埃博拉出血熱(陳志海)

埃博拉出血熱首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院陳志海主任醫(yī)師教授當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期五\18點概述埃博拉出血熱（EbolaHemorrhagicFever，EHF）是由埃博拉病毒（Ebolavirus）引起的一種急性出血性傳染病。WHO近期命名為埃博拉病毒?。‥bolavirusdisease，EVD）。人主要通過接觸病人或感染動物的體液、分泌物和排泄物等而感染，臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、出血和多臟器損害。埃博拉出血熱病死率高，可達(dá)50%-90%。當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期五\18點

埃博拉出血熱1976年6月-9月，蘇丹出現(xiàn)一種烈性傳染病，患者突然起病，發(fā)熱伴劇烈頭痛，結(jié)膜充血，肌肉酸痛，咽痛。2～3天后，病情惡化，腹痛，腹瀉，血便，繼而出現(xiàn)明顯的出血傾向，多數(shù)病例死于肝、腎衰竭等致死性并發(fā)癥。共發(fā)生284個病例，151例死亡，病死率53%。病原不清。當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期五\18點

埃博拉出血熱同年9月-10月，扎伊爾發(fā)生318個類似病例，280人死亡，病死率88%。病原仍不清楚。有一個事件需要引起關(guān)注：扎伊爾Yambuku教會醫(yī)院每天早晨發(fā)給門診部、產(chǎn)前診室和病房每名護(hù)士5支注射器和針具，針管和針頭使用后在一盆溫水中漂洗后再用。一名類似患者被懷疑瘧疾接受氯喹注射治療。1周內(nèi)大多數(shù)在此接受注射的病人被感染，估計感染者為85例。繼而又感染密切接觸者，造成該病的流行蔓延。該病暴發(fā)不到6個月，研究人員在電鏡下發(fā)現(xiàn)了致病元兇，一種長絲狀病毒顆粒。因首先在扎伊爾埃博拉河邊的一個小鎮(zhèn)的病人體內(nèi)分離出該病毒，故命名為埃博拉病毒。該病命名為埃博拉出血熱。當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期五\18點

埃博拉出血熱1979年，蘇丹再次暴發(fā)埃博拉出血熱。1995年，扎伊爾再次發(fā)生疫情：315人感染，244人死亡。1996年2～4月、7月，加蓬北部發(fā)生埃博拉出血熱流行，共發(fā)生51例，死亡37例。18名村民接觸了一只死在叢林中的黑猩猩，隨后發(fā)生的病例都與參加傳統(tǒng)葬禮有關(guān)。2000年秋天，烏干達(dá)北部發(fā)生埃博拉疫情，死亡173人。2002年、2003年、2005年剛果布各發(fā)生一次埃博拉出血熱流行2002年這次流行，7個人參加葬禮，共用一個洗手盆，導(dǎo)致感染。當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期五\18點

埃博拉出血熱現(xiàn)主要在烏干達(dá)、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂等非洲國家流行，流行的區(qū)域在赤道5°線內(nèi)。當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期五\18點

病原學(xué)埃博拉病毒屬絲狀病毒科，單股負(fù)鏈RNA。長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態(tài)。病毒粒長度平均1000nm，直徑約80nm?；蚪M18.9kb，編碼7個結(jié)構(gòu)蛋白和1個非結(jié)構(gòu)蛋白。分為扎伊爾型、蘇丹型、本迪布焦型、塔伊森林型和萊斯頓型。其中萊斯頓型對人不致病。當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期五\18點

病原學(xué)對熱有中度抵抗力，在室溫及4℃存放1個月后，感染性無明顯變化。60℃滅活病毒需要1小時。對紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期五\18點病原學(xué)WithinthegenusEbolavirus，infectionswiththeZaireEbolavirusspecieshavethehighestcase-fatalityrates

