產(chǎn)后出血臨床問題討論

一、幾個(gè)數(shù)字2023/5/311當(dāng)前第1頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)來源出血量（ml）HCT↓

陰道分娩500

剖宮產(chǎn)1000

總量500

美加

≥

≥

≥10%中國

09版指南

>14版指南≥

≥

8版教材

>> 失血多少才算產(chǎn)后出血應(yīng)豪,段濤.剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3):165~167中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）謝幸,茍文麗,等.婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）.北京:人們衛(wèi)生出版社，2013:211~2152023/5/312當(dāng)前第2頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)產(chǎn)后出血≥500/1000ml

[14版]嚴(yán)重產(chǎn)后出血

≥

1000ml

[14版]難治性產(chǎn)后出血

≥

1000ml

保守止血無效[14版]

重癥產(chǎn)后出血

>150ml/min

[09,14版]

>50%總血容量/3h[09,14版]

>100%血容量/24h

[09,14版]

1.應(yīng)豪,段濤.剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3):165~1672.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）1000ml2023/5/313當(dāng)前第3頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)大量出血

Massivehemorrhage>100%血容量/24h>50%總血容量/3h>150ml/min1.5ml/Kg/min×20min

—2006年歐洲麻醉年會(huì)2023/5/314當(dāng)前第4頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)妊娠末期總血容量（L）孕前體質(zhì)量（kg）×10％孕前體質(zhì)量（kg）×7%×(1+40%)孕期血漿容量↑40%紅細(xì)胞↑25%中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/5/315當(dāng)前第5頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)≥400ml/2h未止血預(yù)警線一級(jí)急救處理≥500ml

處理線二級(jí)急救處理

≥1500ml危重線三級(jí)急救處理中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）>400ml/2h

預(yù)警線一級(jí)急救處理

>500ml/2h

處理線二級(jí)急救處理

>1500ml

危重線三級(jí)急救處理↓500ml2023/5/316當(dāng)前第6頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)二、為什么反復(fù)談產(chǎn)后出血？產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理指南

加拿大產(chǎn)科臨床操作委員會(huì)

2000

產(chǎn)后出血處理指南

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)

2006產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組

200920142023/5/317當(dāng)前第7頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)WHO健康三標(biāo)準(zhǔn)人均期望壽命

孕產(chǎn)婦死亡率

5歲以下兒童死亡率2023/5/318當(dāng)前第8頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)2023/5/319當(dāng)前第9頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)全球孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成比

2023/5/3110當(dāng)前第10頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)Maternaldeathin21stcentury（USA）2023/5/3111當(dāng)前第11頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)我國政府承諾的千年發(fā)展目標(biāo)（2015年）：22.2/10萬全國婦幼衛(wèi)生信息分析報(bào)告2011中國孕產(chǎn)婦死亡率（/10萬）2023/5/3112當(dāng)前第12頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)中國孕產(chǎn)婦死亡率（/10萬）2023/5/3113當(dāng)前第13頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)Maternaldeathin

China（2010）2023/5/3114當(dāng)前第14頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)我國孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成比(％)全國婦幼衛(wèi)生信息分析報(bào)告20112023/5/3115當(dāng)前第15頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)2010年19個(gè)省級(jí)監(jiān)測網(wǎng)孕產(chǎn)婦死因順位（%）2023/5/3116當(dāng)前第16頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)2010年19個(gè)省級(jí)監(jiān)測網(wǎng)孕產(chǎn)婦死因順位（%）2023/5/3117當(dāng)前第17頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡

是可避免或創(chuàng)造條件可避免的

關(guān)鍵是早期診斷和正確處理OyeleseY,ScorzaWE,MastroliaR,etal.Postpartumhemorrhage.ObstetGynecolClinNorthAm,2007,34:421-441中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/5/3118當(dāng)前第18頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)三、目前有什么流行病學(xué)特點(diǎn)？2023/5/3119當(dāng)前第19頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)1.剖宮產(chǎn)率居高不下

