溶血尿毒綜合癥

溶血尿毒綜合癥第一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日基本概念及流行病學病因和發(fā)病機理病理及臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療方案及其循證醫(yī)學證據第二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日Gasser首先報道1955ConradvonGasserHemolyticUremicSyndromediarrhea+hemolyticanemia+thrombocytopenia+acuterenalfailure第三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

流行病學成人罕見，占ARF＜5%成人TTP-HUS約40-60%進展至CRF

Lupus2002(11):443-450AnnHematol,2000,79:66-72Transplant(2002)17:1228-1234占ARF的2.7%～12%，呈不斷上升趨勢

MayoClinProc,2001,76:1154-1162第四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

典型的流行病學

多見于學齡前兒童發(fā)病前4-7天常有先兆性腹瀉，多

為出血性病程一般為2-3周，預后相對較好，

兒童死亡率＜5%5年完全緩解率達75%，罕見復發(fā)

JAMA，2003，290：1360-1370第五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日血管內溶血的微血管病溶血性貧血、血小板減少和腎衰竭

概念第六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日基本概念及流行病學病因和發(fā)病機理病理及臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療方案及其循證醫(yī)學證據第七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日血栓性血小板減少性紫癜（TTP）溶血尿毒綜合征（HUS）病因、發(fā)病機制、病理改變大致相同TTP/HUS綜合征or血栓性微血管?。═MA）CleveClinJMed,2001,68:857-864第八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

病因與分類感染大腸埃希菌、肺炎雙球菌、柯薩奇病毒、粘液病毒、立克次體藥物長春新堿、絲裂霉素、環(huán)孢素、阿糖胞苷、順鉑、避孕藥、可卡因家族遺傳性常染色體顯性常染色體隱性其他妊娠、器官移植、免疫缺陷、腫瘤、系統(tǒng)性疾病第九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

發(fā)病機制第十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病機制遺傳因素臨床表現(xiàn)、療效、預后受基因型的影響

Blood,15August2006第十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日基本概念及流行病學病因和發(fā)病機理病理及臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療方案及其循證醫(yī)學證據第十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

病理改變三種主要類型腎動脈和腎內動脈病變腎小球病變腎皮質壞死第十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

病理改變腎小球毛細血管袢內大量紅細胞，見血栓（PASM-Masson，x400）腎間質大量紅細胞，小動脈纖維素樣壞死，血栓形成（PASM-Masson,x400）第十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

病理改變腎小球輕度分葉，內皮細胞腫脹、增生浸潤細胞≥5個（PAS，×400）第十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

病理改變腎小球內皮細胞腫脹，內皮下疏松、增寬，見無定形的物質呈網狀分布（↓）（電鏡）腎小球內皮細胞增生，內皮下疏松、增寬，見細胞碎屑（△）及變形紅細胞（↓）（電鏡）第十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

病理改變腎小球毛細血管袢內皮下疏松、增寬，見無定形的物質（電鏡）腎小球毛細血管袢內皮細胞腫脹、增生，胞漿連拱狀（↓），堵塞袢腔（電鏡）第十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

臨床表現(xiàn)第十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日不同類型溶血尿毒綜合征D+溶血尿毒綜合征D-溶血尿毒綜合征發(fā)病年齡兒童多見成人及兒童起病過程急驟隱匿流行病學流行性散發(fā)臨床表現(xiàn)典型不典型或反復發(fā)作發(fā)病原因大腸桿菌志賀菌沙門菌感染、毒物、妊娠惡性高血壓、膠原血管病、藥物（環(huán)孢霉素A）腎臟病變腎小球病變?yōu)橹餮懿∽優(yōu)橹黝A后較好較差第十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日基本概念及流行病學病因和發(fā)病機理病理及臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療方案及其循證醫(yī)學證據第二十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

