化療引起惡心嘔吐的常規(guī)處理

（優(yōu)選）化療引起惡心嘔吐的常規(guī)處理當(dāng)前第1頁\共有29頁\編于星期五\4點嘔吐的病理學(xué)基礎(chǔ)

抗癌藥物引起嘔吐的機理目前還不十分清楚，通過復(fù)習(xí)近年來一些文獻(xiàn)報道，認(rèn)為嘔吐與下列因素有關(guān)。興奮化學(xué)受體興奮CNS中樞神經(jīng)系統(tǒng)和／或GI中某些受體能引起反射性嘔吐。這些受體將信息傳送到脊髓的嘔吐中樞，從而產(chǎn)生嘔吐。脊髓中的化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)稱為“化學(xué)敏感器”，它暴露于血液和腦脊液中。這些區(qū)域含有豐富的多種神經(jīng)遞質(zhì)受體。注：CNS是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，GI是胃腸當(dāng)前第2頁\共有29頁\編于星期五\4點多巴胺許多年來，多巴胺受體一直是抗吐研究的焦點?？苟喟桶肥荏w興奮有效的藥物有：吩噻嗪（氯丙嗪、普魯氯嗪）和苯甲酰胺的替代物（胃復(fù)安），還有丁酰苯類（氟哌丁苯和氟哌利多）。5－羥色胺在最近幾年中，已經(jīng)闡明了神經(jīng)遞質(zhì)5－羥色胺的作用。高劑量胃復(fù)胺能提高抗吐作用，它不僅通過限制多巴胺的作用，而且對5－羥色胺受體也有作用?，F(xiàn)已開發(fā)了幾種對5－羥色胺3亞體（5－HT3）具有較高特異性的復(fù)合物。這些復(fù)合物在5－羥色胺受體之間具有互交作用。5－HT3存在于GI、CNS中，它是一種重要的嘔吐反射中間物。當(dāng)前第3頁\共有29頁\編于星期五\4點P物質(zhì)最新研究發(fā)現(xiàn)了一種速激肽，稱作P物質(zhì)，在嘔吐、痛疼、各種炎癥反應(yīng)方面發(fā)揮重要作用。這些神經(jīng)遞質(zhì)是一種結(jié)合到特殊受體上的11－氨基酸分子。它主要針對神經(jīng)激肽1或NK1受體。NK1受體

是速激肽P物質(zhì)的結(jié)合位點,位于腦干嘔吐中樞和胃腸道。動物實驗證明,P物質(zhì)能誘發(fā)嘔吐,而特異性阻斷該受體的藥物能預(yù)防所有試驗性致吐刺激物(包括順鉑)導(dǎo)致的嘔吐。。當(dāng)前第4頁\共有29頁\編于星期五\4點化療相關(guān)的嘔吐在接受化療的病人中，嘔吐的類型各不相同。通常把它們歸納成3類：化療引起的急性嘔吐定義為惡心或嘔吐發(fā)生在給予化療后最初24小時之內(nèi)。最有可能出現(xiàn)的時間是在給予大部分化療藥物后1－4小時之間。延遲嘔吐嘔吐發(fā)生于化療后24小時以后。接受順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺化療的病人易發(fā)生延遲嘔吐。最近資料認(rèn)為在某些病人中延遲嘔吐可能發(fā)生在24小時之內(nèi)。先期嘔吐由于以前化療沒有給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)吐治療而引起的條件反射性嘔吐。當(dāng)前第5頁\共有29頁\編于星期五\4點與化療無關(guān)的嘔吐化療病人可能由于其它因素引起嘔吐。這些因素包括具有催吐作用的其它內(nèi)科藥物（如：鎮(zhèn)痛藥、抗感染藥、支氣管擴(kuò)張藥）或腫瘤相關(guān)的合并癥（如：腸梗阻、腦轉(zhuǎn)移）。在這種情況下，調(diào)整內(nèi)科用藥和治療腫瘤相關(guān)的合并癥比選擇鎮(zhèn)吐藥更重要。當(dāng)前第6頁\共有29頁\編于星期五\4點病人的自身情況與嘔吐的關(guān)系嗜酒史有長期嗜酒史的病人出現(xiàn)的嘔吐較易控制。年齡大部分試驗認(rèn)為老年病人的嘔吐較易控制。性別女性與男性相比，即使用同樣的化療和同樣的鎮(zhèn)吐方案，控制女性的嘔吐反應(yīng)更為困難。暈車癥有暈車和暈船病史的病人更易引起化療相關(guān)惡心和嘔吐。當(dāng)前第7頁\共有29頁\編于星期五\4點上述嘔吐易感因素是可以累加的。我們可以從這些因素中來確定具有高危嘔吐因素的病人，如沒有嗜酒史的年輕女性病人。認(rèn)識了這些易感因素將有助于我們觀察具體病例，以及解釋一些臨床現(xiàn)象。當(dāng)前第8頁\共有29頁\編于星期五\4點化療藥物與嘔吐的關(guān)系化療藥物最能正確地預(yù)測嘔吐發(fā)生的可能性。美國臨床腫瘤協(xié)會和國際癌癥護(hù)理協(xié)會將常用的化療藥物進(jìn)行了歸類當(dāng)前第9頁\共有29頁\編于星期五\4點單一化療藥物的催吐程度

