmatter);abdominaldistension當(dāng)前第155頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第156頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第157頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)(A)Erectabdominalradiographofa1-month-oldinfantpresentingwith36hoursofbiliousvomiting.Apreviousepisodetheweekbeforehadsettledwithconservativemanagement.(B)Notethenear-completeduodenalobstructionwiththetypicalcorkscrewappearanceoftheduodenumoncontrastmeal(obliqueview).(C)Laparotomyrevealed720°clockwisemidgutvolvuluswithlymphnodeenlargementbutotherwisehealthybowel當(dāng)前第158頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)Strangulatedileumvolvulusinaprematurenewborn當(dāng)前第159頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第160頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第161頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第162頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第163頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第164頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第165頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第166頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第167頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第168頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)腸梗阻：腹腔或腸腔大量積液當(dāng)前第169頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第170頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第171頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第172頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)PancreatitisInflammationofpancreasTriggeredbyingestionofEtOH;largeamountsoffattyfoodsNausea,vomiting;abdominaltenderness;painradiatingfromupperabdomenstraightthroughtobackSigns,symptomsofhypovolemicshock當(dāng)前第173頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)174當(dāng)前第174頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)CholecystitisInflammationofgallbladderCommonlyassociatedwithgallstonesMorecommonin30to50yearoldfemalesNausea,vomiting;RUQpain,tenderness;feverAttackstriggeredbyingestionoffattyfoods當(dāng)前第175頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第176頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第177頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第178頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)Observation?Safe?Observationathome?Hxandrepeatedexaminationbyanexperiencedclinician93%accurate當(dāng)前第179頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)PainReferredFromElsewhere?Torsiontestis?Torsionundescendedtestis?Pneumonia?Pyelonephritis?Arthritis/discitis當(dāng)前第180頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)AbdominalPainInChildrenPartofageneralisedillnessMesentericadenitis,HSP,HUS,DKA,TLAEmanatingfromandlocalisedtotheabdomenAppendicitis,Ovarian,Smallbowel,Meckel’s,IntussReferredfromelsewhereTesticular,pyelonephritis,pneumonia,arthritis,discitisHistory,observation,examination,review當(dāng)前第181頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第182頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第183頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第184頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)上腹痛反復(fù)發(fā)作1月，

加重伴陶土色大便4天，鞏膜黃染2天。一、主訴：上腹痛反復(fù)發(fā)作1月，加重伴陶土色大便4天。二、病史詢問(wèn)（一）初步診斷思路及問(wèn)診目的患者病史1月，女性，上腹痛，間歇性發(fā)作，加重伴隨排便成陶土色。診斷首先考慮膽道疾病，先天性膽總管畸形并梗阻。問(wèn)診的目的應(yīng)圍繞著腹痛癥狀的特點(diǎn)，如起病情況、誘發(fā)因素、發(fā)作時(shí)的特點(diǎn)、緩解方式、藥物的治療情況及治療反應(yīng)，以及有關(guān)的過(guò)敏史、家族史，并注意鑒別診斷的內(nèi)容詢問(wèn)，以獲得符合膽總管畸形的診斷證據(jù)。當(dāng)前第185頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)1．現(xiàn)病史詢問(wèn)：因病史較長(zhǎng)，要重點(diǎn)詢問(wèn)第一次發(fā)病時(shí)的情況，如誘發(fā)因素、發(fā)病時(shí)癥狀的特點(diǎn)、緩解方式、自行緩解還是用藥物緩解，用何種藥物緩解。有無(wú)伴隨的消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉及大便性狀改變），有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸。能夠引起腹痛的疾病很多，特別要注意鑒別診斷，如詢問(wèn)腹痛的特點(diǎn)，是間歇性、陣發(fā)性、持續(xù)性伴陣發(fā)性加重、疼痛部位（有無(wú)轉(zhuǎn)移性、牽涉痛、放射痛）；與飲食的關(guān)系；特殊檢查、藥物治療的情況。此次發(fā)病的誘因，來(lái)診前用了哪那些藥物，治療效果如何。有否用過(guò)引起肝臟損害的藥物、食物，注意毒性反應(yīng)。食欲如何；大便次數(shù)，與進(jìn)食油膩食物的關(guān)系。排尿次數(shù)及色澤。問(wèn)診的主要內(nèi)容當(dāng)前第186頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)既往史詢問(wèn)：既往有否類似發(fā)作，如有否查體發(fā)現(xiàn)膽紅素增高或大便呈陶土色、大便色淺等。有無(wú)藥物過(guò)敏史。有否臍靜脈插管史。出生、個(gè)人史詢問(wèn)：其母孕期檢查情況、患兒出生情況及喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)情況，預(yù)防接種。當(dāng)前第187頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)問(wèn)診結(jié)果及思維提示1．問(wèn)診結(jié)果：患兒上腹痛，無(wú)明顯誘因，初為陣發(fā)性，無(wú)明顯牽涉痛，無(wú)嘔吐及腹瀉。不影響進(jìn)食，不伴發(fā)熱。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲檢查顯示腸系膜淋巴結(jié)腫大，擬診為腸系膜淋巴結(jié)炎。給予對(duì)癥處理。4天前上腹痛加重，呈持續(xù)性，影響睡眠。不能進(jìn)食。伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，不含膽汁（黃色或綠色）。無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱。患兒大便呈陶土色。尿少，色深似濃茶樣?；純鹤阍马槷a(chǎn)，第一胎第一產(chǎn)。無(wú)藥物過(guò)敏史及食物過(guò)敏史。新生兒期黃疸3天出現(xiàn)，10天自行消退。當(dāng)前第188頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)通過(guò)問(wèn)診可明確，出生時(shí)黃疸為生理性。腹痛反復(fù)發(fā)作，逐漸加重伴大便色澤變淺、尿多色深。外院檢查發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大，按照腸系膜淋巴結(jié)炎進(jìn)行一般處理。腹痛加重，不能進(jìn)食，應(yīng)在體格檢查時(shí)注意患兒生命體指征，一般狀態(tài)，神志，有無(wú)發(fā)紺，腹部體重，以明確病情的嚴(yán)重程度。