實驗室檢查微血管病性溶血性貧血外周血找到破碎紅細胞〉2個/HP網織紅細胞升高血結合珠蛋白下降直接Coombs試驗陰性間接膽紅素升高消耗性血小板減少PLT30～100×109/L

凝血因子檢查APTT、PT正常DIC篩查試驗陰性血清LDH明顯升高組織缺氧或溶血血清鉀升高腎功能衰竭Scr、BUN進行性升高第二十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日基本概念及流行病學病因和發(fā)病機理病理及臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療方案及其循證醫(yī)學證據第二十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

診斷標準微血管病性溶血性貧血外周血涂片破碎紅細胞≥2%血結合珠蛋白（Hp）下降血乳酸脫氫酶（LDH）升高消耗性血小板（PLT）減少＜100×109/L網織紅細胞（Ret）升高間接膽紅素升高血尿酸(UA)升高直接Coombs試驗陰性（若合并自免溶血性貧血可陽性）Ret＞0.015間接膽紅素＞20umol/LUA（男性＞430umol/L，女性＞360umol/L)腎臟受累血尿、蛋白尿、少尿腎病綜合癥、急性腎衰竭Nephrology,Ellipses,2005:243-244第二十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

診斷思路前驅期：D+HUS:胃腸炎、呼吸道感染

D-HUS:感染、藥物、移植、妊娠間歇期：數(shù)日或數(shù)周急性期：溶血性貧血、急性腎功能衰竭、出血傾向慢性期：慢性腎功能不全神經系統(tǒng)損害后遺癥尋找臨床線索第二十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

診斷思路病原學：糞檢、糞培養(yǎng)、血清學檢查血液學：Hb↓、網織紅細胞↑

↑、血清膽紅素↑紅細胞形態(tài)異常、血小板↓凝血因子：變化與病期密切相關尿常規(guī)：血尿、紅細胞碎片、蛋白尿腎功能異常：高鉀、氮質血癥、代酸其他：Coombs實驗（-）、LDH↓輔助檢查第二十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

診斷思路腎臟病理有助于確診腎小球病變腎小動脈病變腎小球及腎動脈病變同時存在第二十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

鑒別診斷溶血尿毒綜合癥（HUS)血栓性血小板減少性紫癜(TTP）血栓性微血管病以ARF、纖維蛋白沉積為主少或無神經系統(tǒng)病變ADAMTS13(-)以發(fā)熱、中樞神經系統(tǒng)病變、血小板沉積為主腎臟病變輕ADAMTS13(+)

更多見于成人，兒童罕見HUSTTP第二十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

鑒別診斷HUSTTP發(fā)熱++高血壓常見少見貧血+++++中樞神經系統(tǒng)異常+-++皮疹正常++血小板減少50%100%蛋白尿++++-腎功能異常++++-LDH↑+++++膽紅素升高++PT、APTT正常正常纖維蛋白原正常正常纖維蛋白降解產物升高正常ADAMTS13活性正常減少第二十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

鑒別診斷急性間質性腎炎

病史短，起病急起病前用藥史

水腫、高血壓，血肌酐進行性升高

發(fā)熱、皮疹血、尿嗜酸粒細胞高

雙腎體積不小

第二十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

鑒別診斷急進性腎小球腎炎

近期感染史

急進性腎炎綜合征

自身抗體如ANCA、抗GBM第三十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

鑒別診斷兒童患者中，以肝脾巨大、網織紅細胞減少為突出表現(xiàn)的非典型性HUS需與臨床提示惡性血液病合并腎損傷鑒別

Pidiatricemergcare2010.7.26第三十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

鑒別診斷子癇合并HELLP綜合征相同點：血小板減少微血管性溶血性貧血神經系統(tǒng)異常：如癲癇發(fā)作不同點：終止妊娠后幾天內癥狀緩解可不予血漿置換治療第三十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日基本概念及流行病學病因和發(fā)病機理病理及臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療方案及其循證醫(yī)學證據第三十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

