ICU常用評(píng)分表實(shí)用文檔

鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS)分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令根據(jù)病人7項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分；惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘3-4分為鎮(zhèn)靜適度，1-2分為鎮(zhèn)靜過(guò)度，5-7分為鎮(zhèn)靜不足疼痛分級(jí)數(shù)字評(píng)估法（NRS）疼痛等級(jí)評(píng)分臨床表現(xiàn)無(wú)痛0無(wú)痛輕度疼痛（不影響睡眠）1--3安靜平臥不痛，翻身、咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛1分：翻身時(shí)疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：咳嗽、深呼吸疼痛中度疼痛（入眠淺）4--6安靜平臥時(shí)有疼痛，影響睡眠4分：間歇疼痛5分：持續(xù)疼痛6分：疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴(yán)重受擾）7--10輾轉(zhuǎn)不安、無(wú)法入睡、全身大汗、無(wú)法忍受7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，無(wú)法入睡8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛無(wú)法忍受10分：最疼痛，生不如死面部表情量表法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)表達(dá)。壓瘡危險(xiǎn)因素Braden評(píng)分評(píng)分內(nèi)容評(píng)分及依據(jù)1分2分3分4分感覺(jué)完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損害潮濕持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少發(fā)生潮濕活動(dòng)臥床不起局限于床上偶可步行經(jīng)常步行移動(dòng)能力完全不能?chē)?yán)重限制輕度限制不受限營(yíng)養(yǎng)差：禁食或少量流食不足（鼻飼或TPN）一般良好摩擦力和剪切力有潛在危險(xiǎn)無(wú)總分總分23分，得分越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，15-18分輕度危險(xiǎn)，13-14分中度危險(xiǎn)，12分以下高度危險(xiǎn)，9分以下極度危險(xiǎn)極易發(fā)生壓瘡。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)GCS評(píng)分654321E．睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼呼喚睜眼刺疼睜眼不能睜眼V．語(yǔ)言反應(yīng)回答正確回答錯(cuò)誤答非所問(wèn)只能發(fā)音碎片語(yǔ)言不能發(fā)音M．運(yùn)動(dòng)反應(yīng)按吩咐動(dòng)作刺疼能定位刺疼能躲避刺疼肢體屈曲刺疼肢體伸展不能活動(dòng)GCS積分=E+V+M；總分3～15分，﹤8者為重度顱腦損傷；9～12為中度損傷；13～15為輕度損傷。﹤8分為昏迷，﹤3分為深昏迷。記錄方法：E3V2M4=9注：GCS評(píng)分時(shí)應(yīng)注意有無(wú)存在以下因素：鎮(zhèn)靜劑、氣管插管、氣管切開(kāi)、肢體癱瘓、聽(tīng)力障礙等?；颊咭驓夤懿骞芑蚯虚_(kāi)不能說(shuō)話時(shí)，語(yǔ)言反應(yīng)按能否配合指令動(dòng)作評(píng)分：能完全配合指令動(dòng)作者5分，完全不能配合動(dòng)作者1分，處于二者中間狀態(tài)者3分。選擇評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分，如運(yùn)動(dòng)評(píng)分左、右側(cè)可能不同，用較高分?jǐn)?shù)側(cè)進(jìn)行評(píng)分。急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）APACHEⅡ主要用于預(yù)測(cè)危重病人的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分（APS），由臨床常用的生命體征、血常規(guī)、血生化和血?dú)庵笜?biāo)和GCS評(píng)分構(gòu)成；B項(xiàng)：年齡評(píng)分；C項(xiàng)：慢性健康評(píng)分?？偡种禐?～71分；分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。Aldrete評(píng)分記錄表改良Aldrete評(píng)分入室30min60min90min出室活動(dòng)自主或遵囑活動(dòng)四肢和抬頭2自主或遵囑活動(dòng)二肢和有限制的抬頭1不能活動(dòng)肢體或抬頭0呼吸能深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常2呼吸困難或受限，但有淺而慢的自主呼吸，可能用口咽通氣道1呼吸暫停或微弱呼吸，需呼吸器治療或輔助呼吸0血壓麻醉前±20%以內(nèi)2麻醉前±20%―49%1麻醉前±50%以上0意識(shí)完全清醒（準(zhǔn)確回答）2可喚醒，嗜睡1無(wú)反應(yīng)0Spo2呼吸空氣Spo2≥92%2呼吸氧氣Spo2≥92%1呼吸氧氣Spo2＜92%0總分姓名性別年齡住院號(hào)診斷初始鎮(zhèn)痛用藥體重日期時(shí)間評(píng)分處理意見(jiàn)簽名南京市胸科醫(yī)院ICU鎮(zhèn)痛評(píng)分監(jiān)測(cè)表()CPOT()VAS＜3分疼痛評(píng)估予以，Ｉ疼痛評(píng)分＜＝3分即輕度疼痛，應(yīng)用非甾體類(lèi)藥物和心理疏導(dǎo)等非藥物治療；II.疼痛評(píng)分4-6分即中度疼痛，應(yīng)給與臨床處置，應(yīng)用弱阿片類(lèi)藥物和非甾體類(lèi)藥物及非藥物治療等；III.疼痛評(píng)分＞＝7分即重度疼痛，應(yīng)用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物和非甾體類(lèi)藥物及其它輔助藥物以及非藥物治療等；(輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等)。南京市胸科醫(yī)院ICU鎮(zhèn)靜評(píng)分監(jiān)測(cè)表姓名性別年齡住院號(hào)診斷初始鎮(zhèn)靜用藥體重日期時(shí)間評(píng)分處理意見(jiàn)簽名鎮(zhèn)靜目標(biāo)：白天RASS0to-1，夜間-1to-3鎮(zhèn)靜原則1.沒(méi)有氣管插管的病人要謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜藥物，不推薦持續(xù)靜脈注射。2.調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量達(dá)到設(shè)定的鎮(zhèn)靜深度后，逐漸減量或