應(yīng)力性骨折的影像學(xué)診斷

一、什么是應(yīng)力性骨折？應(yīng)力性骨折不同于由一次外力引起的外傷造成的骨折，它是由于低于強度極限的應(yīng)力反復(fù)持久地作用于骨骼，引起局部骨質(zhì)的累積性微損傷，最終導(dǎo)致一種特殊類型骨折的過程

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首先于19世紀中葉在普魯士士兵足部觀察到，又稱為行軍骨折或疲勞骨折。Jone等用應(yīng)力反應(yīng)描述骨連續(xù)性變化和正常骨重建到骨折的應(yīng)力變化，并將這種變化分為5級，以后應(yīng)力性骨折的概念開始廣泛應(yīng)用于臨床。當前第2頁\共有47頁\編于星期三\22點

根據(jù)骨礦物質(zhì)含量正常與否分兩型

（1）疲勞性應(yīng)力骨折：多發(fā)生于青少年，受累骨的骨礦含量及彈性抵抗力均為正常。由于超負荷運動或反復(fù)機械應(yīng)力作用于骨的某一部位，導(dǎo)致骨皮質(zhì)和骨小梁細微斷裂。尤其是平常缺乏訓(xùn)練者。（2）衰竭性應(yīng)力骨折：多見于老年人，尤其是絕經(jīng)期婦女。由于骨質(zhì)疏松，骨礦含量減低，彈性抵抗力下降，維持正常生理活動的肌肉牽拉就導(dǎo)致骨小梁斷裂。當前第3頁\共有47頁\編于星期三\22點二、流行病學(xué)應(yīng)力性骨折好發(fā)于特定人群，以運動員、入伍新兵及舞蹈演員等多見。一般認為女性比男性更易發(fā)生，有報道在同一訓(xùn)練時女性應(yīng)力性骨折發(fā)生的機率是男性的10倍。Milgrow報道年輕是疲勞骨折的一個危險因素，危險性與年齡成反比，從17歲開始，每增加一年疲勞骨折發(fā)生的危險性就下降28％。

當前第4頁\共有47頁\編于星期三\22點三、臨床表現(xiàn)局部疼痛、壓痛及腫脹為常見癥狀。骨折的發(fā)生部位有一定的特征性,過去文獻報告80％發(fā)生于足，現(xiàn)在報告則多發(fā)于脛骨及股骨，這與訓(xùn)練方式相關(guān)。當前第5頁\共有47頁\編于星期三\22點

長途行軍者以第二跖骨遠端多見，進行高強度跑跳運動者，以脛骨中上段、股骨頸和股骨中下段多見。慢性咳嗽病人，多發(fā)于中下部肋骨，近腋中線處發(fā)生應(yīng)力性骨折。長期負重物者，可發(fā)生第1肋骨、鎖骨或跟骨應(yīng)力性骨折。當前第6頁\共有47頁\編于星期三\22點三、影像學(xué)表現(xiàn)：

應(yīng)力性骨折的影像學(xué)檢查方法包括X線平片、CT、MRI和核素掃描

（1）早期影像學(xué)表現(xiàn)：X線上可見局部骨皮質(zhì)變薄，邊緣模糊，呈“灰色骨皮質(zhì)征”（graycortex）。也可呈線狀骨增生硬化帶。當前第7頁\共有47頁\編于星期三\22點

MRI和核素掃描對發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)力性骨折比傳統(tǒng)X線和CT檢查敏感；MRI上應(yīng)力性骨折早期表現(xiàn)為局部骨質(zhì)充血水腫，呈長T1、長T2信號；核素掃描表現(xiàn)為局部核素吸收濃聚區(qū)。當前第8頁\共有47頁\編于星期三\22點男性，5歲。左小腿疼痛一周。

當前第9頁\共有47頁\編于星期三\22點男性，16歲。小腿腫痛20天。

當前第10頁\共有47頁\編于星期三\22點

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（2）骨折修復(fù)期影像學(xué)表現(xiàn)：局部骨痂堆積，骨膜增生；CT示雙皮質(zhì)征；骨折線可見或不可見；MRI骨折區(qū)可見骨髓水腫；鄰近軟組織可有或無水腫；核素掃描局部可見放射性濃聚，但無特異性。當前第12頁\共有47頁\編于星期三\22點男性，19歲。踢足球后感小腿疼痛一月。

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當前第14頁\共有47頁\編于星期三\22點骨質(zhì)增生修復(fù)及骨膜增生

當前第15頁\共有47頁\編于星期三\22點女性，70歲。左髖關(guān)節(jié)疼痛一月，有慢性咳嗽病史。

當前第16頁\共有47頁\編于星期三\22點

當前第17頁\共有47頁\編于星期三\22點男性，20歲。部隊戰(zhàn)士，外傷1月。

當前第18頁\共有47頁\編于星期三\22點男性。小腿腫痛一月。

當前第19頁\共有47頁\編于星期三\22點男性，18歲。初診與1月后X線片。

當前第20頁\共有47頁\編于星期三\22點男性，13歲。小腿腫痛20余天。

當前第21頁\共有47頁\編于星期三\22點女，20歲。商店營業(yè)員。

當前第22頁\共有47頁\編于星期三\22點女，16歲。棉紡廠工作4個月，每天8小時不停走動。

當前第23頁\共有47頁\編于星期三\22點

（3）骨折局部愈合的影像學(xué)表現(xiàn)骨膜增生及骨折線均消失，骨痂密度增高；典型者局部骨質(zhì)呈半球形隆起，形如鈕扣，表現(xiàn)為“扣征”；骨折處骨皮質(zhì)一側(cè)或雙側(cè)梭形增厚。