2007～2008年平均剖宮產(chǎn)率

亞/非/拉24國

25.7%

亞洲

27.3%

中國

46.5%PisakeLumbiganon．MethodofdeliveryandpregnancyoutcomesinAsia:theWHOglobalsurveyonmaternalandperinatalhealth2007～2008［J］，Lancet，2010，375(9):490－499．2023/5/3120當(dāng)前第20頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)2007~2008亞洲9國分娩方式(%)國家陰道分娩剖宮產(chǎn)指征

自然分娩手術(shù)分娩有產(chǎn)前無產(chǎn)時(shí)無柬埔寨

77.67.714.460.040.20中國

09.302.30印度

79.32.917.500.100.20日本

00.100尼泊爾

75.93.820.160.040.10菲律賓

78.42.818.660.040.10斯里蘭卡

65.93.529.900.500.20泰國

61.14.333.700.300.10越南

00.200.80戴鐘英.提高陰道分娩安全性有效降低剖宮產(chǎn)率.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(2):81~842023/5/3121當(dāng)前第21頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)全國31個(gè)省/自治區(qū)/直轄市

887家各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)

2002年剖宮產(chǎn)術(shù)使用狀況（信函調(diào)查）100%省級(jí)及地市級(jí)95%區(qū)縣級(jí)綜合醫(yī)院70%中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院41%普通鄉(xiāng)衛(wèi)生院70%各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)廖予妹,耿正惠.中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及其遠(yuǎn)期影響.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8):630~6322023/5/3122當(dāng)前第22頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)龐汝彥.我國剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀和對(duì)策.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(3):175~177(中國婦幼保健協(xié)會(huì))Guo，Sufang．DeliverysettingsandcaesareansectionrateinChina［J］．BulletinofWorldHealthOrganization，2007，85(10):1232－1236．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等小醫(yī)院>大醫(yī)院剖宮產(chǎn)率增加速率2023/5/3123當(dāng)前第23頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)不同地區(qū)和城鄉(xiāng)的婦女剖宮產(chǎn)比例的變化趨勢(構(gòu)成比%)

年代分娩人次地區(qū)(%)城鄉(xiāng)(%)剖宮產(chǎn)(%)

東部中部西部城市農(nóng)村

1971~

8

2.7

0.4

0.9

1981~

2266

4.6

1.6

0.7

6.1

1.0

2.2

1986~

3210

6.7

1.7

1.6

10.1

1.1

3.2

1991~

2270

7.6

3.5

3.9

12.0

2.7

4.8

1996~

1820

15.6

10.3

6.1

21.2

7.0

10.2

2001~

928

24.7

24.1

12.3

35.215.3

20.2

合計(jì)

11315

9.1

5.1

3.413.2

3.4

5.7郭素芳；趙鳳敏；吳匡時(shí),等。中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2005,8(3):145~149（中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心；中國人口信息研究中心）2023/5/3124當(dāng)前第24頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)WHO以人群為基礎(chǔ)的剖宮產(chǎn)率≤5%

醫(yī)療資源不足或衛(wèi)生服務(wù)不到位10%～15%

比較合理20%～30%

發(fā)達(dá)國家總體水平龐汝彥.我國剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀和對(duì)策.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(3):175~1772023/5/3125當(dāng)前第25頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)美國1998~2003年18339例產(chǎn)后出血高危因素分析WhitemanMK,KuklinaE,HillisSD,etal.Incidenceanddeterminantsofperipartumhysterectomy.ObstetGynecol2006;108(6):1486–14922023/5/3126當(dāng)前第26頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率高低順位引產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)自然臨產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)擇期剖宮產(chǎn)應(yīng)豪,段濤.剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3):165~1672023/5/3127當(dāng)前第27頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)--全國婦幼監(jiān)測數(shù)據(jù)宮縮乏力

70%~90%產(chǎn)道損傷

20%胎盤因素

10%

凝血功能障礙

1%中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.2.胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血占20%2023/5/3128當(dāng)前第28頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)胎盤因素胎盤滯留(retainedplacenta)-膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全胎盤植入(placentaincreta)

-根據(jù)絨毛侵入子宮肌層深度：粘連植入穿透性植入

-根據(jù)面積：部分性，完全性胎盤部分殘留-部分胎盤小葉、胎膜、副胎盤殘留292023/5/3129當(dāng)前第29頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)同濟(jì)醫(yī)院住院分娩病例中前置胎盤占比（%）2023/5/3130當(dāng)前第30頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)2出血量估計(jì)宮縮劑使用止血技術(shù)兇險(xiǎn)型前置胎盤143.

