腦血管疾病意外的識(shí)別及救治演示文稿

腦血管疾病意外的識(shí)別及救治演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)（優(yōu)選）腦血管疾病意外的識(shí)別及救治當(dāng)前第2頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)缺血性腦血管疾病位居腦血管意外的第一位當(dāng)前第3頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

TIA指短暫的、反復(fù)發(fā)作的腦部局部供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)域局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。一般在24小時(shí)內(nèi)癥狀消失?？梢苑磸?fù)發(fā)作。短暫性腦缺血發(fā)作當(dāng)前第4頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)一、病因微栓塞腦血管痙攣血液動(dòng)力學(xué)改變腦盜血綜合征、頸椎病等當(dāng)前第5頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)二、臨床表現(xiàn)中老年人，男>女急性起病，5分鐘達(dá)高峰，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀或黒曚?；謴?fù)快，<24小時(shí)完全恢復(fù)，不遺留后遺癥反復(fù)、刻板發(fā)作，有中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。

當(dāng)前第6頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)（一）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)1、常見(jiàn)癥狀

對(duì)側(cè)肢體的無(wú)力或偏癱，大腦中動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈交界區(qū)域的缺血。當(dāng)前第7頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)2、特征性癥狀：眼動(dòng)脈交叉癱：病變側(cè)單眼一過(guò)性黒曚或失明，對(duì)側(cè)偏癱或感覺(jué)異常Horner征交叉癱：病變側(cè)horner征、對(duì)側(cè)偏癱失語(yǔ)癥：優(yōu)勢(shì)半球病變當(dāng)前第8頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)3、頸內(nèi)動(dòng)脈TIA可能的臨床表現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身麻木或感覺(jué)減退，對(duì)側(cè)同向偏盲當(dāng)前第9頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)（二）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的表現(xiàn)1、常見(jiàn)癥狀：眩暈、平衡障礙常見(jiàn)，為腦干前庭系統(tǒng)缺血，當(dāng)有耳鳴時(shí)，為內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈缺血所致。2、特征性癥狀：跌倒發(fā)作：腦干缺血導(dǎo)致下肢突然失張力，無(wú)意識(shí)障礙，持續(xù)數(shù)秒鐘

當(dāng)前第10頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)3、短暫性全面性遺忘（TGA）：顳葉海馬、海馬旁回和穹隆缺血，發(fā)作時(shí)短時(shí)間內(nèi)記憶障礙，時(shí)間地點(diǎn)定向障礙，其余各項(xiàng)功能正常。4、雙眼視力障礙：枕葉皮質(zhì)缺血，導(dǎo)致短暫性皮質(zhì)盲。當(dāng)前第11頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)5、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA可能的表現(xiàn)急性吞咽困難、飲水嗆咳及構(gòu)音障礙急性小腦性共濟(jì)失調(diào)

當(dāng)前第12頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)意識(shí)障礙交叉性感覺(jué)障礙交叉性運(yùn)動(dòng)障礙眼外肌麻痹當(dāng)前第13頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、輔助檢查多數(shù)患者影像學(xué)檢查正常，少數(shù)MRI有缺血灶，TCD發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈硬化的改變，還可以發(fā)現(xiàn)微栓子。對(duì)所有TIA的患者均應(yīng)檢查血脂、血糖、纖維蛋白原等。DSA可以見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、狹窄，有利于指導(dǎo)下一步治療。當(dāng)前第14頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)四、治療目的：尋找并消除病因、預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能。1、病因治療診斷TIA后要積極尋找病因、控制卒中危險(xiǎn)因素?？刂聘哐恰⒏哐?；檢查血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)；頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>70%的患者作頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、血管內(nèi)支架成形術(shù)。

當(dāng)前第15頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)2、藥物治療1）抗血小板聚集：阿司匹林對(duì)TIA的預(yù)防有確切的療效。2）抗凝3）擴(kuò)血管和擴(kuò)容當(dāng)前第16頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)4）反復(fù)發(fā)作的TIA可用尿激酶治療5）中醫(yī)中藥：復(fù)方丹參、杏丁、水蛭素、脈通等6）腦保護(hù)劑：頻繁發(fā)作，影像學(xué)上有缺血灶，可予以鈣離子拮抗劑如尼莫地平等，也可以選用腦合素等。當(dāng)前第17頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

3、手術(shù)治療。動(dòng)脈支架、內(nèi)膜切除。4、重視TIA的病因治療。

預(yù)后：不治療1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3緩解，1/3發(fā)展為腦梗死。當(dāng)前第18頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)CEA手術(shù)示意圖當(dāng)前第19頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)PTAS(PercutaneousTransluminalAngioplastyandStenting)

血管內(nèi)支架成形術(shù)當(dāng)前第20頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)球囊擴(kuò)張式支架當(dāng)前第21頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)自膨脹支架當(dāng)前第22頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)支架遠(yuǎn)端過(guò)濾裝置當(dāng)前第23頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)M54,TIA,82mminlength當(dāng)前第24頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)M54,TIA,82mmlong當(dāng)前第25頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)Beforetxfollowup6m當(dāng)前第26頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)PrestentPoststent當(dāng)前第27頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)PrestentPoststent當(dāng)前第28頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)腦梗死又叫缺血性卒中，由于腦部血供障礙引起的缺血缺氧，導(dǎo)致局部腦組織缺血壞死或軟化。約占腦卒中的80％，以腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死常見(jiàn)。腦梗死當(dāng)前第29頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

腦血栓形成定義：由于腦動(dòng)脈主干或皮層支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、血管管腔狹窄或閉塞，形成血栓，導(dǎo)致局部血流減少或中斷，引起其供血范圍內(nèi)的腦組織發(fā)生缺血、缺氧、軟化，而產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。當(dāng)前第30頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