（60–90%）followedbythosefortheSudanEbolavirusspecies（40–60%）.Onthebasisofoneoutbreak，casefatalityratesforBundibugyostraininfectionsareestimatedtobeonly25%.TheonlyreportedpersoninfectedwithC?ted’IvoireEbolavirusbecameillbutsurvived.當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期五\18點流行病學(xué)傳染源和宿主動物感染埃博拉病毒的人和非人靈長類可為本病傳染源。自然儲存宿主為狐蝠科的果蝠，尤其是錘頭果蝠、富氏前肩頭果蝠和小領(lǐng)果蝠已知黑猩猩可以作為首發(fā)病例的傳染源，但多數(shù)暴發(fā)無法查出病人從何處感染，首發(fā)病例與續(xù)發(fā)病例均可作為傳染源而造成流行當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期五\18點流行病學(xué)傳播途徑接觸傳播為最主要的途徑。病人或動物的體液、嘔吐物、分泌物、排泄物均具有高度的傳染性，可以通過接觸病人的各種體液、器官及其污染物而感染。醫(yī)院內(nèi)傳播是導(dǎo)致埃博拉出血熱暴發(fā)流行的重要因素?；颊叩木褐锌煞蛛x到病毒，故存在性傳播的可能性。有動物實驗表明，埃博拉病毒可通過氣溶膠傳播。當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期五\18點高危人群出現(xiàn)疫情時，感染風(fēng)險較高的人員為醫(yī)務(wù)人員。與病人有密切接觸的家庭成員或其他人。在葬禮過程中直接接觸死者尸體的人員。在雨林地區(qū)接觸了森林中死亡動物的人。目前尚未發(fā)現(xiàn)埃博拉出血熱發(fā)病有明顯的季節(jié)性。當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期五\18點發(fā)病機(jī)制病毒進(jìn)入機(jī)體后，可能在局部淋巴結(jié)首先感染單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核吞噬系統(tǒng)（MPS）的細(xì)胞。當(dāng)病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動的巨噬細(xì)胞感染。感染的MPS細(xì)胞同時被激活，釋放大量的細(xì)胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子。增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導(dǎo)致DIC。當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期五\18點當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期五\18點病理改變主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器出血，多器官可見到灶性壞死，以肝臟、淋巴組織最為嚴(yán)重。當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期五\18點臨床表現(xiàn)潛伏期2-21天，一般為5-12天。早期急性起病，高熱、畏寒、極度乏力、頭痛、肌痛、咽痛、結(jié)膜充血及相對緩脈。隨后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便或血便、皮疹等表現(xiàn)。當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期五\18點臨床表現(xiàn)systemic（prostration）gastrointestinal（anorexia，nausea，vomiting，abdominalpain，diarrhoea）respiratory（chestpain，shortnessofbreath，cough，nasaldischarge）vascular（conjunctivalinjection，posturalhypotension，oedema）neurological（headache，confusion，coma）當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期五\18點臨床表現(xiàn)極期神志改變，如嗜睡、譫妄等。不同程度的出血表現(xiàn)，包括鼻、口腔、結(jié)膜、胃腸道、陰道、皮膚出血或咯血、血尿等，可出現(xiàn)低血壓、休克等。并發(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟器受損。90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死于出血、多臟器功能衰竭等。當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期五\18點當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期五\18點病例報告1976年11月5日，ProtonDown在轉(zhuǎn)運感染了病毒的豚鼠肝臟標(biāo)本時刺破了拇指。11-11：T37.4℃，主訴腹痛和惡心。入院后明顯乏力、厭食、惡心、持續(xù)腹痛。T升高到38℃并有緩脈。實驗室檢測支持埃博拉病毒樣病毒感染，當(dāng)天晚上開始干擾素治療，干擾素的劑量是300萬U，Q12h，14天。11-12：早起體溫正常，夜間體溫再次升高到39℃，主訴納差，食欲不振，無明顯其他癥狀。此時在其外周血，電鏡可直接觀察到埃博拉樣病毒。當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期五\18點病例報告11-13：仍納差，體檢發(fā)現(xiàn)咽喉炎癥，但無明顯滲出。頸部和腋窩可觸及小淋巴結(jié)，無壓痛。肩膀處可見小的紅色斑丘疹。并向前胸部擴(kuò)散。11-13：輸注450ml來自扎伊爾的恢復(fù)期血清。午后突然寒戰(zhàn)，T體溫陡然升高到40℃，伴有惡心嘔吐。出現(xiàn)意識障礙開始朦朧，在接下來的24小時內(nèi)意識內(nèi)容和記憶出現(xiàn)惡化。11-14：病情至極期，重度乏力。持續(xù)水樣便伴有持續(xù)嘔吐，皮疹逐漸蔓延至全身并開始融合。無皮膚粘膜出血。予胃復(fù)安和止瀉寧。補(bǔ)液糾正脫水。