心肌梗死患者使用IABP輔助循環(huán)治療的護(hù)理查房

一心肌梗死的定義

是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌因嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致壞死。

當(dāng)前第1頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)二病因和發(fā)病機(jī)制

基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地缺血達(dá)20~30分鐘以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。

當(dāng)前第2頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)二病因和發(fā)病機(jī)制

大量的研究證明，絕大多數(shù)的急性心肌梗死是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可使冠狀動脈完全閉塞。

當(dāng)前第3頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)二病因和發(fā)病機(jī)制

促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：交感神經(jīng)活動增加。飲食過飽。情緒激動、運(yùn)動過量。排便用力。感染。抽煙。休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量降低，冠狀動脈灌流量銳減。當(dāng)前第4頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)

三分類ST段抬高心肌梗死(STEMI)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)當(dāng)前第5頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)四臨床表現(xiàn)

先兆

50%-81.2%患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力胸部不適，活動時(shí)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗的可能。癥狀

1．疼痛

最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨,持續(xù)時(shí)間長。

2．全身癥狀

有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高、血沉增快等全身癥狀。當(dāng)前第6頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)四臨床表現(xiàn)

癥狀

3．胃腸道癥狀

疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。

4．心律失常

多發(fā)生在起病1～2天，以24小時(shí)內(nèi)最多見。

5．低血壓和休克

多在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，主要為心源性壞死。

6．心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天發(fā)生。當(dāng)前第7頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)四臨床表現(xiàn)

體征

1．心臟體征

心界擴(kuò)大，心率快，心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，心包摩擦音。 2．血壓降低 3．可有心律失常，休克，心衰相關(guān)的其它體征。當(dāng)前第8頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)五病情介紹基本情況

患者7床，高焱亭，53歲，男性，小學(xué)文化，無業(yè)，自訴反復(fù)胸悶不適一周，加重一次，于2013-10-11-16:00平車入院，診斷為冠心病，心肌梗死，killipⅡ級，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

護(hù)理查體

T36.1℃，P70次∕分，R18次∕分、BP120∕80mmHg，心理狀態(tài)焦慮。既往史

患者既往有小兒麻痹癥，左下肢脛腓骨外傷骨折3個月，高血壓病等病史，抽煙40余年。當(dāng)前第9頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)五病情介紹輔助檢查示

10-11-17:50肌酸激酶同工酶10ng/ml，肌紅蛋白142.2ng/ml，肌鈣蛋白0.05ng/ml，于10-12-16:00心電監(jiān)護(hù)示患者血壓77／49mmHg,遵醫(yī)囑予多巴胺維持血壓。

其它情況

2013-10-12至14號患者持續(xù)出現(xiàn)低熱癥狀，15號之后體溫正常；患者于10-14夜間頻發(fā)心絞痛，藥物治療無明顯效果，于10-14-23:30護(hù)送患者到介入室行IABP植入術(shù)，術(shù)后予多巴胺維持血壓，改善心功能等治療；于10-21-10:30護(hù)送患者入介入室行冠狀動脈造影術(shù)，顯示前降支中段兩處狹窄，最高達(dá)90%以上，回旋支中段完全閉塞，右冠近端狹窄80%，回旋支開通遠(yuǎn)端見慢血流，術(shù)中拔除IABP機(jī)；患者目前仍有持續(xù)發(fā)熱癥狀，血壓平穩(wěn)。當(dāng)前第10頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)六并發(fā)癥栓塞

心肌梗死后綜合征乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂心室壁瘤當(dāng)前第11頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)七輔助檢查超聲心電圖

放射性核素檢查AMI心肌酶測定冠狀動脈血管成像（CTA）

冠狀動脈血管造影

當(dāng)前第12頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)七輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血液檢查

起病24~48小時(shí)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高至（10~20）×109/L,中性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增高均可持續(xù)1~3周。當(dāng)前第13頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)七輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

