營養(yǎng)支持講課最終課件

提綱一、營養(yǎng)支持治療的概念二、營養(yǎng)支持的必要性三、急性應激狀態(tài)下機體的代謝變化四、腸外營養(yǎng)的實施與注意事項五、腸內(nèi)營養(yǎng)的實施與注意事項當前第1頁\共有103頁\編于星期四\11點2營養(yǎng)不是萬能的，但沒有營養(yǎng)是萬萬不能的！當前第2頁\共有103頁\編于星期四\11點二十世紀醫(yī)學的重要成就重癥監(jiān)護與支持抗生素輸血技術麻醉技術營養(yǎng)支持-營養(yǎng)支持治療免疫調控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery當前第3頁\共有103頁\編于星期四\11點

現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調理和免疫功能調節(jié)從結構支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分營養(yǎng)支持概念的發(fā)展當前第4頁\共有103頁\編于星期四\11點營養(yǎng)支持治療

通過不同途徑，應用人工制劑提供營養(yǎng)底物，以滿足不同患者的營養(yǎng)和代謝需求，并進行代謝調理當前第5頁\共有103頁\編于星期四\11點住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率當前第6頁\共有103頁\編于星期四\11點營養(yǎng)不良的表現(xiàn)臨床表現(xiàn):瘦體組織（Leanbodymass）減少皮下脂肪減少微營養(yǎng)素缺乏免疫機能下降當前第7頁\共有103頁\編于星期四\11點營養(yǎng)不良對預后的影響增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率延長住ICU與住院時間（LOS）增加病死率增加醫(yī)療花費當前第8頁\共有103頁\編于星期四\11點營養(yǎng)不良的危害-

增加死亡率和延長住院時間Theimpactofmalnutritiononmorbidity,mortality,lengthofhospitalstayandcostsevaluatedthroughamultivariatemodelanalysis.ClinNutr,2003;22(3)235-9當前第9頁\共有103頁\編于星期四\11點營養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition呼吸功能正常營養(yǎng)不良呼吸肌變薄當前第10頁\共有103頁\編于星期四\11點營養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition心臟功能正常營養(yǎng)不良心肌變薄當前第11頁\共有103頁\編于星期四\11點急性應激狀態(tài)下的代謝改變反調節(jié)激素分泌增加(epinephine,glucagon,cortisol,GH)分解代謝：糖原異生與酵解，胰島素相對不足脂肪動員、分解、酮體生成凈蛋白分解與急性相蛋白合成，Gln

循環(huán)中葡萄糖、脂肪酸和酮體水平骨骼肌與內(nèi)臟蛋白喪失應激性高血糖+低蛋白血癥當前第12頁\共有103頁\編于星期四\11點應激反應與代謝能量代謝：-高代謝狀態(tài)-靜息能量消耗增加，基礎代謝率增加自噬代謝——機體通過分解自身蛋白獲取能量。當前第13頁\共有103頁\編于星期四\11點14

高分解、低合成

營養(yǎng)支持應激反應與代謝當前第14頁\共有103頁\編于星期四\11點營養(yǎng)補充過高的危害嚴重代謝紊亂：高滲性非酮癥昏迷、酸中毒、高血脂。大量脂肪沉積于肝，引起脂肪肝、肝內(nèi)淤膽、肝功損害、淤膽性膽囊炎。過高營養(yǎng)會消耗更多的O2，產(chǎn)生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。加重循環(huán)系統(tǒng)負擔，導致心功能不全。當前第15頁\共有103頁\編于星期四\11點危重癥營養(yǎng)治療目的供給細胞代謝所必需的能量與營養(yǎng)底物，維持細胞結構與功能調理代謝紊亂調控免疫炎癥反應、支持免疫功能影響疾病的發(fā)展與轉歸當前第16頁\共有103頁\編于星期四\11點危重病人營養(yǎng)支持原則

