全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點(diǎn)

全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點(diǎn)當(dāng)前第1頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)適應(yīng)證各種原因所致的膝關(guān)節(jié)疼痛，畸形導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限，經(jīng)保守治療無效是主要的適應(yīng)癥。包括膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、血友性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)感染治愈后的骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)融合術(shù)后而軟組織及伸膝裝置完好的病例。當(dāng)前第2頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)禁忌證膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶膝關(guān)節(jié)肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變，膝關(guān)節(jié)不能活動膝關(guān)節(jié)周圍軟組織及皮膚嚴(yán)重瘢痕或沒有足夠健康軟組織覆蓋當(dāng)前第3頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)單純的畸形和功能障礙一般不作為手術(shù)指征疼痛和畸形應(yīng)同時存在單側(cè)間室的病變應(yīng)行脛骨高位截骨或單髁置換病人要有現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)，人工關(guān)節(jié)達(dá)不到正常關(guān)節(jié)的功能當(dāng)前第4頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備站立前后位X線片、側(cè)位片、髕骨軸位片術(shù)前常規(guī)檢查術(shù)前切口入路的選擇，神經(jīng)血管的檢查當(dāng)前第5頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線正確關(guān)節(jié)線軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)當(dāng)前第6頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)1、正確的下肢力線下肢力線：三關(guān)節(jié)中心假體置換后正確力線：經(jīng)膝關(guān)節(jié)

均勻的應(yīng)力分布平衡的韌帶張力降低磨損當(dāng)前第7頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第8頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)的骨性對線股骨的解剖軸——應(yīng)力軸=5～7°脛骨的解剖軸——應(yīng)力軸=0°當(dāng)前第10頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)假體對線股骨遠(yuǎn)端切骨垂直于力學(xué)軸線脛骨切骨垂直于脛骨力學(xué)軸線當(dāng)前第11頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)前正中入路：髕骨上極上方7cm，下極5cm達(dá)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)髕旁入路。沿股四頭肌腱內(nèi)側(cè)緣切開股四頭肌腱，向下沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開，保留髕骨邊緣4mm的支持帶，便于縫合，達(dá)髕韌帶內(nèi)側(cè)止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方。當(dāng)前第13頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第15頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)髖、膝關(guān)節(jié)同時病變時應(yīng)先做髖，確定髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心股骨、脛骨（關(guān)節(jié)外）畸形影響力線應(yīng)同時矯正股骨畸形踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形

應(yīng)矯正下肢力線矯正順序當(dāng)前第16頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)截骨基本原則垂直于脛骨軸線的平臺截骨股骨遠(yuǎn)端外翻4-6°截骨股骨遠(yuǎn)端前后截骨，決定了股骨側(cè)假體的大小及外旋的度數(shù)股骨前后的斜面截骨股骨開槽，脛骨開槽，保留或不保留后叉韌帶髕骨截骨當(dāng)前第17頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)2、正確關(guān)節(jié)線和脛骨切骨量關(guān)節(jié)線升高或降低將影響髕骨和滑車的位置脛骨切骨10mm，從脛骨突起處測內(nèi)翻膝測外側(cè)平臺后緣當(dāng)前第18頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)關(guān)節(jié)線的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%，74%的病人難以屈膝超過100°關(guān)節(jié)線上升≤10mm，32%屈膝超過120°關(guān)節(jié)線上升＞10mm，7%能屈膝超過120°Shojietal:Orthopedics,1990當(dāng)前第19頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)3、切骨與伸屈間隙正確地切骨易于建立對稱的伸屈矩形間隙當(dāng)前第20頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)股骨側(cè)截骨當(dāng)前第21頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)髓內(nèi)與髓外定位股骨——髓內(nèi)定位脛骨——髓外定位（特別脛骨弓形明顯）髓內(nèi)定位（壓配型髓內(nèi)延長柄）當(dāng)前第23頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)切骨順序和切骨量先做股骨通過股骨假體相對于脛骨髓外對位裝置的旋轉(zhuǎn)建立屈曲間隙。先做脛骨用關(guān)節(jié)間隔墊來獲得對稱的平衡伸直間隙。

