早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受年

早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受年第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六早產(chǎn)兒又稱未成熟兒。是指胎齡不足37周的新生兒。近年來我國早產(chǎn)兒的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢,為7.76％。病死率為12.7％--20.8％隨著醫(yī)學的不斷進步和發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率明顯提高。但由于早產(chǎn)兒的各個系統(tǒng)尤其是消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，喂養(yǎng)后極易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，導致住院時間延長。這樣不但增加了家長心理及經(jīng)濟負擔，而且嚴重影響早產(chǎn)兒生存質量。因此，如何根據(jù)早產(chǎn)兒消化特點，選擇合適的干預措施，保證攝入足夠的營養(yǎng)，滿足其生長發(fā)育的需要，是縮短住院時間、減輕家長心理和經(jīng)濟負擔、提高其生存質量的重要措施。第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六早產(chǎn)兒的胃腸解剖、生理特點早產(chǎn)兒胃容量小，呈水平位，胃腸道的分泌、消化、吸收、動力和免疫功能極不成熟，食道貴門括約肌松弛，幽門括約肌發(fā)育不完善，因下食管括約肌發(fā)育不成熟，易發(fā)生胃食管反流，神經(jīng)調節(jié)功能、腸道蠕動不足，表現(xiàn)為胃腸動力差，胃腸激素水平低，消化酶含量少且活性低，胃的排空能力與足月兒相比是延遲的，因此臨床上通過胃腸喂養(yǎng)往往不易耐受。第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六胎齡28周時腸道已分化，30周開始出現(xiàn)功能性腸蠕動，34周左右時才有系統(tǒng)性腸蠕動，有效吸吮和吞咽34--36周才能成熟，半乳糖酶等在34周前雖尚不充分，但給予腸道營養(yǎng)后即呵活化。VLBWI胃腸功能弱，加上腹壁較薄、腹肌不發(fā)達等原因易顯腹脹，在哺乳后尤為明顯，這可為生理現(xiàn)象，需與病理性腹脹相鑒別。第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六早產(chǎn)兒胃腸喂養(yǎng)不耐受的臨床表現(xiàn)若出現(xiàn)下列情況之一，可考慮喂養(yǎng)不耐受。①嘔吐；②腹脹(24h腹圍增加>1.5CM，伴有腸型)；③胃殘留量：超過上一次喂養(yǎng)量的1／3或持續(xù)喂養(yǎng)時超過1h的量；④胃殘留物被膽汁污染；⑤大便潛血陽性；⑥便稀薄，還原物超過2％(乳糖吸收不良)；⑦呼吸暫停和心動過緩的發(fā)生次數(shù)明顯增加。第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六VLBWI特殊的營養(yǎng)代謝和需求VLBWI的能量貯備低，VLBWI處于高代謝狀態(tài)(心、腦、肝等代謝活躍器官占自體比重高)，蛋白質合成轉化率高。因此，VLBWI需攝入足夠的熱量和蛋白質才能保證正常的生長發(fā)育，尤其是腦的發(fā)育，VLBWI早期建立胃腸內營養(yǎng)使其早期攝人初乳，對日后體格發(fā)育和智力發(fā)育至關重要。第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

VLBWI胃腸喂養(yǎng)不耐受的相關因素胎齡及出生體重VLBWI胃腸功能不成熟，吸吮吞咽不協(xié)調；食管蠕動、傳播速度及下食管括約肌壓力降低；胃竇和十二指腸動力不成熟，2者缺乏協(xié)調的活動；小腸的動力隨胎齡增加逐漸成熟，胎齡<31周的早產(chǎn)兒，小腸幾乎無推進性活動。胃腸喂養(yǎng)不耐受組平均胎齡30．5±2．1周，平均出生體重1302±178g；喂養(yǎng)耐受組平均胎齡33．1±1．8周，平均出生體重1424±156g，第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六開始胃腸喂養(yǎng)的時間由于對壞死性小腸結腸炎(NEC)的恐懼，腸內營養(yǎng)要在出生幾周后才引入動物實驗表明，全靜脈營養(yǎng)，僅禁食3d，就會出現(xiàn)腸黏膜萎縮、腸絨毛變平及乳糖酶發(fā)育受阻。早期喂養(yǎng)可以促進VLBW的胃腸道成熟，減少喂養(yǎng)并發(fā)癥，促進胃腸激素分泌和胃電生理活動成熟，加強胃腸動力，改善喂養(yǎng)不耐受。喂養(yǎng)不耐受平均開奶日齡為5．81±3．27d喂養(yǎng)耐受平均開奶日齡為3．41±2．