危重病患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與治療協(xié)和杜斌

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與治療COMAPSVR=xSVHRx后負(fù)荷前負(fù)荷心肌收縮力當(dāng)前第1頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測當(dāng)前第2頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容1前負(fù)荷Preload3組織灌注TissuePerfusion2灌注壓MAP當(dāng)前第3頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)危重病患者的容量缺乏當(dāng)前第4頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)為何需要擴(kuò)容治療?CVP(mmHg)CO(L/min)當(dāng)前第5頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動(dòng)過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評價(jià)當(dāng)前第6頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)低血容量:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性/特異性,%+LR(95%CI)-LR(95%CI)大量失血體位性脈搏加快>30bpm97/9848.50.03仰臥位心動(dòng)過速(>90bpm)12/963.00.9仰臥位低血壓(SBP<95mmHg)33/9711.00.7中等程度失血體位性低血壓(年齡65歲)*9/941.81.0體位性低血壓(年齡65歲)*27/861.90.9體位性脈搏加快>30bpm22/9811.00.8仰臥位心動(dòng)過速(>90bpm)0/96仰臥位低血壓(SBP<95mmHg)13/974.30.9當(dāng)前第7頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)脫水:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性/特異性,%+LR(95%CI)-LR(95%CI)體位性脈搏加快>30bpm43/751.7(0.7–4.0)0.8(0.5–1.3)體位性低血壓29/811.5(0.5–4.6)0.9(0.6–1.3)粘膜干燥85/582.0(1.0–4.0)0.3(0.1–0.6)舌干59/732.1(0.8–5.8)0.6(0.3–1.0)舌體皺縮85/582.0(1.0–4.0)0.3(0.1–0.6)眼睛凹陷62/823.4(1.0–12.2)0.5(0.3–0.7)意識(shí)模糊57/732.1(0.8–5.7)0.6(0.4–1.0)肢體無力43/822.3(0.6–8.6)0.7(0.5–1.0)言語不流利56/823.1(1.2–14.9)0.7(0.5–0.9)當(dāng)前第8頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)前負(fù)荷的維持:指南建議復(fù)蘇目標(biāo)(1C)中心靜脈壓(CVP)8–12mmHg*平均動(dòng)脈壓65mmHg尿量0.5ml/kg/hr中心靜脈(上腔靜脈)血氧飽和度70%，或混合靜脈血氧飽和度65%DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.Erratumin:CritCareMed2008;36(4):1394-1396.當(dāng)前第9頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)中心靜脈壓:影響因素基礎(chǔ)水平出血420ml(310–470ml)NE0.001g/kg/minHR(bpm)167(35)210(44)*153(56)**MAP(mmHg)144(42)85(46)*153(36)**CVP(mmHg)5.5(4.2)3.0(4.2)2.0(4.0)PAOP(mmHg)6.0(5.1)4.5(4.0)3.5(5.1)CO(lpm)4.68(3.30)1.98(0.86)*3.08(1.72)*,**SVR(dyne.sec/cm5)2367(1475)3313(1900)*3922(2744)*,**PVR(dyne.sec.cm-5)213(182)303(245)*428(310)PPV(%)12(9)28(11.5)*14.5(6.2)**SPV(mmHg)12.5(6.5)21(8.2)*15.5(4.5)**NouiraS,ElatrousS,DimassiS,etal.Effectsofnorepinephrineonstaticanddynamicpreloadindicatorsinexperimentalhemorrhagicshock.CritCareMed2005;33:2339-2343當(dāng)前第10頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2–5mmHg暫停快速補(bǔ)液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP3–7mmHg暫停快速補(bǔ)液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補(bǔ)液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132當(dāng)前第11頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例1:現(xiàn)病史男性,70歲,2001年1月9日入院咳嗽,咳痰12天,發(fā)熱4天,呼吸困難1天12天前咳嗽,咳黃粘痰,伴全身乏力4天前寒戰(zhàn)高熱,體溫39.5CCXR：肺部感染,右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無效1天前呼吸困難,紫紺,伴血壓下降(50/20mmHg)當(dāng)前第12頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例1:入院情況入ICU時(shí)BT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%雙肺散在濕羅音當(dāng)前第13頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例1:入院診斷診斷重度社區(qū)獲得性肺炎急性呼吸功能衰竭感染性休克當(dāng)前第14頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例1:支持治療呼吸功能支持(SIMV+PSV)FiO2100%,PEEP10cmH2OSpO292%循環(huán)支持羥基淀粉500ml擴(kuò)容無效DA13g/kg/minNE1.2g/kg/minBP110/70mmHg當(dāng)前第15頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例1:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管HR 130 MAP 71CVP 9 PAWP 9CI 1.96SVRI 2524 PVRI 529NE 1.0當(dāng)前第16頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例1:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測擴(kuò)容3000ml后HR 103 MAP 118CVP 12 PAWP 18CI 3.63SVRI 2182 PVRI 331NE 1.0當(dāng)前第17頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)白蛋白vs.