當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期五\18點病例報告11-16：輸注來自蘇丹的330ml恢復(fù)期血清。同時補(bǔ)液糾正脫水。食欲漸恢復(fù)，體檢發(fā)現(xiàn)鵝口瘡，予兩性霉素B。11-18：惡心、嘔吐止。鵝口瘡好轉(zhuǎn)。11-19：皮疹開始消退，僅訴關(guān)節(jié)（手、腕、膝）有僵硬感。11-20：一般情況改善，T降至低熱。11-22：T正常。2-8：發(fā)病后3個月復(fù)常。當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期五\18點實驗室檢查一般檢查血常規(guī)：早期白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞減少，第7病日后上升，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血小板可減少。尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期五\18點實驗室檢查血清學(xué)檢查特異性IgM抗體：可采用IgM捕捉ELISA法。特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法。病原學(xué)檢查病毒抗原：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。核酸檢測：采用RT-PCR等核酸擴(kuò)增方法檢測。一般發(fā)病后一周內(nèi)的患者血清中可檢測到病毒核酸。病毒分離：采集發(fā)病一周內(nèi)患者血清標(biāo)本，用Vero細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。埃博拉病毒高度危險，病毒相關(guān)實驗必須在BSL-4實驗室進(jìn)行。當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期五\18點實驗室檢查Viralantigenandnucleicacidcanbedetectedinbloodfromday2upto6–18daysafteronsetofsymptoms.ForantibodydetectionthemostgenerallyusedassaysaredirectIgGandIgMELISAsandIgMcaptureELISA.IgMantibodiescanappearasearlyas2dayspostonsetofsymptomsanddisappearbetween30and168daysafterinfection.IgG-specificantibodiesdevelopbetweenday6and18afteronsetandpersistformanyyears.Anefficientwaytoinactivatethevirusforantigenandantibodydetectionistheuseofgammairradiationfromacobalt-60sourceorheatinactivation.當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期五\18點診斷疑似病例具有上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)。確診病例疑似病例基礎(chǔ)上具備診斷依據(jù)中實驗室檢查任一項檢測陽性者。當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期五\18點鑒別診斷早期癥狀不典型，診斷困難。要注重流行病學(xué)史。做埃博拉病毒病可能診斷前應(yīng)當(dāng)排除的其它疾病。病毒性出血熱：馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等傷寒惡性瘧疾其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細(xì)胞增多癥等。當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期五\18點治療治療原則（無特效治療措施）對癥和支持治療注意水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制出血。治療腎、肝功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥?？刂评^發(fā)感染。當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期五\18點治療一般支持對癥治療隔離患者。臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。病原學(xué)治療抗病毒治療尚無定論。補(bǔ)液治療充分補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強(qiáng)膠體液補(bǔ)充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預(yù)防和治療低血壓休克。當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期五\18點治療保肝抗炎可應(yīng)用甘草酸制劑。出血止血和輸血，新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防DIC。腎功能衰竭及時血液透析等?？刂聘腥炯皶r發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期五\18點ZMAPPZmapp是馬普生物制藥公司（MappBiopharmaceutical）生產(chǎn)的針對埃博拉病毒的實驗性藥物，來自感染埃博拉病毒的實驗動物體內(nèi)產(chǎn)生的抗體，由三種單克隆抗體混合制成，單克隆抗體通過鎖定抗原來對付入侵的病毒。4只感染埃博拉病毒的猴子，24小時內(nèi)用藥全部痊愈，另外2只猴子在染病后48小時內(nèi)用藥亦告痊愈，而一只猴子沒有用藥，5天后死亡。美國兩名醫(yī)務(wù)人員感染埃博拉病毒后試用ZMapp，病情好轉(zhuǎn)。75歲西班牙神父使用Zmapp后不治而亡。當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期五\18點病例和接觸者管理病例管理一旦發(fā)現(xiàn)可疑病例，應(yīng)采取嚴(yán)格的隔離措施（有條件應(yīng)收治在負(fù)壓病房），以控制傳染源，防止疫情擴(kuò)散流行。密切接觸者患者發(fā)病后可能接觸其血液、分泌物、排