膝關(guān)節(jié)護(hù)理查房

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理查房主講人：徐娜

2014-12-12當(dāng)前第1頁\共有30頁\編于星期四\10點出院指導(dǎo)功能鍛煉護(hù)理措施護(hù)理診斷相關(guān)治療?？茩z查病史匯報主要內(nèi)容當(dāng)前第2頁\共有30頁\編于星期四\10點病史匯報患者張賢道男67歲,系"雙膝部疼痛2年余右膝疼痛加重半年余”于12月1日10:00入院，患者兩年前無明顯外傷史情況下出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛于勞作后出現(xiàn)，休息可緩解，患者未予重視自服藥物（具體不詳），一年前患者于外院就診，外院攝片提示雙膝關(guān)節(jié)炎，建議手術(shù)治療，患者要求繼續(xù)保守治療。繼續(xù)予局部封閉和口服藥物治療（具體不詳）。半年前患者自覺癥狀加重，步行疼痛加重，疼痛至不能上下樓梯。，口服藥物難以緩解，遂入我院，我院擬“雙膝骨性關(guān)節(jié)炎”收治。病程中睡眠飲食可，二便通暢。查體T:37.0℃P:99次/分R：20次/分BP：129/87mmHg,神清，精神可。當(dāng)前第3頁\共有30頁\編于星期四\10點?？茩z查脊柱未見明顯異常，各棘突無明顯壓痛和叩擊痛，左上肢活動可，肌力Ⅴ級，肌張力不高，左手各遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)腫脹外翻畸形，感覺及末梢血運(yùn)可；左下肢活動可，左膝關(guān)節(jié)活動度伸5°和屈120°，過伸過屈位無疼痛，麥?zhǔn)显囼灒?）內(nèi)外翻試驗（-）抽屜試驗（-）肌力Ⅴ級，肌張力不高，感覺既末梢血運(yùn)可，右下肢活動可，右膝關(guān)節(jié)活動度伸5°和屈110°，過伸位無疼痛，過屈位疼痛，麥?zhǔn)显囼灒?）內(nèi)外翻試驗（-）抽屜試驗（-）肌力Ⅴ級，肌張力不高，感覺既末梢血運(yùn)可。當(dāng)前第4頁\共有30頁\編于星期四\10點輔助檢查雙下肢正側(cè)位片提示：雙下肢力線尚可，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨密度增高，邊緣骨贅增生，平臺向外滑移。12月2號化驗結(jié)果顯示：ESR：33mm/h，D-二聚體：1.99ug/ml，F(xiàn)DP：5.3ug/ml，WBC：14.95，NEUT%：84.94，HGB:106g/L，HCT：34.4%，遵醫(yī)囑于抗生素應(yīng)用，12-6復(fù)查結(jié)果顯示：WBC：10.50，NEUT%：60.54。當(dāng)前第5頁\共有30頁\編于星期四\10點相關(guān)治療患者入院后，積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，于2014-12-09在全麻下行“右人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，手術(shù)順利，安返病房，切口無滲血，負(fù)壓引流管暫夾閉，保留導(dǎo)尿通暢?；贾o予T字鞋制動，抬高，末梢血運(yùn)正常。予心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管低流量吸氧。遵醫(yī)囑輸“B”型去白紅4U，輸血漿400ml，并與地塞米松5mg輸血前靜推，全程觀察未見輸血反應(yīng)，并與補(bǔ)液抗炎營養(yǎng)等治療。術(shù)后禁食禁水去枕平臥位6h改低鹽低脂飲食，并積極指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉，2014-12-11拔出切口引流管，無明顯滲血。2014-12-12拔出尿管，小便可以自解。當(dāng)前第6頁\共有30頁\編于星期四\10點相關(guān)治療每日負(fù)壓引流管量日期2014-12-092014-12-102014-12-11引流量（ml）305010(拔出)當(dāng)前第7頁\共有30頁\編于星期四\10點膝關(guān)節(jié)置換現(xiàn)狀隨著人口老齡化的加劇，關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等疾病的發(fā)生率越來越多，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換的患者也越來越多，在美國每年有超過40萬人行TKA，成功率達(dá)80%-90%。隨著我國人口老齡化加劇，需要行TKA的患者越來越多。當(dāng)前第8頁\共有30頁\編于星期四\10點護(hù)理診斷1.疼痛：與膝關(guān)節(jié)本身損傷、手術(shù)致組織損傷有關(guān)2.焦慮與恐懼：與缺乏術(shù)前準(zhǔn)備及相關(guān)手術(shù)知識有關(guān)3.有體液不足的可能：與術(shù)中、術(shù)后失血失液有關(guān)4.有切口引流失效的可能：與引流放置不妥有關(guān)5.排便、排尿方式的改變：與留置尿管，麻醉手術(shù)及長期臥床有關(guān)6.有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)前、術(shù)后長期臥床有關(guān)7.感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷及保留導(dǎo)尿有關(guān)8.知識缺乏：缺乏本病的治療與康復(fù)的知識9.有墜床/跌倒的可能：與高齡、肢體活動受限有關(guān)10.潛在病發(fā)癥：脂肪栓塞、出血、血腫、假體脫位、切口感染當(dāng)前第9頁\共有30頁\編于星期四\10點護(hù)理措施P1.疼痛：與膝關(guān)節(jié)本身組織損傷、手術(shù)致組織損傷有關(guān)I（1）指導(dǎo)患者深呼吸，聽音樂分散其注意力，減輕疼痛（2）護(hù)理治療過程中動作要輕柔，保持病房的安靜（3）正確評估疼痛的程度，正確填寫疼痛評估表，給予相應(yīng)的護(hù)理，治療（4）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥（曲馬多緩釋片，塞來昔布膠囊），并觀察鎮(zhèn)痛的效果O患者主訴疼痛減輕當(dāng)前第10頁\共有30頁\編于星期四\10點P2.焦慮與恐懼：與缺乏術(shù)前準(zhǔn)備及相關(guān)手術(shù)知識有關(guān)