分度嘔吐頻率（％）化療藥物

5＞90卡氮芥＞250mg/m2

順鉑＞＝50mg/m2

環(huán)磷酰胺＞1500mg/m2

甲氮咪胺

氮芥

鏈氮霉素

當(dāng)前第10頁\共有29頁\編于星期五\4點單一化療藥物的催吐程度分度嘔吐頻率（％）化療藥物460－90卡鉑

卡氮芥＜＝250mg/m２

順鉑＜50mg/m2

環(huán)磷酰胺＞750mg/m2＜＝1500mg/m2

阿糖胞苷＞1000mg/m2

阿霉素＞60mg/m2

氨甲喋呤＞1000mg/m2

甲基芐肼（口服）

當(dāng)前第11頁\共有29頁\編于星期五\4點單一化療藥物的催吐程度分度嘔吐頻率（％）化療藥物330－60環(huán)磷酰胺＞＝750mg/m2

環(huán)磷酰胺（口服）

阿霉素20－60mg/m2

表阿霉素＜＝90mg/m2

六甲密胺（口服）

依達(dá)比星

異環(huán)磷酰胺

甲胺蝶呤250－1000mg/m2

米托蒽琨＜15mg/m2

當(dāng)前第12頁\共有29頁\編于星期五\4點

單一化療藥物的催吐程度分度嘔吐頻率（％）化療藥物10－30泰素帝(多西紫杉醇)

足葉乙甙

5－氟脲嘧啶＞1000mg/m2

健擇

胺甲蝶呤＞50mg/m2－＜250mg/m2

絲裂霉素

泰素(紫杉醇)

當(dāng)前第13頁\共有29頁\編于星期五\4點單一化療藥物的催吐程度分度嘔吐頻率（％）化療藥物1＜10博萊霉素

白消安

瘤可寧（口服）

2-Chlorodexyadenosine（2-氯去氧腺苷）

氟達(dá)拉濱

羥基脲

甲胺蝶呤＜＝50mg/m2

苯丙氨酸氮芥（口服）

硫鳥嘌呤（口服）

長春花堿

長春新堿

異長春花堿當(dāng)前第14頁\共有29頁\編于星期五\4點嘔吐發(fā)生的時間在接受高嘔吐發(fā)生率化療方案的初治療病人中，典型的惡心或嘔吐常發(fā)生在化療后的1－2小時。環(huán)磷酰胺和卡鉑這2個藥物的嘔吐反應(yīng)來得較遲，一般在用藥后8－18小時出現(xiàn)。當(dāng)前第15頁\共有29頁\編于星期五\4點治療化療嘔吐的鎮(zhèn)吐藥鎮(zhèn)吐藥物口服給藥靜脈給藥

多拉司瓊100mg/次100mg(1.8mg/kg)／次

格拉司瓊1mg或2mg/次1mg(0.01mg/kg)次

恩丹西酮16-24mg/次或8mg×2次8mg(0.15mg/kg)/次

雷莫司瓊0.3mg/次/日最大<=0.6mg地塞米松20mg/次20mg/次靜推＞5分鐘

胃復(fù)安2-3mg/kg每2-3小時2-3mg/kg每2小時

氟哌丁醇1-2mg/每4-6小時1-3mg/每4-6小時

屈大麻酚5mg/m2每4小時

丙氯拉嗪沒有推薦高劑量10-20mg每3-4小時

氯羥去甲安定0.5-2mg0.5-3.0mg/每4-6小時阿瑞吡坦連續(xù)三天，每日一次，推薦劑量為化療前1小時，口服125mg,第二，三天清晨各80mg,當(dāng)前第16頁\共有29頁\編于星期五\4點恩丹西酮、格拉司瓊、多拉司瓊是高選擇5－HT3拮抗劑。在控制各種化療藥物引起的嘔吐方面三者幾乎等效。一個大組試驗證明口服用藥和靜脈用藥等效。另外，在化療前單劑量用藥與繁瑣的多次或持續(xù)用藥一樣有效。這些觀點對順鉑或低嘔吐可能的化療藥物均適合。這三種藥物在療效和副作用方面幾乎相同，之間的差別只是價格差異以及使用方案上的不同，可以發(fā)現(xiàn)格拉司瓊的用法似乎更為簡便。當(dāng)前第17頁\共有29頁\編于星期五\4點療效5－HT3拮抗劑治療順鉑引起嘔吐的完全控制率為30％－50％。同樣能有效地控制其它化療藥物引起的嘔吐反應(yīng)，完全控制率在70％左右。許多試驗在這三種藥物的基礎(chǔ)上加用皮質(zhì)類固醇激素。完全控制率可增加10％－20％。ASCO和MASCC推薦在適合使用5－HT3拮抗劑病人每天加用皮質(zhì)類固醇激素（如：病例接受高度嘔吐危險的化療）