晶體液:SAFE研究多中心,隨機(jī),雙盲,對照試驗(yàn)澳大利亞和新西蘭16個(gè)ICU的7000名患者2001/11至2003/6入選標(biāo)準(zhǔn):需要輸液治療+1項(xiàng)低血容量的客觀指標(biāo)排除標(biāo)準(zhǔn):肝臟移植,

心臟手術(shù),燒傷4%白蛋白(n=3499)vs.生理鹽水(n=3501)TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.當(dāng)前第18頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)白蛋白vs.晶體液:SAFE研究白蛋白生理鹽水28天病死率(%)20.921.1ICU住院日(d)6.2機(jī)械通氣時(shí)間(d)5.7腎臟替代治療時(shí)間(d)0.482.280.392.00新發(fā)器官功能衰竭無52.753.31個(gè)器官30.029.82個(gè)器官13.913.53個(gè)器官2.62.84個(gè)器官0.70.65個(gè)器官0.10TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.當(dāng)前第19頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)白蛋白vs.晶體液:SAFE研究TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.當(dāng)前第20頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEP強(qiáng)化胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療羥乙基淀粉247290乳酸林格液BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.當(dāng)前第21頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEP強(qiáng)化胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療羥乙基淀粉262乳酸林格液275BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.當(dāng)前第22頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEP乳酸林格液(n=275)HES(n=262)P28天病死率n/N66/27470/2620.48%24.1(19.0–29.2)26.7(21.4–32.1)90天病死率n/N93/274107/2610.09%33.9(28.3–39.6)41.0(35.0–47.0)凝血系統(tǒng)SOFA評分0.11(0–0.83)0.46(0–1.30)<0.001腎臟SOFA評分0.42(0–1.33)0.67(0–1.94)0.02急性腎功能衰竭n/N62/27291/2610.002%22.8(17.8–27.8)34.9(29.1–40.7)腎臟替代治療n/N51/27281/2610.001%18.8(14.1–23.4)31.0(25.4–36.7)輸注RBC單位4(2–8)6(4–12)<0.001BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.當(dāng)前第23頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEPBrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.當(dāng)前第24頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:前負(fù)荷前負(fù)荷不足危重病人中非常普遍臨床表現(xiàn)缺乏特異性可能需要試驗(yàn)性治療不同種類液體有差異當(dāng)前第25頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容1前負(fù)荷Preload3組織灌注TissuePerfusion2灌注壓MAP當(dāng)前第26頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)中的歐姆定律R=P/flowPinPoutflowR當(dāng)前第27頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)器官灌注壓腎臟灌注RPP=MAP–IAPFG=GFP–PTP=MAP–IAPx2腦灌注CPP=MAP–ICP當(dāng)前第28頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)健康與疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope當(dāng)前第29頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)疾病時(shí)的自身調(diào)節(jié)機(jī)制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1week當(dāng)前第30頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)升壓藥物:指南建議維持MAP65mmHg(1C)首選升壓藥物應(yīng)為去甲腎上腺素或多巴胺,并經(jīng)中心靜脈輸注(1C)腎上腺素,苯腎上腺素或血管加壓素不應(yīng)作為感染性休克的一線用藥(2C)在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素0.03U/min,可能與單純應(yīng)用去甲腎上腺素效果相等感染性休克時(shí)如血壓對去甲腎上腺素反應(yīng)不佳,可首選腎上腺素或多巴胺(2B)不應(yīng)使用小劑量多巴胺進(jìn)行腎臟保護(hù)(1A)需要升壓藥的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管(1D)DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.Erratumin:CritCareMed2008;36(4):1394-1396.當(dāng)前第31頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)平均動(dòng)脈壓應(yīng)當(dāng)多少?無創(chuàng)血壓不準(zhǔn)確高血壓時(shí)讀數(shù)低低血壓時(shí)讀數(shù)高有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓經(jīng)常不一致