2．血清心肌壞死標(biāo)志物

對心肌壞死標(biāo)志物的測定應(yīng)綜合評價(jià)，建議于入院即刻、2~4小時(shí)、6~9小時(shí)、12~24小時(shí)測定血清心肌壞死標(biāo)志物。 ①心肌肌鈣蛋白I(cTnI)或T（cTnT）：是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo),在起病2~4小時(shí)后升高，cTnI于10~24小時(shí)達(dá)高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48小時(shí)達(dá)高峰，10~14天降至正常。 ②肌酸激酶同工酶（CK-MB）：對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16~24小時(shí)達(dá)高峰，3~4天恢復(fù)正常。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時(shí)間（7~14天）, ③肌紅蛋白：有助于早期診斷，但特異性較差，于起病后2小時(shí)內(nèi)即升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰；24~48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。當(dāng)前第14頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)七輔助檢查心電圖 對于心肌梗死的診斷，心電圖是最重要的依據(jù)，可以說這是僅用心電圖就能診斷病名的唯一的心臟疾患。當(dāng)前第15頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)七輔助檢查心電圖 基本改變 1.高尖T波：常出現(xiàn)在急性心肌梗死早期。 2.ST段抬高，與T波融合形成單向曲線。 3.病理性Q波。（Q波增寬>0.04s，Q波深度≥1/4R) 4.T波改變：倒置對稱T波。對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高而直立、對稱的T波。當(dāng)前第16頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)七輔助檢查心電圖 病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)Q≥1/4RQ≥0.04秒當(dāng)前第17頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)七輔助檢查MI心電圖的基本特征

異常Q波ST段抬高冠狀T波當(dāng)前第18頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)七輔助檢查心電圖

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5當(dāng)前第19頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)八治療要點(diǎn)一般治療

1．休息

絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，防止不良刺激，解除焦慮。 2．給氧

3．監(jiān)測

給予心電監(jiān)測，密切觀察生命體征的變化。 4．給予口服阿司匹林，應(yīng)長期服用。當(dāng)前第20頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)八治療要點(diǎn)解除疼痛

1．可使用哌替啶50—100mg肌注或嗎啡5—10mg靜脈注射，必要時(shí)1-2小時(shí)可在注射一次，以后每4-6小時(shí)可重復(fù)使用，注意防止呼吸功能的抑制。 2．疼痛較輕者可使用消心痛舌下含服或硝酸甘油靜脈滴注，注意心率增快和血壓降低。 3．再灌注心肌療法能極有效地解除疼痛。當(dāng)前第21頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)八治療要點(diǎn)再灌注心肌

血管開通的時(shí)間越早，挽救的心肌就越多。積極的治療措施是起病3-6小時(shí)（最多12小時(shí)）內(nèi)開通閉塞的冠狀動脈。 1．經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI） 盡早的實(shí)施PCI術(shù)，可獲得更好的治療效果。

2．溶栓療法。3．緊急主動脈--冠狀動脈旁路移植術(shù)。當(dāng)前第22頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)八治療要點(diǎn)消除心律失常

1.抗凝療法 多用于溶栓治療前后，對防止梗死面積擴(kuò)大及再梗死有積極療效。

2.β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。在起病的早期即應(yīng)用β受體阻滯劑美托洛爾等。當(dāng)前第23頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)八治療要點(diǎn)控制休克 補(bǔ)充血容量及應(yīng)用升壓藥、血管擴(kuò)張劑和糾正酸中毒等抗休克處理。治療心力衰竭主要是治療急性左心衰竭，以應(yīng)用利尿劑為主。當(dāng)前第24頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)八治療要點(diǎn)IABP輔助循環(huán)治療

1.IABP（主動脈球囊反搏術(shù)）定義 是一種按反搏原理設(shè)計(jì)的，對衰竭的左室提供輔助作用的機(jī)械裝置，在心臟舒張期保證心臟灌注，改善心肌缺血，使冠脈搏動性增大，移植血管閉塞率下降。當(dāng)前第25頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)八治療要點(diǎn)IABP輔助循環(huán)治療

球囊的位置連接反搏泵左鎖骨動脈以下2-3cm（第二肋間）當(dāng)前第26頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)IABP導(dǎo)管阻塞面積

收縮期放氣舒張期充氣阻斷主動脈截面積：85%當(dāng)前第27頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)八治療要點(diǎn)IABP輔助循環(huán)治療

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2.適應(yīng)癥 急性心梗，溶栓后輔助恢復(fù)，心源性休克，初次或搶救冠脈內(nèi)血管成形術(shù) 3.禁忌癥 主動脈瓣關(guān)閉不全，主動脈璧病變，嚴(yán)重動脈壁鈣化或外周血管瘤，凝血功能障礙患者

