國際高血壓治療新進展林立

（優(yōu)選）國際高血壓治療新進展林立當前第1頁\共有64頁\編于星期五\6點近年來國內(nèi)外高血壓指南推陳出新JNC8指南2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學建議2013.6.14

2013

ESH/ESC高血壓指南2013.11.15

2013AHA/ACC/CDC

高血壓管理科學建議2013.12.18

美國JNC8指南當前第2頁\共有64頁\編于星期五\6點2013年12月18日JNC8指南2013年6月14日ESH/ESC高血壓指南1.2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension2.JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.帶給我們什么？當前第3頁\共有64頁\編于星期五\6點主要內(nèi)容歐美高血壓指南更新2013年ESH/ESC高血壓指南2013年12月18日美國JNC8指南從指南到實踐，我國高血壓患者血壓管理策略思考當前第4頁\共有64頁\編于星期五\6點2013年ESH/ESC高血壓指南2013年6月14日，在意大利米蘭舉行的歐洲高血壓領(lǐng)域規(guī)模最大的大會——ESH年會上，具有里程碑式意義的高血壓臨床管理指南即2013ESH/ESC高血壓指南正式發(fā)布！當前第5頁\共有64頁\編于星期五\6點2013版ESH/ESC高血壓指南較2007版指南修訂18項具體診斷及治療推薦更新點1歐洲高血壓和血壓控制的流行病學數(shù)據(jù)2家庭血壓監(jiān)測（HBPM）的預后價值得到強化，其診斷和管理作用僅次于動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）3更新夜間血壓、白大衣性高血壓和隱匿性高血壓的預后意義4進一步強調(diào)整合血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥對評估總體心血管風危險的意義5更新無癥狀性靶器官損害，包括心臟、血管、腎臟、眼、腦的預后意義6重新考慮超重和高血壓患者體重指數(shù)目標7年輕患者的高血壓8降壓治療的啟動：1級高血壓高?；颊咄扑]進行藥物治療，正常高值血壓不推薦藥物治療9血壓目標值：更多循證醫(yī)學標準，心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一收縮壓目標值即140mmHg10起始單藥治療所用藥物可自由選擇，無優(yōu)先級排序11修正優(yōu)選的兩種藥物聯(lián)合治療方案12為達到血壓目標值的新的治療步驟13詳細論述特殊情況下的治療策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房顫患者等有更新14修正老年患者高血壓治療推薦1580歲以上老人的藥物治療16特別關(guān)注難治性高血壓和新治療方法17更加重視以靶器官損害為導向的治療方法18高血壓疾病長期管理的新方法當前第6頁\共有64頁\編于星期五\6點既往指南在仍以診室血壓為診斷標準的基礎(chǔ)上，強調(diào)ABPM和HBPM的監(jiān)測價值診室血壓推薦用于篩選和診斷高血壓(IB)診室外血壓（ABPM,HBPM）應被用于明確高血壓的診斷，監(jiān)測低血壓發(fā)生，以及最大程度上預測CV風險(IIaB)：動態(tài)血壓（ABPM）的預后意義強于診室血壓，夜間血壓的預后意義強于白天血壓，夜間/白天血壓比值是臨床心血管事件預測因子家庭血壓監(jiān)測（HBPM）的價值得到強化，其預后、診斷和管理作用僅次于動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM），預測意義優(yōu)于診室血壓。HBPM相對于ABPM可提供更長的時間數(shù)據(jù)，反應幾天的血壓變異2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension1.診斷

再次強調(diào)ABPM和HBPM在高血壓診斷中的重要性2013版ESH/ESC高血壓指南當前第7頁\共有64頁\編于星期五\6點不同血壓測量方法高血壓的定義分類SBP（mmHg）DBP（mmHg）診室血壓≥140和（或）≥90動態(tài)血壓白晝血壓≥135和（或）≥85白晝血壓≥120和（或）≥70全天血壓≥130和（或）≥80家測血壓≥135和（或）≥802013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension2013版ESH/ESC高血壓指南診室血壓較ABPM和HBPM高當前第8頁\共有64頁\編于星期五\6點心血管危險評估的推薦推薦推薦級別證據(jù)等級對無CVD,CKD以及糖尿病的無癥狀性高血壓患者，推薦使用SCORE模型對總心血管危險進行分層是最低限度的要求IB由于有證據(jù)表明：無癥狀的靶器官損害能夠獨立于SCORE評分來預測心血管死亡，應該考慮積極尋找靶器官的損害，尤其是對于心血管危險分層為中危的個體IIaB推薦治療策略的選擇決定要依據(jù)于起始的總心血管危險水平IB整合血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥進一步強調(diào)評估總體心血管風險的意義由于OD不僅反應高血壓的嚴重情況，且對預后的預測價值愈發(fā)明顯，指南強調(diào)危險分層的同時仍然需要盡可能篩查ODJournalofHypertension2013,31:1281–13572013版ESH/ESC高血壓指南2.評估總體心血管風險當前第9頁\共有64頁\編于星期五\6點其他危險因素，靶器官損害或并發(fā)疾病血壓(mmHg)正常高值SBP130–139或