治療無特效治療第三十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日治療控制溶血治療急性腎衰竭抗血栓改善微循環(huán)靜脈輸注新鮮血漿死亡率較高傳統(tǒng)治療第三十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

治療血漿置換抗生素治療前景支持治療早期透析IVIG抗凝療法血小板輸注移植第三十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日支持治療營養(yǎng)支持控制高血壓糾正嚴重貧血維持水電解質平衡支持治療支持治療是HUS治療的基礎非感染相關性HUS需盡快給予血漿治療

IndianPediatri.2009.Dec第三十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

治療血漿置換抗生素治療前景支持治療早期透析IVIG抗凝療法血小板輸注移植第三十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日早期透析早期透析指征嚴重高鉀血癥（K＞6.5mmol/L）嚴重水負荷過重合并肺水腫氮質血癥伴腦病或BUN＞53.55mmol/L持續(xù)少尿或無尿24h以上

嬰幼兒及學齡前患兒最廣泛的是腹膜透析嚴重結腸炎或腹膜炎者可考慮血液透析第三十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

治療血漿置換抗生素治療前景支持治療早期透析IVIG抗凝療法血小板輸注移植第四十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

血漿置換治療HUS最重要的措施生存率10%75%～92%PE普通HUS治療應首選輸注血漿療法重癥HUS應首選PE療法

TherApher,2001,5:182-185Blood,2000,96:1223-1229第四十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日血漿置換分類非選擇性選擇性雙重血漿置換最大優(yōu)點：保存血漿白蛋白

節(jié)約血漿制品

減少感染第四十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日血漿置換

疾病和病因PE治療的效果典型HUSVerotoxin毒素兒童不必進行，成人療效確定非典型HUS

肺炎鏈球菌感染禁忌HIV感染有一定效果

藥物必要時短期應用

妊娠及產后妊娠早期和產后主張使用

系統(tǒng)性疾病有一定效果

腫瘤和化療效果不肯定

移植相關性有一定效果

家族型意見不一

特發(fā)性有依賴性

第四十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

血漿置換兒童典型HUS不必進行PE僅支持可使絕大多數(shù)兒童康復Blood,2000,96:1223-1239第四十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日血漿置換肺炎球菌感染繼發(fā)者PE是禁忌因為成人血漿含有抗TF抗原抗體該成分可加速聚合物的形成和溶血PediatrNephrol,2004,19:317-321第四十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日PE療程尚無定論1次/天，40ml/kg反映不佳PE2次/天+糖皮質激素血小板計數(shù)正常減少PE頻率反映良好停止PEHUS持續(xù)緩解Blood,2000,96(4):1223-1229第四十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日PE療程無條件行血漿置換輸血漿15～30ml/kg血漿輸注暫時治療措施不能替代血漿置換第四十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日PE療程完全緩解不進行PE＞30d后疾病復發(fā)PE過程中30d內復發(fā)重新PEBlood,2000,96(4):1223-1229第四十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日PE治療反應性指標治療反應性指標血小板計數(shù)Hb﹤9.0g/L發(fā)熱年齡﹥40歲臨床分類LDH特發(fā)性HUS藥物、妊娠、典型HUSSLE療效迅速延長療程不可預測第四十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日PE治療反應性指標PE治療反映低下PE數(shù)天后仍嚴重持續(xù)性血小板減少和溶血1次/天置換后病情一度好轉，再次血小板減少和溶血1次/天置換后出現(xiàn)新的神經系統(tǒng)異常表現(xiàn)第五十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日血漿置換反應低下的治療

增加血漿置換的頻率和劑量1次/天→2次/天30-40ml/(kg·d)→80-120ml/(kg·d)糖皮質激素

劑量與模式無統(tǒng)一認識血小板輸注

大面積岀血時不應限制其他治療IVIG、免疫抑制藥、脾切除、抗血小板藥第五十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日血漿置換反應低下的治療脾切除：

