自身免疫系統(tǒng)疾病講義

自己免疫系統(tǒng)疾病講義自己免疫系統(tǒng)疾病講義/自己免疫系統(tǒng)疾病講義第一節(jié)免疫反響的基本見解一、免疫反響的性質(zhì)人體的免疫反響，是從種系發(fā)育與進(jìn)化過程中獲得的一種本能。免疫學(xué)是在抗傳染的實(shí)踐中產(chǎn)生的，故其防守感染的見解一開始就占有了支配地位；免疫反響就是機(jī)體能夠鑒識(shí)、中和或排擠外來(lái)的抗原和變性的自己物質(zhì)，進(jìn)而保持內(nèi)環(huán)境牢固的一系列反響；指人體對(duì)病原體或異物經(jīng)過免疫系統(tǒng)作出的防守反響。二、免疫細(xì)胞的分類全部參加免疫感覺與免疫應(yīng)答有關(guān)的細(xì)胞，均稱為免疫細(xì)胞，主要分為T、B淋巴細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)(MPS)三類細(xì)胞。淋巴細(xì)胞是一個(gè)極為復(fù)雜的不均一的集體，人體內(nèi)淋巴細(xì)胞數(shù)量很大，且不斷的進(jìn)行更新，在同一所時(shí)間能夠存在發(fā)育成熟不相同階段的淋巴細(xì)胞亞群，不相同亞群個(gè)擁有不相同的特點(diǎn)性抗原，稱分化抗原。（一）T淋巴細(xì)胞及其功能T淋巴細(xì)胞是來(lái)自骨髓多能干細(xì)胞，經(jīng)胸腺微環(huán)境引誘，履行細(xì)胞介導(dǎo)免疫，包括遲發(fā)型超敏反響、同種異體控制的排擠反響以及協(xié)助和調(diào)治B細(xì)胞對(duì)多種抗原產(chǎn)生抗體反響。T細(xì)胞分泌多種淋巴因子，參加細(xì)胞介導(dǎo)免疫反響，其中很多因子都是產(chǎn)生局部炎癥的因子。（二）B淋巴細(xì)胞及功能B細(xì)胞亦來(lái)自骨髓多能干細(xì)胞，并在骨髓微環(huán)境中誘導(dǎo)分化而來(lái)，散布于外周淋巴器官及血循環(huán)中，受抗原刺激后能夠分化，最后成為漿細(xì)胞。漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體，履行體液免疫功能。抗體有五各樣類，即LgG、LgA、LgM、LgE及LgD。（三）MPS也是來(lái)自骨髓多能干細(xì)胞，分化為單核細(xì)胞，在血液循環(huán)池中數(shù)天后，進(jìn)入各樣細(xì)胞空隙中，發(fā)育成熟味各樣巨噬細(xì)胞，漸漸擁有活躍的吞噬能力。在免疫反響階段可辦理抗原、傳達(dá)抗原信息給T或B細(xì)胞。三、免疫反響的二重性正常的免疫反響對(duì)機(jī)體有利，能抗御感染，擁有自己牢固和免疫監(jiān)察作用，進(jìn)而保持內(nèi)環(huán)境恒定。而異樣的免疫反響對(duì)機(jī)體有害。過高反響常有于變態(tài)反響、自己免疫性疾??；過低反響見于免疫弊端性疾病和惡性腫瘤等，免疫系統(tǒng)病理性增值可產(chǎn)生免疫增值性疾病。第二節(jié)自己免疫疾病一、自己免疫疾病概括自己免疫?。╝utoimmunedisease）是指以自己免疫應(yīng)答反響致使組織器官損害和相應(yīng)功能阻攔為主要發(fā)病系統(tǒng)的一類疾病，它確實(shí)切病因當(dāng)前還不是很清楚。機(jī)體免疫系統(tǒng)擁有鑒識(shí)“自己”與“非己”抗原物質(zhì)的能力，在正常情況下，免疫系統(tǒng)對(duì)自己組織抗原不產(chǎn)生或只產(chǎn)生極略微的免疫應(yīng)答反響，這類現(xiàn)象稱為自己耐受。自己耐受是由免疫系統(tǒng)經(jīng)過多種系統(tǒng)主動(dòng)調(diào)治來(lái)保持的，借以保證自己細(xì)胞成分不致碰到免疫反響的攻擊而造成損害。在某些情況下，自己耐受性碰到損壞，免疫系統(tǒng)對(duì)自己組織成分產(chǎn)生了顯然的免疫應(yīng)答反響，即在體內(nèi)產(chǎn)生了針對(duì)自己組織成分的抗體或致敏淋巴細(xì)胞，稱為自己免疫。自己免疫在很多情況下是屬于生理性的，由于在必然限度內(nèi)的自己免疫應(yīng)答反響有助于除去體內(nèi)衰老退變或畸變的自己細(xì)胞成分，而且對(duì)免疫應(yīng)答反響起著調(diào)治作用。可是在自己免疫應(yīng)答反響超越了生理的限度或連續(xù)時(shí)間過久，才會(huì)造成自己組織損害和相應(yīng)的功能阻攔，致使疾病的發(fā)生。當(dāng)前已被公認(rèn)的自己免疫病最罕有30多種，波及到各個(gè)不相同系統(tǒng)或組織的疾病。表1-1。依照自己免疫反響對(duì)組織器官造成損害的范圍，平時(shí)將自己免疫病區(qū)分為“器官特異性”或“非器官特異性”（全身性）兩大類。見表1-2其他，依照不相同系統(tǒng)疾病自己免疫病舉例結(jié)締組織疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病神經(jīng)肌肉疾病多發(fā)性硬化癥、重癥肌無(wú)力、脫髓鞘疾病內(nèi)分泌性疾病原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)萎縮、慢性甲狀腺炎、T1DM消化系統(tǒng)疾病慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動(dòng)性肝炎、惡性貧血泌尿系統(tǒng)疾病自己免疫性腎小球腎炎、肺腎出血性綜合癥血液系統(tǒng)疾病自己免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、特發(fā)性包細(xì)胞減少癥表1-2兩類常有的自己免疫疾病及相應(yīng)的自己抗原和發(fā)病系統(tǒng)器官疾病自己抗原（舉例）主要自己免疫系統(tǒng)器官特異性自己免疫病腎上腺細(xì)胞原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)萎細(xì)胞色素P450抗原自己抗體縮（Addson?。┠X/脊髓多發(fā)性硬化髓磷脂蛋白T細(xì)胞眼葡萄膜炎葡萄膜抗原T細(xì)胞胃腸道胃惡性貧血胃壁細(xì)胞、內(nèi)因子自己抗體小腸麥膠性腸病轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶自己抗體/T細(xì)胞大腸潰瘍性結(jié)腸炎或克隆未知T細(xì)胞氏病心臟心肌炎心肌細(xì)胞蛋白自己抗體/T細(xì)胞風(fēng)濕性心臟病心肌抗原自己抗體血液系統(tǒng)血小板特發(fā)性血小板減少性血小板抗原自己抗體紫癜紅細(xì)胞自己免疫性貧血紅細(xì)胞膜蛋白自己抗體中性粒細(xì)胞自己免疫性粒細(xì)胞減中性粒細(xì)胞膜蛋白自己抗體少癥腎/肺腎炎肺出血綜合癥肌膜抗原自己抗體肝臟原發(fā)性膽汁性肝硬化肝內(nèi)膽管/線粒體自己抗體/T細(xì)胞自己免疫性肝炎肝細(xì)胞抗原自己抗體/T細(xì)胞肌肉重癥肌無(wú)力乙酰膽堿受體自己抗體胰島I型糖尿病β細(xì)胞抗體T細(xì)胞（存在自己抗體）皮膚天皰瘡/其他大皰病Demogleins自己抗體睪丸/卵巢睪丸炎/卵巢炎未知自己抗體/T細(xì)胞甲狀腺橋本甲狀腺炎甲狀腺細(xì)胞抗原T細(xì)胞/自己抗體毒性甲狀腺腫甲狀腺細(xì)胞表面TSH自己抗體受體非器官特異性自己免疫病多器官/組織系統(tǒng)性紅斑狼瘡核成分（DNA\DNA-自己抗體核蛋白、RNA、Sm抗原）紅細(xì)胞、血小板、細(xì)胞漿成分多器官/組織類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎變性LgG自己抗體多器官/組織干燥綜合征唾液腺管、細(xì)胞核、甲自己抗體狀腺球蛋白二、自己免疫應(yīng)答與自己免疫疾病的關(guān)系現(xiàn)在已發(fā)現(xiàn)很多疾病的發(fā)生與自己免疫應(yīng)答反響親密有關(guān)，自己免疫疾病已漸漸形成一組獨(dú)立的疾病?？墒窃隗w內(nèi)出現(xiàn)自己免疫應(yīng)答與疾病發(fā)生的關(guān)系中有幾種情況值得注意。體內(nèi)出現(xiàn)自己免疫應(yīng)答其實(shí)不是全都會(huì)致使組織的病理性損害或疾病。自己免疫應(yīng)答反響既能夠是直接造成自己免疫病發(fā)展的主要原因，但也是某些疾病發(fā)展過程中的陪伴現(xiàn)象。（嚴(yán)重?zé)齻?、心肌梗死或心臟大手術(shù)等也會(huì)產(chǎn)生自己抗體）·這些抗體不是直接惹起組織損害的主要原因，而是疾病過程中組織損害所致使的結(jié)果，在原發(fā)疾病答復(fù)后就會(huì)自然減退，不屬于自己免疫病的范圍。在判斷自己免疫病時(shí)應(yīng)當(dāng)把兩者差別。三、自己免疫病及基本特點(diǎn)和診療依照自己免疫病患者血液中經(jīng)常出現(xiàn)高滴度的自己抗體和（或）能與自己組織成分其反響的淋巴細(xì)胞。這些自己免疫現(xiàn)象的實(shí)驗(yàn)室憑證誠(chéng)然是臨床判斷自己免疫病的重要依照，但不是唯一的依照，還必定聯(lián)合臨床的其他資料才能做出正確診療。組織器官的病理性損害和相應(yīng)的功能阻攔。自己免疫疾病患者體內(nèi)產(chǎn)生的自己抗體或T淋巴細(xì)胞，與相應(yīng)的自己組織抗原聯(lián)合，經(jīng)過不相同的方式造成組織器官的免疫損害和功能阻攔而致病。自己跟免疫病常可在動(dòng)物中復(fù)制出近似的疾病模型，或許經(jīng)過將患者血清或淋巴細(xì)胞注入正常動(dòng)物體內(nèi)而惹起相應(yīng)的疾病或表現(xiàn)。除少量繼發(fā)性自己免疫病外，大部分自己免疫疾病的病因還沒有能確定，自己免疫應(yīng)答反響的強(qiáng)度與自己免疫病的病情親密有關(guān)。自己免疫病的臨床經(jīng)過常表現(xiàn)頻頻發(fā)生和慢性遷延的過程。這在某些慢性活動(dòng)性肝炎患者表現(xiàn)更加突出。自己免疫病的發(fā)生有必然的遺傳傾向性。其實(shí)不是每一種自己免疫病都同時(shí)就備上述的全部特點(diǎn)?？偟膩?lái)說，第一、二項(xiàng)特點(diǎn)是最重要的，其他各項(xiàng)特點(diǎn)能夠作為臨床診療自己免疫病的參照。四、自己免疫病的病因發(fā)病系統(tǒng)自己免疫病是在體內(nèi)出現(xiàn)了異樣免疫應(yīng)答的基礎(chǔ)上發(fā)生的。他確實(shí)切病因當(dāng)前尚不清楚，大多認(rèn)為是多種致病因素作用下，損壞了集體自己耐受狀態(tài)而致使長(zhǎng)久和過分的自己免疫病理過程所致。這些致病因素可概括為外界環(huán)境因素和機(jī)體方面的因素。