肝性腦病病人的護(hù)理2.0

消化內(nèi)科姓名：肝性腦病的護(hù)理0504030201發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)護(hù)理診斷及措施概念、病因、誘因目錄CONTENTS01概念、病因、誘因

肝性腦病:過去稱為肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。是嚴(yán)重肝病常見的并發(fā)癥及死亡原因之一。概念1、各種肝硬化（占70%）：肝炎后肝硬化最常見病因。2、門體靜脈分流術(shù)：部分肝性腦病可由門體分流術(shù)引起3、急性或爆發(fā)性肝功能衰竭：重癥肝炎（病毒性、中毒性、藥物性）引起的急性肝性腦病。4、原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染、總之各種肝病的終末期肝炎后肝硬化病因誘因上消化道出血

高蛋白飲食大量排鉀利尿、放腹水催眠鎮(zhèn)靜藥及麻醉藥低血糖便秘尿毒癥感染02發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)1、氨中毒學(xué)說

?肝衰竭時(shí)，肝臟將氨合成尿素的能力減退；?門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入人體循環(huán)，使血氨增高。氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)。2、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用甲基硫醇是蛋氨酸在胃腸道內(nèi)被細(xì)菌代謝的產(chǎn)物，甲基硫醇及其衍變的二甲基亞砜，均可在實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物引起意識(shí)模糊、定向力喪失、昏睡和昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。在嚴(yán)重肝病患者中，甲基硫醇的血濃度增高，般腦病者增高更明顯。為此有學(xué)者提出胺、硫醇和短鏈脂肪酸對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同毒性作用，可能在肝性腦病的發(fā)病機(jī)制中有重要地位。發(fā)病機(jī)制3、假性神經(jīng)地質(zhì)學(xué)說正常時(shí)：芳香氨基酸在肝分解清除。肝衰竭時(shí)：芳香氨基酸進(jìn)入大腦，產(chǎn)生假性神經(jīng)地質(zhì)，使傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生抑制。4、氨基酸代謝不平衡學(xué)說肝衰竭時(shí)，芳香族氨基酸如酪氨基酸、苯丙氨酸增多而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸減少，可促使芳族氨基酸更多地進(jìn)入腦組織形成假性神經(jīng)地質(zhì)，從而抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。發(fā)病機(jī)制門體側(cè)枝循環(huán)肝功能障礙鳥氨酸循環(huán)尿素排出體外X體循環(huán)腎臟NH3↑NH3↑氨基酸、尿素NH3圖示??氨中毒學(xué)說分期主要癥狀體征腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫（+）可引出正常二期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常撲翼樣震顫（+）。腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽性異常三期（昏睡期）昏睡和神經(jīng)錯(cuò)亂撲翼樣震顫（+）仍可引出，肌張力增高，錐體束征陽性、：Babinski?征、明顯異常四期（昏迷期）淺昏迷、深昏迷撲翼樣震顫不能引出（-），淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力增高，深昏迷時(shí)各種反射消失。明顯異常臨床表現(xiàn)03實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查血氨：正常空腹靜脈血氨59umol/L動(dòng)脈（靜脈的0.5~2倍）慢性肝性腦病多增高尤其是門體分流性腦病急性肝功能衰竭多正常腦電圖檢查腦電圖不僅有診斷價(jià)值，且有一定的預(yù)后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4-7次的θ波或三相波，有的也出現(xiàn)每秒1-3次的δ波。不能作為早期診斷。誘發(fā)電位（視覺、嗅覺、軀體感覺）心理智能測驗(yàn)1.韋氏智力量表?2.數(shù)字連接試驗(yàn)?3.抑制性調(diào)控試驗(yàn)等對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有用。實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本采集后必須立即置冰浴中，盡快離心分離出血漿并及時(shí)進(jìn)行測定。即使在0℃，從采血到測定開始時(shí)間，滯留15分鐘以上就可引起血氨濃度升高。腦電圖檢查是通過儀器，從頭皮上將腦部的自發(fā)性生物電位加以放大記錄而獲得的圖形。血氨腦電圖輔助檢查誘發(fā)電位是大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下層接受到由各種感覺器官受刺激的信息后所產(chǎn)生的電位，其有別于腦電圖所記錄的大腦自發(fā)性電活動(dòng)?？捎糜谳p微肝性腦病的診斷和研究。數(shù)字連接試驗(yàn)：從1-25逐個(gè)連接，整個(gè)的時(shí)間要計(jì)算好，一般正常的可能在?30?秒就可以完成，不會(huì)超過?66?秒，標(biāo)準(zhǔn)值是?66?。A型檢查表誘發(fā)電位數(shù)字連接輔助檢查04診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)1、嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán)2、精神錯(cuò)亂，昏睡或昏迷3、肝性腦病的誘因4、明顯肝功損害/血氨增高5、撲翼樣震顫6、腦電圖改變診斷要點(diǎn)有少部分HE患者肝病病史不明確，以精神癥狀為突出表現(xiàn)，易被誤診。故對有精神錯(cuò)亂患者，了解其肝病史及檢測肝功能等應(yīng)作為排除HE的常規(guī)。HE還應(yīng)與可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜藥過量等相鑒別。診斷要點(diǎn)鑒別診斷