臨床問題仍然突出2023/5/3131當(dāng)前第31頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)30歲女性，停經(jīng)34周陰道流血3h入院。孕期檢查無特殊。人流3順產(chǎn)1。體重54kgP87次/分

BP114/63mmHg宮高27cm腹圍92cmROA

無胎心HB109g/L

HCT34.2

PLT及凝血功能正常

BPD8.4cm

FL6.5cm

胎心無胎盤附著后壁達(dá)內(nèi)口2023/5/3132當(dāng)前第32頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)

利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)。

次日18:00規(guī)律宮縮，22:30順利娩出一死女嬰、重2200g。

胎兒娩出后陰道活動(dòng)性出血約200ml，遂行人工剝離胎盤術(shù)及清宮術(shù)。

胎兒娩出后一直靜滴縮宮素、按摩子宮，陰道出血基本停止后，于23:50（產(chǎn)后1°20′）轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室。

醫(yī)生估計(jì)整個(gè)過程出血共計(jì)

700ml。2023/5/3133當(dāng)前第33頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)2023/5/3134當(dāng)前第34頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)共輸液8000ml

紅細(xì)胞懸液20U

新鮮冰凍血漿2200ml

冷沉淀8U

凝血酶原復(fù)合物900U

纖維蛋白原2g術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU。一度出現(xiàn)精神抑郁、悲觀絕望，予百憂解、啟維等藥物后好轉(zhuǎn)，術(shù)后13天痊愈出院。2023/5/3135當(dāng)前第35頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)

30歲女性，停經(jīng)34周陰道流血3h入院。入院對(duì)不對(duì)？2023/5/3136當(dāng)前第36頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)多次宮腔操作史死胎邊緣性前置胎盤利凡諾羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)對(duì)不對(duì)？2023/5/3137當(dāng)前第37頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)胎兒娩出后活動(dòng)性出血約200ml行人工剝離胎盤術(shù)及清宮術(shù)

胎兒娩出后一直靜滴縮宮素、按摩子宮09版指南胎盤未娩出伴活動(dòng)性出血可立即行人工剝離胎盤術(shù)人工剝離胎盤&清宮術(shù)對(duì)不對(duì)?14版指南胎盤未娩出伴活動(dòng)性出血者立即行人工剝離胎盤術(shù)

并加用強(qiáng)效宮縮劑

2023/5/3138當(dāng)前第38頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室對(duì)不對(duì)?陰道出血基本停止后，于產(chǎn)后80min轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室。

醫(yī)生估計(jì)出血共計(jì)

700ml。2023/5/3139當(dāng)前第39頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)

反復(fù)宮腔操作史；邊緣性前置胎盤；死胎。

胎兒娩出后活動(dòng)性出血約200ml行人工剝離胎盤術(shù)及清宮術(shù)。

胎兒娩出后一直靜滴縮宮素、按摩子宮，陰道出血基本停止后，于產(chǎn)后80min轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室。

醫(yī)生估計(jì)出血共計(jì)

700ml。真的對(duì)嗎?2023/5/3140當(dāng)前第40頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)真的對(duì)嗎?700ml+150ml=0/0mmHg2023/5/3141當(dāng)前第41頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)

診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。

問題

1未早期診斷！中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）700ml+150ml≠0/0mmHg2023/5/3142當(dāng)前第42頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)稱重法重量差

/1.05容積法面積法單層干紗布

50cm2≈1mlHb法Hb↓10g/L=400~500mL

注意出血早期血液濃縮休克指數(shù)法SI=脈率/收縮壓（mmHg）正常<0.5

失血量/總血容量×100%

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）出血量估計(jì)方法2023/5/3143當(dāng)前第43頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)妊娠末期總血容量（L）孕前體質(zhì)量（kg）×10％孕前體質(zhì)量（kg）×7%×(1+40%)孕期血漿容量↑40%紅細(xì)胞↑25%中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/5/3144當(dāng)前第44頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)45嚴(yán)重產(chǎn)后出血