I（1）主動熱情接待病人給予關(guān)懷，態(tài)度誠懇。（2）向患者介紹疾病的相關(guān)的知識，堅持治療及康復(fù)鍛煉的思想準(zhǔn)備（3）解釋手術(shù)的目的，及相關(guān)手術(shù)的成功的病例，增強(qiáng)其治療的信心，消除焦慮的心理O患者焦慮心理減輕當(dāng)前第11頁\共有30頁\編于星期四\10點P3.有體液不足的可能：與術(shù)中、術(shù)后失血失液有關(guān)I（1）詳細(xì)了解術(shù)中、術(shù)后失血失液及輸血、補(bǔ)液等情況（2）觀察切口有無滲血及時記錄出血量，發(fā)現(xiàn)異常及時的通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

O患者無低血容量、休克的發(fā)生當(dāng)前第12頁\共有30頁\編于星期四\10點Ｐ4.有切口引流失效的可能：與引流放置不妥有關(guān)Ｉ（1）妥善固定引流管、標(biāo)識清楚，做好防管脫的健康教育加強(qiáng)巡視（2）檢查引流管有無扭曲、打折、堵塞，發(fā)現(xiàn)異常及時的處理（3）密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)，量，術(shù)后2h內(nèi)出血量應(yīng)在200～

400ml內(nèi)，如術(shù)后10～12h持續(xù)出血超過1000ml，需引起重視，關(guān)閉引流管，通知醫(yī)生及時處理。

O引流有效，2014-08-03拔出引流管當(dāng)前第13頁\共有30頁\編于星期四\10點P5.排便、排尿方式的改變：與留置尿管，麻醉手術(shù)及長期臥床有關(guān)I（1）術(shù)前訓(xùn)練患者床上大小便（2）鼓勵患者多飲水，多食富含纖維的食物（3）妥善固定尿管，標(biāo)識清楚，防扭曲，受壓，加強(qiáng)巡視，定時夾閉尿管訓(xùn)練膀胱排尿的功能（4）必要時給予通便的藥物，如開塞露等。O未發(fā)生排便排尿方式的改變當(dāng)前第14頁\共有30頁\編于星期四\10點P6.有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)前、術(shù)后長期臥床有關(guān)I（1）保持床單位的整潔，干燥無碎屑（2）加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度（3）患肢給予海綿墊抬高，減輕浮腫（4）給正確的飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高抵抗力O皮膚無破損發(fā)生當(dāng)前第15頁\共有30頁\編于星期四\10點P7.感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷及保留導(dǎo)尿有關(guān)I（1）保持切口敷料清潔干燥，換藥時嚴(yán)格無菌操作，保持引流管的通暢（2）嚴(yán)密觀察體溫及血象的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時的通知醫(yī)生（3）遵醫(yī)囑合理的應(yīng)用抗生素預(yù)防感染（4）鼓勵患者有效咳嗽，咳痰，預(yù)防肺部感染（5）保持導(dǎo)尿通暢，尿道口每日早晚兩次消毒，預(yù)防感染O切口愈合良好，2014-08-04尿管拔出當(dāng)前第16頁\共有30頁\編于星期四\10點P8.知識缺乏：缺乏本病的治療與康復(fù)的知識I術(shù)前（1）向患者解釋手術(shù)的目的、效果、功能鍛煉，有利于術(shù)后的配合（2）協(xié)助做關(guān)節(jié)及胸部X線、心電圖、配血、血常規(guī)、肝腎功能等檢查（3）嚴(yán)格備皮，如有皮膚損傷，破損需治愈后方能手術(shù)（4）長期臥床者囑多飲水，以免發(fā)生泌尿系感染、結(jié)石及便秘（5）患肢給予抬高，注意皮膚的顏色、溫度、感覺及末梢血運(yùn)情況（6）藥物過敏試驗（7）術(shù)前晚12點禁食禁水