避免肝性腦病發(fā)生發(fā)展最基本的策略和重要環(huán)節(jié)①避免鎮(zhèn)靜藥、催眠藥（包括安眠藥、麻醉藥、止痛藥）例：氯硝西泮、艾司唑侖、奧氮平、安定②及時(shí)糾正低鉀性堿中毒（進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、放腹水、利尿劑均可導(dǎo)致）：缺鉀者及時(shí)補(bǔ)充鉀，堿中毒可用精氨酸溶液滴注③避免大量排鉀利尿、放腹水。→→利尿藥的劑量不宜過大，大量排放腹水時(shí)應(yīng)靜脈輸入足量的白蛋白以維持有效血容量和防止電解質(zhì)紊亂。④清除腸道積血（積血中含有蛋白質(zhì)）⑤預(yù)防便秘、感染）

1.清除誘因治療要點(diǎn)

1）飲食：食入的蛋白質(zhì)大部分在腸道內(nèi)被消化吸收，未被吸收的部分經(jīng)腸道細(xì)菌產(chǎn)生氨，故應(yīng)減少或暫時(shí)停止蛋白質(zhì)飲食（Ⅰ～Ⅱ期肝性腦病可限制在20g/d以內(nèi)），如病情好轉(zhuǎn)每3-5天可增加10g蛋白質(zhì)，完全恢復(fù)后每天可攝入0.8-1.0g/kg，以維持基本的氮平衡，植物蛋白較好，因其含支鏈氨基酸較多，且所含非吸收性纖維被腸菌酵解產(chǎn)酸有利氨的排出。限制蛋白質(zhì)飲食的同時(shí)應(yīng)盡量保證熱能供應(yīng)和各種維生素補(bǔ)充。）III-IV期肝性腦病患者應(yīng)禁止從胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜滴25%GS葡萄糖注射液。在大量輸注葡萄糖的過程中，必須警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。

2.減少腸內(nèi)毒素的生成治療要點(diǎn)減少

2）灌腸或?qū)a：這是減少腸道內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物尤其是減少氨的一項(xiàng)重要措施。在消化道出血時(shí)宜及時(shí)即時(shí)排除胃腸內(nèi)積血。便秘時(shí)宜予以通便，（可用乳果糖、乳梨醇或25%硫酸鎂口服或鼻飼）：清除腸內(nèi)積食、積血→（血內(nèi)含有蛋白質(zhì)）或是其他含氮物。3）抑制腸道菌群生長：臨床上常用新霉素、甲硝唑、替硝唑或奧硝唑，可抑制或殺滅腸道內(nèi)產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌。（因?yàn)榧?xì)菌產(chǎn)生的尿素酶通過分解尿素產(chǎn)生氨）例：變形桿菌2.腸內(nèi)毒素的生成和吸收治療要點(diǎn)L鳥氨酸-L門冬氨酸L是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混合制劑，能促進(jìn)體內(nèi)的尿素循環(huán)（鳥氨酸循環(huán)）而降低血氨。每日靜脈注射20g的OA可降低血氨，改善癥狀，不良反應(yīng)為惡心、嘔吐。鳥氨酸-ɑ酮戊二酸降氨藥物支鏈氨基酸－六合氨基酸（禁用復(fù)方氨基酸）GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑－氟馬西尼人工肝－血液灌流，清除毒物3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡谷氨酸鉀/鈉；（臨床上已不再推薦使用）精氨酸門冬氨酸－鳥氨酸（雅博思）治療要點(diǎn)4、對癥治療：

1）糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡：根據(jù)前一天的尿量決定補(bǔ)充量（以尿量加1000毫升為標(biāo)準(zhǔn)）入液總量不超過2500/天為宜，以免血液稀釋，血鈉過低而加重昏迷，注意及時(shí)糾正缺鉀和堿中毒。

