機械通氣的基本模式及臨床應用思茅

機械通氣的基本模式及臨床應用思茅第一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六攝取O2排出CO2--肺的呼吸攝取O2排出CO2第二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六自主呼吸：呼吸肌收縮，使胸廓擴張，胸腔負壓增加，肺泡內(nèi)壓力低于氣道口，氣體被吸入肺內(nèi)。－5－6－7自主呼吸胸內(nèi)壓0+1－10自主呼吸肺泡內(nèi)壓第三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六周圍化學感受器

（頸動脈體、主動脈體）延髓化學感受器大腦脊髓末梢神經(jīng)PaO2PaCO2PH呼吸肌膈肌呼吸中樞第四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六機械通氣模擬自主呼吸---負壓通氣以高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，將氣體壓入肺內(nèi)---正壓通氣第五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六哈瓦德大學教授菲利普·德林克美國1929年負壓呼吸機---“鐵肺”第六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六1929年JAMA雜志上刊登了有關應用“鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很大的轟動。第七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六第八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六正壓通氣---呼吸機O2CO2第九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六機械通氣提供足夠的肺泡通氣，糾正急性高碳酸血癥。改善氧合，糾正低氧血癥。維持或增加肺容積減少呼吸做功第十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六正壓通氣100－5胸腔內(nèi)壓的變化機械通氣－5－6－7自主呼吸第十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六0FlowTiTe峰壓平臺壓PEEPtP克服氣道阻力克服彈性阻力第十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六定容呼吸模式呼吸機提供恒定的VT給病人通氣,而氣道壓將隨病人氣道阻力和順應性的變化而變化。VT

C＝———VT＝C×ΔP

ΔP當C↓（哮喘ARDS肺不張等）→如VT保持恒定，則ΔP將升高，可能造成氣壓傷。在使用定容呼吸模式時應特別注意氣壓傷的問題。第十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六+1-10機械通氣自主呼吸肺泡內(nèi)壓的變化10020第十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六定壓呼吸模式呼吸機提供恒定的P給病人通氣,而病人VT將隨氣道阻力和順應性的變化而變化。VTVTC＝———ΔP＝———

ΔPC當C↓（哮喘ARDS肺不張等）→VT必然下降，即不能保證VT的恒定。故使用定壓模式過程中要特別注意潮氣量的監(jiān)測。第十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六呼吸機基本的通氣模式有哪些？

每種模式各有何特點？

第十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六機械控制通氣

(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸機按預置好的Rf和VT對病人進行間歇正壓通氣。與病人自主呼吸無關。昏迷、無自主呼吸或自主呼吸極弱的病人使用較好。第十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六機械控制通氣(CMV)有自主呼吸的病人使用常發(fā)生人-機對抗，一般不能耐受。第十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六輔助或同步通氣

