快速康復(fù)外科護(hù)理的進(jìn)展

快速康復(fù)外科護(hù)理的進(jìn)展[摘要]現(xiàn)階段，臨床已逐步推廣快速康復(fù)外科（fasttracksurgery，F(xiàn)TS）。尤其胃、結(jié)直腸等臨床手術(shù)中，快速康復(fù)外科護(hù)理正在打破很多傳統(tǒng)“常規(guī)”。但是，快速康復(fù)外科并非外科醫(yī)生個(gè)人的職責(zé)，它的實(shí)現(xiàn)離不開(kāi)整個(gè)團(tuán)隊(duì)（外科和麻醉科醫(yī)生，廣大護(hù)士等）的配合。通過(guò)深入探索，將FTS理念用于臨床實(shí)踐，加快患者術(shù)后康復(fù)，這是推行FTS的最終目的。下文將從FTS的概念、病理生理基礎(chǔ)、在圍術(shù)期的應(yīng)用程序與注意事項(xiàng)以及可行性評(píng)估等方面，對(duì)FTS臨床應(yīng)用最新進(jìn)展做一綜述。[關(guān)鍵詞]快速康復(fù)外科；護(hù)理；病理變化；應(yīng)用進(jìn)展[中圖分類(lèi)號(hào)]R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1674-0742（2016）05（b）-0196-03[Abstract]Inthisstage，clinicalhasgraduallyextendedfasttracksurgerycare（fasttracksurgery，F(xiàn)TS）.Inparticular，stomach，colorectalandotherclinicalsurgery，fastrecoverysurgicalcareisbreakingalotofthetraditional"normal."However，thefasttracksurgeryisnottheresponsibilityoftheindividualsurgeon，itispossiblewithouttheentireteam（surgeryandanesthesiologists，themajorityofnurses，etc.）complexes.Throughin-depthexplorationoftheFTSconceptusedinclinicalpractice，speeduptherehabilitationofpatientsaftersurgery，whichistheultimategoaloftheimplementationofFTS.FTSconceptfrombelow，thepathophysiologicalbasis，intheperioperativeapplicationsandcontent，andotheraspectsofthefeasibilityassessment，F(xiàn)TSclinicalapplicationsforacomprehensiveoverviewofthelatestdevelopments.[Keywords]Rapidrehabilitationofsurgical；Nursing；Pathologicalchanges；Applicationprogress將FTS理念用于臨床實(shí)踐，有助于加快患者術(shù)后康復(fù)，這也是臨床推行FTS的最終目的。該文在介紹FTS的基本概念、病理生理等基礎(chǔ)上，對(duì)FTS在圍術(shù)期中的具體應(yīng)用和操作程序進(jìn)行論述，希望能給臨床實(shí)踐提供一定的幫助。1FTS的概念快速康復(fù)外科（FTS），率先由丹麥著名的腹部外科醫(yī)生―HenrikKehlet提出，時(shí)間為2001年。FTS的概念，即術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后通過(guò)各種確有成效的方法，降低手術(shù)應(yīng)激和相關(guān)并發(fā)癥，幫助患者術(shù)后更快康復(fù)[1-2]。FTS，主要是根據(jù)患者圍手術(shù)期所出現(xiàn)的病理生理變化，采取各類(lèi)管理措施，減少診治時(shí)間、手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷和相關(guān)并發(fā)癥，屬于多學(xué)科醫(yī)療模式。有文獻(xiàn)，將FTS叫做快速流程[3]。快速康復(fù)外科通常8h，以10%濃度的葡萄糖（劑量為800mL）；或術(shù)前2h，口服400mL）；手術(shù)過(guò)程中限制補(bǔ)液；術(shù)后24h暫停補(bǔ)液，并盡早下床活動(dòng)和進(jìn)食，觀察患者的并發(fā)癥情況。3.2FTS應(yīng)用過(guò)程中需注意的事項(xiàng)首先，術(shù)前宣教。責(zé)任護(hù)士需對(duì)患者開(kāi)展必要的健康教育，幫助他們減輕壓力，用最好的心態(tài)去配合手術(shù)，從而盡早康復(fù)。應(yīng)注重講解次日手術(shù)的基本情況、注意事項(xiàng)、應(yīng)做準(zhǔn)備以及術(shù)后應(yīng)配合的各項(xiàng)工作等。術(shù)前12h，禁食水是“常規(guī)”事宜。臨床上，普遍認(rèn)為術(shù)前禁食水太早，會(huì)使患者術(shù)后出現(xiàn)胰島素抵抗行為，術(shù)中、術(shù)后需擴(kuò)大補(bǔ)液量，使應(yīng)激反應(yīng)加劇。若不能確定，術(shù)前則可經(jīng)靜脈或者服用補(bǔ)充葡萄糖，降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的胰島素抵抗。胃管，可選擇麻醉后予以放置，減少患者的心理壓力。其次，引流管放置與拆除。一直以來(lái)，放置引流管均為術(shù)后常規(guī)步驟。引流管，目的在于將殘留在患者體腔里面的液體排出，避免出現(xiàn)繼發(fā)性感染或者其他并發(fā)癥。但近年研究顯示，臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用預(yù)防性引流，開(kāi)展精細(xì)化手術(shù)，避免置入引流管。