VilletS,ChioleroRL,BollmannMD,etal.NegativeimpactofhypocaloricfeedingandenergybalanceonclinicaloutcomeinICUpatients.ClinNutr,2005,24:502-9.重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始重癥病人的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力當前第17頁\共有103頁\編于星期四\11點重要性、必要性—不言而喻

“Thequestionisnotwhetherweshouldtreatmalnutritionornot,buthow.”Prof.ArvidWretlind

問題不在于是否應該治療營養(yǎng)不良，而在于如何進行支持治療當前第18頁\共有103頁\編于星期四\11點三大營養(yǎng)素營養(yǎng)素：營養(yǎng)素蛋白質脂肪維生素微量元素水電解質三小營養(yǎng)素碳水化合物食物中可被人體吸收，對人體有益的物質當前第19頁\共有103頁\編于星期四\11點

營養(yǎng)素三大營養(yǎng)素葡萄糖脂肪乳劑氨基酸：含氮16%。無水蛋白質每6.25g含氮1g。三小營養(yǎng)素電解質6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。微量元素10種：鐵、鋅、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鈷。維生素：水溶性9種，脂溶性4種。非蛋白質熱卡（NPC)。當前第20頁\共有103頁\編于星期四\11點

營養(yǎng)需求的估計主要考慮兩方面的需求能量需求以熱卡需要量表示僅計算非蛋白熱卡氨基酸需求以氮需要量表示當前第21頁\共有103頁\編于星期四\11點

能量需求的估計公式計算法簡易估計法當前第22頁\共有103頁\編于星期四\11點Harris-Benedict基本能量需求公式男性

BEE=66.47＋13.75W＋5.0033H－6.755A女性

BEE=655.1＋9.563W＋1.85H－4.676ABEE=基本能量消耗(kcal)Ｗ=體重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年齡(歲)總能量需求=BEE×校正系數(shù)當前第23頁\共有103頁\編于星期四\11點臨床校正系數(shù)

因素增加量

體溫升高(>37℃,每1℃)12%嚴重感染/敗血癥 10%~30% 大手術(近期)10%~30%燒傷50%~150%ARDS20%公式計算比較準確,但未免煩瑣當前第24頁\共有103頁\編于星期四\11點

能量需求的估計公式計算法簡易估計法當前第25頁\共有103頁\編于星期四\11點

營養(yǎng)需求--簡易估計法主要估計能量和氨基酸的需求與體重和應激狀態(tài)有關當前第26頁\共有103頁\編于星期四\11點營養(yǎng)需求--簡易估計法一般患者能量需求20-25kcal/kg/d應激時

重癥患者急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則，20-25kcal/kg/d

在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg/d中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見.中華外科雜志,2006,44;17:1167-1177.當前第27頁\共有103頁\編于星期四\11點營養(yǎng)需求--簡易估計法體脂異常狀況應作調整：肥胖病人應降低公斤體重熱卡