DBP85–89一級高血壓SBP140–159或DBP90–99二級高血壓SBP160–179或DBP100–109三級高血壓

SBP≥180或DBP≥110無其他危險因素

低危中危高危1–2危險因素低危中危中到高危高?！?危險因素低到中危中到高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有癥狀的CVD，CKD≥4期或糖尿病合并靶器官損害/危險因素很高危很高危很高危很高危保留了心血管危險分層的方法但危險因素和靶器官損害有變化CKD3期對CV總體風險的影響與OD及不伴危險因素的DM相當；CKD4~5期與癥狀性CVD及合并RF/OD的DM相當；JournalofHypertension2013,31:1281–13572013版ESH/ESC高血壓指南當前第10頁\共有64頁\編于星期五\6點2013版指南與2007版指南的不同（一）危險因素靶器官損害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013SBP/DBP水平SBP/DBP水平脈壓(老年患者）≥60mmHg脈壓水平(老年患者)男性心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;Cornell>244mV*ms)心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;RaVL>1.1mV;Cornell>244mV*ms)年齡(男性>55歲;女性>65歲)年齡(男性>55歲;女性>65歲)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)吸煙吸煙頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊血脂異常血脂異常頸－股脈搏波速度PWV>12m/s頸－股脈搏波速度PWV>10m/sJournalofHypertension2007;25:1105-1187JournalofHypertension2013,31:1281–1357心血管危險分層的其他因素和靶器官損害的變化2013版ESH/ESC高血壓指南當前第11頁\共有64頁\編于星期五\6點危險因素靶器官損害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)踝臂指數(shù)<0.9踝臂指數(shù)<0.9糖耐量受損糖耐量受損SCr輕度升高肥胖（BMI>30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(<60ml/min)慢性腎臟病eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:≥22(男),or≥31(女)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早發(fā)心血管疾病家族史(男性<55歲,女性<65歲)早發(fā)心血管疾病家族史(男性<55歲,女性<65歲)JournalofHypertension2007;25:1105-1187JournalofHypertension2013,31:1281–13572013版指南與2007版指南的不同（二）心血管危險分層的其他因素和靶器官損害的變化2013版ESH/ESC高血壓指南當前第12頁\共有64頁\編于星期五\6點糖尿病確定的心腦血管或腎臟疾病ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013經(jīng)2次重復測定空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),或經(jīng)2次重復測定空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),及/或腦血管病：缺血性卒中;腦出血;短暫性腦缺血發(fā)作腦血管疾病:缺血性卒中;腦出血;短暫性腦缺血發(fā)作負荷后血糖>11.0mmol/L(198mg/dL)HbA1c>7%(53mmol/mol),及/或心臟疾?。盒募」Ｋ朗?心絞痛;心肌血運重建史；心力衰竭心臟疾病：心肌梗死史;心絞痛;心肌血運重建史（PCIorCABG）負荷后血糖

>11.0mmol/L(198mg/dL)心力衰竭心力衰竭,包括EF保留的心衰腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損(血肌酐男性>133女性>124mmol/l)，蛋白尿(>300mg/24h)慢性腎臟病：eGFR<30mL/min/1.73m2(BSA);蛋白尿(>300mg/24h)外周血管疾病癥狀性下肢周圍動脈疾病進展期視網(wǎng)膜病變:出血或滲出,視乳頭水腫

進展期視網(wǎng)膜病變:出血或滲出,視乳頭水腫JournalofHypertension2007;25:1105-1187JournalofHypertension2013,31:1281–13572013版指南與2007版指南的不同（三）心血管危險分層的其他因素和靶器官損害的變化2013版ESH/ESC高血壓指南當前第13頁\共有64頁\編于星期五\6點靶器官損害標志心血管危險的預測價值可用性重復性成本效益心電圖+++++++++++++++超聲心動圖，以及Doppler+++++++++++++eGFR+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++頸動脈中膜-內(nèi)膜厚度和斑塊++++++++++++動脈僵硬度(PVW)+++++++++++踝臂指數(shù)++++++++++++眼底鏡檢查++++++++++++其他檢測