≥

1000ml重癥產(chǎn)后出血>150ml/min>50%總血容量/3h>總血容量/24h脈率/收縮壓2023/5/3145當(dāng)前第45頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)1.0=1000ml=20%1.5=1500ml=30%2.0=≥2500ml=≥50%≥

1000ml→嚴(yán)重產(chǎn)后出血2023/5/3146當(dāng)前第46頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)

失血量脈搏呼吸收縮壓脈壓毛細(xì)血管尿量中樞

ml%再充盈ml/h神經(jīng)系統(tǒng)~1000<20正常14~正常正常正常30~正常1000~20~>10020~稍↓偏低延遲20~不安2000~31~>12030~↓低延遲<20煩躁3000~40~>14040~↓↓低缺少0嗜睡/昏迷中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.2023/5/3147當(dāng)前第47頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)

積極處理第三產(chǎn)程↓

≥400ml/2h未止血預(yù)警線一級(jí)急救處理↓

≥500ml

處理線

二級(jí)急救處理↓

≥1500ml

危重線

三級(jí)急救處理華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）問題2

未正確處理！當(dāng)前第48頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）

≥400ml/2h未止血→預(yù)警線→一級(jí)急救處理

2023/5/3149當(dāng)前第49頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)*出血量生命體征尿量血氧飽和度生化指標(biāo)等

必要時(shí)成分輸血中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）

≥500ml→處理線→二級(jí)急救處理

2023/5/3150當(dāng)前第50頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）

≥1500ml→危重線→三級(jí)急救處理

2023/5/3151當(dāng)前第51頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)關(guān)于轉(zhuǎn)診分娩前轉(zhuǎn)診高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤胎盤植入產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)診生命體征平穩(wěn)能夠耐受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診前與接診單位充分溝通協(xié)調(diào)接診單位具有相關(guān)搶救條件中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/5/3152當(dāng)前第52頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)關(guān)于早期輸血及止血復(fù)蘇2023/5/3153當(dāng)前第53頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)輸血標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）劉興會(huì).重視產(chǎn)后出血的識(shí)別和處理,降低孕產(chǎn)婦死亡率.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2008,4(6):514~5171μ紅細(xì)胞懸液←

200ml全血2μ紅細(xì)胞懸液→Hb↑10g/L剖宮產(chǎn)術(shù)中出血>1500ml可自體血過濾回輸2023/5/3154當(dāng)前第54頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)生存域（丟失）HB≥

75%

血容量丟失<

30%2023/5/3155當(dāng)前第55頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)輸注血小板中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/5/3156當(dāng)前第56頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)新鮮冰凍血漿

10~15ml/kg重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）

藥物和手術(shù)無法止血&出血量較大&凝血障礙輔助治療臨床證據(jù)不足→不推薦常規(guī)應(yīng)用90μg/kg

15~30min內(nèi)重復(fù)給藥

補(bǔ)充凝血因子中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/5/3157當(dāng)前第57頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)補(bǔ)充纖維蛋白原冷沉淀纖維蛋白原

>1.5g/L不輸

輸注劑量0.1

~

0.15μ/㎏纖維蛋白原

4

~

6g/次或根據(jù)患者情況

1g→纖維蛋白原↑0.25g/L中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/5/3158當(dāng)前第58頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)產(chǎn)科大量輸血方案

(massivetransfusionprotocol，MTP)目前無統(tǒng)一方案紅細(xì)胞:血漿:血小板

=1:1:1(10μ-1000ml

-

1μ)無需等待凝血功能檢查結(jié)果中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/5/3159當(dāng)前第59頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)早期輸血及止血復(fù)蘇目標(biāo)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/5/3160當(dāng)前第60頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)擴(kuò)容2個(gè)“100”

收縮壓>100mmHg

心率<100/min2個(gè)“30”

尿量

>30mL/hHCT>30%晶體&膠體&血液劉興會(huì).重視產(chǎn)后出血的識(shí)別和處理,降低孕產(chǎn)婦死亡率.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2008,4(6):514~5172023/5/3161當(dāng)前第61頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)限制早期輸入過多液體晶體≤2000ml膠體≤1500ml過早大量輸液:“稀釋性凝血功能障礙”