思維提示當(dāng)前第189頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)體格檢查（一）重點(diǎn)檢查內(nèi)容和目的考慮膽道畸形并發(fā)膽道梗阻的可能性大，因此在對(duì)患者系統(tǒng)、全面地檢查同時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)注意患者的生命體征（血壓、脈搏、呼吸、體溫），一般狀態(tài)，神志，體位，口唇有無(wú)發(fā)紺，腹部體征如包塊、壓痛、肌緊張及反跳痛。上述體征的部位。以進(jìn)一步明確診斷和對(duì)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。

當(dāng)前第190頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)體格檢查結(jié)果及思維提示1體格檢查結(jié)果T37.5C，R30次/分，P100次/分，Bp100/60mmHg。痛苦貌，神志清，卷曲臥位，鞏膜黃染，口唇無(wú)發(fā)紺。雙肺呼吸音清。心音有力，心率100次/分，節(jié)律規(guī)整。各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹稍脹，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。右上腹及上腹部壓痛，肌緊張不明顯。未及明顯包塊、Murphy征陽(yáng)性。肝脾未觸及腫大，腹水征陰性。肝區(qū)叩擊痛不明顯。腸鳴音正常。四肢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。當(dāng)前第191頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2．思維提示：體格檢查結(jié)果與問(wèn)診后考慮膽道梗阻的診斷思路相吻合?；純壕砬P位，鞏膜黃染，上腹部及右上腹壓痛。呼吸稍急促，心率快，Murphy征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查可更準(zhǔn)確地判斷膽道梗阻的程度，并需要進(jìn)一步除外其它腹部或全身性疾病，為治療提供依據(jù)。四、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）初步檢查內(nèi)容及目的1血常規(guī)：如果白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)增高，有助于判斷是否合并膽系感染。當(dāng)前第192頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2．生化指標(biāo)：有否肝臟功能損害、膽紅素及膽汁酸水平、有否電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等。血清淀粉酶檢查了解有否并發(fā)胰腺炎。3．影像學(xué)（超聲、MRCP、胸部X線片）：與其它胸、腹部疾病鑒別。4．心電圖。當(dāng)前第193頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)檢查結(jié)果及思維提示1．檢查結(jié)果血常規(guī)：WBC11.0X109/L；N56%，L38％。尿常規(guī)：比重1.010；膽紅素（+），酮體（+）。血液生化檢查：ALT287.6u/L,AST277.2umol/L，SGGT266.4umol/L（0-50umol/L），TBIL93.4mol/L,DBIL54.2mol/L,IBIL39.2mol/L，TBA84.2mol/L;血清AMY264.6mol/L（正常35-200umol/L）。胸部X線：雙肺未見(jiàn)異常。ECG：心動(dòng)過(guò)速，心率100次/分，節(jié)律規(guī)整。超聲發(fā)現(xiàn)：膽總管囊狀擴(kuò)張；胰腺實(shí)質(zhì)略厚。當(dāng)前第194頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)MRCP:部分肝內(nèi)膽管、肝左右管、肝總管及膽總管近端擴(kuò)張，粗細(xì)不均，以膽總管擴(kuò)張為主，膽總管最大直徑約3.5cm。膽囊增大，膽系內(nèi)未見(jiàn)明顯充盈缺損；胰管無(wú)擴(kuò)張；肝臟、胰腺、脾臟及雙腎實(shí)質(zhì)未見(jiàn)異常信號(hào)（附圖）。當(dāng)前第195頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第196頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第197頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第198頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第199頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第200頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)思維提示：重要的檢查結(jié)果有（1）尿膽紅素陽(yáng)性、血液生化指標(biāo)中轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高，尤其是直接膽紅素升高，提示梗阻性黃疸并肝功能損害。（2）MRCP,超聲等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張。（3）生化指標(biāo)中胰淀粉酶升高。當(dāng)前第201頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（一）外科疾病

