快速性心律失常處理原則

快速性心律失常處理

2012-3-272021/5/91快速性心律失常指心室率>100次/分的心律失常臨床上常見的有：竇性心動過速房性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速快室率房撲和房顫陣發(fā)性室性心動過速室性撲動和室性顫動2021/5/92快速性心律失常的急診治療陣發(fā)性室上性心動過速心房顫動惡性室性心律失常2021/5/93概述窄QRS波心動過速是指QRS波時限≤120ms，頻率≥100bpm的心動過速

95％為室上速，起源于束支分叉以上

5％室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可小于120ms分叉2021/5/94窄QRS心動過速類型房室折返型心動過速（AVRT)：60-70%房室結(jié)折返型心動過速（AVNRT）：30-40%房性心動過速（AT）：

5-10%概述:陣發(fā)性室上性心動過速2021/5/95急診治療策略房顫病因或誘因的治療恢復并維持竇性心律控制房顫心室率預防動脈血栓栓塞防止房顫復發(fā)2021/5/962021/5/97PSVT處理原則血流動力學變化（電復律或藥物復律）藥物腺苷維拉帕米普羅帕酮胺碘酮西地蘭2021/5/98臨床分類分類臨床特點發(fā)作情況治療選擇初發(fā)房顫（recentonsetAF）有癥狀可復發(fā)或不復發(fā)不需預防性抗心律失常藥治療，除非癥狀嚴重無癥狀發(fā)生時間不明陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF）持續(xù)時間<7日,反復發(fā)作預防復發(fā)，控制心室率，必要時抗凝最常見為<48小時能自行終止持續(xù)性房顫（persistentAF）持續(xù)時間>7日,反復發(fā)作控制心室率，必要時抗凝或轉(zhuǎn)復和預防性抗心律失常藥治療或以前轉(zhuǎn)復過非自限永久性房顫（permanentAF）不能終止發(fā)作控制心室率，必要時抗凝終止后又復發(fā)無轉(zhuǎn)復愿望引自ESC和NASPE資料2021/5/99臨床分類2010ESC2021/5/910

竇性P波消失，代之以形態(tài)間距及振幅均絕對不規(guī)則的心房顫動波(f波)頻率可達350－600次/分

QRS間距絕對不規(guī)則。2021/5/911診斷◆病史◆體格檢查：心音強弱不等心律絕對不規(guī)則短絀脈：心率>脈率◆心電圖2021/5/912心房顫動節(jié)律控制初發(fā)48h內(nèi)的房顫多推薦藥物復律新發(fā)的房顫藥物復律成功率可達70%以上，持續(xù)時間長的房顫成功率較低靜脈依布利特復律速度最快，用2mg可使房顫在30min內(nèi)或嗣后的30-40min內(nèi)復律，效果優(yōu)于靜脈注射普魯卡因胺或索他洛爾普羅帕酮、胺碘酮也可復律。2021/5/913治療措施直流電同步轉(zhuǎn)復（雙相50J,一般100J）◆成功率80％～88％，加上藥物幾乎達到100％◆術(shù)前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、或普羅帕酮◆能量與房顫顫動波周期的長度和有效不應期均呈反比，與V1導聯(lián)f波振幅呈負相關(guān)，100J～200J◆停用洋地黃2天，糾正低血鉀（使血鉀>4mmol/L）◆及時處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥2021/5/914AF復律--抗血栓處理建議AF

時間 不用抗凝 用抗凝 <48h(50%自行復律) 0.8%48h4.5-7.1%，0-1.6%抗凝處理

AF48h或不明確,充分抗凝：華法令-前3周，后4周AF<48h,復律前6-8小時，經(jīng)食道心超（TEE）檢查--無血栓/急診復律復律 前-低分子肝素200u/kg1次

后-充份抗凝4周有血栓/SEC充分抗凝：華法林-前3周,后4周 心內(nèi)膜損傷， 血流淤滯3天形成(SR時)，機化>15天， 頓抑恢復，高凝月栓塞率：2021/5/915擇期直流電同步復律◆主要風險：栓塞現(xiàn)象，如腦栓塞電復律不成功惡性心律失常，如室顫嚴重心動過緩肺水腫呼吸抑制局部皮膚灼傷等

2021/5/916心房顫動節(jié)律控制

I類推薦

氟卡尼，多非利特，普羅帕酮，伊布利特用于陣發(fā)性房顫的藥物心律轉(zhuǎn)復。（2006ACC/AHA/ESC）2021/5/917心房顫動節(jié)律控制IIa類推薦

胺碘酮是藥物心律轉(zhuǎn)復一個合理的選擇單次劑量的普羅帕酮能安全終止院外的持續(xù)性房顫患者。

適應證：房室功能不全，束支阻滯，QT間期延長，Brugada綜合征，或器質(zhì)性心臟疾病。如不必要馬上恢復竇性心律時，持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者可用胺碘酮進行門診治療。（2006ACC/AHA/ESC）2021/5/918心房顫動節(jié)律控制IIB類推薦應用奎尼丁或普魯卡胺進行藥物復律，這些藥物的有效性證據(jù)尚不足。III類推薦用作房顫藥物復律地高辛和索他洛爾是有害的，不推薦?？岫』蚱蒸斂ò罚喾抢夭粦谠和廪D(zhuǎn)復房顫。（2006ACC/AHA/ESC）2021/5/919心率控制的標準心房顫動時的心室率控制是否合適可通過臨床癥狀和心電圖來判斷。安靜狀態(tài)心率和運動時心率當安靜狀態(tài)下心室率在60-80次/分，中等量運動后心室率在90-110次/分時一般認為心率控制滿意。2021/5/920心房顫動心率控制β-受體阻滯劑β-受體阻滯劑是房顫時控制心室率的一線藥物。阿替洛爾和美托洛爾長期口服是安全的。β-受體阻滯劑對控制運動時快心室率的效果比地高辛好，β-受體阻滯劑和地高辛合用控制心室率的效果優(yōu)于單獨使用。心力衰竭（鈉水潴留）未得到控制的患者，β-受體阻滯劑要慎用。2021/5/921心房顫動心率控制鈣拮抗劑鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓是常用的一線藥物，急診情況下靜脈注射療效迅速。鈣拮抗劑對運動引起的快心室率控制效果比地高辛好，和地高辛合用控制心室率的效果優(yōu)于單獨使用。對有心力衰竭的房顫患者不主張應用鈣拮抗劑。2021/5/922心房顫動心率控制洋地黃洋地黃對控制靜息時的心室率有效，但對控制運動時的心室率無效。由于洋地黃類藥物減慢心室率的作用是通過增高迷走神經(jīng)張力實現(xiàn)，可在伴有心力衰竭的房顫患者選用，對其他房顫患者不單獨作為一線藥物。2021/5/923控制心房顫動患者心室率的建議

I類推薦

測量靜息心率和藥物控制心率（β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑）。在無預激時，緊急情況下推薦靜脈應用β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑以減低心室對房顫的反應，注意觀察患者有無低血壓或心衰。無旁路通路的房顫和心衰患者，推薦靜脈應用地高辛或胺碘酮以控制心率。口服地高辛可有效控制房顫患者的靜息心率，提示可應用于心力衰竭，左室功能不全或慣于久坐的患者。（2006ACC/AHA/ESC）2021/5/924控制心房顫動患者心室率的建議

IIa

類推薦

地高辛和β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑二者之一聯(lián)用能控制房顫患者運動和靜息心率。藥物選擇應個體化，避免心動過緩。當其他方法無效時，可靜脈應用胺碘酮控制心率。（2006ACC/AHA/ESC）2021/5/925控制心房顫動患者心室率的建議IIb類推薦

應用β-受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑或地高辛，不論是單用還是聯(lián)合，靜息和運動時，室率不能控制時，口服胺碘酮。對于血液動力學穩(wěn)定的旁路傳導房顫患者，靜脈應用普魯卡胺，丙吡胺，伊布利特或胺碘酮。當藥物不能控制或懷疑心動過速性心肌病變，可對房室結(jié)的導管消融術(shù)來控制心率。（2006ACC/AHA/ESC）2021/5/926控制心房顫動患者心室率的建議III類推薦洋地黃不單獨應用于陣發(fā)性房顫患者。未用藥物控制不用房室結(jié)導管消融術(shù)。失代償?shù)男乃ズ头款澔颊?，靜脈應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑會加重血流動力學障礙，不推薦使用。房顫和預激綜合征患者靜脈應用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑會加重心室的反應，不推薦使用。（2006ACC/AHA/ESC）2021/5/927

房顫發(fā)作在7天以內(nèi)的轉(zhuǎn)復藥物

2021/5/928房顫持續(xù)超過7天的轉(zhuǎn)復藥物

2021/5/929維持竇性心律的藥物

Ⅰ類推薦

開始抗心律失常前，推薦去除房顫的誘因或可逆性因素。Ⅱa類推薦

1．藥物治療有助于房顫患者維持竇性心律，預防心動過速性心肌損害2．有些患者房顫復發(fā)較為耐受，因為進行了抗心律失常的成功治療。3．對沒有心臟疾病且藥物耐受良好的房顫患者可考慮門診抗心律失常治療。4.

不伴器質(zhì)性心臟病的孤立性房顫患者，當有陣發(fā)性房顫且治療開始時是竇性心律，普羅帕酮應用有益。5.

射頻消融是另一個合理的選擇。Ⅲ類推薦

1．可導致心律失常的特定藥物，不推薦用于維持房顫患者的竇性心律2．竇房結(jié)或房室結(jié)功能不全患者沒有裝起搏器前，不推薦以藥物治療來維持竇性節(jié)律。2021/5/930

臨床危險因素及年栓塞率高危因素年栓塞率

血栓栓塞史或TIA史心瓣膜病或人工瓣膜12%中危因素高血壓，收縮壓>160mmHg左室功能低下(LVEF<0.40)高齡(≥75歲)糖尿病冠心病甲亢房顫伴有心衰、肥厚型心肌病

低危因素

65歲以下，沒有上述情況2021/5/931急診房顫的處理抗凝4周長期抗凝2021/5/932室性心動過速根據(jù)心電圖表現(xiàn)分

非持續(xù)性VT(持續(xù)時間<30s)和持續(xù)性VT(持續(xù)時間>30s)

單型性VT和多型性VT根據(jù)發(fā)作時血流動力學分

血流動力學穩(wěn)定的VA和血流動力學不穩(wěn)定的VA2021/5/933惡性室性心律失常

惡性室性心律失常malignantventriculararrhythmia,MVA系指引起或隨時可引起嚴重血流動力學不穩(wěn)定的室性心律失常，是引起病人死亡的主要直接致死原因或臨終狀態(tài)。2021/5/934MVA的表現(xiàn)形式惡性室性心動過速：①極速型室速（≥200～250bpm）；②加速型室速；③多形性室速(包括TdP)；④持續(xù)性室速；⑤無脈搏型室速。心室撲動和心室顫動過緩型室性心律：①過緩型室性逸搏心律；②過緩型室性自主心律；③過緩型心室停搏和靜止。2021/5/935

MVA的表現(xiàn)形式ⅠⅡⅢaVRaVLaVF

V1V2V3V4V5V6單形性室性心動過速2021/5/936

MVA的表現(xiàn)形式多形性室性心動過速Ⅱ2021/5/937

MVA的表現(xiàn)形式加速型室性心動過速2021/5/938

MVA的表現(xiàn)形式心室撲動心室顫動2021/5/939MVA的常見病因和誘因器質(zhì)性心臟病MVA：心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病心臟解剖結(jié)構(gòu)正常性心臟病非心源性疾病MVA：2%～15.6%醫(yī)源性MVA：0.4%～13%臨終期MVA：>50%～80%2021/5/940

MVA的常見病因和誘因長Q-T間期綜合征誘發(fā)TDPV1V52021/5/941

MVA的常見病因和誘因Brugada綜合征ⅠⅡⅢaVRaVLaVF

V1V2V3V4V5V62021/5/942MVA的常見病因和誘因瀑布樣T波2021/5/943MVA的診斷病因：器質(zhì)性心臟病伴心力衰竭II～III級；AMI起病4～12h內(nèi)；原發(fā)性心電疾病。病史：暈厥、低血壓、休克或阿－斯綜合征等癥狀；心肌梗死或猝死幸存者；猝死家族史。心電圖：呈MVA表現(xiàn)形式。超聲心動圖：LVEF＜40%。其他輔助檢查：TWA、HRV、VLP、EPS（+）。2021/5/944

MVA的鑒別診斷1.A、V分離VT（100%）2.aVR導聯(lián)有初始的R波（R形或RS形）VT（97.6%）3.QRS波形不符合BBB及分支阻滯VT（88.1%）4.Vi/Vt＜1VT（82.2%）

Vereckei標準四步法（2007）2021/5/945MVA的急診處理盡快終止MVA;去除MVA的病因和誘因;預防MVA的復發(fā)。

2021/5/946盡快終止MVA電復律和電除顫：

終止多數(shù)快速性MVA的首選有效方法。室顫在1min內(nèi)除顫成功率達94%；每延遲1min，除顫成功率下降7%～10%以上。雙相波電復律和電除顫能量可減半。重復除顫應在5個CPR胸部按壓與通氣周期后進行。

2021/5/947室速的電擊復律

多形性VT常預示病情不穩(wěn)定，應按照VF處理,給予高能量的非同步直流電復律。對于單形或多形性VT鑒別困難，且病情不穩(wěn)定的情況，應立即給予高能量的非同步直流電復律。2021/5/948臨時起搏臨時起搏：

臨時起搏是治療長QT依賴型室速的Ⅰ類適應證。2021/5/949

藥物復律和除顫（1）胺碘酮：非QT間期延長MVA首選藥物,150mg/10min/次靜注（VF、Vf、無脈性VT300mg/次），必要時10～15min后重復。（2）β受體阻滯劑：適用于ACS和原發(fā)性LQTS所致MVA，VT風暴時首選。倍他樂克5mg/5min靜注，必要時5min后重復；可與胺碘酮合用。2021/5/950

藥物復律和除顫（3）其它利多卡因：

對AMI48h內(nèi)MVA有較好療效，對終止原發(fā)性LQTS所致TDP有一定療效，對其他MVA療效不及胺碘酮。（4）腎上腺素：心臟驟停（VF、Vf）的首選復蘇藥物，1mg/次靜推，無效者每3-5min1次，大劑量法并不改善預后?。（5）血管加壓素：對Vf所致心臟驟停療效較好，可與腎上腺素合用，常用劑量40U/次靜注，必要時3～5min后重復使用。2021/5/951胺碘酮治療MV