當前第24頁\共有47頁\編于星期三\22點男，20歲。軍訓(xùn)四月后，出現(xiàn)小腿疼痛，休息后緩解，活動后加重。

當前第25頁\共有47頁\編于星期三\22點男，15歲。小腿紅腫痛2個月。

當前第26頁\共有47頁\編于星期三\22點（4）骨折完全愈合骨干可完全塑形，恢復(fù)正常

骨折后6月至1年完全愈合

當前第27頁\共有47頁\編于星期三\22點女性，8歲。

當前第28頁\共有47頁\編于星期三\22點7個月后復(fù)查

當前第29頁\共有47頁\編于星期三\22點鑒別診斷

主要需和骨肉瘤，硬化性骨髓炎，骨樣骨瘤等病相鑒別；鑒別要點包括：CT和MRI上能清晰地顯示局部骨皮質(zhì)增厚和骨痂生長，其內(nèi)可見骨折線；當前第30頁\共有47頁\編于星期三\22點

骨髓腔和鄰近軟組織表現(xiàn)為水腫而無軟組織腫塊；主要為骨質(zhì)增生，無骨皮質(zhì)破壞及腫瘤骨形成。結(jié)合病史及特定的發(fā)病部位，鑒別診斷應(yīng)不困難。當前第31頁\共有47頁\編于星期三\22點

當前第32頁\共有47頁\編于星期三\22點

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當前第35頁\共有47頁\編于星期三\22點

當前第36頁\共有47頁\編于星期三\22點

男，15歲。小腿疼痛一月。初診誤診為骨髓炎。

當前第37頁\共有47頁\編于星期三\22點男性，13歲。跛行一周。誤診為骨肉瘤，手術(shù)病理證實為疲勞骨折。

當前第38頁\共有47頁\編于星期三\22點男，21歲。右小腿腫痛40天。初診誤診為骨腫瘤。

當前第39頁\共有47頁\編于星期三\22點二十天后復(fù)查

當前第40頁\共有47頁\編于星期三\22點兩月后復(fù)查

當前第41頁\共有47頁\編于星期三\22點女，19歲。商場營業(yè)員。右足痛。初診誤診為骨肉瘤，手術(shù)證實為疲勞骨折。

當前第42頁\共有47頁\編于星期三\22點應(yīng)力性骨折的生物力學(xué)應(yīng)力性骨折的發(fā)生主要與以下幾個因素有關(guān)

（1）交變應(yīng)力：應(yīng)力隨時間周期性變化，在該應(yīng)力作用下骨組織呈部分性破壞，并同時伴有修復(fù)。（2）壓應(yīng)力：載荷越大，相對形成的壓應(yīng)力也越大，故疲勞骨折多發(fā)生于下肢。當前第43頁\共有47頁\編于星期三\22點

（3）剪切應(yīng)力：疲勞骨折的遠近端分別附有不同方向的的肌肉起止腱，當人體運動時如果肌肉收縮不協(xié)調(diào)、拮抗肌未來得及維持該處力學(xué)平衡而促成疲勞骨折發(fā)生。（4）拉應(yīng)力：與剪切應(yīng)力機制相仿。（5）骨的強度、剛度：青少年時期，骨強度、剛度尚不十分堅韌，是其好發(fā)疲勞骨折的病理生理基礎(chǔ)。當前第44頁\共有47頁\編于星期三\22點

（6）力學(xué)解剖特點：骨干細，以密質(zhì)骨為主，強度高；骨骺端膨大，以松質(zhì)骨為主，強度低。二者移行部位是應(yīng)力集中部位，該區(qū)亦好發(fā)生疲勞骨折，如股骨中下段，脛骨中上段。當前第45頁\共有47頁\編于星期三\22點

脛骨中上段略凸向內(nèi)，中下段略凸向外，外側(cè)有腓骨支持，小腿肌肉從前外側(cè)、后側(cè)和外側(cè)附著并包繞脛骨，脛骨中上段內(nèi)凸部分正好位于小腿的“肌肉空白區(qū)”，這是脛骨疲勞骨折容易發(fā)生在這個位置的靜態(tài)病理力學(xué)基礎(chǔ)。當長時間大負荷運動使肌肉產(chǎn)生疲勞損傷時，肌收縮力和肌張力降低，減弱其保護和減震作用，改變脛骨的應(yīng)力分布，導(dǎo)致疲勞骨折，是其動態(tài)病理力學(xué)基礎(chǔ)。當前第46頁\共有47頁\編于星期三\22點