（一）外界環(huán)境因素的作用外界致病因素經(jīng)過改變自己抗原的性質(zhì)，或許是與自己組織成分有交叉反響的外界來(lái)抗原進(jìn)入體內(nèi)，都可引起自己免疫過程而致病。自己組織成分抗原性質(zhì)的改變外界抗原與機(jī)體組織抗原的交叉反響作用超抗原間隔抗原（二）遺傳、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)調(diào)治功能凌亂等因素在自己免疫病發(fā)展中其重要作用。遺傳因素免疫系統(tǒng)調(diào)治功能的凌亂性別、內(nèi)分泌因素的影響表1-3一些自己免疫病發(fā)生率的性別差別疾病女性：男性慢性甲狀腺炎50:1SLE9:1干燥綜合癥9:1甲狀腺功能亢進(jìn)8:1胰島素依靠型糖尿病5:1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4:1重癥肌無(wú)力2:1五、自己免疫反響惹起組織損害的系統(tǒng)除I型變態(tài)反響外，其他各型變態(tài)反響致使組織損害的方式都參加自己免疫反響的致病過程。不相同的自己免疫病，造成組織損害的系統(tǒng)是不相同的，有些自己免疫病的組織損害是多種系統(tǒng)參加的。（一）自己抗體對(duì)巴西包表面抗原的作用自己抗體與靶細(xì)胞表面抗原結(jié)歸并激活不提而惹起細(xì)胞損壞或溶解，常有于自己免疫性血細(xì)胞減少癥（如自己免疫性溶血性貧血、特發(fā)性白細(xì)胞減少癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜等）。其他，自己抗體的Fab段可與靶細(xì)胞表面抗原聯(lián)合，而Fc段可與效應(yīng)細(xì)胞表面的Fc受體結(jié)歸并激活后者殺傷靶細(xì)胞，這類經(jīng)過特異性受體橋聯(lián)促進(jìn)效應(yīng)細(xì)胞殺傷靶細(xì)胞的方式稱為抗體依靠性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用。（二）免疫復(fù)合物對(duì)組織的損害作用自己抗體與細(xì)胞外的有力抗原聯(lián)合形成的抗原抗體復(fù)合物，特別是抗原過分時(shí)所形成的中等大小的可溶性免疫復(fù)合物，他們隨血液循環(huán)在全身小血管基底膜或滑液囊聚積下來(lái)，在局部激活補(bǔ)系通通，并吸引中性粒細(xì)胞、血小板齊集和血管活性胺類釋放等，致使局部組織的炎癥性損害。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡時(shí)腎小球病變及血管的炎癥性病變就是由免疫復(fù)合物致使組織損害而且惹起的。（三）致敏T淋巴細(xì)胞對(duì)組織的損害作用致敏T淋巴細(xì)胞對(duì)自己組織、細(xì)胞造成損害確實(shí)切系統(tǒng)還不完好清楚?？赡苡袃蓚€(gè)T細(xì)胞亞群參加反響。六、自己免疫病的防治原則自己免疫病確實(shí)切病因還不清楚，其治療舉措主若是針對(duì)發(fā)病學(xué)來(lái)考慮的。由于自己免疫病的發(fā)生是由于自己免疫耐受性被損壞所致，一般采用的治療目標(biāo)是：除去交叉反響抗原的作用或除去使自己抗原改變的各樣因素，如預(yù)防或治療各樣感染、防備使用某些簡(jiǎn)單引起自己免疫應(yīng)答反響的藥物等；控制免疫反響，如使用擁有細(xì)胞毒性的抗代謝藥物或全身淋巴組織照射法以殺傷免疫反響中的效應(yīng)細(xì)胞，或許采用脾切除方法治療某些免疫性溶血性疾??；控制由免疫反響所致的炎癥過程，如使用糖皮質(zhì)激素等。但這些療法的收效都很不理想。近來(lái)幾年來(lái)在深入研究自己免疫病發(fā)病系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，對(duì)治療提出了一些新的設(shè)想，但多半是在實(shí)驗(yàn)研究階段。比方應(yīng)用選擇性除去某些致病性細(xì)胞克隆的方法，能夠預(yù)防某些實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反響性腦脊髓膜炎的發(fā)生。第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheurnatoidarthritis，RA)是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自己免疫性疾病。異質(zhì)性指患者遺傳背景不相同，病因可能也非單調(diào)，所以發(fā)病系統(tǒng)不盡相同。臨床可有不相同亞型，表現(xiàn)為病程、輕重、預(yù)后、結(jié)局都會(huì)有差別。但本病是慢性、進(jìn)行性、損害性疾病，如未適合治療，病情逐漸加重發(fā)展。所以早期診療、早期治療至關(guān)重要。本病呈全球性散布，是造成人類喪失勞動(dòng)力和致殘的主要原因之一。我國(guó)RA的生病率略低于0.5％～1％的世界平均水平，為0.32％～0.36％左右。一、病因和發(fā)病系統(tǒng)RA的病因研究迄今還沒有定論，MHC-Ⅱ抗原以及各樣炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、趨化因子在RA發(fā)病過程中的作用都被深入研究過，但其發(fā)病系統(tǒng)仍不清楚。(一)環(huán)境因素未證明有致使本病的直接感染因子，但當(dāng)前認(rèn)為一些感染因素(可能有細(xì)菌、支原體和病毒等)可能經(jīng)過某些路子影響RA的發(fā)病和病情進(jìn)展，其系統(tǒng)為：①活化T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞并釋放細(xì)胞因子；②活化B細(xì)胞產(chǎn)生RA抗體，滑膜中的B細(xì)胞可能分泌致炎因子如TNF-，B細(xì)胞能夠作為抗原呈遞細(xì)胞，供應(yīng)CD4+細(xì)胞克隆增殖和效應(yīng)所需要的共刺激信號(hào)；③感染因子的某些成分和人體自己抗原經(jīng)過分子模擬而致使自己免疫性的產(chǎn)生。(二)遺傳易感性流行病學(xué)檢查顯示，RA的發(fā)病與遺傳因素親密有關(guān)。家系檢查發(fā)現(xiàn)RA先證者的一級(jí)家眷發(fā)生RA的概率為11％。對(duì)孿生子的檢查結(jié)果顯示，單卵雙生子同時(shí)患RA的概率為12％～30％，而雙卵孿生子同患RA的概率只有4％。許多地域和國(guó)家進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)HLA-DR4單倍型與RA的發(fā)病有關(guān)。(三)免疫凌亂免疫凌亂被認(rèn)為是RA主要的發(fā)病系統(tǒng)，是以活化的CD4+T細(xì)胞和MHC-Ⅱ型陽(yáng)性的抗原遞呈細(xì)胞(antigenpresentingcell，APC)浸潤(rùn)滑膜關(guān)節(jié)為特點(diǎn)的?；りP(guān)節(jié)組織的某些特別成分或體內(nèi)產(chǎn)生的內(nèi)源性物質(zhì)也可能作為自己抗原被APC呈遞活化CD4+T細(xì)胞，啟動(dòng)特異性免疫應(yīng)答，致使相應(yīng)的關(guān)節(jié)炎癥狀。在病程中T細(xì)胞庫(kù)的不相同T細(xì)胞克隆因碰到體內(nèi)外不相同抗原的刺激而活化增殖，滑膜的巨噬細(xì)胞也因抗原而活化，使細(xì)胞因子如TNF-、IL-l、IL-6、IL-8等增多，促進(jìn)滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)。TNF-進(jìn)一步損壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，結(jié)果造成關(guān)節(jié)畸形。IL-1是惹起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增加的主要細(xì)胞因子，是造成C反響蛋白和血沉高升的主要因素。其他，B細(xì)胞激活分化為漿細(xì)胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和類風(fēng)濕因子（RF）形成的免疫復(fù)合物，經(jīng)補(bǔ)體激活后能夠引起炎癥。RA患者中過分的Fas分子或Fas分子和Fas配體比值的失調(diào)都會(huì)影響滑膜組織細(xì)胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反響得以連續(xù)?？梢?，RA是遺傳易感因素、環(huán)境因素及免疫系統(tǒng)失調(diào)等各樣因素綜合作用的結(jié)果。二、病理RA的基本病理改變是滑膜炎，急性期滑膜表現(xiàn)為溢出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性?；せ鶎有⊙軘U(kuò)大，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、細(xì)胞空隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。病變進(jìn)入慢性期，滑膜變得肥厚，形成很多絨毛樣興起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。這類絨毛在顯微鏡下表現(xiàn)為滑膜細(xì)胞層由原來(lái)的1～3層增生到5～10層或更多，其中大部分為擁有巨噬細(xì)胞樣功能的A型細(xì)胞及纖維母細(xì)胞樣的B型細(xì)胞?；せ鶎佑写罅苛馨图?xì)胞，呈洋溢狀散布或齊集成結(jié)節(jié)狀，憂如淋巴濾泡。其中大部分為CD4+T細(xì)胞，其次為B細(xì)胞和漿細(xì)胞。另外尚出現(xiàn)再生血管和大量被激活的纖維母樣細(xì)胞以及隨后形成的纖維組織。絨毛又名血管翳，有很強(qiáng)的損壞性，是造成關(guān)節(jié)損壞、畸形、功能阻攔的病理基礎(chǔ)。血管炎可發(fā)生在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動(dòng)脈和(或)靜脈，管壁有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素沉穩(wěn)，內(nèi)膜有增生，致使血管腔的狹窄或擁擠。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，常有于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，也可發(fā)生于任何內(nèi)臟器官。