42d第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六開始喂養(yǎng)日齡早開奶的VLBWI對胃腸喂養(yǎng)有更好的耐受，胃腸功能成熟更快。VLBWI出生后每延遲1h開始喂養(yǎng)，喂養(yǎng)不耐受的矯正0R值為1．03，生后4h、24h、48h開始喂養(yǎng)，其不耐受的可能性分別為44．6％、59．4％、73．2％，說明胃腸喂養(yǎng)開始越晚，不耐受的危險性越大。如條件允許，VLBWI應在生后3天內盡早開始胃腸喂養(yǎng)。第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六疾病窒息缺氧的早產(chǎn)兒，因窄息造成腸黏膜缺血缺氧，常伴有較多的羊水吸人，加劇了對胃腸黏膜的破壞作用，使已經(jīng)缺血缺氧的胃腸黏膜損傷和壞死，造成胃腸道動力紊亂。窒息組的喂養(yǎng)不耐受率為35．37％，無窒息組喂養(yǎng)不耐受率為20．15％，第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六本科喂養(yǎng)不耐受數(shù)據(jù)：宮內窘迫65．48％窒息48．8l％、、宮內感染46．43％呼吸機治療44．05％，第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六喂養(yǎng)方式經(jīng)口喂養(yǎng)是最理想也是最終的營養(yǎng)途徑，但多數(shù)VLBWI不能耐受經(jīng)口喂養(yǎng)而需管飼喂養(yǎng)。管飼喂養(yǎng)插管途徑分為經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種，主張選擇經(jīng)口留置胃管；管飼的方式有胃管喂養(yǎng)和過幽門喂養(yǎng)；喂養(yǎng)方法有間歇性和持續(xù)性。間隙性能誘發(fā)胃腸激素的周期性釋放，較快地促進腸道成熟，更接近于生理狀態(tài)，但由于在短期內注入一定量的奶液，可能引起胃過度擴張、腦血流波動和短暫的低氧血癥；第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六持續(xù)性雖可克服這些缺點，然而有學者認為，此法影響胃腸激素的分泌，易發(fā)生胃潴留，導致經(jīng)口喂養(yǎng)的時間延長和影響生長速率。過幽門喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒不經(jīng)過胃的腸道喂養(yǎng)方法，適用于胃排空差、易反流或誤吸的早產(chǎn)兒，與經(jīng)胃管喂養(yǎng)比較，前者進奶量增加，體重增長明顯，但旁開胃的消化作用，減少了脂肪的吸收及胃腸激素的分泌，同時也使腸穿孔的可能性增加，可并發(fā)十二指腸穿孔、細菌感染、腹脹，因此不推薦常規(guī)應用。第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六其它因素VLBWI于生后1周內容易發(fā)生呼吸暫停，反復發(fā)作的呼吸暫停常用氨茶堿治療。氨茶堿的應用與VLBWI喂養(yǎng)不耐受顯著相關，氨茶堿影響胃腸喂養(yǎng)可能為藥物本身的作用。體溫變化、水電解質酸堿失衡、感染等都會影響早產(chǎn)兒喂養(yǎng)。第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六喂養(yǎng)不耐受的干預改善環(huán)境將患兒置于相對安靜的環(huán)境內，調暗室內光線，嬰兒暖箱外壁罩上深色布罩，盡可能降低各類儀器聲源，工作人員避免高聲談論，動作輕柔，減少周圍環(huán)境的噪音。安靜、黑暗環(huán)境使迷走神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)緊張度增加，有助于消化液分泌增加，促進胃腸道功能成熟，有利于對食物的消化吸收、奶量增加、減少嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受發(fā)生。配戴眼罩避光患兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率明顯低于未配戴眼罩避光患兒(P<0．01)，表明避光能促進早產(chǎn)兒消化和吸收，便于喂養(yǎng)。第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六早期實施洗胃及胃腸減壓VLBWI出生后早期實施胃腸減壓及母乳胃腸內營養(yǎng)，即生后4h內留置胃管，早期施行胃腸減壓有利胃腸功能緩沖，降低腹脹發(fā)生率，緩解腹脹、胃食管反流，防止嘔吐窒息，提高喂養(yǎng)耐受性；早期鼻飼母乳，使早產(chǎn)兒盡早攝人初乳，促進胃腸功能發(fā)育成熟，既是提高存活率及存活質量的先決條件，也是安全經(jīng)濟的治療喂養(yǎng)方法。重度窒息的患兒，常伴有較多量被污染的羊水吸入，加劇了對胃腸黏膜的破壞作用，采用l％碳酸氫鈉溶液早期洗胃，不僅可以中和多余的胃酸，清除胃內的羊水，清洗胃壁，減少毒素吸收；還可以減輕胃黏膜的刺激，促進胃腸蠕動，有效的預防應激性潰瘍的發(fā)生。