當(dāng)前第29頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)八治療要點(diǎn)IABP輔助循環(huán)治療

4.預(yù)置條件 （1）癥狀明顯，靜息狀態(tài)下有心前區(qū)疼痛。 （2）手術(shù)時(shí)間距心梗發(fā)生時(shí)間較近。 （3）冠造提示嚴(yán)重三支病變。

5.術(shù)后拔管時(shí)機(jī) （1）術(shù)后生命體征平穩(wěn)。 （2）已停升壓藥或升壓藥物明顯減量，收縮壓≥100mmHg，平均動脈壓＞70mmHg，心率＜100次/分。 （3）逐漸降低反搏比率，從1:1降至1:3. （4）停機(jī)觀察30分鐘（不能時(shí)間過長，易導(dǎo)致血栓） 遵循早，準(zhǔn)，長，慢的原則。 應(yīng)用早，適應(yīng)癥判斷要準(zhǔn)確，留管時(shí)間要長，拔管要慢（1：1過渡1:3，要有適應(yīng)的過程）當(dāng)前第30頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)八治療要點(diǎn)IABP輔助循環(huán)治療

6.觀察要點(diǎn)

（1）觀察循環(huán)改善指征（皮膚，面色，皮溫），中心靜脈壓下降，尿量增多，舒張壓及收縮壓回升。 （2）觀察動脈收縮壓，舒張壓，平均壓，反搏壓波形變化，反搏期間壓力的動態(tài)變化。 （3）觀察各管道連接處有無松動，血液反流的現(xiàn)象，沖洗中心腔每小時(shí)1次，每次沖洗時(shí)間大于15秒（肝素鹽水約3-5毫升） （4）嚴(yán)密觀察心律，心率變化，過快過慢，均應(yīng)積極查找原因并及時(shí)處理，發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，立即對癥處理。當(dāng)前第31頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)八治療要點(diǎn)IABP輔助循環(huán)治療

6.

觀察要點(diǎn)

（5）心律由竇性轉(zhuǎn)為房顫，適當(dāng)調(diào)整放氣期限。正常輔助反搏頻率1:1最好，在心率快時(shí)（大于150次/分），應(yīng)嘗試降心率，以保證更佳的反搏效果。 （6）密切觀察臨床出血征象，如局部滲血，血小板計(jì)數(shù)的變化等綜合分析，恰當(dāng)處理，及時(shí)調(diào)整肝素用量。 （7）足背動脈搏動的監(jiān)測，記錄足背動脈搏動次數(shù)，強(qiáng)弱，足背皮膚溫度，顏色，痛覺，并與對側(cè)肢體足背動脈做對比。 （8）觀察IABP外固定導(dǎo)管內(nèi)有無血跡，防止導(dǎo)管移位，打折，斷開。 （9）絕對臥床，取平臥位或半臥位小于45度，穿刺側(cè)下肢伸直，避免屈膝，屈髖，踝關(guān)節(jié)處用約束帶固定，避免導(dǎo)管打折。翻身幅度不宜過大，下肢與軀體成一直線，避免穿刺側(cè)屈曲受壓。 （10）臨時(shí)停止反搏，時(shí)間不能超過30分鐘，以免形成血栓。當(dāng)前第32頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)八治療要點(diǎn)IABP輔助循環(huán)治療

7.拔管的護(hù)理

股動脈拔出導(dǎo)管后用手指按壓穿刺點(diǎn)上方1厘米處1小時(shí)，再用紗布，彈力繃帶包扎，穿刺點(diǎn)放置1kg鹽袋壓迫8小時(shí)，制動體位24小時(shí)撤除。拔管后局部無出血，血腫，足背動脈搏動良好，皮膚溫度顏色正常，說明拔管成功。當(dāng)前第33頁\共有36頁\編于星期三\23點(diǎn)九護(hù)理問題及措施

疼痛：與心肌持續(xù)缺血、缺氧引起的心輸出量減少有關(guān)。焦慮：與胸痛有關(guān)。潛在并發(fā)癥—栓塞。潛在并發(fā)癥：出血及血腫