結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織。肉芽組織間有大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。三、臨床表現(xiàn)流行病學(xué)資料顯示，RA發(fā)生于任何年紀(jì)，80％發(fā)病于35～50歲，女性患者約3倍于男性。RA的臨床表現(xiàn)多樣，從主要的關(guān)節(jié)癥狀到關(guān)節(jié)外多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。RA多以遲緩而隱蔽的方式起病，在出現(xiàn)顯然關(guān)節(jié)癥狀前可有數(shù)周的低熱，少量患者可有高熱、乏力、全身不適、體重下降等癥狀，此后漸漸出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)癥狀。少量則有較急劇的起病，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)癥狀。(一)關(guān)節(jié)可分滑膜炎癥狀和關(guān)節(jié)構(gòu)造損壞的表現(xiàn)，前者經(jīng)治療后有必然可逆性，但后者一經(jīng)出現(xiàn)很難逆轉(zhuǎn)。RA病情和病程有個(gè)體差別，從短暫、略微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎均可出現(xiàn)，常伴有晨僵。1．晨僵清早起床后病變關(guān)節(jié)感覺僵直，稱“晨僵”(白日長(zhǎng)時(shí)間靜止不動(dòng)后也可出現(xiàn))，如膠黏著樣的感覺，連續(xù)時(shí)間最少1小時(shí)者意義較大。晨僵出現(xiàn)在95％以上的RA患者。晨僵連續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比，它常被作為察看本病活動(dòng)指標(biāo)之一，可是主觀性很強(qiáng)。其他病因的關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)晨僵，但不如本病顯然和長(zhǎng)久。2．痛與壓痛關(guān)節(jié)痛經(jīng)常是最早的癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈對(duì)稱性、連續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重，難過的關(guān)節(jié)經(jīng)常伴有壓痛，受累關(guān)節(jié)的皮膚出現(xiàn)褐色色素沉穩(wěn)。3．關(guān)節(jié)腫多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥惹起，病程較尊長(zhǎng)可因滑膜慢性炎癥后的肥厚而惹起腫脹。凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹，常有的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝等關(guān)節(jié)，亦多呈對(duì)稱性。4．關(guān)節(jié)畸形見于較后期患者，關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣則使畸形更加加重。最為常有的后期關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸(swanneck)”樣及“紐扣花式(boutonniere)”表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能夠自理。5．特別關(guān)節(jié)(1)頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié)及周圍腱鞘受累出現(xiàn)頸痛、活動(dòng)受限，有時(shí)甚至因頸椎半脫位而出現(xiàn)脊髓受壓。嚴(yán)重者有張口受限。6．關(guān)節(jié)功能阻攔(3)顳頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)于(2)肩、髖關(guān)節(jié)其周圍有很多肌腱等軟組織包圍，由此很難發(fā)現(xiàn)腫脹。最常有的癥狀是局部痛和活動(dòng)受限，髖關(guān)節(jié)經(jīng)常表現(xiàn)為臀部及下腰部難過。1／4的RA患者，早期表現(xiàn)為發(fā)言或咀嚼時(shí)難過加重，關(guān)節(jié)腫痛和構(gòu)造損壞都惹起關(guān)節(jié)的活動(dòng)阻攔。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將因本病而影響了生活的程度分為四級(jí)：I級(jí)：能照舊進(jìn)行平時(shí)生活和各項(xiàng)工作；Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的平時(shí)生活和某種職業(yè)工作，但參加其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的平時(shí)生活，但參加某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；Ⅳ級(jí)：平時(shí)生活的自理和參加工作的能力均受限。(二)關(guān)節(jié)表面現(xiàn)1．類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較常有的關(guān)節(jié)表面現(xiàn)，可見于20％～30％的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突周邊、枕、跟腱等處。其大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性散布。其他，幾乎全部臟器如心、肺、眼等均可累及。其存在提示本病的活動(dòng)。2．類風(fēng)濕血管炎R(shí)A患者的系統(tǒng)性血管炎(systemicvasculitis)少見，體格檢查能察看到的有指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，其表現(xiàn)和滑膜炎的活動(dòng)性無(wú)直接有關(guān)性，少量惹起局部組織的缺血性壞死。眼受累多為鞏膜炎，嚴(yán)重者因鞏膜消融而影響視力。RF陽(yáng)性的患者可出現(xiàn)亞臨床型的血管炎，如無(wú)臨床表現(xiàn)的皮膚和唇腺活檢可有血管壁免疫物質(zhì)的聚積，亞臨床型血管炎的長(zhǎng)久預(yù)后尚不明確。3．肺肺受累很常有，其中男性多于女性，有時(shí)可為首發(fā)癥狀。(1)肺間質(zhì)病變是最常有的肺病變，見于約30％的患者，漸漸出現(xiàn)氣短和肺功能不全，少量出現(xiàn)慢性纖維性肺泡炎則預(yù)后較差。肺功能和肺影像學(xué)檢查異樣，特別是高分辨CT有助早期診療。(2)結(jié)節(jié)樣改變肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)。結(jié)節(jié)有時(shí)可液化，咳出后形成空洞。(3)Caplan綜合征塵肺患者歸并RA時(shí)易出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)，稱之為Caplan綜合征，也稱類風(fēng)濕性塵肺病。臨床和胸部x線表現(xiàn)均近似肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，數(shù)量多，較大，可突然出現(xiàn)并伴關(guān)節(jié)癥狀加重。病理檢查結(jié)節(jié)中心壞死區(qū)內(nèi)含有粉塵。(4)胸膜炎見于約10％的患者。為單側(cè)或雙側(cè)性的少量胸腔積液，偶為大量胸腔積液。胸水呈溢出性，糖含量很低。(5)肺動(dòng)脈高壓一部分是肺內(nèi)動(dòng)脈病變所致，另一部分為肺間質(zhì)病變引起。4．心臟受累急性和慢性的RA患者都能夠出現(xiàn)心臟受累，其中心包炎最常有，常有于RF陽(yáng)性、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者，但多半患者無(wú)有關(guān)臨床表現(xiàn)。經(jīng)過超聲心動(dòng)圖檢查約30％出現(xiàn)小量心包積液。5．胃腸道患者可有上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑糞，多與服用抗風(fēng)濕藥物，特別是非甾體抗炎藥有關(guān)，很少由RA自己惹起。6．腎本病的血管炎很少累及腎，偶有略微膜性腎病、腎小球腎炎、腎內(nèi)小血管炎以及腎臟的淀粉樣變(amyloidosis)等報(bào)道。7．神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)受壓是RA患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的常有原因。