(Assistedmechanicalventilation,AMVAssist)在呼吸機內(nèi)設置觸發(fā)裝置，呼吸機的通氣靠病人自主吸氣時產(chǎn)生的負壓或流量觸發(fā)(即靈敏度），呼吸機一被觸發(fā)即按預置好的條件(VTFiO2等）給病人通氣一次。-3第十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六呼吸機的觸發(fā)壓力觸發(fā)：病人吸氣時氣道內(nèi)壓力降低，呼吸機檢測到此壓力變化而起動送氣，從而完成同步吸氣。0壓力壓力觸發(fā)t第二十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六呼吸機的觸發(fā)流量觸發(fā)：在呼吸機環(huán)路內(nèi)輸送一恒定的持續(xù)氣流，由微機檢測呼吸回路中入口和出口兩端的氣流流速，當兩端氣流流速差值達預定水平時即觸發(fā)呼吸機送氣。較壓力觸發(fā)敏感。背景氣流5～10L/min觸發(fā)流量1～3L/minFi=FeFi－Fe=第二十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六呼吸機的觸發(fā)呼吸機對病人吸氣動作進行檢測—壓力降低的大小、流速差值的大小，通常是可以調(diào)節(jié)的，稱為觸發(fā)靈敏度(sensitivity)。輔助呼吸時用此方式。第二十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六輔助或同步通氣(Assist)與病人自主呼吸配合很好，很少人機對抗。但RR過快時，同步也難。病人自主呼吸微弱或停止即不能觸發(fā)呼吸機，造成危險。-3第二十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六輔助/控制通氣(A/C)CMV＋Assist，可自動轉(zhuǎn)換。病人有SR則觸發(fā)呼吸機行Assist，如無SR或SR不能在機械通氣周期內(nèi)觸發(fā)呼吸機(呼吸過慢、微弱），則行控制通氣。-3ACCC第二十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六輔助/控制通氣(A/C)容量控制/輔助(VCV)輔助/控制(A/C)通氣壓力控制/輔助(PCV)第二十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六輔助/控制通氣(A/C)----容量控制確保在預設置的吸氣時間以設置的Rf為病人提供預設置的VT吸氣流速按設定恒穩(wěn)不變?nèi)缭谖鼩馄陂g病人作出吸氣努力……PFlowttTiTe第二十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六輔助/控制通氣(A/C)----壓力控制呼吸機按預設置的Rf、吸氣時間及吸氣壓力送氣，確保在整個吸氣期維持設置的吸氣壓力恒穩(wěn)不變。容量取決于所設置的壓力值、Ti和病人肺順應性，F(xiàn)low可變，呈自動下降趨勢。PFlowttTiT第二十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六輔助/控制通氣(A/C)安全、舒適，無需病人呼吸做功。容易產(chǎn)生呼吸機依賴，呼吸肌萎縮。第二十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六間歇指令通氣(IMV)讓病人在機械控制通氣之間可以進行自主呼吸（頻率很慢的）CMV＋SR第二十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六間歇指令通氣(IMV)無同步裝置，可能出現(xiàn)人-機對抗應用不當，增加呼吸做功，呼吸肌疲勞第三十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六同步間歇指令通氣(SIMV)觸發(fā)窗觸發(fā)窗-2設置同步裝置，保證機械通氣在行IMV時與病人SR相同步。A第三十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六同步間歇指令通氣(SIMV)觸發(fā)窗觸發(fā)窗-2AC觸發(fā)窗C設置同步裝置，保證機械通氣在行IMV時與病人SR相同步。A/C＋SR第三十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六同步間歇指令通氣(SIMV)-2ACSIMV--VCSIMV--PCPtt第三十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六同步間歇指令通氣(SIMV)不干擾病人SR，病人可調(diào)整自主呼吸，保證有效通氣。不易產(chǎn)生呼吸機依賴，為撤離呼吸機前較好的通氣手段。自主呼吸時呼吸機供氣延遲，呼吸機管道增加了吸氣阻力，使呼吸做功增加。第三十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六壓力支持通氣(pressuresupportventilationPSV)病人自主吸氣時，觸發(fā)呼吸機提供高速氣流使氣道壓上升并維持在預置的壓力水平，以支持病人吸氣。呼氣:當自主吸氣流速降低到某一閾值（一般為最高吸氣流速的25%）時停止送氣，病人開始呼氣。第三十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六壓力支持通氣(PSV)能有效地幫助病人克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少呼吸做功，防止呼吸肌疲勞。病人自主呼吸，Rf、I/E等由其自身決定，很少人機對抗。當病人自主呼吸停止時將出現(xiàn)窒息。第三十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六壓力支持通氣(PSV)VT的多少取決于病人吸氣的力量和PSV壓力的高低。PSV壓力<15cmH2O時，VT多由病人自己獲得；PSV壓力>30cmH2O時，VT多由呼吸機提供，相當于同步定壓通氣。PSV<7cmH2O壓力時，只幫助病人克服通氣管道產(chǎn)生的阻力。常與CPAP、SIMV合用，為撤離呼吸機的一種較好手段。第三十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六呼氣末正壓(PEEP)通過裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使患者呼氣末氣道壓力高于大氣壓的一種功能。Pt第三十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六呼氣末正壓(PEEP)產(chǎn)生正壓支撐作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排除呼氣末肺容量↑→FRC↑→萎陷肺泡膨脹，肺順應性↑→減少分流，改善氧合。消除內(nèi)源性PEEP第三十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六呼氣末正壓(PEEP)PEEP增加胸腔內(nèi)壓力→影響心血管功能回心血量↓、CO↓、BP↓。PEEP過高，肺泡過度膨脹，壓迫肺血管，可增加肺血管阻力和右心后負荷。PEEP增加氣道內(nèi)壓力，增加了氣壓傷的機會。第四十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六持續(xù)氣道正壓CPAP有自主呼吸的病人應用PEEP（早期為呼氣閥控制式）時，呼氣時為正壓，吸氣時為負壓，造成：呼吸做功增大肺泡反復開放、萎陷，增加“剪切力”。0PEEP第四十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六持續(xù)氣道正壓CPAP呼吸機提供持續(xù)氣流系統(tǒng)，使病人自主呼吸時，吸氣及呼氣期氣道內(nèi)均保持正壓。0PEEPCPAP第四十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六持續(xù)氣道正壓CPAPCPAP恒定的正壓氣流>吸氣氣流，使吸氣期VT增加，吸氣省力。呼氣期起到PEEP的作用。與PEEP一樣，當CPAP在較高水平時：雖可改善肺泡萎陷，但也使氣壓傷的危險增大；使患者通氣受到限制，不利于CO2排出。第四十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六氣道壓力釋放通氣（APRV）即在高水平CPAP時給予周期性的、短暫的氣道壓力釋放，以滿足患者肺內(nèi)氣體的排除，滿足通氣要求。Pt0CPAP第四十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六如將APRV的壓力釋放時間設置到足以讓患者自主呼吸的長度，APRV即變成了Bi-PAP。Pt0Bi-PAP第四十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）自主和無自主呼吸時均可分別調(diào)節(jié)兩個壓力水平和時間進行通氣。在通氣周期的任何時間均可進行不受限制的自主呼吸。可根據(jù)不同要求靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式。P2P1呼氣壓力吸氣壓力T1PtCPAP0CPAPT2第四十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）P1=吸氣壓力，T1=吸氣時間，P2=0或PEEP值,