冠脈鈣化評分+++++++內(nèi)皮功能受損+++++

腦腔隙/腦白質(zhì)病變+++++++

心臟核磁共振++++++++Scoresarefrom+to++++.強調(diào)危險分層的同時需要盡可能篩查靶器官損害2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension2013版ESH/ESC高血壓指南當前第14頁\共有64頁\編于星期五\6點（1）何時開始藥物治療：建議推薦級別證據(jù)等級2級和3級高血壓：無論心血管危險水平如何，建議在改善生活方式幾周后或同時立即開始藥物治療IA1級高血壓：如果由于靶器官損害，糖尿病，CVD或CKD而導致心血管危險分層為高危以上，也建議使用藥物降低血壓，IB1級高血壓：低危到中危的患者，如果幾次重復測量后血壓仍然在這一范圍或者是經(jīng)動態(tài)血壓測量后是升高的，而且經(jīng)過一段時間的生活方式改善后仍然較高，也推薦開始藥物治療IIaB老年高血壓患者：當SBP≥160mmHg時即推薦進行藥物治療IA老年高血壓患者：如果能夠耐受，SBP在140–159mmHg之間的老年患者(至少是小于80歲時)，也應該開始藥物治療IIbC正常高值的高血壓：除非有足夠需要的證據(jù)，正常高值的高血壓患者，不建議進行藥物治療IIIA如缺乏證據(jù)，也不推薦對肱動脈SBP單純升高的年青患者進行藥物治療，但這類患者應密切進行生活方式改善IIIAJournalofHypertension2013,31:1281–13572013版ESH/ESC高血壓指南3.治療1級高血壓高?；颊咄扑]進行藥物治療，正常高值血壓不推薦藥物治療舊指南推薦:合并糖尿病和有心血管疾病、慢性腎病的患者在正常高值階段就可以開始降壓藥物治療當前第15頁\共有64頁\編于星期五\6點建議的血壓目標值推薦級別證據(jù)等級目標SBP<140mmHg:

a)低-中?；颊咄扑]IBb)糖尿病患者推薦IAc)既往卒中或TIA病史的患者應該考慮IIaBd)合并有冠心病的患者應該考慮IIaBe)糖尿病或非糖尿病腎病的患者應該考慮IIaBSBP≥160mmHg的小于80歲的老年高血壓患者，有充分證據(jù)可以推薦SBP降低到150到140mmHg之間IA合適的小于80歲的老年高血壓患者，可以考慮SBP<140mmHg，但是對于體弱的老年人SBP的目標值應根據(jù)個體耐受性進行調(diào)整IIbC起始SBP≥160mmHg的大于80歲的患者，只要身體條件和意識狀態(tài)良好，推薦SBP降低到150到140mmHg之間IB始終推薦目標DBP<90mmHg，除非是糖尿病患者。推薦糖尿病患者的目標DBP<85mmHg。盡管如此，DBP在80和85mmHg之間被認為是安全的，能良好耐受的。IA（2）降壓目標值2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension2013版ESH/ESC高血壓指南3.治療2007版指南推薦：中低?；颊哐獕嚎刂颇繕?40/90mmHg，高?；颊哐獕嚎刂颇繕?30/80mmHg所有患者降壓治療目標SBP：140mmHg降壓治療目標DBP：90mmHg糖尿病患者：85mmHg當前第16頁\共有64頁\編于星期五\6點因降壓過低而導致J曲線的發(fā)生605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160>160<120130-140120-130140-150150-160160-170170-180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高?；颊?TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高?；颊?，主要是CAD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))當前第17頁\共有64頁\編于星期五\6點治療策略和降壓藥物選擇的建議推薦級別證據(jù)等級利尿劑

(噻嗪類，氯噻酮和吲噠帕胺)，β阻滯劑，CCB，ARB，無論是單獨使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療IA在特定的條件下應該考慮優(yōu)先選擇某些藥物，因為這些藥物在研究的特定條件下被使用，或者是能顯著改善某種類型的靶器官損害IIaC對于血壓顯著升高的患者或者是心血管危險高危以上的患者，應該考慮起始應用兩種藥物聯(lián)合治療IIbC不推薦兩種RAS阻斷劑的聯(lián)合使用IIIA其他藥物的聯(lián)合也應該考慮，因為有可能對于降低血壓有益。但是，應該優(yōu)先推薦在臨床研究中被成功使用的藥物聯(lián)合IIaC推薦優(yōu)先使用兩種藥物固定劑量的單片復方制劑，因為減少每日服藥數(shù)量可改善依從性，尤其是而目前高血壓患者的依從性是較低的IIbBJournalofHypertension2013,31:1281–1357（3）治療策略和降壓藥物的選擇2013版ESH/ESC高血壓指南3.治療當前第18頁\共有64頁\編于星期五\6點A.不以優(yōu)先順序?qū)祲核幬镞M行分類降壓治療獲益的主要機制是血壓降低本身，并且在很大程度上是獨立于所選擇的藥物最大的薈萃分析并沒有顯示不同藥物種類差異在臨床上的相關(guān)性所有類別的降壓藥物都有自己的優(yōu)勢，也都有自己的使用禁忌JournalofHypertension2013,31:1281–13572013版(包括2003和2007版)ESH/ESC指南利尿劑(噻嗪類/氯噻酮/吲噠帕胺)β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）目前的指南進一步確認五大類降壓藥物，無論是單獨使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療3.治療（3）治療策略和降壓藥物的選擇當前第19頁\共有64頁\編于星期五\6點B.優(yōu)先建議選擇某種降壓藥物僅僅是基于以下的情況：JournalofHypertension2013,31:1281–13572013版ESH/ESC指南優(yōu)先推薦在臨床研究中被成功使用的藥物聯(lián)合特定條件下的臨床研究中使用對改善靶器官損害和危險因素有明顯益處副作用(以及停止用藥的風險)（3）治療策略和降壓藥物的選擇當前第20頁\共有64頁\編于星期五\6點在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物無癥狀性靶器官損害

