腹主動(dòng)脈瘤介入手術(shù)期流程及質(zhì)控要點(diǎn)

腹主動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期質(zhì)控要點(diǎn):一、 適應(yīng)證腹主動(dòng)脈瘤的直徑大于或等于5.5cm者。隨訪過程中其直徑每年增加超過1cm者。有癥狀的腹主動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤直徑4.5-5.5cm者，患者及家屬意愿強(qiáng)烈，可行腔內(nèi)治療。二、 相對(duì)禁忌證：近端瘤頸直徑＞28mm；瘤頸長度＜15mm；瘤頸角度＞60°；瘤頸呈圓錐形(瘤頸近遠(yuǎn)端直徑差＞4mm)；腹主動(dòng)脈分叉處直徑＜18mm；骼動(dòng)脈直徑＜7mm；骼動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲或雙側(cè)骼動(dòng)脈瘤等。三、 禁忌癥腹主動(dòng)脈瘤的位置或形態(tài)不適于腔內(nèi)隔絕手術(shù)者，如范圍廣泛的胸腹主動(dòng)脈瘤或近端瘤頸V1.5cm因而無法固定移植物者。但近年已開發(fā)出近端帶有裸支架的移植物，近腎腹主動(dòng)脈瘤已經(jīng)不是絕對(duì)禁忌證。導(dǎo)入通路病變使手術(shù)難以完成者，如雙側(cè)骼動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄扭曲以至導(dǎo)絲、導(dǎo)管不能通過。有嚴(yán)重伴發(fā)病，如嚴(yán)重心肌供血不足、心律失常、難以糾正的心力衰竭，嚴(yán)重腎功能障礙，嚴(yán)重凝血功能障礙等。并存惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病，預(yù)期壽命不超過1年者。穿刺部位局部感染及高熱者。6.1個(gè)月之內(nèi)的大面積腦血管意外或消化道大出血的患者。7.造影劑過敏的患者。四、 術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)：基本完善項(xiàng)目術(shù)前需患者及其家屬簽署《動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)手術(shù)知情同意書》。必須的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、甲狀腺功能、傳染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)檢測(cè)；12導(dǎo)聯(lián)心電圖、胸片、彩超(心臟、腹部、頸動(dòng)脈及雙下肢血管)檢查；動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓檢查(如近期已查，可不再重復(fù)檢查)；特殊檢查項(xiàng)目：（1） 主動(dòng)脈CTA評(píng)估血管條件。（2） 頭顱CT檢查：近期（1月內(nèi)）有出血性或缺血性腦卒中病史的患者，同時(shí)伴有頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者。五、 術(shù)期用藥選擇：根據(jù)基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿　⒏哐龋┣闆r對(duì)癥治療?？刂菩氖衣?00-120/60-80mmHg,控制心室率60-70次/分術(shù)前30分鐘內(nèi)如需要使用預(yù)防性抗菌藥物，應(yīng)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。認(rèn)真做好穿刺、置管部位的皮膚準(zhǔn)備。六、 手術(shù)詳細(xì)步驟：選擇骼動(dòng)脈通暢的一側(cè)，在腹股溝韌帶下沿股動(dòng)脈走行以Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，導(dǎo)A5F導(dǎo)管鞘，全身肝素化。經(jīng)導(dǎo)鞘送入導(dǎo)絲至腹主動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲送入豬尾巴導(dǎo)管到第12胸椎水平，撤出導(dǎo)絲，行主動(dòng)脈造影。在監(jiān)視屏上做相應(yīng)標(biāo)記后，準(zhǔn)確測(cè)量瘤頸和瘤體的長度和直徑、骼總動(dòng)脈直徑、腎動(dòng)脈開口至骼內(nèi)動(dòng)脈開口的距離，并與術(shù)前螺旋CT和磁共振動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)照，據(jù)此選擇適當(dāng)口徑和長度的移植物。穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈，植入6F動(dòng)脈鞘，雙側(cè)股動(dòng)脈預(yù)埋血管縫合器縫線。插入超強(qiáng)導(dǎo)絲后退出造影導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入標(biāo)記導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈。當(dāng)移植物上緣到達(dá)腎動(dòng)脈開口水平釋放移植物的前端（2節(jié)），再次造影證實(shí)移植物前端與腎動(dòng)脈開口位置，逐漸釋放支架，直至短臂彈出。保持固定移植物輸送桿，經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈送入泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)短臂開口至升主動(dòng)脈，送入標(biāo)記導(dǎo)管至支架內(nèi)，退出導(dǎo)絲造影證實(shí)標(biāo)記導(dǎo)管位于支架內(nèi)并測(cè)量接腿支架長度，經(jīng)標(biāo)記導(dǎo)管送入超硬導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈，退出標(biāo)記導(dǎo)管，經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈送入移植物至短臂內(nèi)，準(zhǔn)確定位后，釋放該單支，使其自動(dòng)張開，與移植物短臂妥善連接連接部分至少要重疊一節(jié)支架的長度，遠(yuǎn)段固定于骼動(dòng)脈血管壁上。釋放對(duì)側(cè)主體，再次做腹主動(dòng)脈造影，觀察移植物和腎動(dòng)脈、骼動(dòng)脈是否通暢，移植物有無扭曲、異位，近端和遠(yuǎn)端有無內(nèi)漏，必要時(shí)球囊擴(kuò)張。證實(shí)瘤體已被完全隔絕后，退出標(biāo)記導(dǎo)管，雙側(cè)股動(dòng)脈縫合止血，加壓包扎后返病房七、術(shù)中注意要點(diǎn)近腎（瘤頸長度V1.5cm）腹主動(dòng)脈瘤不能使用普通移植物，應(yīng)使用近端帶裸支架、即近端1.5?2.0cm一段支架外沒有人造血管覆蓋的移植物。這種支架可以固定在腎動(dòng)脈開口部位或開口以上的動(dòng)脈壁上而不會(huì)阻斷腎動(dòng)脈的血流。導(dǎo)入動(dòng)脈狹窄者，可先行球囊擴(kuò)張，再插入導(dǎo)絲和導(dǎo)管。如不能成功擴(kuò)張，需通過輔助手術(shù)經(jīng)腹膜外途徑顯露骼總動(dòng)脈，直接插入導(dǎo)絲和導(dǎo)管。在釋放近端移植物過程中，要注意監(jiān)測(cè)腎動(dòng)脈通暢情況，避免誤閉腎動(dòng)脈。如誤閉不幸發(fā)生，應(yīng)盡量采取補(bǔ)救措施，例如將充張適當(dāng)?shù)那蚰冶Ａ粲谠?，藉助血流沖擊帶動(dòng)球囊和移植物一同下移，直到腎動(dòng)脈開口開放。確實(shí)無法補(bǔ)救時(shí)，應(yīng)緊急施行腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路術(shù)。放置分叉形移植物時(shí)，要掌握好移植物的三維位置，謹(jǐn)防移植物短臂在轉(zhuǎn)向狀態(tài)下被釋放。一旦發(fā)生短臂位置錯(cuò)誤，可試行將導(dǎo)絲導(dǎo)入短臂以幫助其與隨后導(dǎo)入的單支人造血管對(duì)接，若原導(dǎo)絲無法導(dǎo)入短臂，或雖然導(dǎo)入短臂但仍無法實(shí)現(xiàn)對(duì)接，則應(yīng)放棄此種嘗試，改從一側(cè)肱動(dòng)脈插入導(dǎo)絲，經(jīng)移植物主體和短臂出口導(dǎo)入骼動(dòng)脈，以兩頭持引導(dǎo)絲法完成與單支人造血管的對(duì)接。兩段移植物的對(duì)接，必須重疊一節(jié)支架（2cm）的長度，嚴(yán)防滑脫造成嚴(yán)重內(nèi)漏。一旦發(fā)生滑脫，應(yīng)另選一段口徑適宜的移植物，經(jīng)原導(dǎo)絲導(dǎo)入，將滑脫的兩端對(duì)接起來。若無法按原導(dǎo)絲導(dǎo)入，可經(jīng)兩頭持引導(dǎo)絲導(dǎo)入。擴(kuò)張移植物遠(yuǎn)側(cè)端時(shí)，應(yīng)掌握好力度，防止造成動(dòng)脈破裂。一旦發(fā)生破裂，可立即用球囊阻斷破裂部位，暫時(shí)控制出血，同時(shí)準(zhǔn)備一段口徑適宜的移植物，導(dǎo)入至適當(dāng)部位，將破裂處封閉隔絕。八、 術(shù)后處理腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)后做如下處理：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)24h。注意觀察有無內(nèi)出血征象以及下肢血供（足背動(dòng)脈搏動(dòng)）情況。一般無需繼續(xù)抗凝。4?術(shù)后可以進(jìn)食，次日可以下床活動(dòng)。九、 并發(fā)癥內(nèi)漏發(fā)生率約7%?20%。持續(xù)存在的內(nèi)痿可導(dǎo)致腔內(nèi)隔絕術(shù)失敗，瘤體繼續(xù)擴(kuò)大甚至破裂。發(fā)生內(nèi)漏的主要原因包括：①適應(yīng)證選擇不當(dāng)（瘤頸血管壁斑塊鈣化，瘤頸嚴(yán)重扭曲，動(dòng)脈瘤壁大量斑塊使移植物變形等）；②移植物類型選擇不當(dāng)；③移植物口徑和長度不適當(dāng)；④未曾處理仍保持通暢的腰動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈。繼發(fā)性內(nèi)漏可以通過手術(shù)結(jié)束前腹主動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)；延遲性內(nèi)漏的診斷則有賴于定期的嚴(yán)密隨診。近端內(nèi)漏后果最為嚴(yán)重，應(yīng)在手術(shù)中即時(shí)解決?？捎们蚰以诹鲱i部做適當(dāng)擴(kuò)張，或添加一段套管，一般可以奏效。如仍有大量內(nèi)漏，應(yīng)果斷施行傳統(tǒng)手術(shù)，以免發(fā)生破裂。遠(yuǎn)端附著點(diǎn)內(nèi)漏大多由移植物與動(dòng)脈口徑不匹配造成，延長一段移植物通常有效，但應(yīng)避免同時(shí)隔絕雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈。腎動(dòng)脈閉塞腎動(dòng)脈閉塞大多在釋放移植物后立刻發(fā)生。原因是定位不準(zhǔn)確或操作失誤，致使帶膜支架覆蓋了腎動(dòng)脈開口。少數(shù)病人發(fā)生手術(shù)后延遲性腎動(dòng)脈閉塞，可能與移植物裸支架超腎動(dòng)脈固定對(duì)腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生干擾有關(guān)。腎動(dòng)脈閉塞會(huì)導(dǎo)致腎功能減退和高血壓，但若腎梗死面積不很大，腎功能有逆轉(zhuǎn)可能，高血壓也可用藥物控制。如果腎動(dòng)脈完全閉塞，需行腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路手術(shù)。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征有些病人手術(shù)后出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，一般不超過38.5°C，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降，一過性C-反應(yīng)蛋白升高，但無感染證據(jù)，故籠統(tǒng)稱之為“術(shù)后綜合征”。發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與瘤腔內(nèi)血栓形成后的吸收、移植物的異物反應(yīng)、移植物對(duì)血細(xì)胞的機(jī)械性破壞等因素有關(guān)。對(duì)癥治療可用非甾體類鎮(zhèn)痛藥（如吲噪美辛）和腎上腺糖皮質(zhì)激素，一般可以奏效。缺血性結(jié)腸炎多發(fā)生于乙狀結(jié)腸，主要原因是腸系膜下動(dòng)脈封堵后乙狀結(jié)腸側(cè)支循環(huán)供血不足。因此，兩側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈不宜同時(shí)隔絕或栓塞，至少保留一側(cè)通暢。即時(shí)發(fā)生乙狀結(jié)腸缺血病死率甚高（＞50%），但很少見。在腔內(nèi)隔絕術(shù)后，多數(shù)缺血是由逐漸發(fā)生的骼內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起，病情呈漸進(jìn)性，從出現(xiàn)癥狀到發(fā)生腸壞死有一個(gè)過程。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療十分重要。主要癥狀是腹痛，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸黏膜蒼白、水腫或散在出血點(diǎn)便可確診。使用血管擴(kuò)張劑和降低血液黏稠度、疏通微循環(huán)的藥物，促使側(cè)支循環(huán)盡快建立是主要治療措施，效果尚好。若發(fā)生腸壞死，只能手術(shù)切除。截癱截癱為腔內(nèi)修復(fù)術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為3.6%-12%，目前缺乏特效治療方法，注意預(yù)防及治療方法有：腦脊液引流、控制血壓、糖皮質(zhì)類固醇、低溫及物理治療。穿刺并發(fā)癥防治（1） 穿刺股動(dòng)脈時(shí)勿太靠近腹股溝韌帶。（2） 對(duì)應(yīng)血管扭曲可使用抗折長鞘或者可調(diào)彎鞘。（3） 穿刺出現(xiàn)血腫或者假性動(dòng)脈瘤需充分壓迫止血，必要時(shí)外科切開縫合。造影劑腎病預(yù)防：①.對(duì)高危患者應(yīng)嚴(yán)格掌握造影的適應(yīng)證:盡量減少或避免使用造影劑，必須行造影檢查者，應(yīng)保證充分足夠血容量，避免使用腎毒性藥物，積極預(yù)防造影劑相關(guān)的腎損害。②.水化:造影前的充分水化和糾正血容量不足，可減輕造影劑的腎毒性，對(duì)于高危患者，特別是已有慢性腎功能不全、糖尿病或多發(fā)性骨髓瘤者尤其重要。③.調(diào)整治療用藥：造影術(shù)前24?48h應(yīng)停用非類固醇消炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑及其他潛在腎毒性藥物，改用鈣通道阻滯劑控制血壓，可對(duì)抗造影劑的縮血管作用。糖尿病患者應(yīng)停用二甲雙胍。.選用等滲性造影劑：已有腎功能損害（SCr>140umol/L）的患者應(yīng)盡量使用非離子型、低滲或等滲造影劑，并盡量減少造影劑用量而。腎功能正常者，使用新型的非離子型造影劑并不能