T2=呼氣時間，即相當于壓力控制。T2=預期控制呼吸周期－T1，即相當于定壓的SIMV。P1=PEEP，T1=無窮大，P2=0,T2=0，即相當于CPAP。P2P1PEEP吸氣壓力T1PtP2=0CPAPT2PEEPT1第四十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六對患者初始呼吸機治療時，最好選擇哪種模式？

如何設置、調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)？第四十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六初始選擇：輔助/控制通氣(A/C)潮氣量（VT）8～12ml/kg；6~8ml/kg；4~6ml/kg。以氣道平臺壓不超過30cmH2O為度8ml/kg6ml/kg每2小時減1ml/kg每2小時增加1ml/kg平臺壓≤30cmH2O第四十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六根據(jù)每分通氣量設置呼吸頻率適合的分鐘通氣量靠PaCO2來評估呼吸頻率：

12～15bpm（不超過35bpm）30分鐘做血氣分析指導呼吸機調(diào)節(jié)A/C模式下，Rf設置對病人呼吸做功影響不大。第五十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六以PaCO2指導VT、RF的調(diào)節(jié)血氣分析：PaCO2＜35mmHg降低潮氣量、減少呼吸頻率；血氣分析：PaCO2＜35mmHg增加潮氣量、增加呼吸頻率。第五十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六肺順應性降低的患者，為優(yōu)先保證平臺壓在30cmH2O，VT可調(diào)低至4~6ml/kg，此時患者PaCO2可能升高，只要在55mmHg以內(nèi)，便可以接受。平臺壓＜30cmH2OVT4~6ml/kg，呼吸頻率=35bpmPaCO245~55mmHg第五十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六第五十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)：1～2cmH2O（負壓）；

流量觸發(fā)：1～3L/min吸氣流速的調(diào)節(jié)與患者的呼吸做功相關，若flow的設置不能滿足患者對流速的需求時，患者吸氣費力，呼吸做功增加。因此設置要高于患者需求。第五十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期六輔助通氣Vol(ml)輔