10-15kcal/kg.d

嚴重營養(yǎng)不良病人應增加熱卡

30-40kcal/kg.d2009美國指南ASPEN)(2009歐洲指南ESPEN)當前第28頁\共有103頁\編于星期四\11點氮(氨基酸)需求的估計蛋白質的含氮量均為16%，1g氮=6.25g蛋白質氮的基礎需要量為0.1~0.2g/kg/d應激代謝時氮需要量在0.3~0.4g/kg/d以上成人每日吸收氮量不超過14g當前第29頁\共有103頁\編于星期四\11點營養(yǎng)支持途徑(route)營養(yǎng)支持胃腸道途徑靜脈途徑醫(yī)院膳食腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)當前第30頁\共有103頁\編于星期四\11點營養(yǎng)支持的分類全腸外營養(yǎng)totalparenteralnutrition,TPN部分腸外營養(yǎng)partialparenteralnutrition,PPN腸外營養(yǎng)parenteralnutrition,PN當前第31頁\共有103頁\編于星期四\11點腸外營養(yǎng)--首次革命即靜脈營養(yǎng)始于1967年，經(jīng)鎖骨下靜脈，故有“深靜脈高營養(yǎng)”之稱全腸外營養(yǎng)TPN，以靜脈為唯一營養(yǎng)支持途徑結果腸外營養(yǎng)廣泛應用創(chuàng)造了許多醫(yī)學史上的奇跡TPN稱雄于世當前第32頁\共有103頁\編于星期四\11點1986年2月，27歲的周綺思切除全部小腸和部分結腸1992年生下一健康女兒1986年2月上海周綺思女士因患急性腸扭轉切除全部小腸，從而完全喪失了通過人體消化系統(tǒng)從食物中攝取營養(yǎng)的能力，成為我國第一位“不食人間煙火”的“無腸女”。當前第33頁\共有103頁\編于星期四\11點腸外營養(yǎng)的應用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況當前第34頁\共有103頁\編于星期四\11點不適宜腸外營養(yǎng)的指征早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭，存在嚴重氮質血癥嚴重高血糖、高血脂尚未控制當前第35頁\共有103頁\編于星期四\11點靜脈輸注途徑外周靜脈短期靜脈營養(yǎng)支持(14天以內(nèi))部分腸外營養(yǎng)AIO的滲透壓小于700-800mosm/l中心靜脈指上下腔靜脈近右心房處（推薦鎖骨下靜脈）長期靜脈營養(yǎng)支持(14天以上)尤其TPNAIO的滲透壓大于700-800mosm/l當前第36頁\共有103頁\編于星期四\11點最常用途徑鎖骨下靜脈穿刺置管到上腔靜脈當前第37頁\共有103頁\編于星期四\11點靜脈營養(yǎng)配方制定病情評估(營養(yǎng)狀況、應激狀態(tài)、各臟器功能狀態(tài)...)每天計算熱卡量和氮需要量決定當天液體攝入總量選擇供熱物質選擇氮源物質選擇其它營養(yǎng)添加劑(維生素、礦物質和胰島素等)配方總結(總熱量、氮量、糖脂熱卡比及總液體量)當前第38頁\共有103頁\編于星期四\11點碳水化合物（葡萄糖）主要供能物質，1克葡萄糖→4kcal供給量應參考糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能維持糖:脂在50:50—60:40左右，應激性高血糖和呼衰時應降低葡萄糖比例應用胰島素控制血糖水平已成為重癥病人營養(yǎng)支持過程中的重要策略之一（之間）

(不要把胰島素加入到三升袋中，現(xiàn)存爭議)當前第39頁\共有103頁\編于星期四\11點新制劑概況：混合糖葡萄糖:果糖:木糖醇（8:4:2）轉化糖葡萄糖:果糖（1:1）。葡萄糖濃度較低，可減輕胰腺分泌胰島素的負擔；果糖和木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白質合成，能達到最好的代謝效應。適用于糖尿病、手術后或糖耐量異?；颊哐a充部分能量。碳水化合物（葡萄糖）當前第40頁\共有103頁\編于星期四\11點脂肪乳劑的應用有效的能源物質，非蛋白質能量的主要來源(1克脂肪→9kcal)脂肪乳劑須與葡萄糖同時應用，達到較好的節(jié)氮效應異丙酚中的脂肪熱卡量為1.1kcal/ml，在鎮(zhèn)靜治療中常被忽視未計入脂肪用量檢查：脂肪廓清等血脂代謝指標AmJClinNutr2007;85:1171–84.當前第41頁\共有103頁\編于星期四\11點常用脂肪乳劑：長鏈脂肪乳（LCT)：碳鏈含16-20個碳原子，可提供能量和必需脂肪酸。需借肉毒堿轉運至線粒體代謝，感染或高代謝狀態(tài)下，肉毒堿水平，可引起脂肪積聚。以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，在肝Kuffer細胞和脾內(nèi)蓄積影響白細胞活性，致機體免疫。當前第42頁\共有103頁\編于星期四\11點中鏈脂肪乳（MCT）：含6-12個碳原子，進入線粒體無需肉毒堿，易被大多數(shù)組織攝取和氧化，不會在血內(nèi)和肝內(nèi)蓄積，節(jié)氮效果好。不能供給必需氨基酸?？焖佥斪⒁状┻^血腦屏障，導致神經(jīng)毒性、嘔吐、昏迷。有較高生熱效能，在輸注過程中機體耗O2量和CO2產(chǎn)生量增加，快速輸注對肺功能不利。常用脂肪乳劑：當前第43頁\共有103頁\編于星期四\11點中鏈與長鏈混合脂肪乳劑：無神經(jīng)毒性作用。無免疫抑制和升高血中膽紅素作用。適用于高膽紅素血癥和嚴重創(chuàng)傷感染病人。新型脂肪乳劑：結構脂肪乳劑（力文）橄欖油脂肪乳（克林諾）魚油脂肪乳（尤文