術(shù)后（1）術(shù)6h去枕平臥位、禁食水，患肢抬高（2）術(shù)6h給予半流質(zhì)飲食或遵醫(yī)囑執(zhí)行（3）連接各種引流管，保持通暢、并觀察其引流的量、顏色及性狀（4）病情觀察（5）病情允許的情況下給予指導(dǎo)功能鍛煉。

O對相關(guān)知識有所了解當(dāng)前第17頁\共有30頁\編于星期四\10點P9.有墜床/跌倒的可能：與高齡、肢體活動受限有關(guān)

I（1）做好宣教，床尾懸掛防墜床/跌倒警示標(biāo)識。（2）按時巡視病房，床邊加護(hù)欄保護(hù)（3）協(xié)助做好生活護(hù)理（4）告知留陪護(hù)一人并交代相關(guān)注意事項

O未發(fā)生墜床/跌倒的事件

當(dāng)前第18頁\共有30頁\編于星期四\10點P10.潛在病發(fā)癥：脂肪栓塞、出血、血腫、假體脫位、切口感染I（1）注意病人神智、呼吸、尿液的變化，如果出現(xiàn)神智模糊，胸悶氣急或尿液查到脂肪滴就可以確診。（2）術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血壓并密切觀察切口敷料情況，保持負(fù)壓引流通暢，并記錄引流液的量，顏色性狀。（3）術(shù)后因搬到、患肢放置不當(dāng)、鍛煉方法不妥等原因可導(dǎo)致假體脫位，術(shù)畢患肢給予T型鞋制動，保持外展中立，輕度屈曲，避免下肢內(nèi)收和外旋，關(guān)節(jié)脫位。（4）術(shù)前給予皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前用抗菌素，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，避免血腫形成，術(shù)后加強(qiáng)生活護(hù)理以及更換切口敷料，同時預(yù)防褥瘡、肺部、尿路感染的發(fā)生。O無并發(fā)癥發(fā)生

當(dāng)前第19頁\共有30頁\編于星期四\10點功能鍛煉人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種療效十分確切的手術(shù)，但只把手術(shù)成功寄托在手術(shù)技術(shù)上而不進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，則不能達(dá)到手術(shù)應(yīng)有的效果。對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來說，功能鍛煉與手術(shù)具有同等重要的作用，它關(guān)系到今后膝關(guān)節(jié)的功能和活動度。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，功能鍛煉開始得越早越好，且應(yīng)以主動活動為主，被動活動為輔。膝關(guān)節(jié)的伸直鍛煉與屈曲一樣重要，甚至更加重要。早期活動時感到疼痛是正常的，不能因怕疼而不敢活動，失去最佳的練習(xí)活動期（術(shù)后一周之內(nèi)），而影響膝關(guān)節(jié)術(shù)后的功能康復(fù)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)（鍛煉）指導(dǎo)包括：肌力訓(xùn)練、步態(tài)矯正、心理適應(yīng)性及全身訓(xùn)練等。