當(dāng)前第32頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:技巧確認(rèn)患者的平均動(dòng)脈壓家屬病歷記錄檢查患者平均動(dòng)脈壓的測定方法無創(chuàng)vs.有創(chuàng)確定無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的差值當(dāng)前第33頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例2:基本情況男性,74歲,病歷號既往史I型糖尿病18年糖尿病腎病高血壓病史5年口服絡(luò)活喜,倍他樂克等藥物平素BP160–180/70–90mmHg當(dāng)前第34頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例2:現(xiàn)病史2007年7月25日入院主因發(fā)現(xiàn)惡心,嘔吐1周,伴心前區(qū)疼痛及少尿3天1周前出現(xiàn)惡心,嘔吐,予對癥治療3天前出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,憋悶,尿量減少靜脈泵入NG100g/min,控制BP134/56mmHg血Cr861mol/L,UO<500ml/d(速尿400mg/d)血液透析,透析過程中出現(xiàn)心絞痛,持續(xù)不緩解當(dāng)前第35頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例2:體格檢查GCS E4V5M6BT 36.2CHR 70bpmRR 20bpmBP 103/45mmHgSpO2 98–100%(鼻導(dǎo)管吸氧5lpm)當(dāng)前第36頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例2:實(shí)驗(yàn)室檢查CBC:WCC14.79,Hb102,plt215Chemistry(8–2):Na 140 mmol/LCl 97 mmol/LK 4.2 mmol/LCr 745 mol/LBUN 31.14 mmol/LCK-MB 6.8 u/LcTnI 11.56 g/LGLU 21.5 mmol/L當(dāng)前第37頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例2:MAP與組織灌注心絞痛**發(fā)作時(shí)EKG:V3-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1–0.2mv當(dāng)前第38頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例2:MAP與組織灌注心絞痛**發(fā)作時(shí)EKG:V3-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1–0.2mv當(dāng)前第39頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例2:MAP與組織灌注心絞痛**發(fā)作時(shí)EKG:V3-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1–0.2mv當(dāng)前第40頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)感染性休克:NE+DBvs.Epi滿足以下標(biāo)準(zhǔn)<7d感染證據(jù)SIRS標(biāo)準(zhǔn)2/4組織低灌注或器官功能不全(2)PaO2/FiO2<280UO<0.5ml/kg/h或30ml/h1hLac>2mmol/LPlt<100x109/L滿足以下標(biāo)準(zhǔn)<24hSBP<90mmHg或MAP<70mmHg快速補(bǔ)液>1000ml或PCWP12–18mmHg血管活性藥物多巴胺>15g/kg/minEpi或NE:任何劑量AnnaneD,VignonP,RenaultA,etal.Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock:arandomisedtrial.Lancet2007;370:676-684當(dāng)前第41頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)感染性休克:NE+DBvs.EpiAnnaneD,VignonP,RenaultA,etal.Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock:arandomisedtrial.Lancet2007;370:676-684當(dāng)前第42頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)感染性休克:NE+DBvs.Epi總計(jì)(n=330)Epi(n=161)NE+DB(n=169)年齡(歲)63(50–73)65(53–75)60(47–72)男性(%)202(61%)103(64%)99(59%)SAPSII53(40–65)54(42–67)52(38-64)SOFA11(9–14)11(9–13)11(9–14)MAP(mmHg)69(19)70(19)68(19)DA>15g/kg/min63(19%)38(24%)25(15%)Epi137(42%)61(38%)76(45%)NE102(31%)48(30%)54(32%)早期適當(dāng)抗生素(%)250(76%)119(74%)131(78%)RRT(%)31(9%)15(9%)16(10%)皮質(zhì)激素(%)263(80%)133(83%)130(77%)APC(%)25(21%)11(19%)14(23%)AnnaneD,VignonP,RenaultA,etal.Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock:arandomisedtrial.Lancet2007;370:676-684當(dāng)前第43頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)感染性休克:NE+DBvs.EpiEpi(n=161)NE+DB(n=169)P值7天病死率(%)40(25%)34(20%)0.3014天病死率(%)56(35%)44(26%)0.0828天病死率(%)64(40%)58(34%)0.31ICU病死率(%)75(47%)75(44%)0.69住院病死率(%)84(52%)82(49%)0.5190天病死率(%)84(52%)85(50%)0.73ORHR所有變量(n=308)0.90(0.54–1.49)0.87(0.59–1.28)除適當(dāng)抗生素外的所有變量(n=319)0.82(0.51–1.34)0.84(0.58–1.22)除適當(dāng)抗生素及乳酸外的所有變量(n=330)0.82(0.51–1.31)0.87(0.61–1.24)AnnaneD,VignonP,RenaultA,etal.Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock:arandomisedtrial.Lancet2007;370:676-684當(dāng)前第44頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)感染性休克:NE+DBvs.EpiAnnaneD,VignonP,RenaultA,etal.Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock:arandomisedtrial.Lancet2007;370:676-684當(dāng)前第45頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)感染性休克:VPvs.NERussellJA,WalleyKR,SingerJ,etal.VasopressinversusNorepinephrineInfusioninPatientswithSepticShock.NEnglJMed2008;358:877-87.感染性休克需要血管活性藥物(NE5g/min)(n=779)起始劑量0.01U/min增加劑量0.005U/min最大劑量0.03U/min(n=397)起始劑量5g/min增加劑量2.5g/min最大劑量15g/min)(n=382)血管加壓素(VP)(0.12U/ml)(n=397)去甲腎上腺素(NE)(60g/ml)(n=382)當(dāng)前第46頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)感染性休克:VPvs.NERussellJA,WalleyKR,SingerJ,etal.VasopressinversusNorepinephrineInfusioninPatientswithSepticShock.NEnglJMed2008;358:877-87.NE(n=382)VP(n=397)P值年齡(歲)61.81659.316.40.03男性(%)229(59.9)246(62.0)0.56APACHEII27.16.927.07.70.84MAP(mmHg)73107290.23LA(mmol/L)3.53.06DA(g/kg/min)6.40.88DB(g/kg/min)5.20.18Epi(g/kg/min)00.290.12NE(g/kg/min)0.280.260.260.270.972種升壓藥物111(29.1)124(31.2)0.51皮質(zhì)激素(%)293(76.7)296(74.6)0.49APC(%)56(14.7)61(15.4)0.78當(dāng)前第47頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)感染性休克:VPvs.NENE組(n=382)VP組(n=396)PARR(95%CI)RR(95%CI)校正OR28天病死率150/382(39.3)140/396(35.4)0.263.9(-2.9to10.7)0.90(0.75–1.08)0.88(0.62–1.26)90天病死率188/379(49.6)172/392(43.9)0.115.7(-1.3to12.8)0.88(0.76–1.03)0.81(0.57–1.16)RussellJA,WalleyKR,SingerJ,etal.VasopressinversusNorepinephrineInfusioninPatientswithSepticShock.NEnglJMed2008;358:877-87.當(dāng)前第48頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)感染性休克:VPvs.NERussellJA,WalleyKR,SingerJ,etal.VasopressinversusNorepinephrineInfusioninPatientswithSepticShock.NEnglJMed2008;358:877-87.當(dāng)前第49頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)ParrilloJE.Septicshock–vasopressin,norepinephrine,andurgency.NEnglJMed2008;358:954-956當(dāng)前第50頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:灌注壓灌注壓不足灌注壓沒有固定數(shù)值注意有創(chuàng)及無創(chuàng)血壓的差異根據(jù)患者情況確定目標(biāo)血壓排除低血容量時(shí)應(yīng)用升壓藥具有受體激動(dòng)作用的藥物(多巴胺,去甲腎上腺素等)當(dāng)前第51頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測:基本內(nèi)容1前負(fù)荷Preload3組織灌注TissuePerfusion2灌注壓MAP當(dāng)前第52頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例3一名25歲體重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清楚,四肢溫暖.最適宜的血流動(dòng)力學(xué)處理措施為:IV輸注膠體液250ml無需任何處理IV輸注5%葡萄糖250ml小劑量多巴胺輸注多巴酚丁胺輸注當(dāng)前第53頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長尿量減少意識(shí)障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%…當(dāng)前第54頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例4:基本情況男性,80歲既往史平時(shí)血壓110–120/70–80mmHg2007年7月發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黑,嗜酸粒細(xì)胞增多診斷不清激素治療(強(qiáng)的松40mgqd)當(dāng)前第55頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例4:現(xiàn)病史于2007年8月7日入院主因咳嗽,胸悶,咯血1周,加重伴少尿2天咳嗽時(shí)伴夜間不能平臥咳粉紅色泡沫痰及鮮紅色血痰雙下肢水腫尿量減少應(yīng)用呋塞米160mg/d無效當(dāng)前第56頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例4:體格檢查GCS E4V5M6BT 