左心室肥厚ACEI,CCB,ARB

無癥狀性動脈硬化CCB,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB

腎功能不全ACEI,ARB臨床心血管事件

既往卒中任何可有效降壓的藥物

既往心肌梗死BB,ACEI,ARB

心絞痛BB,CCB

心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

主動脈瘤BB

預防房顫ARB,ACEI,BBor鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

房顫的心室率控制BB,非二氫吡啶類CCB

ESRD/蛋白尿ACEI,ARB

外周動脈疾病ACEI,CCB其他

ISH(老年人)Diuretic,CCB

代謝綜合征ACEI,ARB,CCB

糖尿病ACEI,ARB

妊娠Methyldopa,BB,CCB

黑人Diuretic,CCBJournalofHypertension2013,31:1281–1357當前第21頁\共有64頁\編于星期五\6點強調(diào)起始聯(lián)合治療以及使用單片復方制劑起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢：在大多數(shù)高血壓患者中迅速看到降壓效果，血壓達標率高，依從性好。作用機制不同的藥物聯(lián)合使用不僅能增強降壓療效，而且還可能抵消不良反應。重新強調(diào)對高?；颊呋蛘呤茄獕猴@著升高的患者，可以起始及采用聯(lián)合治療。推薦優(yōu)先使用兩種藥物固定劑量的單片復方制劑，因為減少每日服藥數(shù)量可改善依從性，尤其是而目前高血壓患者的依從性是較低。JournalofHypertension2013,31:1281–13572013版ESH/ESC指南C.聯(lián)合治療（3）治療策略和降壓藥物的選擇當前第22頁\共有64頁\編于星期五\6點選擇兩種藥物聯(lián)合治療單藥治療輕度血壓升高低危/中危心血管危險顯著血壓升高高危/很高危心血管危險換用其他藥物以前藥物使用全劑量以前聯(lián)合的兩種藥物使用全劑量加用第三種藥物全劑量單藥治療兩種藥物全劑量聯(lián)合治療改為不同的兩種藥物聯(lián)合治療三種藥物全劑量聯(lián)合治療為達標而選擇單藥治療和聯(lián)合治療的策略JournalofHypertension2013,31:1281–13572013版ESH/ESC指南當前第23頁\共有64頁\編于星期五\6點ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑ACEIβ阻滯劑不同藥物間的聯(lián)合綠色實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合；綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒有被很好證實的聯(lián)合；紅色實線：不推薦的聯(lián)合JournalofHypertension2013,31:1281–13572013版ESH/ESC指南基于目前的研究結(jié)果，唯一不被推薦的藥物聯(lián)合是ACEI+ARB兩種不同阻斷RAS系統(tǒng)的聯(lián)合。當前第24頁\共有64頁\編于星期五\6點4.難治性高血壓器械治療尚須審慎短期臨床研究顯示，使用頸動脈竇刺激器和去腎交感神經(jīng)術(shù)（RDN）治療可以有效降低血壓。對RDN的評價僅是“有希望（promising）”，基于這是一項有創(chuàng)的干預方法，因此審慎、規(guī)范和在有效監(jiān)督下進行長期的臨床隨訪研究是目前比較切實可行的做法。2013版ESH/ESC指南尚缺的證據(jù)和需要進一步的試驗Gapsinevidenceandneedforfuturetrials當前第25頁\共有64頁\編于星期五\6點2013ESH/ESC高血壓指南更新要點1所有臨床推薦都列出了證據(jù)等級及推薦級別，新指南更加注重循證證據(jù)2強調(diào)整合血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥對評估總體心血管風危險的意義3更加重視以靶器官損害為導向的治療方法，更新無癥狀性靶器官損害的檢測4強調(diào)降壓治療的早期干預：1級高血壓高?；颊咄扑]進行藥物治療5血壓目標值趨于保守：所有患者SBP<140mmHg(老年140~150)，DBP<90mmHg(糖尿病<85)6強調(diào)起始單藥治療所用藥物可自由選擇，無優(yōu)先級排序7降壓達標新的治療步驟：強調(diào)起始聯(lián)合尤其是單片復方的優(yōu)勢-強效降壓，達標率高，依從性好8修正兩種藥物聯(lián)合治療的優(yōu)選方案：優(yōu)選A+D，A+C，C+D；不推薦兩種RAS聯(lián)合；9詳細論述特殊情況下的治療策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房顫患者等有更新JHypertens.2013;31(7):1281-357.當前第26頁\共有64頁\編于星期五\6點主要內(nèi)容歐美高血壓指南更新2013年ESH/ESC高血壓指南2013年12月18日美國JNC8指南從指南到實踐，我國高血壓患者血壓管理策略思考當前第27頁\共有64頁\編于星期五\6點2013年12月18日

JNC8JAMA美國預防、檢測、評估和治療高血壓委員會（JNC）當前第28頁\共有64頁\編于星期五\6點2013年12月18日JNC8指南1997年2003年2013年1993年1988年1984年1980年1977年選擇DBP作為確診高血壓和治療建議的基礎(chǔ)，未將SBP列為降血壓的參照目在DBP（舒張壓）≥120mmHg時應立即進行藥物治療，采用了以噻嗪類利尿劑為初始治療的階梯治療方案維持了DBP的主旋律，但對SBP的解釋改為“SBP的治療目標尚未確立”高血壓分輕中重三層，僅依據(jù)DBP水平提出了老年ISH（SBP≥160，DBP＜90）以DBP為標準將血壓分為輕、中、重度三級將SBP升高的患者單獨分為：臨界單純收縮性高血壓（140-159）、單純收縮性高血壓（≥160mmHg）。增加b-BlockerJNC4和JNC3基本大體一致增加了ACEI、CCB第一次明確SBP低于140mmHg和DBP低于90mmHg作為降壓的目標。第一次寫入對老年ISH應當進行治療帶有更多循證醫(yī)學色彩推薦復方制劑將JNC6的2、3期高血壓合并，分為1、2兩個級別，采用高血壓前期代替正常高值增加了ARB2013.12.18JAMA線上發(fā)表JNC8JNC1JNC2JNC3JNC4JNC5JNC6JNC7自1977年成立，30多年來JNC委員會一直在美國國立心肺血液研究所（NHLBI）管理下發(fā)布美國的高血壓指南JNC系列指南曾對高血壓診療觀念產(chǎn)生重大影響當前第29頁\共有64頁\編于星期五\6點全文14頁，45篇文獻；回答了3個問題，9個推薦。JNC8距離JNC7—10年。JNC8具有“四最”之稱耗時最長的指南；最精簡的指南；最具有可操作性、可執(zhí)行性、實踐性最強的指南除>60歲的老年患者，血壓控制目標＜140/90mmHg?；仡欁疃嘌C證據(jù)的指南證據(jù)均來自于隨機對照研究當前第30頁\共有64頁\編于星期五\6點用數(shù)字解讀JNC8指南精髓內(nèi)容給出了9條推薦回答了3個問題推薦了4大類降壓藥物強調(diào)了3種藥物治療策略總結(jié)了1個血壓管理流程圖JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.全文14頁，參考文獻45篇，補充內(nèi)容316頁當前第31頁\共有64頁\編于星期五\6點一、JNC8推薦意見表（9條）推薦內(nèi)容推薦等級一>60歲一般人群血壓≥150/90mmHg起始藥物治療，血壓治療目標值<150/90mmHg強烈推薦—A級二<60歲一般人群DBP≥90mmHg起始藥物治療，血壓治療目標值<90mmHg30-59歲強烈推薦A級18-29歲專家意見E級三<60歲一般人群SBP≥140mmHg起始藥物治療，血壓治療目標值<140mmHg專家意見E級四≥18歲CKD患者SBP≥140/90mmHg起始藥物治療,血壓治療目標值<140/90mmHg專家意見E級五≥18歲糖尿病患者SBP≥140/90mmHg起始藥物治療,血壓治療目標值<140/90mmHg專家意見E級六黑人以外一般人群（包括糖尿?。┏跏冀祲褐委煈ɡ騽CB、ACEI、ARB中等推薦B級七一般黑人（包括糖尿?。┏跏冀祲褐委煈ɡ騽┗駽CB中等推薦B級（輕度推薦C級）八≥18歲CKD患者初始降壓治療應包括ACEI和ARB改善腎臟預后中等推薦B級九如果降壓治療１個月未達標，可增加起始藥物劑量或加用其他種類的第二種藥物；應用2種藥物血壓未達標，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物；不能同時應用ACEI和ARB，病情復雜轉(zhuǎn)高血壓?？茖＜乙庖奅級JAMA當前第32頁\共有64頁\編于星期五\6點降壓靶目標值啟動降壓治療界值采用何種降壓藥物