受壓的周圍精神病變與相應(yīng)關(guān)節(jié)的滑膜炎的嚴(yán)重程度有關(guān)。最常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)以及橈神經(jīng)，神經(jīng)系統(tǒng)的受累能夠依照臨床癥狀和神經(jīng)定位來(lái)診療，如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓而出現(xiàn)腕管綜合征。隨著炎癥的減少，患者的精神病變漸漸減少，但有時(shí)需要手術(shù)減壓治療。脊髓受壓表現(xiàn)為漸起的雙手感覺異樣和力量的減弱，腱反射多亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。多發(fā)性單神經(jīng)炎則因小血管炎的缺血性病變所造成。8．血液系統(tǒng)患者的貧血程度平時(shí)和病情活動(dòng)度有關(guān)，特別是和關(guān)節(jié)的炎癥程度有關(guān)。RA患者的貧血一般是正細(xì)胞正色生性貧血，本病出現(xiàn)小細(xì)胞低色生性貧血時(shí)，貧血可因病變自己或因服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長(zhǎng)久少量出血所致；其他，與慢性疾病性貧血(anemiaofchronicdisease，ACD)的發(fā)病系統(tǒng)有關(guān)，在患者的炎癥得以控制后，貧血也能夠得以改良。在病情活動(dòng)的RA患者常有血小板增加，其增高的程度和滑膜炎活動(dòng)的關(guān)節(jié)數(shù)正有關(guān)，并受關(guān)節(jié)表面現(xiàn)的影響，血小板增高的系統(tǒng)還不是很明確。Felty綜合征是指RA患者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。RA患者出現(xiàn)Felty綜合征時(shí)其實(shí)不是都處于關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期，其中很多患者歸并有下肢潰瘍、色素沉穩(wěn)，皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)畸形，以及發(fā)熱、乏力、食欲減退和體重下降等全身表現(xiàn)。9．干燥綜合征約30％～40％RA患者在疾病的各個(gè)時(shí)期均可出現(xiàn)此綜合征，隨著病程的延伸，干燥綜合征的生病率漸漸增加?？诟?、眼干是此綜合征的表現(xiàn)，但部分患者癥狀不顯然，必定經(jīng)過各項(xiàng)檢查證明有干燥性角、結(jié)膜炎和口干燥征。四、實(shí)驗(yàn)室和其他協(xié)助檢查(一)血象有輕至中度貧血?；顒?dòng)期患者血小板可增高。白細(xì)胞及分類多正常。(二)炎性標(biāo)志物血沉和C反響蛋白(CRP)常高升，而且和疾病的活動(dòng)度有關(guān)。(三)自己抗體檢測(cè)自己抗體有利于RA與其他炎性關(guān)節(jié)炎如銀屑病關(guān)節(jié)炎、反響性關(guān)節(jié)炎和退行性關(guān)節(jié)炎的鑒識(shí)。RA新的抗體不斷被發(fā)現(xiàn)，其中有些抗體診療的特異性較RF顯然提高，且可在疾病早期出現(xiàn)，如抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體，抗核周因子(APF)抗體、抗角蛋白抗體(AKA)以及抗Sa抗體等。1.類風(fēng)濕因子可分為IgM、IgG和IgA型RF。在常例臨床工作中主要檢測(cè)IgM型RF，它見于約70％的患者血清，其滴度一般與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比率。但RF其實(shí)不是RA的特異性抗體，甚至在5％的正常人也能夠出現(xiàn)低滴度的RF，所以RF陽(yáng)性者必定聯(lián)合臨床表現(xiàn)，方能診療本病。2.抗角蛋白抗體譜有抗核周因子(APF)抗體、抗角蛋白抗體(AKA)、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)和抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體。這組抗體的靶抗原為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白(filaggrin)，環(huán)瓜氨酸肽是該抗原中主要的成分，因此抗CCP抗體在此抗體譜中對(duì)RA的診療敏感性和特異性高，已在臨床中寬泛使用。這些抗體有助于RA的早期診療，特別是血清RF陰性、臨床癥狀不典型的患者。由于它們的表位都含有瓜氨酸，故稱之為瓜氨酸有關(guān)自己免疫系統(tǒng)，此系統(tǒng)可能在RA的發(fā)病及發(fā)展中起作用。(四)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體70％患者血清中出現(xiàn)各各樣類的免疫復(fù)合物，特別是活動(dòng)期和RF陽(yáng)性患者。在急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體均有高升，只有在少量有血管炎者出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。(五)關(guān)節(jié)滑液正常人關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液不高出3.5ml。在關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增加，滑液中的白細(xì)胞顯然增加，達(dá)2000×106／L～75000×106／L，且中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，其黏度差，含葡萄糖量低(低于血糖)。(六)關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查1.X線平片對(duì)RA診療、關(guān)節(jié)病變分期、病變演變的監(jiān)測(cè)均很重要。初診最少應(yīng)攝手指及腕關(guān)節(jié)的X線片，早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)松弛(工期)；進(jìn)而關(guān)節(jié)空隙變窄(Ⅱ期)；關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變(Ⅲ期)；后期可見關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)損壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直(Ⅳ期)。診療應(yīng)有骨損害或必然的限制性或受累關(guān)節(jié)近旁顯然脫鈣。2.其他包括關(guān)節(jié)X線數(shù)碼成像、CT及MRI，它們對(duì)診療早期RA有幫助。MRI能夠顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變，如滑膜水腫、骨損壞病變的先期表現(xiàn)骨髓水腫等。CT能夠顯示在X線片上尚看不出的骨損壞，但由于需要必然條件，當(dāng)前不能夠?qū)挿河糜谄綍r(shí)臨床工作。(七)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢其典型的病理改變有助于本病的診療。五、診療當(dāng)前RA的診療仍沿用ACRl987年校正的分類標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵連續(xù)最少1小時(shí)；②最少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液；③腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，最少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎；⑤有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；⑥血清RF陽(yáng)性(所用方法正常人群中不高出5％陽(yáng)性)；⑦X線片改變(最罕有骨質(zhì)松弛和關(guān)節(jié)空隙狹窄)。符合以上7項(xiàng)中4項(xiàng)者可診療為RA(第一至第四項(xiàng)病程最少連續(xù)6周)。上述分類標(biāo)準(zhǔn)不只合用于大規(guī)模的流行病學(xué)檢查、藥物考證等病例的選擇，在臨床醫(yī)療工作中也以此作為診療標(biāo)準(zhǔn)，但簡(jiǎn)單遺漏一些早期或不典型的患者，主要有以下原因：一是早期RA多半只有關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，缺乏影像學(xué)的支持。二是RF其實(shí)不是RA的特異性抗體，而且有20％～30％RA患者RF陰性。再者很多其他疾病早期也表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎。RA是一種異質(zhì)性疾病，其起病可緩可急，可為單關(guān)節(jié)性也可為多關(guān)節(jié)性，可為只有關(guān)節(jié)炎癥狀，也可同時(shí)有關(guān)節(jié)表面現(xiàn)，甚或以非關(guān)節(jié)癥狀如滑囊炎出現(xiàn)。其病程可能表現(xiàn)為自限性，即一次發(fā)生后自行緩解，不再發(fā)生；大部分呈間歇性發(fā)生或輕重起伏連續(xù)發(fā)展；少量為進(jìn)展性的“惡性型”。在早期診療的問題上要特別謹(jǐn)慎，既要防備過分診療、過分用藥，也不能夠耽擱治療。六、治療由于本病的病因和發(fā)病系統(tǒng)未完好明確，當(dāng)前臨床上尚缺乏根治及預(yù)防本病的有效舉措。減少關(guān)節(jié)癥狀、延緩病情進(jìn)展、防備和減少關(guān)節(jié)的損壞、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，是當(dāng)前的治療目標(biāo)。為達(dá)到上述目的，早期診療和早期治療是極為重要的。治療舉措包括：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療，其中以藥物治療最為重要。(一)一般性治療包括歇息、關(guān)控制動(dòng)(急性期)、關(guān)節(jié)功能鍛煉(恢復(fù)期)、物理療法等。臥床歇息只適合于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。(二)藥物治療依照藥物性能，治療RA的常用藥物分為四大類，即非甾體抗炎藥(NSAID)、改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)、糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid)和植物藥等。1．非甾體抗炎藥臨床應(yīng)用寬泛，用作改良關(guān)節(jié)腫痛的對(duì)癥藥物，它不能夠控制原發(fā)病的病情進(jìn)展。本類藥物有解熱鎮(zhèn)痛作用，其中很多藥還有抗炎、抗風(fēng)濕作用。這些藥物雖有抗炎、抗風(fēng)濕作用，但在化學(xué)構(gòu)造上與腎上腺皮質(zhì)激素不相同，故亦稱為非甾體抗炎藥（NSAIDs）。本類藥物按化學(xué)構(gòu)造可分為很多類，包括：①甲酸類：也稱為水楊酸類，代表藥物為阿司匹林、二氟尼柳等；②乙酸類：代表藥物為雙氯芬酸、吲哚美辛、舒林酸和依靠芬那酯等；③丙酸類：代表藥物有布洛芬、酮替芬、芬布芬、萘普生、奧沙普秦等；④芬那酸類：代表藥物有氯芬那酸、甲芬那酸、氟芬那酸等；⑤吡唑酮類：包括安乃近、氨基比林、保泰松、羥基布他酮等；⑥苯胺類：代表藥物有對(duì)乙酰氨基酚、非那西丁等；⑦萘酰堿酮類：代表藥物有萘丁美酮、尼美舒利等；⑧昔康類：代表藥物有吡羅昔康、美洛昔康、替諾昔康、氯諾昔康等；⑨昔布類：代表藥物有塞來(lái)昔布、帕瑞昔布等。