35CHR 95bpmRR 20bpmBP 120/75mmHgSpO2 99%(面罩吸氧5lpm)當(dāng)前第57頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例4:輔助檢查CBC:WCC21.02,Hb99,plt87生化(8月2日)Na 135 mmol/LCl 106 mmol/LK 5.3 mmol/LCr 428 mol/LBUN 35.66 mmol/LCK 488 U/LcTnI 32.68 g/LECG:V2-6導(dǎo)聯(lián)T波倒置當(dāng)前第58頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例4:初步診斷急性心肌梗死心功能不全急性腎功能不全肺部感染皮膚色素沉著,嗜酸性粒細(xì)胞增多原因不明當(dāng)前第59頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例4:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測平時(shí)血壓110–120/70–80mmHg當(dāng)前情況BP 132/71 mmHgCVP 13 mmHgBE -11.2 mmol/L無尿當(dāng)前第60頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例4:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測8月7日15:00BP132/71CVP13CO2.03SVRI6721GEDI717ELWI12BE-11Lac3.1當(dāng)前第61頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例4:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測8-715:008-722:00BP132/71130/60CVP1312CO2.035.83SVRI67212265GEDI717888ELWI127BE-11-10cLac3.11.1Dobutamine10Nitropruside15擴(kuò)容1000ml當(dāng)前第62頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例4:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測8-715:008-722:008-9BP132/71130/60123/59CVP131213CO2.035.835.62SVRI672122651826GEDI717888922ELWI1278BE-11-10-0.4cLacDobutamine1020Nitropruside1510I:5807O:2900擴(kuò)容1000ml當(dāng)前第63頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)病例4:血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測8-715:008-722:008-98-10BP132/71130/60123/59120/60CVP1312139CO2.035.835.626.0SVRI6721226518261698GEDI717888922877ELWI127811BE-11-10-0.40.4cLac0.9Dobutamine102020Nitropruside151020I:7152O:5590I:5807O:2900擴(kuò)容1000ml當(dāng)前第64頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):超正常值CI>4.5L/min/m2DO2I>600ml/min/m2VO2I>170ml/min/m2

VelmahosGC,DemetriadesD,ShoemakerWC,etal.:Endpointsofresuscitationofcriticallyinjuredpatients:normalorsupranormal?Aprospectiverandomizedtrial.AnnSurg2000,232:409-418.當(dāng)前第65頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)BoydO,HayesM.Theoxygentrial:thegoal.BrMedBull1999;55(1):125-1391101000.10.01Tuschmidt26(50)25(72)0.39(0.12–1.24)Yu,199335(34)32(34)1.00(0.36–2.73)Hayes50(54)50(34)2.28(1.02–5.11)Gattinoni252(48)253(49)0.99(0.70–1.41)Yu,199545(38)44(41)0.88(0.37–2.05)Yu,1998(>75yo)21(57)18(61)0.85(0.24–3.06)Yu,1998(50–75yo)43(21)23(52)0.24(0.08–1.18)TrialProtocolControlOR(95%CI)Mortalityn(%)FavorProtocolFavorControl超正常值與患者預(yù)后當(dāng)前第66頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)循環(huán)支持治療:指南建議正性肌力藥物治療心肌功能障礙(心臟充盈壓力升高及心輸出量降低)時(shí)使用多巴酚丁胺(1C)不應(yīng)使心臟指數(shù)增加到預(yù)先確定的超正常水平(1B)DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.Erratumin:CritCareMed2008;36(4):1394-1396.當(dāng)前第67頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后TheGoldenHourandtheSilverDay入選標(biāo)準(zhǔn):成年創(chuàng)傷患者存活時(shí)間>24小時(shí)ISS20血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定SBP>100HR<120UO>1mL/kg/h乳酸>2.5mmol/L或其他灌注不足表現(xiàn)BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964當(dāng)前第68頁\共有76頁\編于星期四\16點(diǎn)隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后嚴(yán)重創(chuàng)傷患者兩次LA>2.5輸注液體或血液制品重復(fù)LA>2.5Swan-Ganz,動(dòng)脈插管,腎臟劑量多巴胺將PCWP提高到12–15將Hct提高到30%重復(fù)LA>2.5升壓藥物(多巴酚丁胺)心臟超聲檢查若LA仍>2.5BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourand