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文檔簡介

《病案管理》病案的定義北京協(xié)和醫(yī)院協(xié)和“三寶”病案名教授圖書館《史記·扁鵲倉公列傳》淳于意我國有著悠久的醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史。病案發(fā)展歷史的軌跡與醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史是齊頭并進(jìn)的，有了醫(yī)學(xué)便有病案。我國的醫(yī)學(xué)檔案起源于何時，尚未清楚。我國最早的醫(yī)學(xué)文字記錄可追溯到三千五百年前的商代。漢代出現(xiàn)了完整的病案，《史記·扁鵲倉公列傳》中記錄了當(dāng)時的醫(yī)學(xué)家淳于意的25例病案，稱為“診籍”。病案的定義病案是有關(guān)患者健康狀況的文件資料，包括：患者本人或他人對患者病情的主觀描述醫(yī)務(wù)人員對患者的客觀檢查結(jié)果醫(yī)務(wù)人員對病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄相關(guān)的具有法律意義的憑據(jù)目前，病案的稱謂已經(jīng)不再僅僅指醫(yī)療記錄，而是指更為廣義的健康記錄。這種改變首先出現(xiàn)在發(fā)達(dá)國家，他們在20世紀(jì)90年代初開始使用健康記錄這一名稱。病案形式與載體病案的載體可以是紙張、微縮膠片、磁盤、硬盤、光盤或者其他設(shè)備。病案的記錄形式可以是以文字，也可以是圖表、圖像、錄音等其他形式。病案與病歷的區(qū)別當(dāng)病案未完成，未交到病案科時，一般稱為病歷，如醫(yī)師書寫病程記錄稱之為寫病歷。當(dāng)病案已經(jīng)回收到病案科，經(jīng)過整理加工，這時已成冊，遂可稱之為病案。嚴(yán)格地說，病案與病歷的區(qū)別在于前者是指完成或暫時完成的醫(yī)療活動的醫(yī)療記錄，后者是指尚在醫(yī)療過程中的醫(yī)療記錄。合格病案的標(biāo)準(zhǔn)一份合格的病案應(yīng)當(dāng)能夠準(zhǔn)確地回答：“誰”-病案記錄的內(nèi)容要能夠明確地表達(dá)醫(yī)療對象是誰？開出醫(yī)囑的是誰？執(zhí)行醫(yī)囑的是誰？“什么”-接受醫(yī)療的是什么疾??？“為什么”-為什么要這樣治療？“什么地

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