誠(chéng)然它們的化學(xué)構(gòu)造差別很大，但它們均擁有相同的作用，即解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，而且還擁有相同的作用系統(tǒng)——控制合成前列腺素所需要的環(huán)氧化酶COX）?？墒?，各個(gè)藥物在選擇性上（如解熱或鎮(zhèn)痛或抗炎作用）有必然差異。它們還擁有共同的不良反響——抵消化系統(tǒng)的影響，特別是比較嚴(yán)重的反響，如消化性潰瘍，這也與其控制前列腺素的合成有關(guān)。已知環(huán)氧化酶擁有兩種同工異構(gòu)酶，即COX-1和COX-2，前者出現(xiàn)在胃腸壁、腎臟和血小板，后者出現(xiàn)在炎癥組織。COX-1屬正常組織成分，擁有保持該組織正常生理功能的作用，如①保持胃血流量及胃粘膜正常分泌，保護(hù)粘膜不受損害等作用；②保持腎血流量，水電解質(zhì)平衡以及血管的牢固等作用；③由COX-1催化而產(chǎn)生的血栓素A2(TXA2)能使血小板齊集，在出血時(shí)可促進(jìn)血液凝結(jié)，有利于止血。一旦COX-1被藥物控制，這類正常生理功能受損，就會(huì)出現(xiàn)胃、腎和血小板功能的阻攔，發(fā)生僧胃部不適、惡心、嘔吐、胃潰瘍、穿孔、血液不易凝結(jié)、出血、水腫、電解質(zhì)凌亂、一過性腎功能不全等不良反響。當(dāng)前，依照對(duì)COX-和COX-2的作用系統(tǒng)，國(guó)際上把NSAID分為兩類：①非選擇性COX控制劑：對(duì)COX-1和COX-2的控制無(wú)生物學(xué)和臨床意義上的差別，此類藥物均擁有寬泛的胃腸、肝、腎等不良反響，表現(xiàn)為胃腸道潰瘍、出血、穿孔、腎功能阻攔等。按化學(xué)構(gòu)造分類中的1~6類藥物絕大部分屬此范圍。比方阿司匹林、雙氯芬酸鈉、布洛芬、萘普生、氨基比林、安乃近、吲哚美辛、舒林酸、氯唑沙宗等。②選擇性COX-2控制劑：對(duì)COX-2的控制強(qiáng)度是對(duì)COX-1的2~100倍，此類藥物在必然劑量下對(duì)COX-1無(wú)影響，但在高劑量時(shí)，則出現(xiàn)有臨床意義的與COX-1有關(guān)的副作用。按化學(xué)構(gòu)造分類中的7~9類藥物絕大部分屬此范圍。比方萘丁美酮、尼美舒利、吡羅昔康、美洛昔康、塞來(lái)昔布、帕瑞昔布等。解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥的藥理作用以下：1）解熱作用：擁有較好的解熱作用，可使發(fā)熱患者體溫下降至正常，但不影響正常人體溫。當(dāng)前認(rèn)為，前列腺素E2致熱作用最強(qiáng)，人體發(fā)熱可能是由于在內(nèi)生致熱原作用下，使體溫調(diào)治中樞前列腺素（PG）的合成及釋放增加。解熱鎮(zhèn)痛藥的解熱作用是由于控制前列腺素合成酶，使丘腦體溫調(diào)治中樞PG合成減少。解熱以對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林較好；吲哚美辛用于長(zhǎng)久發(fā)熱及癌性發(fā)熱有效。安乃近一般不作為首選藥，僅在急性高熱且病情危重，又無(wú)其他有效藥可用的情況下，用于緊迫退熱。2）鎮(zhèn)痛作用：本類藥物無(wú)成癮性、無(wú)沉著安眠作用。NSAID類藥物的鎮(zhèn)痛作用是控制前列腺素合成的結(jié)果。其系統(tǒng)為組織損害和炎癥會(huì)致使炎性介質(zhì)釋放，進(jìn)而激活外周損害感覺器，后者被激活后，損害性信號(hào)便會(huì)經(jīng)脊髓上行傳導(dǎo)至丘腦和大腦皮層，這些信號(hào)在中樞進(jìn)行整合后令人產(chǎn)生難過感覺；中樞神經(jīng)系統(tǒng)可經(jīng)下行傳導(dǎo)通路對(duì)難過進(jìn)行調(diào)控。前列腺素自己就是致痛致炎物質(zhì)，同時(shí)可使痛覺感覺器對(duì)致痛物質(zhì)的敏感性增加，痛閾降低，痛覺超敏。NSAID類藥物經(jīng)過控制前列腺素的合成，進(jìn)而控制痛覺超敏，提高痛閾，發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用。3）抗炎、抗抗風(fēng)濕作用：本類藥物中除對(duì)乙酰氨基酚外，均有較強(qiáng)的抗炎、抗風(fēng)濕作用。其系統(tǒng)是控制PG合成，減弱PG對(duì)緩激肽等致炎介質(zhì)的增敏作用。其抗風(fēng)濕作用主要由于抗炎，其他與解熱、鎮(zhèn)痛作用亦有關(guān)。對(duì)炎性難過使用吲哚美辛、氯芬那酸及甲芬那酸等收效較好，其次為保泰松、氨基比林、阿司匹林。抗炎、抗風(fēng)濕作用以阿司匹林、保泰松、氨基比林及吲哚美辛較強(qiáng)，其中阿司匹林療效確實(shí)、不良反響少，仍為抗風(fēng)濕首選藥。對(duì)乙酰氨基酚并無(wú)抗風(fēng)濕作用。（4）抗血小板齊集作用：阿司匹林等控制環(huán)氧化酶，進(jìn)而使由環(huán)氧化酶催化而產(chǎn)生的血栓素A2（TXA2）生成減少，TXA2在體內(nèi)能加快血小板齊集。所以阿司匹林等有強(qiáng)的控制血小板齊集作用，阻攔血栓形成?？捎糜诜乐喂诿}及腦血管栓塞性疾病。臨床常用的解熱鎮(zhèn)痛藥多配伍成復(fù)方制劑，其主要成分多為阿司匹林、非那西丁、氨基比林及安乃近等。氨基比林、安乃近及非那西丁毒性較大；氨基比林、安乃近可惹起粒細(xì)胞缺乏，非那西丁可損害腎臟，嚴(yán)重者可惹起腎乳頭壞死，少量患者可引起腎盂癌及膀胱癌，而且長(zhǎng)久使用還可惹起對(duì)非那西丁的依靠。衛(wèi)生部1982年已宣告裁汰氨基比林及非那西丁單方制劑，但含有以上成分的復(fù)方解熱鎮(zhèn)痛藥仍在使用，所以對(duì)這些復(fù)方制劑不能濫用。NSAID具鎮(zhèn)痛消腫作用，是改良關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥，但不能夠控制病情，必定與改變病情抗風(fēng)濕藥同服。常用NSAID的劑量以下：①塞來(lái)昔布：每天劑量200～400mg，分1～2次服用，有磺胺過敏者禁用；②美洛昔康：每天劑量7.5～15mg，分1～2次服用；③雙氯芬酸：每天劑量為75～150mg，分2次服用；④吲哚美辛：每天劑量為75～100mg，分3次服用，胃腸道反響較上述3種藥物多；屬同類構(gòu)造的有舒林酸、阿西美辛等；⑤萘普生：每天劑量為0.5～1.0g，分2次服；⑥布洛芬：每天劑量為1.2～3.2g，分3～4次服用。不論選擇何種NSAID，都會(huì)出現(xiàn)胃腸道不良反響，使用中必定加以注意，劑量都應(yīng)個(gè)體化；只有在一種NSAID足量使用1～2周后無(wú)效才更正為另一種；應(yīng)防備兩種或兩種以上NSAID同時(shí)服用，因其療效不疊加，而不良反響增加；老年人宜采用半衰期短的NSAID藥物，對(duì)有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2控制劑以減少胃腸道的不良反響。2．改變病情抗風(fēng)濕藥是指能夠防備和延緩RA關(guān)節(jié)骨構(gòu)造損壞的藥物，是一組有不相同化學(xué)構(gòu)造的藥物或生物制劑，其特點(diǎn)是起效慢，停藥后作用的消失亦慢，故曾被稱為慢作用抗風(fēng)濕藥。現(xiàn)歸入該組的生物制劑起效快速，故稱其為慢作用抗風(fēng)濕藥已顯不妥。這組藥物借其控制淋巴細(xì)胞作用(抗瘧藥例外)而達(dá)到緩解RA的病情，但不能夠除去低度的免疫炎癥反響，所以非根治藥物。該類藥物較NSAID發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的顯然改良大概需1～6個(gè)月，有改良和延緩病情進(jìn)展的作用。一般認(rèn)為RA診療明確都應(yīng)使用DMARD，藥物的選擇和應(yīng)用的方案要依照患者的病情活動(dòng)性、嚴(yán)重性和進(jìn)展而定。從臨床研究療效和開銷等綜合考慮，一般首選甲氨蝶呤(MTX)，并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物。受累關(guān)節(jié)高出20個(gè)，起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨損壞，RF滴度連續(xù)很高，有關(guān)節(jié)外癥狀者應(yīng)盡早采用DMARD聯(lián)合治療方案。各個(gè)DMARE)有其不相同的作用系統(tǒng)及不良反響，在應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)將本類藥物中常用者詳述以下：(1)柳氮磺吡啶：能減少關(guān)節(jié)局部炎癥和晨僵，可使血沉和C反響蛋白下降，并可減緩滑膜的損壞。本品一般從小劑量開始，漸漸遞加至每天2～3g，用藥后1~2個(gè)月起效。不良反響有惡心、腹瀉、皮疹、白細(xì)胞減低、肝酶高升等，但一般停藥或減量后可恢復(fù)正常。(2)MTX：是二氫葉酸復(fù)原酶的控制劑，可控制細(xì)胞增殖和復(fù)制。是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物之一。一般主張小劑量及長(zhǎng)療程。每周7.5～20mg，一次口服、靜注或肌注。4～8周起效，療程最少半年。不良反響有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、肺炎、肝損害、骨髓控制等，停藥后多能恢復(fù)。(3)來(lái)氟米特(1eflunomide)：主要控制合成嘧啶的二氫乳清酸脫氫酶，使活化淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)受抑。其吃法為50mg，每天1次，3天此后10～20mg，每天1次。(4)羥氯喹和氯喹：前者每天0.2～0.4g，分兩次服。后者每天0.25g，1次服。長(zhǎng)久服用可出現(xiàn)視物盲點(diǎn)，眼底有“牛眼”樣改變，所以每6～12個(gè)月宜作眼底檢測(cè)，少量患者服用氯喹后出現(xiàn)心肌損害。(5)生物制劑和免疫性治療：生物制劑如T'NF-拮抗劑、IL-1拮抗劑、CD20單克隆抗體、細(xì)胞毒T細(xì)胞活化抗原-4(cytotoxicTlymphocyteactivationantigen-4，CTLA-4)抗體等，近來(lái)幾年在國(guó)內(nèi)外都在漸漸使用，臨床試驗(yàn)提示它們有抗炎及防備骨損壞的作用。