）常用脂肪乳劑：當前第44頁\共有103頁\編于星期四\11點常用脂肪乳劑和氨基酸ml/瓶kcal/瓶10%英脫利匹特(Intralipid)25025020%英脫利匹特(Intralipid)25050030%英脫利匹特(Intralipid)25075020%力能MCT(LipovenoesMCT)25050020%結構脂肪乳（Structolipid）2505008.5%、11.4%樂凡命（Novanmin）250卡文（Kabiven）14401000當前第45頁\共有103頁\編于星期四\11點氨基酸（蛋白質）

1g蛋白質可產(chǎn)熱18.4kJ（4.4kcal）是腸外營養(yǎng)的唯一氮源。減少肌肉分解促進肝臟蛋白質合成在周圍組織中代謝供能(節(jié)氮效應)當前第46頁\共有103頁\編于星期四\11點熱量〔kcal/(kg.d)〕氮量〔g/(kg.d)〕正常需要250.15中度應激30～350.2～0.3重度應激40～50>0.3機體的熱量和氮量需要

Lg:

復方氨基酸18A-III250毫升含氮量25.9g當前第47頁\共有103頁\編于星期四\11點氨基酸平衡型氨基酸：配方與人體氨基酸比例相近，EAA：NEAA為1：1～3特殊型氨基酸：根據(jù)各種病變代謝改變所需，調整某一或某些氨基酸量含量創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液嬰幼兒用氨基酸注射液（小兒氨基酸）肝衰用氨基酸注射液（復方氨基酸注射液(6AA)

）腎衰用氨基酸注射液(復方氨基酸注射液（18AA-N)

)當前第48頁\共有103頁\編于星期四\11點水、電解質水的入量每天以2000ml為基礎,尿量以每天1000～1500ml為基礎。成人主要電解質的需要量：

鉀60-80mmol/d鈉100-120mmol/d氯100-120mmol/d鈣5-10mmol/d

鎂

磷酸鹽15mmol/d。當前第49頁\共有103頁\編于星期四\11點補鉀的知識常規(guī)生理補鉀量3g/天（75mmol/l)

補鉀和補氯化鉀是一回事嗎？當前第50頁\共有103頁\編于星期四\11點鉀分子量39氯化鉀分子量74.5100mmol/l鉀和100mmol/l氯化鉀所含鉀量都是3.9g1g氯化鉀含0.53g鉀臨床補鉀以國際單位制換算：75mmol/l=3g