血漿置換無反應或反復發(fā)作者

DebourdeanPH.AnnMedInterne,1999:150:374BrJHaematol,2000，109：496-507第五十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日PE的并發(fā)癥發(fā)生率12%～40%容量失衡低血鈣心律失常血栓形成岀血過敏反應第五十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

治療血漿置換抗生素治療前景支持治療早期透析IVIG抗凝療法血小板輸注移植第五十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日靜脈輸注免疫球蛋白（IVIG）HUS是一種由抗CD36抗體介導的免疫紊亂性疾病

BrJHaematol,2005,73(12):8306-8316第五十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日靜脈輸注免疫球蛋白（IVIG）腎臟微血管CD36抗原表達增加CD36與STx的標志氨基酸序列80%同源早期應用IVIG以中和毒素BrJHaematal,2005,131(2)；247-252PediatrInt,1999(41)；223-227第五十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日靜脈輸注免疫球蛋白（IVIG）大劑量多價丙種球蛋白（IVIG）：400mg/Kg/d

與血漿置換同時使用

一般與PE和激素聯(lián)合使用DebourdeanPH.AnnMedInterne,1999:150:374

BrJHaematol,2000，109：496-507第五十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

治療血漿置換抗生素治療前景支持治療早期透析IVIG抗凝療法血小板輸注移植第五十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日抗生素E.ColiO157:H7感染抗生素治療增加發(fā)生HUS危險仍有爭議痢疾桿菌1型感染早期應用抗生素減少HUS發(fā)生大量毒素釋放+正常菌群失調ClinInfectDis,2006,42(3):356-362NEnglJMed,2000,342(26):1990-1991第五十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日抗生素抗生素對HUS有預防作用抗生素應用有降低志賀毒素的濃度，減少HUS發(fā)生的作用

ClinInfectDis,2006,42(3):356-362磷霉素

早期應用對于HUS發(fā)生有預防作用ClinNephrol,1999,52(6):357-362大腸埃希菌O157：H7感染早期應用氟喹諾酮明顯防止HUS發(fā)生KansenshogakuZasshi,1998,72(3)；266-272阿奇霉素能通過抑制志賀毒素引起的細胞因子產生而防止HUS發(fā)生

ClinInfectDis,2006,42(3):356-362第六十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

抗生素抗生素對HUS有誘發(fā)作用抗生素應用可以使HUS的發(fā)生發(fā)生率增高

NEnglJMed,2000,342(26):1930-1936磷霉素對于HUS有誘發(fā)加重可能

EpidemiolInfect,1997,119(1):101-103第六十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日抗生素抗生素與HUS的發(fā)生無相關性抗生素與HUS的發(fā)生無明顯關系JAMA,2002,288(8):996-1001無論哪種抗生素，在大腸埃希菌感染中都不能有效或安全的預防或防止HUS的發(fā)生ImmunInfect,1992,20(5):168-172第六十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日抗生素抗生素給藥途徑對HUS發(fā)生的影響95例口服磷霉素者無一例外發(fā)生HUS17例靜脈應用磷霉素者大多發(fā)生HUS口服用藥腸道局部抗生素濃度較高，利于真正發(fā)揮作用JpnJAntibiot,1997,50(7):591-596第六十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

抗生素抗生素種類對E.ColiO157:H7影響抑制蛋白質合成的抗生素不會引起志賀毒素釋放，故不易引起HUS發(fā)生卡那霉素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素KansenshogakuZasshi,1997,71(2)；130-135IntJAntimicrobAgents,2003,21950,471-477第六十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

抗生素體外實驗實際效應尚不肯定第六十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

治療血漿置換抗生素治療前景支持治療早期透析IVIG抗凝療法血小板輸注移植第六十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日抗凝療法存在爭議

肝素100mg/kg+生理鹽水100ml

低分子肝素80IU/kg

iHqd

尿激酶負荷量6萬U，以后每日

半量維持

雙嘧達莫3～5mg/kg第六十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

治療血漿置換抗