為增加療效和減少不良反響，本類生物制劑宜與MTX聯(lián)合應(yīng)用。其主要的副作用包括注射部位局部的皮疹，感染(特別是結(jié)核感染)，長(zhǎng)久使用淋巴系統(tǒng)腫瘤生病率增加，T'NF-單抗則可引起短暫自己免疫性疾病，出現(xiàn)自己抗體。臨床治療RA的常用生物制劑有依那西普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗、阿那白滯素、利妥昔單抗，有關(guān)它們的長(zhǎng)久療效、療程、停藥復(fù)發(fā)和副作用還有待進(jìn)一步研究。免疫性治療包括口服引誘免疫耐受藥、米諾環(huán)素(minocycline)類藥，其療效待定。免疫治療還包括以去除血漿中異樣免疫球蛋白為主要目的的血漿置換、免疫吸附等療法，只用于一些難治的重癥患者。(6)其他DMARD：①金制劑：分為注射及口服兩種劑型。常用的注射劑為硫代蘋果酸金鈉，每周肌注1次，由最小劑量開始，漸漸增至每次50mg，待有效后注射間隔可延伸，現(xiàn)很少使用?？诜鹬Z芬(auranofin)，每天劑量6mg，分兩次口服，3個(gè)月后起效?？诜鹬苿┎涣挤错懮伲m于早期或輕型患者。②青霉胺：開始劑量為125mg，每天2～3次，無(wú)不良反響者則每2～4周后劑量加倍，至每天達(dá)500～750rag，待癥狀改良后減量保持。不良反響很多，包括胃腸道反應(yīng)、骨髓控制、皮疹、口異味、肝腎損害等。③硫唑嘌呤：控制細(xì)胞的合成和功能。每天口服劑量為100mg，病情牢固后可改為50mg保持，服藥時(shí)期需監(jiān)測(cè)血象及肝腎功能。④環(huán)孢素：是近來(lái)幾年來(lái)治療本病的免疫控制劑，每天劑量為每3～5mg／kg，分1～2次口服。其突出的不良反響為血肌酐和血壓上漲，服藥時(shí)期宜嚴(yán)實(shí)監(jiān)測(cè)。糖皮質(zhì)激素是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的“雙刃劍”。若用法適合，激素可有效減少炎癥、緩解病情，否則可惹起顯然的不良反響。一般說來(lái)，激素不作為治療RA的首選藥物。但在下述四種情況下可采用激素：①類風(fēng)濕血管炎：包括多發(fā)性神經(jīng)炎、Felty綜合征、類風(fēng)濕肺及漿膜炎等。②過渡治療：在重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，可用小量激素緩解病情。③經(jīng)正規(guī)DMARD治療無(wú)效的患者。④局部應(yīng)用：如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可有效緩解關(guān)節(jié)的炎癥。近來(lái)幾年的研究認(rèn)為，小劑量潑尼松(≤7.5~10mg/d)可緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)癥狀，并可減緩關(guān)節(jié)的損害性改變。一般可5~15mg/d，病情緩解后將激素減量至＜7.5mg/d，甚至低至2.5mg/d.4．植物藥制劑常有的植物藥制劑包括：①雷公藤多苷，有控制淋巴、單核細(xì)胞及抗炎作用。用法：30～60rag／d，分3次服用，其不良反響為對(duì)性腺的毒性，出現(xiàn)月經(jīng)減少、停經(jīng)、精子活力及數(shù)量降低、皮膚色素沉穩(wěn)、指甲變薄軟、肝損害、胃腸道反響等。②青藤堿：青藤堿60rag，飯前口服，每天三次。常有不良反響有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反響，少量患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。③白芍總苷：常用劑量為0.6g，每天2～3次。其不良反響有大便次數(shù)增加，輕度腹痛，納差等。(三)外科手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)，前者合用于較后期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)。滑膜切除術(shù)能夠使病情獲得必然的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時(shí)病情又趨復(fù)發(fā)，所以必定同時(shí)應(yīng)用DMARD。七、預(yù)后近來(lái)幾年來(lái)，隨著DMARD的正確使用以及新療法的不斷出現(xiàn)，已使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后顯然改良。若能早期診療、規(guī)范化治療，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者均可獲得控制，甚或完好緩解。第四節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythermatosus,SLE)一、見解：自己免疫介導(dǎo)的，免得疫性炎癥為突出表現(xiàn)的洋溢性結(jié)締組織病，簡(jiǎn)稱SLE。二、臨床特點(diǎn)：血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自己抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個(gè)主要臨床特點(diǎn)。三、臨床表現(xiàn)：SLE好發(fā)于生育年紀(jì)女性，常有于15～45歲年紀(jì)段，男女比率為1:7～9。SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。SLE常累及多系統(tǒng)、多器官，病人中約有1/4～2/3有腎臟損害的臨床表現(xiàn)，稱狼瘡性腎炎（lupusnephritis,LN），是常有的繼發(fā)性腎臟疾病之一。關(guān)節(jié)炎和面部紅斑常有于腎炎，約1/4病人以腎臟病變?yōu)槭坠棘F(xiàn)，其中5%腎臟受累連續(xù)數(shù)年此后才有全身多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。臨床上腎臟受累表現(xiàn)可與腎外器官受累不平行一致。㈠腎表面現(xiàn)：①發(fā)熱：幾乎100%患者有發(fā)熱，其中絕大部分起病即有發(fā)熱，少量在病程中出現(xiàn)發(fā)熱，熱型多不規(guī)則，可呈弛張熱。一般無(wú)顯然寒顫，亦可為連續(xù)低熱。②皮膚和粘膜：70%~90%患者有皮膚損害，常有于皮膚裸露部位，有對(duì)稱性皮疹，約50%患者有面部蝶形紅斑，這類皮損為不規(guī)則水腫性紅斑，色鮮紅活紫紅，邊緣清楚或模糊，表面圓滑，有時(shí)可見鱗屑，病情緩解時(shí)，紅斑可減退，少數(shù)表現(xiàn)為顯然色素沉穩(wěn)。約25%患者有雷諾現(xiàn)象（是一種以皮膚蒼白、青紫此后潮紅為特點(diǎn)的疾?。?，活動(dòng)期患者有口腔潰瘍，50%患者有脫發(fā)。③關(guān)節(jié)與肌肉：80%~90%患者有關(guān)節(jié)受累，多半患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛，多入侵指、趾、足、膝、踝、腕關(guān)節(jié)，急性期可有腫脹，但一般無(wú)畸形。多半患者伴肌痛，有時(shí)出現(xiàn)肌炎。④肝、脾、淋奉迎腫大：30%~40%患者有無(wú)痛性肝、脾、淋奉迎腫大，病理活檢可顯示壞死性淋奉迎炎病變。⑤其他：可伴有意、肺、漿膜等臟器以及神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。㈡腎炎表現(xiàn)狼瘡性腎炎患者除有SLE的腎外癥狀，腎臟損害的臨床表現(xiàn)近似原發(fā)性腎小球腎炎。常表現(xiàn)為水腫、高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿、腎病綜合征、腎功能損害等。四、狼瘡性腎炎的病因：1.遺傳因素SLE有遺傳傾向性及家族發(fā)病齊集性，同卵孿生者共SLE的頻次占25%~70%，而異卵孿生者僅占1%~3%；SLE近親中本病的發(fā)生率高于一般人群，說明遺傳因素對(duì)SLE發(fā)病有重要影響。2.環(huán)境因素：①日光：光過敏見于40%SLE患者，表現(xiàn)為光照部位出現(xiàn)紅斑，皮疹加重或全身情況惡化等。波長(zhǎng)為290~320nm的紫外線B可引起本病發(fā)生，它使上皮細(xì)胞中無(wú)抗原性的DNA轉(zhuǎn)變?yōu)樾叵汆奏ざ垠w，增加抗原性，刺激免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生全身性免疫反響。②感染：有人認(rèn)為SLE的發(fā)病與某些病毒感染有關(guān)?；颊吣I小球內(nèi)皮細(xì)胞胞漿、血管損害內(nèi)皮細(xì)胞中都能夠發(fā)現(xiàn)近似海涵體的物質(zhì)。患者血清對(duì)病毒的抗體效價(jià)增加，特別對(duì)麻疹病毒、副流感病毒、風(fēng)疹病毒等。亦有人認(rèn)為SLE的發(fā)病與聯(lián)合或鏈球菌感染有關(guān)。③藥物：致SLE的藥物可分為兩類：第一類是引起SLE癥狀的藥物，如青霉胺、磺胺類、保泰松等，第二類是惹起狼瘡樣綜合征的藥物，如肼屈嗪、普魯卡因胺、苯妥英鈉，這類藥物在音樂較長(zhǎng)時(shí)間和較大劑量后，患者可出現(xiàn)SLE的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室改變。3.性激素：SLE女性多發(fā)，育齡婦女多發(fā)，妊娠期可引起本病或使病情活動(dòng)，提示雌激素對(duì)SLE的發(fā)病及加重有促進(jìn)作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，雄鼠如成熟前切除睪丸或雌激素注射都可加重病情，反之雌鼠切除卵巢或注射雄激素可將其病情、延伸生命期，說明雌激素-雄激素與發(fā)病有關(guān)。五、狼瘡性腎炎的發(fā)病系統(tǒng)：SLE機(jī)會(huì)體產(chǎn)生的大量自己抗體，經(jīng)過以下3個(gè)路子損害腎臟，惹起狼瘡性腎炎。