股骨遠(yuǎn)端切骨量少于9mm避免關(guān)節(jié)線上升或伸膝間隙大當(dāng)前第24頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)股骨前方截骨：股骨前后方的截骨決定了假體的大小、旋轉(zhuǎn)方向。切忌發(fā)生內(nèi)旋切骨，否則易導(dǎo)致髕骨外翻或脫位。股骨前方截骨時不能傷及股骨前方的骨皮質(zhì)，否則術(shù)后易發(fā)生股骨遠(yuǎn)端骨折當(dāng)前第26頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)股骨髓內(nèi)定位進(jìn)化PCL止點(diǎn)上方約1cm處，常偏內(nèi)幾mm當(dāng)前第27頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)股骨側(cè)測量后參照系統(tǒng)（最可靠）恢復(fù)屈曲位的關(guān)節(jié)線平衡后交叉韌帶減少中度屈曲時的松弛當(dāng)前第28頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)股骨遠(yuǎn)端截骨：髓內(nèi)定位桿的插入點(diǎn)位于后叉韌帶止點(diǎn)的前外方，設(shè)置4-6°外翻，一般選擇5°；切骨厚度8-12mm通常股骨遠(yuǎn)端的切面應(yīng)呈“8”字形，或位于股骨髁間溝的最低點(diǎn)，如為卵園刮說明切少了，如果兩個面連在一起說明切多了，有硬化骨時小心截骨平面發(fā)生偏斜。當(dāng)前第29頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)股骨遠(yuǎn)端外翻角外翻角的確定：是髖關(guān)節(jié)中心與膝關(guān)節(jié)中心連線的垂直線髖關(guān)節(jié)內(nèi)外翻會影響股骨遠(yuǎn)端外翻角髖關(guān)節(jié)外翻型5°，內(nèi)翻型7°當(dāng)前第30頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第32頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第36頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第37頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第38頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)股骨側(cè)假體旋轉(zhuǎn)對線的確定1、Whiteside線（經(jīng)滑車槽軸線）2、經(jīng)內(nèi)外上髁連線3、后髁連線3°外旋4、通過外旋對線獲得屈曲間隙對稱的方法當(dāng)前第39頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第40頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第41頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第42頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)外旋截骨后股骨內(nèi)側(cè)髁后方應(yīng)比外側(cè)髁后方多切2-3mm當(dāng)前第44頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第45頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第46頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側(cè)副韌帶松弛韌帶對稱當(dāng)前第47頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第48頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)股骨假體旋轉(zhuǎn)軸對膝關(guān)節(jié)的影響膝關(guān)節(jié)負(fù)重下從0°至90°屈曲時

股骨假體內(nèi)旋髕骨半脫位增加內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)壓力增加后交叉韌帶張力

股骨假體外旋恢復(fù)髕骨軌跡減少內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)應(yīng)力減少后交叉韌帶張力當(dāng)前第49頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)脛骨側(cè)截骨當(dāng)前第50頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)脛骨平臺截骨：髓外定位，截骨量與置入墊片厚度基本一致。截骨平面應(yīng)垂直于脛骨軸線，后傾3°。截骨時應(yīng)注意保護(hù)后方的血管神經(jīng)及內(nèi)外側(cè)副韌帶當(dāng)前第51頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)髓外定位脛骨力線確定近端：脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心易出現(xiàn)的錯誤是偏內(nèi)遠(yuǎn)端：踝穴中心點(diǎn)內(nèi)外踝間距離偏內(nèi)側(cè)3mm

脛骨力線正確才能避免脛骨切骨內(nèi)外翻和獲得相等的伸屈矩形間隙。當(dāng)前第52頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第53頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第54頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第55頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第56頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)脛骨后傾文獻(xiàn)報(bào)道：脛骨后傾0°-15°的差異一般3°-5°假體后傾角度與術(shù)前后傾角度一致最好脛骨后傾優(yōu)點(diǎn)：打開屈曲間隙屈曲時脛骰關(guān)節(jié)接觸面大脛骨后傾缺點(diǎn)：伸直膝時，脛股關(guān)節(jié)面過伸屈膝時，股骨相對于脛骨的過多后滾當(dāng)前第57頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第58頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第59頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)脛骨假體旋轉(zhuǎn)對位的確定1、脛骨結(jié)節(jié)為基準(zhǔn)，中心點(diǎn)在脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3交界處：固定平臺忽略了膝關(guān)節(jié)站立伸直或負(fù)重時，股骨與脛骨關(guān)節(jié)匹配形合度；旋轉(zhuǎn)平臺假體時有效。2、固定平臺假體時，建立股骨的合適旋轉(zhuǎn)在膝關(guān)節(jié)伸直位時確定脛骨側(cè)旋轉(zhuǎn)。當(dāng)前第60頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)試模的安裝及測試軟組織平衡：輕度的畸形經(jīng)過正確的截骨后多數(shù)能完全糾正；內(nèi)側(cè)軟組織的松解應(yīng)在脛骨內(nèi)側(cè)緣，鵝足腱止點(diǎn)上方，緊貼脛骨，用骨刀分離直至脛骨平臺后內(nèi)側(cè)角；髕旁外側(cè)支持帶的松解當(dāng)前第61頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第62頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第63頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第64頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)切骨后伸屈間隙不等的調(diào)整（包括屈曲畸形）伸直間隙屈曲間隙合適緊松合適OK松解后方股骨遠(yuǎn)端切骨后髁切骨，墊片加厚緊內(nèi)外側(cè)松解后髁切骨減型號平臺后傾加大