當前第51頁\共有103頁\編于星期四\11點1g鉀用氯化鉀來補充是75x74.5mg=5.6g簡單記憶是缺鉀克數(shù)x2當前第52頁\共有103頁\編于星期四\11點靜脈補鉀方法A:初出茅廬10%kcl30ml+1000ml靜滴優(yōu)點：安全，大靜脈即可缺點：補液量大B:融會貫通10%kcl15ml+35ml泵入<8ml/h優(yōu)點：安全。大靜脈即可，補液量小缺點：補鉀量不多當前第53頁\共有103頁\編于星期四\11點C：爐火純青10%kcl15ml+35ml泵入8-20ml/h優(yōu)點：安全。補液量小，不加量多缺點：血管刺激，需中心靜脈，必要時監(jiān)護D：登峰造極10%kcl30ml+20ml泵入10-50ml/h（0.74-3g/h極量）條件：心電監(jiān)護，每小時測血鉀，準備搶救。當前第54頁\共有103頁\編于星期四\11點E：天外飛仙

不推薦補鉀疼痛處理：1.紗布包上利多卡因敷在血管上1厘米處2.皮炎平外涂血管3.薄荷觀察10分鐘后癥狀慢慢減輕當前第55頁\共有103頁\編于星期四\11點5.維生素體內(nèi)水溶性維生素并無儲備，凡PN者均應常規(guī)加入。脂溶性維生素在機體有一定量的儲備，短期禁食行PN者可不必補充。種類供給量VitA25000i.u.VitB115mgVitB25-10mgVitB66mg泛酸20mg煙酰胺150mg種類供給量VitB1210-15ug葉酸2.5mgVitC500mgVitD100i.u.

VitE5mg

VitK310mg

腸外營養(yǎng)支持每日供給量當前第56頁\共有103頁\編于星期四\11點6.微量元素對于長時間腸外營養(yǎng)支持的病人,維持微量元素的平衡也是個重要的問題。微量元素的每日需要量:鐵1.0mg鋅2.9mg銅0.3mg硒0.118mg碘0.12mg氟1.5mg錳3.5mg鉻0.05mg鉬0.06mg。當前第57頁\共有103頁\編于星期四\11點谷氨酰胺（Gln）在重癥病人的應用

Gln是機體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，腸粘膜細胞、淋巴細胞等快速生長細胞的能量底物，對蛋白質合成及機體免疫功起調節(jié)與促進作用。應激狀態(tài)下，血漿Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％。Gln需要量明顯增加，稱為組織特殊營養(yǎng)素。腸外途徑補充谷氨酰胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d。當前第58頁\共有103頁\編于星期四\11點精氨酸在重癥病人的應用應激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的氨基酸，影響應激后的蛋白質代謝，參與蛋白質合成，促進生長激素、胰島素、生長抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌，促進蛋白及膠原合成。腸內(nèi)營養(yǎng)可縮短住院時間，并可降低ICU住院時間；靜脈補充量可占總氮量的2%～3%（10~20g/d）。精氨酸作為NO合成的底物，在上調機體免疫功能與炎癥反應方面具有雙刃劍的作用。嚴重感染患者不宜補充。當前第59頁\共有103頁\編于星期四\11點腸外營養(yǎng)應用原則避免過高的能量與營養(yǎng)物質供給采用“全合一”營養(yǎng)液輸注，避免單瓶輸注注意血糖監(jiān)測及高血糖處理認識導管相關性感染，保障輸注系統(tǒng)無菌操作和管理TPN時添加Gln（谷氨酰胺）、魚油等（及早、足量）以的速度靜脈注射脂肪乳劑（LCT，MCT，LCT-MCT混合劑）12-24小時以上是安全的。超過24小時應廢棄當前第60頁\共有103頁\編于星期四\11點TPN的問題中心靜脈導管并發(fā)癥感染代謝異常腸功能障礙氣胸、血胸、氣栓、心臟穿孔心內(nèi)膜炎、靜脈血栓導管栓塞、乳糜胸當前第61頁\共有103頁\編于星期四\11點TPN的問題中心靜脈導管并發(fā)癥感染代謝異常腸功能障礙導管相關性感染營養(yǎng)液污染腸源性敗血癥當前第62頁\共有103頁\編于星期四\11點TPN的問題中心靜脈導管并發(fā)癥感染代謝異常腸功能障礙高血糖、高脂血癥、高血氨、低谷氨酰胺高滲昏迷、高氯性代酸、淤膽、脂肪肝膽囊炎當前第63頁\共有103頁\編于星期四\11點TPN的問題中心靜脈導管并發(fā)癥感染代謝異常腸功能障礙