當(dāng)前第20頁\共有30頁\編于星期四\10點

（1）早期鍛煉（術(shù)后0-7天）膝關(guān)節(jié)呈略屈曲功能位，冰袋外敷24小時，口服鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后6小時開始行肌肉功能鍛煉具體如下：①股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練：患者平躺，下肢伸直，患肢做股四頭肌靜力收縮維持5秒再放松，一日十組；②伸膝抬高練習(xí)：下肢伸直，如同作股四頭肌練習(xí)，將腿抬離床面十幾厘米，維持5～10秒鐘，慢慢放下，重復(fù)此動作，直到大腿感到疲勞為止，一日3次；③踝關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)：患者平躺在床上，肌肉放松，保持膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)以勻速做1個跖屈和背屈為1組，保持8-10組每分鐘，每次做3-5分鐘，每天三次；④術(shù)后第2—7天開始做持續(xù)被動運(yùn)動（CPM）鍛煉，起始角度為0度，終止角度為20度，慢速一分鐘內(nèi)一個屈伸，一天兩次，每次30分鐘。角度逐漸增加，速度也逐漸增加，第七天時角度為90-120度之間，每次鍛煉完冰袋外敷1小時；⑤術(shù)后第2-3天拔引流管，第三天拄雙拐部分負(fù)重下地行走。

當(dāng)前第21頁\共有30頁\編于星期四\10點當(dāng)前第22頁\共有30頁\編于星期四\10點

（2）中期鍛煉（術(shù)后8-14天）

逐漸增加患膝的負(fù)重，但仍應(yīng)拄拐部分負(fù)重，增加坐位屈曲練習(xí)：坐在椅子上，將毛巾放在新關(guān)節(jié)下，將腿盡量伸直，維持動作，堅持5秒，然后盡量屈曲膝關(guān)節(jié)，維持動作，再堅持5秒，不斷重復(fù)。

（3）晚期鍛煉（術(shù)后15-21天）重點是逐漸恢復(fù)患肢負(fù)重能力，開始行走和步態(tài)訓(xùn)練，并加強(qiáng)患者平衡能力的訓(xùn)練。進(jìn)一步加強(qiáng)股四頭肌和腘繩肌的肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，采用等張、等長和等速肌力訓(xùn)練方法。進(jìn)行上下樓梯的訓(xùn)練，早期主要依靠拐杖和健側(cè)下肢支撐上下樓梯?；贾饾u從不負(fù)重過渡到部分負(fù)重。訓(xùn)練時健側(cè)先上，患側(cè)先下；待患者適應(yīng)后逐漸減少拐杖的依賴，最終能脫離拐杖，獨立行走。當(dāng)前第23頁\共有30頁\編于星期四\10點

（4）家庭鍛煉注意事項①回家后，仍繼續(xù)做膝關(guān)節(jié)彎曲、伸張及肌肉復(fù)健運(yùn)動；②保持傷口清潔干燥，術(shù)后四周可淋浴，術(shù)后切口外側(cè)會有麻木感，這是正常的；③拔牙、感冒或其他疾病時，須告訴醫(yī)師曾換人工膝關(guān)節(jié)，以便給抗生素,預(yù)防感染；④一般手術(shù)后，六星期內(nèi)患肢勿完全負(fù)重，三個月后不必用拐杖；⑤六個月后可游泳、打高爾夫及其他溫和性運(yùn)動，但避免跳躍、蹲下、賽跑、網(wǎng)球、籃球等劇烈運(yùn)動；⑥請依照醫(yī)師指示定期回診，若有以下情形請速回門診檢查，如傷口有紅腫熱痛，有異常膿性分泌物。當(dāng)前第24頁\共有30頁\編于星期四\10點

（5）步行練習(xí)注意事項

正確的步行是幫助膝關(guān)節(jié)恢復(fù)的最好方法，開始時需要借助步行器或拐杖行走。首先在直立時應(yīng)感到舒適并能保持平衡，然后先把步行器或拐杖向前移動少許距離，術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直向前移動，先使足跟著地，身體前移，再將足部放平，最后由足趾離地。行走頻率、步伐距離及速度要均勻。當(dāng)肌力和耐力都增加以后，可以逐步延長步行時間。

（6）上下樓梯注意事項

上下樓梯需要力量和協(xié)調(diào)能力，是增強(qiáng)肢體力量和耐力的最好鍛煉,開始需要有人幫助，直到重新獲得足夠的力量和平衡協(xié)調(diào)性為止。當(dāng)前第25頁\共有30頁\編于星期四\10點

（7）康復(fù)（鍛煉）的一般要求

由于病人的體質(zhì)、病情、心理素質(zhì)、主觀要求、手術(shù)過程等不盡相同，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)應(yīng)因人而異。另外，由于接受全膝關(guān)節(jié)置換的病人均有膝關(guān)節(jié)長期疼痛、畸形和功能障礙的病史，因此功能鍛煉應(yīng)掌握循序漸進(jìn)的原則，切忌操之過急，避免發(fā)生不應(yīng)有的損傷。當(dāng)前第26頁\共有30頁\編于星期四\10點出院指導(dǎo)