平臺切骨后髁切骨，減型號松高度屈曲假體或股骨遠(yuǎn)端切骨墊片加厚高度屈曲假體或股骨遠(yuǎn)端切骨

墊片加厚當(dāng)前第65頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅后方骨贅的存在會導(dǎo)致早期撞擊，影響膝關(guān)節(jié)屈曲當(dāng)前第66頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)輕度屈曲攣縮切除后方的骨贅股骨后方關(guān)節(jié)囊松解股骨后側(cè)隱窩松解當(dāng)前第67頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)嚴(yán)重屈曲畸形處理程序

1、適當(dāng)截骨；2、松解后關(guān)節(jié)囊，（腘斜肌韌帶與半膜肌反折部與后關(guān)節(jié)囊相融合3、再次截骨4、再次松解當(dāng)前第68頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)4、切骨后伸屈梯形間隙內(nèi)翻畸形外翻畸形當(dāng)前第69頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)

軟組織平衡的設(shè)計(jì)韌帶松解或緊縮恢復(fù)骨性對線伸屈間隙對稱選擇合適假體恢復(fù)正常的髕骨軌跡當(dāng)前第70頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)膝內(nèi)翻先做伸直位平衡松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊MCL截骨切除內(nèi)側(cè)骨贅，內(nèi)后角骨贅平衡內(nèi)外側(cè)間隙當(dāng)前第71頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第72頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)膝外翻病因源自股骨，外側(cè)髁的遠(yuǎn)端和后側(cè)發(fā)育不良股骨遠(yuǎn)端截骨角度≤5°屈曲位時內(nèi)側(cè)松弛外側(cè)緊張確定股骨外旋、適當(dāng)松解外側(cè)副韌帶當(dāng)前第73頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮，內(nèi)側(cè)有完整的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(90-95%)當(dāng)前第74頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第75頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第76頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)膝外側(cè)松解的軟組織：

后外側(cè)關(guān)節(jié)囊髂脛束外側(cè)副韌帶腓腸肌外側(cè)頭股二頭肌腱腘肌腱當(dāng)前第77頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)髕骨截骨當(dāng)前第78頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)髕骨截骨：髕骨平均厚度25mm，多數(shù)髕骨假體厚度10mm，切除厚度應(yīng)為10mm，髕骨截骨保留厚度15mm，髕骨保留太多易導(dǎo)致支持帶緊張，髕骨脫位；保留太少易骨折；髕骨假體應(yīng)盡量靠內(nèi)置入。當(dāng)前第79頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第80頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)下肢殘留外翻畸形股骨假體外翻放置髕骨高位假體幾何形狀不良，解剖型滑車翼易與髕骨匹配髕骨軌跡不良當(dāng)前第81頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第82頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第83頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)假體的安裝：先髕骨、脛骨然后股骨髁，要按已截骨的軸線及開槽安裝，避免股骨假體后傾及擊入假體時發(fā)生骨折及塌陷。當(dāng)前第84頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線正確關(guān)節(jié)線軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)當(dāng)前第85頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)術(shù)后康復(fù)1、術(shù)前超前鎮(zhèn)痛2、術(shù)后膝關(guān)節(jié)支具固定于伸直位，麻醉清醒后肌肉等長收縮，第二天拔引流管后開始屈伸練習(xí)3、術(shù)后1周屈膝達(dá)90°，2周達(dá)100°-120°4、術(shù)后加強(qiáng)股四頭肌訓(xùn)練5、術(shù)后第2天支具保護(hù)下下地行走當(dāng)前第86頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)謝謝！當(dāng)前第87頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第88頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第89頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第90頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)手術(shù)技術(shù)及要點(diǎn)當(dāng)前第91頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第92頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)脛骨內(nèi)側(cè)軟組織的分離當(dāng)前第93頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第94頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第95頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)脛骨平臺的顯露及脫位髕前脂肪墊部分切除，股骨近端前方髕上囊脂肪組織切除，去除骨贅及增生的滑膜，切除殘余的半月板，切除交叉韌帶。當(dāng)前第96頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第97頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第98頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第99頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第100頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第101頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第102頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第103頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第104頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第105頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第106頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第107頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)決定股骨外旋3°截骨的方法：器械設(shè)定預(yù)置3°截骨屈膝測定內(nèi)外側(cè)等張的情況下截出一個矩形間隙通過內(nèi)外上髁的連線決定垂直于滑車切跡的中心連線的白線當(dāng)前第108頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第109頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)股骨前后方截骨完成后再截股骨前后方的斜面當(dāng)前第110頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第111頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第112頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第113頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)股骨和脛骨截骨完成后應(yīng)注意觀察屈曲和伸直間隙應(yīng)為相等的矩形間隙當(dāng)前第114頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第115頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第116頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第117頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第118頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第119頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第120頁\共有153頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第121頁\共有153