2）保護(hù)腦細(xì)胞功能：可用冰帽降低顱內(nèi)溫度。

3）保持呼吸道通暢：深昏迷者，應(yīng)做氣管切開排痰給氧。

4）防治腦水腫：靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。

5）也可以進(jìn)行腹膜透析或血液透析等。治療要點(diǎn)

其他治療

1）減少門體分流對于門體分流性難治性肝性腦病，可采取介入方法用鋼圈或塞有關(guān)的門靜脈系統(tǒng)減少分流。減少門體分流對于門體分流性難治性肝性腦病，可采取介入方法用鋼圈或氣囊栓塞有關(guān)的門靜脈系統(tǒng)減少分流。2）人工肝用分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)（MARS），血液灌流、血液透析等方法可清除血氨和其他毒性物質(zhì)，對于急、慢性肝性腦病均有一定療效。3）肝細(xì)胞肝移植是治療各種終末期肝病的有效手段，是嚴(yán)重和頑固性肝性腦病的指征。4）肝細(xì)胞移植是用人的肝細(xì)胞通過門靜脈或肝內(nèi)移植，也可做脾內(nèi)移植，移植的肝細(xì)胞可存活，并有合成功能，但也需要大量肝細(xì)胞，故目前尚不能廣泛用于臨床。治療要點(diǎn)慢性意識(shí)障礙：與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功減退、消化吸收障礙、控制蛋白攝入。活動(dòng)無耐力：與肝功減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí)。有受傷危險(xiǎn)：與患者躁動(dòng)不安或昏迷有關(guān)。潛在并發(fā)癥（1）昏迷，與肝性腦病氨中毒有關(guān)。（2）水電解質(zhì)紊亂，與肝性腦病患者代謝失調(diào)有關(guān)。（3）敗血癥，與機(jī)體嚴(yán)重感染有關(guān)。（4）消化道出血，與食管一胃底靜脈曲張破裂有關(guān)。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷、護(hù)理措施護(hù)理措施0102030405休息與活動(dòng)去除和避免誘發(fā)因素病情觀察藥物護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理措施

絕對臥床休息，專人護(hù)理，訓(xùn)練病人的定向力，利用電視、收音機(jī)、報(bào)紙、探視者等提供環(huán)境刺激。對煩躁病人要加床欄，必要時(shí)使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷。安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的異常行為。休息與活動(dòng)病情觀察1）肝性腦病的早期征象2）觀察病人思維及認(rèn)知的改變3）生命體征及瞳孔變化4）肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖5）原發(fā)肝病的癥狀、體征。去除和避免誘發(fā)因素1)避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜藥等。2）避免快速利尿和大量放腹水，及時(shí)處理嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉3）防治感染4)防止大量輸液5）保持大便通暢，防止便秘，可采用灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收。6）積極預(yù)防和控制上消化道出血7）禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。8）禁用堿性溶液灌腸昏迷病人的護(hù)理1）病人取仰臥位，頭偏向一側(cè)2）保持呼吸道通暢，保證給氧的供給，隨時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。3）做好口腔、眼部的護(hù)理，對眼瞼閉合不全者用生理鹽水紗布覆蓋眼部4）預(yù)防壓瘡：保持床單位干燥、平整，定時(shí)協(xié)助病人翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡?；杳圆∪说淖o(hù)理5）留置導(dǎo)尿管并詳細(xì)記錄尿的量、性狀、氣味等。6)給病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止靜脈血栓形成和肌肉萎縮7）注意安全躁動(dòng)患者應(yīng)加床擋，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)的患者，要給與約束，意識(shí)障礙伴抽搐的病人，放置牙墊，防止咬傷，床旁備壓舌板。用藥護(hù)理1）L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：檢查腎功能，靜脈滴注時(shí)控制速度2）谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：血PH值偏高者不宜使用。應(yīng)用時(shí)根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。（臨床上已不推薦使用）3）精氨酸：滴注速度不宜過快，否則可出現(xiàn)流延，嘔吐，面色潮紅等反應(yīng)，因精氨素呈酸性，含氯離子，不宜與堿性溶液配伍使用。用藥護(hù)理4）新霉素：長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。故新霉素不宜超過一個(gè)月，用藥期間應(yīng)做好聽力和腎功能。5）乳果糖：在腸內(nèi)產(chǎn)氣較多，可引起腹脹，腹絞痛，惡心，嘔吐及電解質(zhì)紊亂等，服用時(shí)從小劑量開始，保持每日排便2-3次，糞便PH值5-6為宜。大劑量可致腹瀉和電解質(zhì)失衡。當(dāng)患者昏迷無法口服時(shí)，可給予保留灌腸6）葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。心理護(hù)理1）家庭成員負(fù)擔(dān)重2