第3間隙晶體積聚中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/5/3162當(dāng)前第62頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)產(chǎn)科大量輸血方案(MTP)Round

紅細(xì)胞新鮮冰凍血漿血小板冷沉淀16u6u6u10u26u6u20u3rFVIIa40ug/kg46u6u6u10u56u6u10u6rFVIIa40ug/kgAmJObstectGynecol,2011,205:526~5322023/5/3163當(dāng)前第63頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)MTP啟動(dòng)收縮壓≤90mmHgHR≥120bpmpH≤7.24輸注紅細(xì)胞≥4u/1h

或預(yù)計(jì)≥10u/24h輸血科持續(xù)準(zhǔn)備直至手術(shù)醫(yī)生叫停MTP奧蘭多地區(qū)醫(yī)療中心2012年指南（證據(jù)水平3）2023/5/3164當(dāng)前第64頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)MTP終止病情好轉(zhuǎn)出血控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常死亡2023/5/3165當(dāng)前第65頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)結(jié)局不良失血量

≥1500ml補(bǔ)液量

≥35ml/kg輸注紅細(xì)胞≥

5u紅細(xì)胞/血小板不足嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重低體溫PolPrzeolChir，2011:83（8）:465~762023/5/3166當(dāng)前第66頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測體循環(huán)

心率血壓（無創(chuàng)/有創(chuàng)）中心靜脈壓(CVP)肺循環(huán)肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈鑲嵌壓氧代謝2023/5/3167當(dāng)前第67頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)CVP決定因素：靜脈毛細(xì)血管壓右心室充盈壓靜脈收縮壓和張力靜脈內(nèi)容量正常值：5~12cmH2O臨床意義：血容量右心功能靜脈張力

<4

：血容量不足

>15：右心功能不全

血容量超負(fù)荷2023/5/3168當(dāng)前第68頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)肺動(dòng)脈鑲嵌壓（PAWP）

（肺小動(dòng)脈楔壓）臨床意義：左心充盈末壓（左心前負(fù)荷）正常值:1.0~1.6kPa（8~12mmHg）

<0.6kPa：有效循環(huán)血容量不足

>1.8kPa：心臟前負(fù)荷過重

左心功能障礙2023/5/3169當(dāng)前第69頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)關(guān)于病因治療--宮縮乏力止血技術(shù)2023/5/3170當(dāng)前第70頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)常用宮縮劑2023/5/3171當(dāng)前第71頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血胎兒娩出后1分鐘內(nèi)注射宮縮劑（尤其高危者）首選縮宮素10μ+500ml靜滴100~150ml/h

或肌注頭位胎兒前肩娩出后異常胎位胎兒全身娩出后多胎妊娠最后1個(gè)胎兒娩出后剖宮產(chǎn)可卡貝縮宮素?zé)o縮宮素可麥角新堿或米索前列醇中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/5/3172當(dāng)前第72頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)縮宮素治療產(chǎn)后出血10μ肌注/子宮肌注/宮頸注射

↓

10~20μ+500mlivdrip250ml/h（80mμ/min）<60μ/24h原液快推→血管平滑肌松弛→

低血壓心動(dòng)過速心律失常

禁用大劑量→高血壓水中毒心血管副反應(yīng)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/5/3173當(dāng)前第73頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)預(yù)防性催產(chǎn)素

RR95%CI

產(chǎn)后出血率

0.500.43~0.59

治療性用藥率

0.500.39~0.64

強(qiáng)烈建議胎兒前肩娩出后預(yù)防性用藥Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果ElbourneDR,PrendivilleWJ,CarroliG,etal.Prophylacticuseofoxytocininthethirdstageoflabour[J].CochDatabSystRev,2001,(4):CD00180812023/5/3174當(dāng)前第74頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)卡貝縮宮素起效快(2min)半衰期長(40~50min)100μg單劑靜脈推注可減少治療性宮縮劑應(yīng)用安全性與縮宮素相似剖宮產(chǎn)可用于預(yù)防產(chǎn)后出血中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/5/3175當(dāng)前第75頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)卡貝縮宮素與縮宮素比較多中心隨機(jī)對(duì)照研究：100μg單次靜注，控制選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后出血同樣有效，安全性相似。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)：尚無充分證據(jù)表明其預(yù)防產(chǎn)后出血具有優(yōu)越性