第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六早期行非營養(yǎng)性吸吮(NNS)禁食或管飼輔以NNS，每次10min，直至患兒有吸吮和吞咽能力，建立起有節(jié)律的吸吮模式。由于NNS的訓練，刺激G細胞釋放胃動素、胃泌素及胃酸的分泌，促進腸蠕動，加速胃排空，促進胎糞排泄，改變胃腸調節(jié)肽的水平，訓練吸吮、吞咽及其協(xié)調能力，對胃腸動力發(fā)育起正性促進作用，有利于胃腸功能的成熟。接受管飼的VLBWI給予NNS，過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)時間快，口腔及胃腸動力提高，體重增長快，住院日縮短，是VLBWI簡便而有效的輔助喂養(yǎng)方法。第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六減少禁食次數(shù)和持續(xù)時間長期禁食可致胃腸發(fā)育延緩，包括胃腸黏膜萎縮、酶活性降低、吸收面積減少等。對于喂養(yǎng)不耐受的VLBWI，應盡可能保持微量喂養(yǎng)，謹慎禁食，如必須禁食也應縮短時間，以維持經(jīng)腸道喂養(yǎng)對消化道的促成熟作用，避免膽汁淤積和喂養(yǎng)不耐受的形成。第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六選擇適合的乳類對VLBWI應積極進行母乳喂養(yǎng)，可以早日過渡到全胃腸喂養(yǎng)、減少喂養(yǎng)不耐受、降低酸中毒等。因為早產(chǎn)兒母乳中含有較多的免疫活性物質、必需氨基酸、a一乳清蛋白及谷氨酰胺、牛磺酸等，能減輕自由基對細胞破壞，對VLBWI幼稚黏膜有一定保護作用，促進消化，促進胃排空，特別是早產(chǎn)兒母親的早期乳為首選乳類，其次是早產(chǎn)兒配方奶。第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六早期微量喂養(yǎng)VLBWI在生命體征平穩(wěn)的情況下應盡可能早(生后24h內、無并發(fā)癥的VLBWI宜在生后6h)開始腸道微量喂養(yǎng)，即微量(0.1~4ml.kg.d)。早期微量喂養(yǎng)利用其生物刺激作用，在維持胃腸結構的完整性，促進胃腸激素分泌，促進胃腸動力成熟，改善胃腸血液循環(huán)，正常腸道菌群的建立方面的益處已得到一致認同。第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六緩慢增加奶量喂養(yǎng)初期應注意限制奶量及加奶速度，觀察喂養(yǎng)的耐受情況。奶量從0.1~4ml.kg.d管飼前同抽胃液，如無殘余奶或殘余量<2ml／kg，可繼續(xù)喂養(yǎng)；若殘余奶量>上次喂奶量的1／3，則延遲喂奶時間或減少每次喂奶量；如果出現(xiàn)胃潴留物為膽汁樣或有進行性腹脹，需攝腹部平片排除NEC。第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六喂養(yǎng)方式早期微量吸吮喂養(yǎng)(MSEN)微量鼻胃管喂養(yǎng)(MINGF)經(jīng)口胃管由于奶液不經(jīng)鼻腔流人胃內，患兒易于接受，表現(xiàn)較為安靜、舒適，不易發(fā)生嘔吐，減少了室息的危險。對少數(shù)不能耐受間歇管飼的VLBWI改用持續(xù)管飼，每天的奶量均勻輸入，每4h更換奶液并檢查胃殘余情況。間歇持續(xù)鼻飼，即微泵持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)2h，奶量2ml·kg·h，間歇2h后再繼續(xù)交替進行，當VLBWI每次奶量增加至15--20ml／kg時，將2h喂養(yǎng)1次改為3h喂1次。此種方法既有利于刺激胃腸激素釋放，又能促進更完全胃排空，符合VLBWI生理特點，優(yōu)于單純的持續(xù)或間斷鼻飼喂養(yǎng)。第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六體位將患兒床頭抬高30°，上半身傾斜于床上，喂奶后取右側臥位，頭偏向一側，有利于胃內容物進人十二指腸，防止胃食管反流。早產(chǎn)兒頭部抬高15°的俯臥位既能減少呼吸暫停的發(fā)生，又能有效防止胃食管反流、安全性高，是改善早產(chǎn)兒肺功能及消化功能的適宜體位。VLBWI取俯臥位時需嚴密觀察，防止發(fā)生意外。第二十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六及時幫助排氣、排便VLBWI由于解剖生理和胃腸神經(jīng)發(fā)育和內分泌調節(jié)不成熟，大腸運動不能完全協(xié)調；胃腸動力差；胎糞粘稠、腸道肌張力低下等，易發(fā)生腹脹、嘔吐、胃潴留等。盡早干預，及時通便。刺激排便，溫鹽水15～30ml清潔灌腸，1次／d，直至大便通暢。結合NNS能盡快誘導胃腸功能成熟，縮短達胃腸營養(yǎng)的時間，為治療VLBWI喂養(yǎng)耐受性的有效措施之一。撫觸可刺激消化功能，促進吸收和排泄，使胃腸激素水平增高，有助于胃腸蠕動增加，增加日排便次數(shù)和排便量，解除便秘，明顯增加早產(chǎn)兒