聯(lián)合鎮(zhèn)吐治療方案當(dāng)前第18頁\共有29頁\編于星期五\4點鹽酸雷莫司瓊鹽酸雷莫司瓊是一種高效的靶向止吐劑，作用超強且持久的5-HT3受體拮抗劑。其止吐作用是格拉司瓊的5倍。昂丹司瓊的40倍。常用量是成人靜脈注射給藥0.3mg,每日一次。效果不明顯時，可以追加給藥相同劑量，但日用量不可超過0.6mg（2瓶）。當(dāng)前第19頁\共有29頁\編于星期五\4點對使用順鉑誘發(fā)的雪貂的嘔吐，在出現(xiàn)嘔吐之前或在初次嘔吐之后給予本品，顯示了抑制作用。作用機制:順鉑等抗惡性腫瘤藥物可使5-羥色胺從消化道的嗜鉻細(xì)胞中游離出來。5-羥色胺與存在于消化道粘膜內(nèi)傳入迷走神經(jīng)末稍的5-HT3受體結(jié)合，進(jìn)而刺激嘔吐中樞誘發(fā)嘔吐。鹽酸雷莫司瓊是通過阻斷這一5-HT3受體而發(fā)揮止吐作用的。當(dāng)前第20頁\共有29頁\編于星期五\4點NK1受體拮抗劑(阿瑞吡坦)NK1受體拮抗劑阿瑞吡坦是第一個得到廣泛應(yīng)用的該類藥物。多項臨床試驗證明,含有阿瑞吡坦的止吐方案在預(yù)防高、中致吐風(fēng)險藥物導(dǎo)致的急性和遲發(fā)性嘔吐時療效更佳,而且不加重副作用。當(dāng)前第21頁\共有29頁\編于星期五\4點嘔吐水平推薦的鎮(zhèn)吐方案高度嘔吐（順鉑）5－HT3拮抗劑＋地塞米松（20mg）高度嘔吐（非順鉑）5－HT3拮抗劑＋地塞米松（20mg）中度嘔吐單藥，如地塞米松（4－20mg）輕度嘔吐一般不推薦預(yù)防治療5－HT3拮抗劑＋地塞米松聯(lián)合5－HT3拮抗劑和地塞米松方案地治療急性化療嘔吐最有效的鎮(zhèn)吐方案。已證明2藥聯(lián)合使用的療效優(yōu)于單藥。當(dāng)前第22頁\共有29頁\編于星期五\4點延遲嘔吐在一個研究中，89％的病人在高劑量順鉑化療后24小時至120小時之間出現(xiàn)延遲嘔吐，嘔吐高峰發(fā)生在48小時至72小時。葸環(huán)類或環(huán)磷酰胺在沒有預(yù)防治療的情況下延遲嘔吐的發(fā)生率約30％。當(dāng)前第23頁\共有29頁\編于星期五\4點延遲嘔吐一些研究者發(fā)生延遲嘔吐的發(fā)生可能會提前。在5－HT3拮抗劑和地塞米松方案治療失敗時，最早的嘔吐發(fā)作時間在化療后的17－23小時。某些試驗將預(yù)防延遲嘔吐的治療時間定在化療后的16－17小時。治療選擇一個隨機試驗認(rèn)為地塞米松聯(lián)合胃復(fù)安方案優(yōu)于單用地塞米松或安慰劑。當(dāng)前第24頁\共有29頁\編于星期五\4點延遲嘔吐治療方案嘔吐水平推薦鎮(zhèn)吐方案劑量和用藥時間

高度嘔吐（順鉑）胃復(fù)安＋地塞米松30-40mg,每天2次×3天口服地塞米松8mg,每天2次，×3天口服當(dāng)前第25頁\共有29頁\編于星期五\4點附加方案恩丹西酮＋地塞米松8mg,每天2次，×3天口服

地塞米松8mg,每天2次，×3天口服

高度嘔吐（非順鉑）除化療方案為2天方案外，鎮(zhèn)吐治療方案同上

中度嘔吐一般不推薦預(yù)防治療

低度嘔吐一般不推薦預(yù)防治療當(dāng)前第26頁\共有29頁\編于星期五\4點采用5－HT3拮抗單藥治療延遲嘔吐的大部分試驗結(jié)果令人失望。延遲嘔吐病理學(xué)認(rèn)為與5－HT3受體沒有密切的相關(guān)性。5－HT3拮抗劑聯(lián)合地塞米松方案能減少延遲嘔吐，療效與胃復(fù)安聯(lián)合地塞米松方案相似，但前者需要較高的經(jīng)費。當(dāng)前第27頁\共有29頁\編于星期五\4點先期嘔吐在化療之前就開始惡心或嘔吐，這些病