腸粘膜萎縮、粘膜細胞蛋白質含量減少

DNA/RNA含量降低、粘膜屏障功能損害、菌群失調當前第64頁\共有103頁\編于星期四\11點營養(yǎng)期間的監(jiān)測基本生命體征(體溫、呼吸、脈搏和血壓)液體平衡(液體出入量，必要時CVP)血電解質血糖血脂肝膽功能感染征象監(jiān)測其它(腎功能、血漿蛋白、血氣分析、微量元素...)當前第65頁\共有103頁\編于星期四\11點臨床營養(yǎng)--二次革命二十世紀80年代，對腸道功能的再認識應該讓腸道充分休息？長期禁食，對疾病發(fā)展是否有利？

當前第66頁\共有103頁\編于星期四\11點重癥病人腸功能異常腸道屏障功能受損腸道微生態(tài)紊亂機體免疫功能抑制

在重癥病人，胃腸道常成為多臟器功能障礙的始動器官和中心器官

當前第67頁\共有103頁\編于星期四\11點腸功能不全導致MODS的惡性循環(huán)當前第68頁\共有103頁\編于星期四\11點腸道的作用不僅是營養(yǎng)消化吸收營養(yǎng)物質的場所出血、創(chuàng)傷等打擊的首創(chuàng)器官啟動多器官功能不全與衰竭腸道細菌及毒素移位導致感染及病情加重早期腸內(nèi)營養(yǎng)減少重癥患者的死亡率和感染發(fā)生率當前第69頁\共有103頁\編于星期四\11點

另一項回顧性研究顯示:

創(chuàng)傷后24小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人較24小時后給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，sepsis的發(fā)生率顯著下降。GudavicieneD,RimdeikaR,AdamonisK:Influenceofenteralonthefrenqencyofcomplicationsincaseofmajorburns.Medicina2004;40:957-961.

當前第70頁\共有103頁\編于星期四\11點臨床營養(yǎng)--二次革命TPN應當選擇性應用，而不是常規(guī)應用Ifitworks，useitfirst

只要腸道有功能，就應當優(yōu)先利用當前第71頁\共有103頁\編于星期四\11點腸內(nèi)營養(yǎng)的適應證基本前提至少有100cm空腸或150cm回腸具備正常的消化吸收功能

當前第72頁\共有103頁\編于星期四\11點及早過渡到EN導管性敗血癥肝功能異常節(jié)省費用當前第73頁\共有103頁\編于星期四\11點

腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證胃腸道功能衰竭完全性腸梗阻嚴重的腹腔內(nèi)感染嚴重腹腔高壓綜合征嚴重的腹瀉胰腺炎早期？！嚴格意義上講：完全性腸梗阻是唯一絕對禁忌當前第74頁\共有103頁\編于星期四\11點EN的嚴重并發(fā)癥EnteralFeedingMisconnections:AnUpdateNutrClinPract,2009,24(3):325-334

近40年來，腸內(nèi)營養(yǎng)錯誤連接時有發(fā)生，并逐漸

增多，許多患者因EN的錯誤連接而失去生命

營養(yǎng)管異位的發(fā)生率為1.3%-2.4%，其中28%的患者

導致肺部液氣胸，2例因此而死亡。

2/3的異位發(fā)生在ICU，其中50%患者為機械通氣患者當前第75頁\共有103頁\編于星期四\11點腸內(nèi)營養(yǎng)應用中需注意的問題胃腸功能：腹瀉、腹脹、便秘誤吸：吸入性肺炎管道脫落和管道異位水電解質紊亂當前第76頁\共有103頁\編于星期四\11點解決的辦法時機的選擇配方的選擇給予途徑的選擇投給速度的選擇管道位置的確定和護理當前第77頁\共有103頁\編于星期四\11點Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient

JPEN,2009,33(3)：277-316.