原因在于：引流管若置入不當(dāng)，會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)其術(shù)后活動(dòng)造成影響，并引發(fā)切口感染。最后，早期進(jìn)食。有研究顯示，早期恢復(fù)飲食能夠降低腹部手術(shù)后患者的感染并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)，降低患者的吻合口漏率[12]?？焖倏祻?fù)計(jì)劃中，充分止痛是不可忽略的環(huán)節(jié)，能促進(jìn)患者早期活動(dòng)，降低手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)。硬膜外阻滯麻醉，能夠避免術(shù)后患者出現(xiàn)惡心、腸脹氣以及嘔吐等癥狀。FTS提倡術(shù)后患者盡早下床活動(dòng)。早期進(jìn)食有助于加快腸蠕動(dòng)，加快切口愈合。國(guó)外醫(yī)生普遍認(rèn)為，早期進(jìn)食并不會(huì)引起腹脹或者嘔吐等不適，而是有助于患者更快恢復(fù)腸道功能。4FTS應(yīng)用可行性評(píng)估大量研究表明，結(jié)腸癌手術(shù)患者根據(jù)FTS程序，能夠?qū)⒃瓉?lái)的8～12d住院天數(shù)降至3～4d。不過(guò)，F(xiàn)TS的再次住院率也會(huì)相應(yīng)增加。Mora等[13]根據(jù)多國(guó)多中心研究得出，F(xiàn)TS再次住院率接近22%，傳統(tǒng)組則為2%～16%（P<0.05）。通過(guò)將原來(lái)的住院天數(shù)增加1d，再次住院率可從20.1%下降到11.3%，P<0.020）。栗超躍等[14]證實(shí)，相比傳統(tǒng)治療組，F(xiàn)TS組患者術(shù)后頭疼頭暈（4：13）、嘔吐（5：15）、顱內(nèi)感染（2：8）以及肺部感染（1：11）出現(xiàn)率上均較傳統(tǒng)治療組更低，住院費(fèi)用少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？焖倏祻?fù)外科理念在經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中，能夠緩解病人的術(shù)前焦慮、減輕他們的疼痛感。另通過(guò)研究[15-16]證實(shí)，堅(jiān)持FTS程序的手術(shù)患者要比傳統(tǒng)手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥率明顯下降，失血、輸血率顯著下降20%～30%，肺部感染、腎衰竭幾率降低30%，血栓引起的呼吸抑制下降40%，肺部栓塞下降50%，腸麻痹恢復(fù)將提前2d。但FTS對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥和傷口感染等作用不顯著。陳蕾[17]通過(guò)引入FTS理念，得出神經(jīng)外科垂體瘤患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)得到明顯縮短，康復(fù)速度快，且患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，表明該類(lèi)患者應(yīng)用FTS安全可行。微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛以及圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)下降等新理念的出現(xiàn)，傳統(tǒng)神經(jīng)外科治療模式遭到嚴(yán)重的沖擊。總體上看，國(guó)內(nèi)外研究對(duì)FTS程序能夠減少住院成本，已達(dá)成共識(shí)。我們推測(cè)，是由于FTS有助于促進(jìn)患者恢復(fù)，減少住院天數(shù)；同時(shí)，F(xiàn)TS在不擴(kuò)大醫(yī)療費(fèi)用的前提下，有助于病床周轉(zhuǎn)，使醫(yī)療資源得到高效、充分利用，具有較高的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。5未來(lái)與展望臨床上，F(xiàn)TS雖被用于諸多領(lǐng)域，但其技術(shù)實(shí)施尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)特定病例，使用FTS可能事與愿違，再次住院率、并發(fā)癥率均會(huì)增加。結(jié)直腸手術(shù)中，患者應(yīng)用具有明顯優(yōu)勢(shì)，F(xiàn)TS價(jià)值已被認(rèn)同，并對(duì)傳統(tǒng)“常規(guī)”提出新的挑戰(zhàn)。FTS研究通常排除了很多基礎(chǔ)疾病患者，F(xiàn)TS觀念使用后引起的高再住院率，提示該方案存在較大的局限性。為此，臨床對(duì)此需謹(jǐn)慎選用。未來(lái)，F(xiàn)TS的大范圍應(yīng)用，還應(yīng)做出宣傳教育、技能培訓(xùn)。唯有各科室協(xié)調(diào)應(yīng)用FTS理念，積極探索，才能加快患者康復(fù)，最終完成FTS的目標(biāo)。[參考文獻(xiàn)][1]徐旭娟，王華，帥敏，等.不同腸道準(zhǔn)備方法對(duì)大腸癌患者腸道清潔度及舒適度的影響[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012（5）：55.[2]謝正勇，程黎陽(yáng)，張玉新，等.快速康復(fù)外科對(duì)胃癌手術(shù)患者臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].世界華人消化雜志，2012（4）：70.[3]張煥玲，謝小筠，鐘瑞瑩.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期快速康復(fù)外科護(hù)理的應(yīng)用探討[J].臨床醫(yī)學(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