RR95%CI

減少后續(xù)宮縮劑比例

0.440.25~0.78

減少后續(xù)子宮按摩比例

0.380.18~0.80BoucherM,NimrodCA,TawagiGF,etal.Comparisonofcarbetocinandoxytocinforthepreventionofpostpartumhemorrhagefollowingvaginaldelivery:adouble2blindrandomizedtrial[J].JObstetGynaecolCan,2004,26(5):481-488SuLL,ChongYS,SamuelM.Oxytocinagonistsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD00545712023/5/3176當(dāng)前第76頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)卡前列素氨丁三醇250g臀部肌肉注射后血藥濃度3min起效

30min達(dá)高峰持續(xù)2h2023/5/3177當(dāng)前第77頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)15-甲基PGF2α全子宮協(xié)調(diào)有力收縮禁用：哮喘心臟病青光眼慎用：高血壓<8amp間隔15~90min重復(fù)使用中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/5/3178當(dāng)前第78頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)宮體注射/深部肌肉注射抓住時(shí)機(jī)：缺氧子宮肌藥物敏感性降低

失血≥40％凝血因子消耗性減少中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/5/3179當(dāng)前第79頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)米索前列醇（PGE1衍生物）200μg/片無縮宮素可治療宮縮乏力產(chǎn)后出血一線藥物或預(yù)防產(chǎn)后出血

200~600μg頓服或舌下給藥副反應(yīng):惡心嘔吐腹瀉寒戰(zhàn)體溫升高慎用:高血壓活動(dòng)性心肝腎病腎上腺皮質(zhì)功能不全禁用:青光眼哮喘過敏體質(zhì)麻醉下可直腸給藥（直腸4cm按壓2min溶解）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）.BlumJ,AlfirevicZ,WalravenG,etal.Treatmentofpostpartumhemorrhagewithmisoprostol[J].IntJGynaecolObstet,2007,99(Suppl):202-205AlfirevicZ,BlumJ,WalravenG,etal.Preventionofpostpartumhemorrhagewithmisoprostol[J].IntJGynaecolObstet,2007,99(Suppl2):198-2012023/5/3180當(dāng)前第80頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)與安慰劑比較

RR95%CI

口服600μg0.310.10~0.94

舌下600μg0.660.45～0.98

減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血可能有益不推薦重復(fù)使用GlmezogluAM,FornaF,VillarJ,etal.Prostaglandinsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD00049412023/5/3181當(dāng)前第81頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)口服米索與縮宮素比較預(yù)防嚴(yán)重產(chǎn)后出血

RR1.3295%CI0.16~1.51

寒戰(zhàn)體溫升高(>38℃)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加GlmezogluAM,FornaF,VillarJ,etal.Prostaglandinsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD00049412023/5/3182當(dāng)前第82頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)按摩子宮(massage)8314版指南子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止配合應(yīng)用宮縮劑

本案胎兒娩出后一直靜滴縮宮素按摩子宮2023/5/3183當(dāng)前第83頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)氨甲環(huán)酸指征宮縮劑止血失敗出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)機(jī)制抗纖溶劑量

1.00g/次靜滴或靜脈注射

0.75~2.00g/d中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/5/3184當(dāng)前第84頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)宮腔填塞(uterinepackaging)宮腔水囊壓迫：陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)中

250~500ml/子宮肌肉變白聯(lián)合B-lynch宮腔紗條填塞：剖宮產(chǎn)術(shù)中放置24~48h分次或一次放液注意宮腔積血預(yù)防感染85中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/5/3185當(dāng)前第85頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)子宮壓迫縫合術(shù)（B-Lynch縫合）宮縮乏力胎盤因素凝血異常子宮按摩和宮縮劑無效并有切除子宮可能先試用兩手加壓術(shù)后并發(fā)癥罕見（感染壞死可能）知情同意！86中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/5/3186當(dāng)前第86頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)87正面觀背面觀正面觀2023/5/3187當(dāng)前第87頁\共有101頁\編于星期五\17點(diǎn)盆腔血管結(jié)扎術(shù)--子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)