⑴抗核抗體：抗雙鏈DNA抗體等與自己抗原相聯(lián)合，在補(bǔ)體參加形成循環(huán)免疫復(fù)合物，沉穩(wěn)于腎小球基底膜和內(nèi)皮下并活化補(bǔ)體，所釋放的趨化因子吸引中性粒細(xì)胞，當(dāng)后者脫顆粒時(shí)釋放炎性介質(zhì)而致使腎小球腎炎；⑵抗原“栽種”于基底膜，如DNA和組蛋白對(duì)腎小球基底膜（GBM）有高親和力，兩者與腎小球基底膜聯(lián)合后，在吸引抗DNA抗體，形成原位免疫復(fù)合物；⑶抗腎小球基底膜抗體與抗腎小管上皮細(xì)胞抗體與腎內(nèi)相對(duì)應(yīng)的組織反響直接損害腎臟。六、狼瘡性腎炎的分型：Ⅰ型：正常腎小球型、Ⅱ型：系膜增生型、Ⅲ型：局灶階段型、Ⅳ型：洋溢增生型、Ⅴ型：膜型、Ⅵ型：硬化型。各各樣類能夠重疊存在，亦可隨時(shí)間相互轉(zhuǎn)變。重復(fù)腎活檢的資料顯示，約多半可發(fā)生轉(zhuǎn)變。七、SLE的實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血常例：白細(xì)胞降低、小細(xì)胞正色生性貧血、血小板減少2、尿常例：不相同程度（輕度至腎病范圍）的蛋白尿、鏡下血尿或肉眼血尿3、血液學(xué)：血清白蛋白減低、α2和球蛋白增高、血沉增快、Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性4、免疫學(xué)：①抗核抗體（ANA)未經(jīng)治療的活動(dòng)性SLE病人，其陽(yáng)性率達(dá)96%，是一種優(yōu)秀的精選指標(biāo)；②抗雙鏈DNA抗體：敏感性達(dá)72%，其濃度變化對(duì)判斷狼瘡活動(dòng)有必訂價(jià)值；③抗Sm抗體：對(duì)診療SL特異性極高；④抗RNP抗體、抗SSA、抗SSB抗體：特異性和敏感性均較差；⑤抗組蛋白抗體：其特異性尚可；⑥抗磷脂抗體：可為陽(yáng)性；⑦循環(huán)免疫復(fù)合物：其增加認(rèn)為與疾病的活動(dòng)性親密有關(guān)；⑧補(bǔ)體測(cè)定：C3、C4、CH50均可降低，特別是C3下降是判斷狼瘡活動(dòng)性的一個(gè)敏感而可靠的指標(biāo)；⑨皮膚狼瘡帶實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)性對(duì)SLE的診療擁有較高的價(jià)值，但LBT陽(yáng)性率差別很大，在皮損部位取材假陽(yáng)性率更高。八、SLE的診療標(biāo)準(zhǔn)：主要依照1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)校正的SLE診療標(biāo)準(zhǔn)或我國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年校正采用的診療標(biāo)準(zhǔn)1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)校正的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)（11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)符合4項(xiàng)或以上即可）標(biāo)準(zhǔn)定義顴部紅斑遍及全部的扁平或高出皮膚固定性紅斑盤狀紅斑隆起紅斑上覆有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓塞光敏感日光照射后惹起的皮膚過敏口腔潰瘍口腔或鼻部無(wú)痛性潰瘍關(guān)節(jié)炎非損害性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)關(guān)節(jié)漿膜炎胸膜炎、心包炎腎臟病變蛋白尿、細(xì)胞管型神經(jīng)系異樣抽搐、精神病血液學(xué)異樣溶血性貧血，三系降低免疫學(xué)異樣LE細(xì)胞陽(yáng)性、抗dsDNA、抗Sm抗體陽(yáng)性、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性抗核抗體陽(yáng)性㈡1987年我國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)校正采用的SLE診療標(biāo)準(zhǔn)蝶形紅斑或盤狀紅斑光過敏口腔潰瘍非畸形性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛漿膜炎（胸膜炎或心包炎）腎臟病史（蛋白尿或管型尿或血尿）神經(jīng)系統(tǒng)損害（抽搐或神經(jīng)、精神癥狀）血象異樣（WBC＜4.0×109/L或血小板＜80×109/L或溶血性貧血）狼瘡性細(xì)胞或抗ds-DNA抗體陽(yáng)性抗Sm抗體陽(yáng)性抗核抗體陽(yáng)性狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性補(bǔ)體C3低于正常需要指出的是，符合標(biāo)準(zhǔn)一般能夠診療SLE，不符合也不能夠除去SLE，國(guó)內(nèi)文件報(bào)道，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年提出的診療標(biāo)準(zhǔn)，易漏診一些早期、輕型、不典型的病例，國(guó)內(nèi)加ANA、補(bǔ)體C3及狼瘡帶試驗(yàn)等診療標(biāo)準(zhǔn)后，敏感性提高。可是，若是要診療狼瘡性腎炎，除上述標(biāo)準(zhǔn)外，臨床上還需要具備連續(xù)性蛋白尿、血尿、管型尿活腎功能減退等條件。必要時(shí)可行腎活檢，已明確腎臟病變的種類及性質(zhì)。九、系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)度評(píng)分（SLEDAI）積分臨床表現(xiàn)癲癇發(fā)生：近來(lái)開始發(fā)生的，除外代謝、感染、藥物所致精神癥狀：嚴(yán)重凌亂攪亂正?；顒?dòng)。除外尿毒癥、藥物影響器質(zhì)性腦?。褐橇Φ母淖儼槎ㄏ蛄Α⒂洃浟蚱渌橇δ艿膿p害并出現(xiàn)頻頻不定的臨床癥狀，最少同時(shí)有以下兩項(xiàng)：感覺凌亂、不連接的松弛語(yǔ)言、失眠或白日打盹、精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)↑或↓。除外代謝、感染、藥物所致視覺阻攔：SLE視網(wǎng)膜病變，除外高血壓、感染、藥物所致顱精神病變：累及顱神經(jīng)的新出現(xiàn)的感覺、運(yùn)動(dòng)精神病變狼瘡性頭痛：嚴(yán)重連續(xù)性頭痛，麻醉性止痛藥無(wú)效腦血管不測(cè)：新出現(xiàn)的腦血管不測(cè)。應(yīng)除外動(dòng)脈硬化脈管炎：潰瘍、壞疽、有觸痛的手指小結(jié)節(jié)、甲周碎片狀擁擠、出血或經(jīng)活檢、血管造影證明關(guān)節(jié)炎：2個(gè)以上關(guān)節(jié)痛和炎性體征〈壓痛、腫脹、溢出〉4肌炎：近端肌痛或無(wú)力伴CPK↑，或肌電圖改變或活檢證明管型尿：HB、顆粒管型或RBC管型血尿：>5RBC/HP，除外結(jié)石、感染和其他原因蛋白尿：>0.5g/24h,新出現(xiàn)或近期↑膿尿：>5WBC/HP，除外感染脫發(fā)：新出現(xiàn)或復(fù)發(fā)的異樣斑片狀或彌散性脫發(fā)新出現(xiàn)皮疹：新出現(xiàn)或復(fù)發(fā)的炎癥性皮疹黏膜潰瘍：新出現(xiàn)或復(fù)發(fā)的口腔或鼻黏膜潰瘍胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、溢出或胸膜肥厚發(fā)熱＞38℃（除外感染）1血小板減少＜100×109/L白細(xì)胞減少＜3×109/L（非藥物所致）SLEDAI積分對(duì)SLE病情的判斷：0～4分基本無(wú)活動(dòng)；5～9分輕度活動(dòng)；10～14分中度活動(dòng)；≥15分重度活動(dòng)十、狼瘡性腎炎的治療：狼瘡性腎炎的治療方法誠(chéng)然多，但無(wú)特效藥，迄今仍不能夠治愈。㈠一般治療急性活動(dòng)期應(yīng)臥床歇息，防備使用引起或加重病情的藥物，如磺胺藥等。㈡藥物治療：某些藥只能緩解病情，延緩向終末期腎病發(fā)展。糖皮質(zhì)激素用于狼瘡性腎炎以前，該病的死亡率高，生計(jì)率低。20世紀(jì)60年月后期開始使用大劑量糖皮質(zhì)激素，是狼瘡性腎炎的預(yù)后舉措有了顯然改良，近來(lái)幾年來(lái)新的治療舉措不斷推出，為狼瘡性腎炎的治療開辟了更好的遠(yuǎn)景。⒈糖皮質(zhì)激素：對(duì)本病Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ型及大部分Ⅲ型患者應(yīng)用，是治療的主要藥物，能顯然改良患者的臨床和預(yù)后。（糖皮質(zhì)激素詳見附件1）⒉細(xì)胞毒性藥物：關(guān)于Ⅲ型伴有大量?jī)?nèi)皮下免疫復(fù)合物或是Ⅳ型改變,或是尿蛋白＞2.0g/D及伴有腎功能減退和激素療效不好者應(yīng)加用。⒊雷公藤：與激素合用對(duì)狼瘡性腎炎有必然的療效，對(duì)輕癥或激素，免疫控制劑撤離后保持治療更適合，主要不良反響為骨髓控制、肝毒性、月經(jīng)異樣及胃腸道癥狀。㈢其他治療1.免疫球蛋白G（lgG）：起作用改變抗原與lgG比率進(jìn)而溶解免疫復(fù)合物或其免疫調(diào)治作用。對(duì)這一治療的收效還有爭(zhēng)議。lgG還有可能損害腎小管功能使肌酐由腎小管排泄減少，所以使血肌酐水平不下降，反而可能高升。2.血漿置換法和血液澆灌吸附療法：目的在于置換或吸附出血中自己抗體及免疫復(fù)合物等毒性物質(zhì)以緩解病情，運(yùn)用于狼瘡性腎炎急性發(fā)生期。該2種方法能快速除去血漿中的抗原、抗體及免疫復(fù)合物，可能有助于實(shí)時(shí)控制疾病之活動(dòng)，但對(duì)嚴(yán)重活動(dòng)期狼瘡性腎炎的比較研究顯示，血漿置換對(duì)患者的生計(jì)率沒有任何優(yōu)越性，況且需要特別儀器設(shè)施，開銷很大，有待進(jìn)一步研究改良。⒊血液透析和腎移植：狼瘡性腎炎發(fā)展為終末期腎臟病時(shí)，需長(zhǎng)久保持透析治療，但需要說明的是，狼瘡性腎炎需要透析者，其實(shí)不等于病理學(xué)改變已經(jīng)是終末期腎臟病，特別是活動(dòng)期狼瘡性腎炎的患者經(jīng)技術(shù)和環(huán)磷酰胺合理治療后，能解脫而保持腎功能代償狀態(tài)，正常生活多年。其他，有充分憑聽說明確屬終末期腎病者，有條件可做腎移植，移植腎狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)者不足1%。