CCM,2009,37（5）：1757-1761.

■

所有不能自己進食的危重患者都應該考慮接受EN

■需要營養(yǎng)支持治療的危重患者優(yōu)先選擇EN(與PPN比)

■EN應該在住院24~48h內(nèi)盡早開始，并且在隨后的

48~72h達到目標喂養(yǎng)量

■對于需要大劑量血管活性藥物維持、需要液體復蘇、

大量輸液的患者暫停EN，病情穩(wěn)定后再考慮進行

重癥患者營養(yǎng)支持的時機當前第78頁\共有103頁\編于星期四\11點腸內(nèi)營養(yǎng)制劑要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短肽類：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet)特殊應用膳食當前第79頁\共有103頁\編于星期四\11點常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

品名能量分配

g/100mnl(%)滲透壓

(mosm/l)熱卡(kcal/100ml)膳食纖維(g/100ml)特點蛋白質脂肪碳水化合物瑞素?

3.8(15)3.4(30)13.8(55)2501000不含膳食纖維，適用于需減少腸道內(nèi)容物的情況瑞高?

7.5(20)5.8(35)17(45)3001500適用于需要高蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液體入量受限的病人，特別是燒傷的病人。瑞代?3.4(15)3.2(32)12(53)320901.5糖尿病專用型營養(yǎng)產(chǎn)品瑞能?5.85(18)7.2(50)10.4(32)3301301.3為腫瘤病人代謝設計當前第80頁\共有103頁\編于星期四\11點能全力、百普力區(qū)別腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。專為液體攝入量受限或能量需求較高的病人而設計。胃腸反應較重短肽型腸內(nèi)全營養(yǎng)治療制劑胃腸道功能障礙病人提供的預消化型腸內(nèi)全營養(yǎng)治療制劑胃腸反應較輕當前第81頁\共有103頁\編于星期四\11點EN給予方式

1、間歇給予：24h喂養(yǎng)，存在休息間歇。

2、推注給予：較短時間，相對較快速度，需注射器，體征穩(wěn)定者。

3、連續(xù)給予：12-24h內(nèi)，應用輸液泵，危重護理。

在24小時內(nèi)，通過重力或使用腸內(nèi)輸液泵勻速滴注。開始時滴注速度應較慢，為30-60ml/小時，6小時后，檢查病人耐受性（如胃潴留量等），如患者無不適，每12-24小時增加25ml，最大速度為100-125ml/小時。

當前第82頁\共有103頁\編于星期四\11點胃潴留（gastricretention）或稱胃排空延遲（delayedgastricemptying）是指胃內(nèi)容物積貯而未及時排空。1.凡嘔吐出4～6小時以前攝入的食物2.或空腹8小時以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者當前第83頁\共有103頁\編于星期四\11點營養(yǎng)液溫度過冷?

加溫：營養(yǎng)液溫度40度左右。

加溫點：在營養(yǎng)液進入喂養(yǎng)管的接頭處。當前第84頁\共有103頁\編于星期四\11點優(yōu)化的EN管理方案營養(yǎng)液用蠕動泵控制持續(xù)輸注，喂養(yǎng)速度25ml/h并逐漸增加上身抬高：30°~45°，降低返流誤吸（脊髓損傷與骨盆不穩(wěn)定骨折除外）EN耐受性監(jiān)測：動態(tài)監(jiān)測胃殘余量（150-250ml）合并胃腸動力不良和耐受性差的患者，先嘗試應用促胃腸動力藥物高返流風險患者選擇小腸喂養(yǎng)途徑EN不能滿足營養(yǎng)需求（<需要的60%）的患者，應添加PN當前第85頁\共有103頁\編于星期四\11點腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑當前第86頁\共有103頁\編于星期四\11點標準的營養(yǎng)支持法則：維持電解質平衡小心控制血糖水平腸動力藥空腸營養(yǎng)評估盡量減少抑制腸蠕動的藥物當前第87頁\共有103頁\編于星期四\11點