腹內(nèi)疾?。桓雇饧膊〔G丸扭轉(zhuǎn)；（二）內(nèi)科疾病內(nèi)科疾病并發(fā)外科疾?。荒c系膜上動(dòng)脈綜合征。（三）神經(jīng)系統(tǒng)腹型癲癇。（四）代謝疾病代謝性酸中毒。（五）婦科疾病囊腫扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)。（六）全身性疾病血液病，過(guò)敏性紫癜；白血病輔助檢查的選擇：超聲；MRCP;ERCP;腹腔鏡探查當(dāng)前第202頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)六、治療方案及理由（一）保肝：患兒急性肝損害，需要保肝治療。理由：急性梗阻性黃疸可出現(xiàn)肝功能急性損害，藥物或手術(shù)治療可能加重肝臟負(fù)擔(dān)。（二）預(yù)防感染：理由：膽道梗阻易合并膽系感染，患者可能出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸，血液白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞分類升高。注意藥物的肝臟毒性反應(yīng)及禁忌癥。（三）解痙、抑制腺體分泌：入院后即給予山莨菪堿、西咪替丁抑制腺體分泌，治療24h后腹痛緩解，體溫正常。適當(dāng)補(bǔ)充液體。當(dāng)前第203頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)理由：解痙治療可能有助于膽道梗阻的解除；抑制腺體分泌可幫助緩解水腫型胰腺炎；患兒膽道梗阻、劇烈腹痛等可導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)，代謝旺盛，能量需求增加。同時(shí)需禁飲食以減少腺體分泌。當(dāng)前第204頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)治療效果及思維提示（一）治療效果入院第二天，患者腹痛癥狀緩解。體格檢查，患兒玩耍如常。上腹部飽滿，右上腹可觸及包塊，張力高，光滑，活動(dòng)度小。（二）思維提示采用解痙、抑制腺體分泌、禁飲食、補(bǔ)液、抗生素治療，癥狀緩解。當(dāng)前第205頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)下一步治療方案、治療效果及思維提示（一）治療方案及治療效果1限期手術(shù)行囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)及抗返流術(shù)（常規(guī)開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）。2分期手術(shù)囊腫造口、空腸造口，膽汁回輸３1月后行囊腫根治術(shù)。當(dāng)前第206頁(yè)\共有231頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（二）思維提示

熟悉本病治療的前沿，掌握圍術(shù)期處理（完善各項(xiàng)檢查、術(shù)前準(zhǔn)備，補(bǔ)充維生素K,腸道準(zhǔn)備；術(shù)中處理細(xì)節(jié):切口選擇、膽囊及囊腫切除、術(shù)中膽道造影、胰管開(kāi)口的處