附件1：糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid，GC）一、糖皮質(zhì)激素的定義糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid,GC）是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類激素的總稱，其特點(diǎn)是擁有21個(gè)碳原子的典型的固醇構(gòu)造，其代表是皮質(zhì)醇。正常人體每天皮質(zhì)醇的分泌量約20mg，由下丘腦-垂體軸（HPA）經(jīng)過促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）控制，擁有24小時(shí)的生物節(jié)律，清早血漿內(nèi)濃度最低，隨后血濃度高升，上午8點(diǎn)左右血濃度最高。二、糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理主要包括四個(gè)方面，不相同劑量和用法時(shí)，作用系統(tǒng)和路子不完好相同。小劑量時(shí)，糖皮質(zhì)激素主要經(jīng)過與其受體聯(lián)合而調(diào)治有關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)，起效較慢。大劑量使用時(shí)，則可經(jīng)過與糖皮質(zhì)激素受體聯(lián)合后的非基因效應(yīng)、與膜受體聯(lián)合后的生化效應(yīng)和與低親和力受體聯(lián)合而發(fā)揮作用，起效快。糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理1．經(jīng)典路子（基因調(diào)控路子）（1）直接路子：糖皮質(zhì)激素-糖皮質(zhì)激素受體（GC-cGR）復(fù)合物可直接調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄。GC經(jīng)過細(xì)胞膜進(jìn)入胞漿并與胞漿內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體（GR）聯(lián)合，后者活化后進(jìn)入細(xì)胞核，與DNA上的糖皮質(zhì)激素受體反響元件（GRE）聯(lián)合，啟動(dòng)或控制相應(yīng)基因的mRNA轉(zhuǎn)錄。如控制TNF、IL-1β、IL-2、IL-6和ICAM1等mRNA轉(zhuǎn)錄，啟動(dòng)IκB（能控制NF-κB的活化）mRNA轉(zhuǎn)錄。這個(gè)過程是高動(dòng)力的，起效慢，GRE受刺激后向mRNA的轉(zhuǎn)錄以及特異性應(yīng)答蛋白的最后產(chǎn)生需要6至12小時(shí)。（2）間接路子：經(jīng)過與其他核轉(zhuǎn)錄因子等的相互作用，發(fā)揮抗炎和免疫控制作用。如GC-cGR與NF-κB相互作用，控制后者的活化。低劑量糖皮質(zhì)激素在尚不足以激活直接路子時(shí)即可發(fā)揮此作用。GC-GR復(fù)合物介導(dǎo)的非基因作用：cGR在未與GC聯(lián)合時(shí)，與熱休克蛋白（HSP）90等胞漿蛋白聯(lián)合后以復(fù)合物的形式存在于細(xì)胞漿中，這些胞漿蛋白可能包括了絲裂原激活的蛋白激酶（MAPK）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中的一些激酶，這些激酶啟動(dòng)的下游事件包括磷酸化脂皮素-1，改變其在胞內(nèi)的散布，進(jìn)而控制cPLA合成花生四烯酸。大劑量的GC還能夠經(jīng)過近似的系統(tǒng)快速活化內(nèi)皮NO合成酶（eNOS），促進(jìn)NO的合成，起到擴(kuò)大血管、減少缺血性損害及抗炎的作用。大劑量（>200mg潑尼松）時(shí)發(fā)揮作用，起效快，數(shù)秒至數(shù)分鐘即發(fā)揮抗炎和免疫控制作用，是糖皮質(zhì)激素沖擊治療的可能系統(tǒng)。3．細(xì)胞膜受體(mGR)介導(dǎo)的生化效應(yīng)：激素與其相應(yīng)細(xì)胞膜受體mGR聯(lián)合后，經(jīng)過第二信使（Ca2+、IP3、cAMP、PKC等）介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，促發(fā)一系列與基因調(diào)治有關(guān)或不有關(guān)的胞內(nèi)效應(yīng)。有理論認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療時(shí)，短期內(nèi)即產(chǎn)生顯然療效的部分系統(tǒng)為大量的GC溶解于細(xì)胞膜、線粒體膜等雙層脂質(zhì)膜中，影響膜的理化性質(zhì)及膜內(nèi)離子通道蛋白的功能，控制Ca2+離子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，降低胞漿中Ca2+濃度，進(jìn)而阻斷免疫細(xì)胞的活化和功能的保持。4．大劑量糖皮質(zhì)激素與低親和力受體：正常情況下，GC與糖皮質(zhì)激素高親和力受體（GRH）聯(lián)合發(fā)揮生理和應(yīng)激作用，但在病理情況下GRH減少，靶細(xì)胞對(duì)GC反響性降低。大劑量GC可經(jīng)過低親和力GR（GRL）發(fā)揮作用，所以病理狀態(tài)下，需要大劑量GC發(fā)揮作用。三、糖皮質(zhì)激素的作用糖皮質(zhì)激素作用寬泛而復(fù)雜，且隨劑量不相同而異。生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過程，超生理劑量的糖皮質(zhì)激素還有抗炎、免疫控制等藥理作用。對(duì)糖代謝的影響：糖皮質(zhì)激素使血糖高升，糖耐量下降控制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用。促進(jìn)糖原異生：糖皮質(zhì)激素引誘肝臟中與糖原異生有關(guān)的酶的基因轉(zhuǎn)錄、活性增高；促進(jìn)外周組織釋放氨基酸，特別是丙氨酸，在肝臟中酶的作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)楸幔龠M(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟欠纸?，釋放出甘油和游離脂肪酸，為糖原異生供應(yīng)原料和能量；糖皮質(zhì)激素的“贊同作用”促進(jìn)了胰高血糖素和腎上腺素的刺激肝糖原異生作用。蛋白質(zhì)代謝：糖皮質(zhì)激素使肌肉、皮膚、結(jié)締組織和淋巴組織等很多組織的蛋白質(zhì)分解增加，并減少氨基酸向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，控制了蛋白質(zhì)的合成，增加尿中氮的排泄，致使負(fù)氮平衡。由于合成阻攔，分解增加，致皮膚變薄，傷口不易愈合。骨骼肌中氨基酸在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移減少的同時(shí)，經(jīng)血液循環(huán)的除去增加，肌質(zhì)量減少，致使顯然的肌萎縮，骨基質(zhì)的蛋白質(zhì)分解增加，骨鹽聚積困難而惹起成人骨質(zhì)松弛，少兒骨骼發(fā)育阻滯。但糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肝臟的蛋白質(zhì)與RNA合成。脂肪代謝：糖皮質(zhì)激素促進(jìn)脂肪分解，使血漿中游離脂肪酸濃度高升。直接作用：控制葡萄糖的攝取和代謝，甘油生成減少，脂肪水解后的再酯化減少；“贊同作用”：在糖皮質(zhì)激素作用下，兒茶酚胺類、生長(zhǎng)激素、甲狀腺素和胰高血糖素的脂解作用增強(qiáng)。大劑量的糖皮質(zhì)激素還可控制脂肪的合成，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或長(zhǎng)久、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物時(shí)，可因脂肪再散布而致使“滿月臉”和“向心性肥胖”，表現(xiàn)為四肢脂肪散布少而面部和軀干部脂肪散布多。糖皮質(zhì)激素對(duì)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂類代謝的影響在停止治療后可部分或完好恢復(fù)。4、糖皮質(zhì)激素分解代謝的一系列典型效應(yīng)：包括鈣和氮負(fù)平衡以及腸中鈣吸取減少；尿中鈣的拋棄增加；繼發(fā)性代償性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)；各樣基質(zhì)損壞以及礦物質(zhì)的可利用表面積減少；控制成骨細(xì)胞活性致骨生成減少；生長(zhǎng)激素的產(chǎn)生減少。5、抗炎和免疫控制作用：糖皮質(zhì)激素對(duì)炎癥過程的各個(gè)階段幾乎均有作用，詳細(xì)包括控制IL2等的合成，進(jìn)而阻攔T細(xì)胞的活化；阻攔毛細(xì)血管通透性的提高而阻斷炎癥反響，促進(jìn)水腫減退及組織中各樣活性物質(zhì)釋放減少；減少巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞與受損的毛細(xì)血管內(nèi)皮的粘附，控制引誘細(xì)胞分裂的趨化因子的產(chǎn)生；攪亂巨噬細(xì)胞吞噬抗原及其在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)變。控制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的合成減少。阻斷受傷和炎癥組織所釋放的緩激肽的活化?？刂浦行缘鞍酌?、膠原酶和彈性蛋白酶的作用。四、糖皮質(zhì)激素的種類和臨床選擇糖皮質(zhì)激素的種類眾多，可依照半衰期不相同分紅短效、中效和長(zhǎng)效三種。短效：生物半衰期6～12h，如可的松、氫化可的松；中效：生物半衰期12～36h，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍；長(zhǎng)效：生物半衰期48～72h，如地塞米松、倍他米松。糖皮質(zhì)激素分子構(gòu)造的渺小改變會(huì)對(duì)其作用產(chǎn)生很大影響。糖皮質(zhì)激素的基本構(gòu)造是由21個(gè)碳原子組成的固醇構(gòu)造，潑尼松、潑尼松龍、地塞米松、甲潑尼龍的C1=C2為雙鍵構(gòu)造，使糖皮質(zhì)激素作用增強(qiáng)而鹽皮質(zhì)激素作用下降，抗炎作用增加。氫化可的松則無(wú)C1=C2構(gòu)造。C6位甲基化（如甲潑尼龍）,可使親脂性增加,組織浸透性提高，進(jìn)而使藥物能夠快速抵達(dá)作用靶位，起效快速、抗炎活性增加。其他，C11位羥基