進行起始治療二、JNC8回答三個特殊問題:當前第33頁\共有64頁\編于星期五\6點JNC81.何時啟動降壓藥物治療（推薦1-5）推薦推薦等級對≥60歲的高血壓患者，收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）≥90mmHg即需啟動降壓藥物治療，目標血壓<150/90mmHg強烈推薦-A級對<60歲的高血壓患者，DBP≥90mmHg即需啟動降壓藥物治療，目標DBP<90mmHg30-59歲，強烈推薦-A級18-29歲，專家共識-E級對<60歲的高血壓患者，SBP≥140mmHg即需啟動降壓藥物治療，目標SBP<140mmHg專家共識-E級對≥18歲伴慢性腎病（CKD）的高血壓患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需啟動降壓藥物治療，目標血壓<140/90mmHg專家共識-E級對≥18歲伴糖尿病的高血壓患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需啟動降壓藥物治療，目標血壓<140/90mmHg專家共識-E級JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013當前第34頁\共有64頁\編于星期五\6點啟動降壓治療時機JNC8對≥60歲的高血壓患者，不合并糖尿病、腎病，收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）≥90mmHg，需啟動降壓藥物治療；合并合并糖尿病、腎病，SBP≥140或者DBP≥90mmHg即可啟動降壓治療對于<60歲的高血壓患者，無論其是否合并糖尿病、腎病，SBP≥140或者DBP≥90mmHg即可啟動降壓治療當前第35頁\共有64頁\編于星期五\6點JNC8推薦推薦等級對≥60歲的高血壓患者，收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）≥90mmHg即需啟動降壓藥物治療，目標血壓<150/90mmHg強烈推薦-A級對<60歲的高血壓患者，DBP≥90mmHg即需啟動降壓藥物治療，目標DBP<90mmHg30-59歲，強烈推薦-A級18-29歲，專家共識-E級對<60歲的高血壓患者，SBP≥140mmHg即需啟動降壓藥物治療，目標SBP<140mmHg專家共識-E級對≥18歲伴慢性腎病（CKD）的高血壓患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需啟動降壓藥物治療，目標血壓<140/90mmHg專家共識-E級對≥18歲伴糖尿病的高血壓患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需啟動降壓藥物治療，目標血壓<140/90mmHg專家共識-E級JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,20132.降壓的靶目標值（推薦1-5）當前第36頁\共有64頁\編于星期五\6點降壓目標值JNC8對≥60歲的高血壓患者，不合并糖尿病或CKD,降壓目標值為收縮壓（SBP）<150mmHg和舒張壓（DBP）<90mmHg；如合并糖尿病或CKD,降壓目標值為收縮壓（SBP）<140mmHg和舒張壓（DBP）<90mmHg；對<60歲的高血壓患者，無論有沒有糖尿病或CKD,降壓目標值為收縮壓（SBP）<140mmHg和舒張壓（DBP）<90mmHg當前第37頁\共有64頁\編于星期五\6點與JNC7相比放寬降壓目標值，簡化的減壓靶目標值易于臨床操作JNC8當前第38頁\共有64頁\編于星期五\6點JNC8推薦推薦等級非黑種人的包括合并糖尿病的患者，起始接受降壓藥物治療應包含噻嗪類、CCB、ACEI或ARB中級推薦-B級黑人包括合并糖尿病的患者，起始接受降壓藥物治療應包含噻嗪類或CCB普通黑種人群，中級推薦-B級合并糖尿病的黑人，低級推薦-C級≥18歲伴有CKD的高血壓患者，起始治療或加用藥物應包含ACEI或ARB來改善腎臟預后。無論人種或糖尿病狀態(tài)如何，這適用于所有CKD患者中級推薦-B級JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,20133.采用何種降壓藥物進行降壓治療（推薦6-8）當前第39頁\共有64頁\編于星期五\6點JNC8利尿劑(噻嗪類/氯噻酮/吲噠帕胺)鈣通道阻滯劑（CCB）

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）β受體阻滯劑不在其列推薦藥物當前第40頁\共有64頁\編于星期五\6點JNC8對β阻滯劑不再作為一線藥物推薦，