PNorEN？Ifitworks,useitfirst

若腸道有功能，當優(yōu)先利用之胃腸道完全喪失功能時應用腸外營養(yǎng)胃腸道功能有限需要補充時，二者結合應用當前第88頁\共有103頁\編于星期四\11點聯(lián)合腸內(nèi)外優(yōu)化營養(yǎng)支持入ICU后患者是否需要營養(yǎng)支持？24小時內(nèi)能否開始腸內(nèi)營養(yǎng)下列情況：能充分經(jīng)口進食24小時內(nèi)可開始經(jīng)口進食暫時監(jiān)護否是是經(jīng)胃營養(yǎng)挑戰(zhàn)：集中全部精力可考慮胃腸動力藥目標：72小時內(nèi)達到能量總量的80%每12小時評估下列情況：急性胰腺炎*腸吻合術后*腸缺血腸瘺即將行腸切除即將做腸鏡腸梗阻鼻胃管入口丟失嚴重嚴重惡化的炎癥性腸病*仍可選擇要素膳喂養(yǎng)否72小時內(nèi)是否達到能量總量的80%否使用胃腸動力藥使用空腸管是否達到目標？是否達到目標？加量至100%是否否開始全腸外營養(yǎng)：腸外營養(yǎng)時考慮使用谷氨酰胺每12小時評估是否可以EN繼續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)并使之最大化同時聯(lián)合腸外營養(yǎng)每12小時進行腸內(nèi)營養(yǎng)挑戰(zhàn)否是MartinCM,DoigGS,etal.CMAJ2004;170:197-204ACCEPT-CCR-Net“AlgorithmforCriticalCareEnteral＆

ParenteralTherapy”24小時內(nèi)EN制定日常方案使之優(yōu)化必要時聯(lián)合PN當前第89頁\共有103頁\編于星期四\11點EN&PN中外腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)應用比例

腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)歐洲81美國101中國120當前第90頁\共有103頁\編于星期四\11點不同的疾病狀態(tài)，不同的個體營養(yǎng)代謝需求，供給營養(yǎng)底物的體內(nèi)代謝亦不相同強調營養(yǎng)支持治療以疾病為基礎注重個體化特征努力降低營養(yǎng)治療相關的不良影響

危重癥營養(yǎng)治療特殊性當前第91頁\共有103頁\編于星期四\11點病例(1)急性出血壞死型胰腺炎男,70kg主要治療措施:1.外科手術治療(8次)2.抑制胰腺分泌3.抗生素和中藥4.支持療法維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持(TPN3個月)當前第92頁\共有103頁\編于星期四\11點病例(1)--配方制定步驟體重：70kg應激程度：中等~重度（30kcal/kg/d)每日熱卡需要量：2100每日補液量：約4000ml供熱物質(按2100kcal/kg計算)Intralipid20%-500ml(1000kcal)Glucose10%-2000ml(800kcal)(2100kcal)Glucose50%-150ml(300kcal)當前第93頁\共有103頁\編于星期四\11點病例(1)--配方制定步驟計算每日氮需要量：可選擇范圍14~21g(0.2~0.3×70)提供14g當前第94頁\共有103頁\編于星期四\11點病例(1)--配方制定步驟計算胰島素用量：與葡萄糖比例按1:4~1:8計算選用維生素、微量元素和電解水樂維它、維它利匹特和安達美，各1支Na+