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文檔簡介

檔案編號(hào)：黑龍江省勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案單 位（公章：姓 名：工作場所：崗位和工種接觸職業(yè)病危害因素名稱：建檔時(shí)間：PAGEPAGE10黑龍江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制填表說明一、接觸職業(yè)病危害因素名稱應(yīng)按照《職業(yè)病危害因素分類目錄》內(nèi)所列職業(yè)病危害因素填寫。二、法律有關(guān)規(guī)定：三、如此檔案填寫不下，另填寫一份一并保存。四、職業(yè)健康體檢、職業(yè)病診療時(shí)輔助檢查資料（X光片、心電圖記錄單等）也要按其編號(hào)登記在本檔案第9頁，并長期保存。姓名姓名性別參加工作時(shí)間煙酒史不吸煙 經(jīng)常吸煙不飲酒 偶飲酒包/天、共 年經(jīng)常飲酒： 兩/天，共年家庭住址聯(lián)系電話身份證號(hào)碼2出生年月籍貫免冠文化程度專 業(yè)婚民否族照片職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史：期 位 所

素 或種 施寫 字既往病史：急慢性職業(yè)病史：診斷職業(yè)病名稱： 診斷日期：診斷單位： 是否痊愈：其他補(bǔ)充說明：類別體檢日期類別體檢日期體檢項(xiàng)目目標(biāo)疾病主要體檢結(jié)果或結(jié)論是否存在職業(yè)禁忌癥處理情況（含復(fù)查和醫(yī)學(xué)觀察情況）體檢單位填表人上崗前的體檢擬從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的體檢，包括轉(zhuǎn)崗到該作業(yè)崗位的體檢從事有特殊健康要求作業(yè)的體檢崗位工種崗位工種接觸職業(yè)危害因素種類目標(biāo)疾病體檢日期體檢項(xiàng)目主要體檢結(jié)果或結(jié)論是否存禁忌癥處理情況（含復(fù)查和醫(yī)學(xué)觀察情況）體檢單位填表人崗位工種擬崗位工種擬離崗時(shí)間體檢日期體檢項(xiàng)目主要體檢結(jié)果或結(jié)論處理情況（含復(fù)查和醫(yī)學(xué)觀察情況）體檢單位填表人應(yīng)急職業(yè)健康檢查情況體檢 體檢體檢緣由日期 項(xiàng)目

體檢結(jié)果或結(jié)論

處理情況（含復(fù)查和醫(yī)學(xué)觀察情況）

填表體檢單位人檢的體檢作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測與評(píng)價(jià)情況：

間

點(diǎn)素 位 稱 況

況 果 位 人職業(yè)病診療情況：診斷情況間

論 位 況 人治療情況治療日期 主要病情 治療方法 治療機(jī)構(gòu) 主治醫(yī)生原始材料需附后，X光片、心電圖另行附后）序號(hào) 歸檔日

材料詳細(xì)名稱及時(shí)間（X

頁數(shù) 歸檔人 備注崗位變更情況登記表變更變更

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