這與中國和歐洲指南明顯不同JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.JNC8工作小組未推薦β阻滯劑作為起始降壓藥物治療，因為有一項研究(LIFE)顯示β阻滯劑比ARB引起更多主要復合終點事件（包括心血管死亡、心梗、卒中），其中最主要的是增加了卒中的發(fā)生。尤其適用于伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。預防冠心病終點與其他主要降壓類藥物同樣有效；對近期心肌梗死和心力衰竭患者預防心血管事件高度有效。ESH/ESC高血壓指南(2013)及中國高血壓防治指南(2010)：β阻滯劑仍是一線降壓藥的選擇當前第41頁\共有64頁\編于星期五\6點JNC8人群/年齡種族伴隨疾病起始用藥推薦級別一般人群非黑人包括糖尿病噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARBB黑人糖尿病噻嗪類利尿劑或CCBB無糖尿病噻嗪類利尿劑或CCBC≥18歲——CKD起始使用ACEI或ARB，單藥或與其他藥物聯(lián)合BJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013三、治療策略1.起始治療的藥物選擇推薦人種對藥物類別選擇有重大影響，黑人包括合并糖尿病，起始用藥：噻嗪類或CCB（推薦6-8）當前第42頁\共有64頁\編于星期五\6點JNC8推薦推薦等級如果降壓治療１個月未達標，可增加起始藥物劑量或加用其他種類的第二種藥物，如果使用兩種藥物仍不能達標，可以增加第三種藥物。但是不要合用ACEI和ARB。以上策略血壓仍未達標或病情復雜的患者，建議高血壓?？漆t(yī)師就診專家意見-E級JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,20132.治療達標的策略（推薦9）降壓治療主要目標是達標并維持目標血壓。當前第43頁\共有64頁\編于星期五\6點JNC8策略定義描述A起始1種藥物，滴定至最大劑量，然后加用第2種藥物若起始治療血壓無法達標，增加至最大劑量使血壓達標使用單藥最大劑量無法使血壓達標，則加用第2種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，并且將第2種藥物滴定至最大劑量使血壓達標若采用2種藥物聯(lián)合治療血壓不達標，則加用第3種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，避免聯(lián)合使用ARB和ACEI。并且將第3種藥物滴定至最大劑量使血壓達標B起始1種藥物，滴定至最大劑量前加用第2種藥物起始1種藥物，然后在第1種藥物增加至最大劑量前聯(lián)合第2種藥物，然后將兩種藥物均滴定至最大劑量使血壓達標；若血壓仍不達標，則加用第3種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，避免聯(lián)合使用ARB和ACEI。并且將第3種藥物滴定至最大劑量使血壓達標C起始2種藥物，自由聯(lián)合或單片復方制劑均可起始1種藥物，然后在第1種藥物增加至最大劑量前聯(lián)合第2種藥物，然后將兩種藥物均滴定至最大劑量使血壓達標；若血壓仍不達標，則加用第3種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，避免聯(lián)合使用ARB和ACEI。并且將第3種藥物滴定至最大劑量使血壓達標若采用2種藥物聯(lián)合治療血壓不達標，則加用第3種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB)，避免聯(lián)合使用ARB和ACEI。并且將第3種藥物滴定至最大劑量使血壓達標JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.3.藥物聯(lián)合治療策略JNC8指出，目前還沒有RCT對三種策略進行比較，并不清楚哪種策略在減少高血壓患者心腦血管事件和死亡率上更有優(yōu)勢。因此3種策略在高血壓治療的地位是平行的。當前第44頁\共有64頁\編于星期五\6點JNC8堅持的理念：降壓達標；

策略新方向：早期達標JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.“ThemainobjectiveofhypertensiontreatmentistoattainandmaintaingoalBP.IfgoalBPisnotreachedwithinamonthoftreatment,increasethedoseoftheinitialdrugoraddaseconddrugfromoneoftheclassesinrecommendation6(thiazide-typediuretic,CCB,ACEI,orARB).“attain

goalBPandmaintaingoalBPwithinamonth

達標并維持早期達標當前第45頁\共有64頁\編于星期五\6點JHumHypertens.2002Mar;16Suppl1:S156-60硝苯地平控釋片治療1/2級高血壓，單藥4周達標1、2級高血壓患者（N=46），硝苯地平控釋片30mg單藥起始，4周未控制者加量至60mg血壓值（mmHg）150135133998885SBPDBP當前第46頁\共有64頁\編于星期五\6點ACTION研究回顧性分析：

