第十章-意識障礙

常見癥狀評估意識障礙一、定義

意識障礙（disturbanceofconsciousness）是指人體對外界環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。二、病因1.感染性因素

（1）顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等。（2）全身嚴重感染：敗血癥、中毒性肺炎等。2.非感染性因素（1）顱腦疾?。猴B腦外傷、腦血管疾病、癲癇、腦腫瘤（2）內(nèi)分泌與代謝障礙：肺性腦病、甲狀腺危象、低血糖昏迷、尿毒癥等（3）心血管疾病重度休克、Adams—Stokes綜合征（4）中毒：酒精、藥物、一氧化碳等（5）物理性及缺氧性損傷：中暑、電擊、淹溺三、發(fā)生機制腦缺血、缺氧、酶代謝異常、葡萄糖供給不足

腦細胞代謝紊亂網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦細胞的功能減退意識障礙四、臨床表現(xiàn)1.嗜睡(somnolence)：最輕2.意識模糊(confusion)3.昏睡(stupor)4.昏迷(coma)：最嚴重5.譫妄（delirium）四、臨床表現(xiàn)嗜睡指患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被喚醒，醒后能正確回答問題，答題有一定的邏輯性，但反應(yīng)比正常人遲鈍，停止刺激后很快患者又再次入睡。四、臨床表現(xiàn)意識模糊患者能保持簡單的精神活動。時間、地點、人物等定向力障礙，思維和語言不連貫。四、臨床表現(xiàn)

昏睡沉睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)等強刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問。四、臨床表現(xiàn)淺度昏迷意識大部喪失，無自主運動，對聲、光剌激無反應(yīng)，對疼痛剌激有反應(yīng)，角膜、瞳孔對光、吞咽反射及眼球運動可存在，生命體征平穩(wěn)。中度昏迷對周圍事物及各種剌激無反應(yīng)，對劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運動，生命體征可有變化。深度昏迷意識完全喪失，對任何剌激無反應(yīng)，深、淺反射消失，生命體征常改變四、臨床表現(xiàn)

譫妄：為一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識模糊、幻覺、錯覺、定向力喪失、躁動不安、言語雜亂等。見于感染性疾病高熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。五、護理評估要點

Glasgow昏迷量表評估法（GCS）檢查項目反應(yīng)得分睜眼反應(yīng)自動睜眼（正常睜眼）言語刺激時睜眼疼痛刺激時有睜眼反應(yīng)任何刺激均無睜眼反應(yīng)4321運動反應(yīng)能遵囑動作對疼痛刺激能定位（針刺時有推開動作）對疼痛刺激有躲避反應(yīng)（肢體回縮）疼痛刺激時肢體過度屈曲（去皮質(zhì)強直）疼痛刺激時肢體過度伸直（去大腦強直）對疼痛刺激毫無反應(yīng)654321語言反應(yīng)能正確回答時間、地點、人物等定向問題能說話，但不能正確回答時間、地點、人物等定向問題回答不切題（言語不清，但字意可辨）語言模糊不清，字意難辯對任何刺激均無語言反應(yīng)54321五、護理評估要點1.總分是3～15分，正常為14～15分。2.8～13分為意識障礙，總分低于或等于7分者為昏迷，低于3分者為深昏迷。3.評估運動反應(yīng)的刺激部位應(yīng)以上肢為主，并以其最佳反應(yīng)計分。六、相關(guān)護理診斷1.急性意識障礙2.