硝苯地平控釋片治療6周時SBP控制越好，終點事件越少一級有效性終點任何心血管事件心肌梗死致殘性卒中0.20.40.61.0SBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgHR(95%CI)EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中。頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)因CV事件死亡，心梗，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)，PTCA，CABG，致殘性卒中ACTION研究入組7665名穩(wěn)定性冠心病患者，其中3977名合并高血壓，隨機接受硝苯地平控釋片和安慰劑治療，平均隨訪4.9年。當前第47頁\共有64頁\編于星期五\6點診室SBP診室DBPTALENT：硝苯地平控釋片聯(lián)合替米沙坦，2周達標JournalofHypertension2011,29:600–609TALENT研究旨在研究低劑量硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB對高血壓患者早期降壓作用。入組327例SBP＞135mmHg，有合并癥的高血壓患者。分為3組：初始聯(lián)合治療：硝苯地平控釋片20mg+替米沙坦80mg（n=164）初始硝苯地平控釋片20mg治療（n=89），初始替米沙坦80mg治療（n=74）BP（mmHg）當前第48頁\共有64頁\編于星期五\6點JNC8實施生活方式干預(貫穿血壓管理全程)一般人群(不伴糖尿病或CKD)基于年齡、糖尿病和CKD等伴發(fā)情況設(shè)定目標血壓，并開始降壓藥物治療伴糖尿病或CKD人群年齡≥60歲年齡＜60歲所有年齡伴糖尿病，不伴CKD所有年齡伴CKD，伴或不伴糖尿病血壓目標SBP＜150mmHgDBP＜90mmHg血壓目標SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血壓目標SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血壓目標SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg非黑人黑人起始采用噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB單藥治療或聯(lián)合治療起始采用噻嗪類利尿劑或CCB單藥治療或聯(lián)合治療所有種族起始采用ACEI或ARB單藥治療或聯(lián)合其它類型降壓藥物治療選擇藥物滴定策略增加第一種藥物至最大劑量，再添加另一種藥物在增加第一種藥物至最大劑量之前，先添加另一種藥物起始兩藥自由聯(lián)合或單片復方制劑治療四.血壓管理流程圖當前第49頁\共有64頁\編于星期五\6點血壓是否達標？否是加強藥物和生活方式依從性對于策略A和B，添加和滴定噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB(使用既往未使用的藥物類別且避免聯(lián)用ACEI和ARB)對于策略C，滴定初始降壓藥物至最大劑量血壓是否達標？否是加強藥物和生活方式依從性添加和滴定噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB(使用既往未使用的藥物類別且避免聯(lián)用ACEI和ARB)血壓是否達標？否加強藥物和生活方式依從性添加其它類藥物(如，β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、或其它)和/或咨詢高血壓專科醫(yī)生是血壓是否達標？否是繼續(xù)現(xiàn)有藥物治療，并監(jiān)測JAMAJNC8血壓管理流程圖（續(xù)）當前第50頁\共有64頁\編于星期五\6點主要內(nèi)容歐美高血壓指南更新2013年ESH/ESC高血壓指南2013年12月18日美國JNC8指南從指南到實踐，我國高血壓患者血壓管理策略思考當前第51頁\共有64頁\編于星期五\6點開始治療目標值用藥策略老人藥物選擇聯(lián)合治療2013ESH/ESC1級高血壓高?；颊咄扑]進行藥物治療，正常高值血壓不推薦藥物治療所有患者降壓治療目標:SBP：140mmHg；DBP：90mmHg，糖尿病患者：85mmHg大于80歲的患者，起始SBP≥160mmHg，推薦SBP降低到150到140mmHg之間5類都是一線藥物；在特定的條件下的優(yōu)先選擇，是因為這些藥物在研究的特定條件下被使用，或者是能顯著改善某種類型的靶器官損害強調(diào)起始聯(lián)合治療以及使用單片復方制劑不推薦兩種RAS阻斷劑的聯(lián)合使用2013美國JNC8對≥60歲，不伴有DM、CKD患者，SBP≥150或者DBP≥90mmHg對≥60歲，伴有DM、CKD患者，以及<60歲患者無論有無DM,CKD，SBP≥140或者DBP≥90mmHg即可啟動降壓治療對≥60歲，不伴有DM、CKD患者，為SBP<150mmHg和DBP<90mmHg對≥60歲，伴有DM、CKD患者，以及<60歲，無論有沒有DM或CKD,為SBP<140mmHg和DBP<90mmHg一線藥物去除了β受體阻滯劑,按人種來進行推薦，起始用藥：非黑種人，包括糖尿病：包含噻嗪類、CCB、ACEI或ARB；黑人包括合并糖尿病，噻嗪類或CCB；≥18歲伴有CKD，起始治療或加用藥物應包含ACEI或ARB降壓治療主要目標是達標并維持目標血壓，如一個月未達標，則增加劑量或加用第二種藥物起始可選擇單藥，亦可聯(lián)合ACEI和ARB不可聯(lián)合使用；新歐美指南與以往相比放寬降壓目標值，簡化的減壓靶目標值易于臨床操作當前第52頁\共有64頁\編于星期五\6點依據(jù)中國國情，遵循中國高血壓指南三低：高血壓知曉率、治療率和控制率較低三高：腦卒中高發(fā)(卒中：心梗=5:1)、社會老年化程度高、高鹽飲食降壓治療要使血壓達標，以期降低心血管病的發(fā)病和死亡總危險。中國高血壓防治指南2010中國高血壓防治指南(2010)當前第53頁\共有64頁\編于星期五\6點降壓目標中國高血壓防治指南(2010)降壓達標標準普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（≥65歲）高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。血壓低限值降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60