一、病因：動(dòng)脈壁病變：最常見(jiàn)的是動(dòng)脈粥樣硬化，伴高血壓，高血糖和高血脂加重動(dòng)脈硬化，病變部位在500um以上的血管，見(jiàn)于動(dòng)脈分叉處。動(dòng)脈炎，血液系統(tǒng)病變，動(dòng)脈本身發(fā)育不良，藥物性等。其它：難以找到確切的病因，可能與血管痙攣、蛋白C和蛋白S異常等有關(guān)。當(dāng)前第31頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)二、病理及病理生理頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)占4/5，椎動(dòng)脈系統(tǒng)占1/5。頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、后動(dòng)脈、前動(dòng)脈和基底動(dòng)脈。好發(fā)于大血管的分叉和彎曲處為白色梗死，伴有腦水腫和點(diǎn)狀出血。神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺血敏感，缺血30秒即有代謝改變，5min發(fā)生梗死，輕度缺血使神經(jīng)元凋亡，重度缺血所有細(xì)胞均死亡。當(dāng)前第32頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、病理分期：超早期：6h內(nèi)，不明顯，有細(xì)胞腫脹急性期：6~24小時(shí)：細(xì)胞因缺血而腫脹、變軟壞死期：24h~48h：神經(jīng)細(xì)胞消失，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)軟化期：3天~3周：軟化、壞死恢復(fù)期：3~4周后：吞噬細(xì)胞吞噬，形成膠質(zhì)斑痕和中風(fēng)囊當(dāng)前第33頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)四、病理生理缺血半暗帶：指在梗死區(qū)周圍，能維持正常的離子轉(zhuǎn)運(yùn)，但電生理活動(dòng)消失的細(xì)胞，當(dāng)血供恢復(fù)后，這些細(xì)胞能存活并恢復(fù)功能，但繼續(xù)缺血，這些細(xì)胞就會(huì)死亡。再灌注損傷：在6小時(shí)內(nèi)，缺血組織恢復(fù)血流后可以存活，但超過(guò)6小時(shí)，會(huì)進(jìn)一步加重?fù)p傷。機(jī)制有自由基、興奮性氨基酸、Ca2＋超載等。當(dāng)前第34頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)五、臨床類型：1、完全型中風(fēng)：6小時(shí)內(nèi)癥狀體征達(dá)高峰2、進(jìn)展型中風(fēng)：數(shù)天內(nèi)階梯式加重，6小時(shí)~數(shù)天。3、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND)：24小時(shí)~3周以內(nèi)完全恢復(fù)。當(dāng)前第35頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)六、臨床類型1、大面積腦梗死：主干動(dòng)脈閉塞，進(jìn)行性加重，常常表現(xiàn)為三偏征或意識(shí)障礙、四肢癱，伴有腦水腫和顱高壓癥狀。2、分水嶺腦梗死：相鄰血管交界處缺血，病因常常為血流動(dòng)力學(xué)的改變。病情輕、恢復(fù)快。當(dāng)前第36頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)3、出血性梗死：梗死區(qū)內(nèi)動(dòng)脈破壞導(dǎo)致出血。4、多發(fā)性腦梗死：兩個(gè)或兩個(gè)以上的供血系統(tǒng)發(fā)生梗死。當(dāng)前第37頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)七、臨床表現(xiàn)

共同特點(diǎn)：發(fā)病年齡大，安靜時(shí)起病，有TIA前驅(qū)癥狀，意識(shí)障礙輕或無(wú)，病情緩慢進(jìn)展，1-2天達(dá)高峰。青年人以動(dòng)脈炎多見(jiàn)，有原發(fā)疾病的病史，在疾病的過(guò)程中出現(xiàn)臨床癥狀。當(dāng)前第38頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)（一）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞癥狀差異大，可以不出現(xiàn)臨床癥狀，也可以表現(xiàn)為一過(guò)性黑蒙，Horner征，對(duì)側(cè)三偏征，優(yōu)勢(shì)半球有失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球有體像障礙。1、大腦中動(dòng)脈：主干表現(xiàn)為三偏征或意識(shí)障礙、四肢癱，伴有腦水腫和顱高壓癥狀。當(dāng)前第39頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)2、皮層支上半部：面舌癱和上肢癱，失語(yǔ)或體像障礙。3、皮層支下半部：表現(xiàn)為顳葉功能障礙，下半部視野缺損，優(yōu)勢(shì)半球有Wernicke失語(yǔ)。當(dāng)前第40頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)4、大腦前動(dòng)脈：在前交通動(dòng)脈前閉塞常常無(wú)癥狀，其后表現(xiàn)為對(duì)側(cè)面舌癱和下肢癱，小便潴留，情感異常，額葉釋放征。當(dāng)前第41頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)5、皮層支閉塞表現(xiàn)為對(duì)側(cè)下肢癱、情感異常，額葉釋放征。6、深穿支閉塞對(duì)側(cè)面舌癱及上肢輕癱。

當(dāng)前第42頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱、昏迷、高熱等。1、中腦支出現(xiàn)Weber綜合征、Benedit綜合征（同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)的不自主運(yùn)動(dòng)，影響紅核和動(dòng)眼神經(jīng)核）（二）椎基底動(dòng)脈2、橋腦支出現(xiàn)Millard-Gubler綜合征，F(xiàn)oville綜合征。當(dāng)前第43頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)3、小腦動(dòng)脈閉塞引起小腦癥狀。4、小腦后下動(dòng)脈閉塞引起延髓背外側(cè)綜合征：交叉性感覺(jué)障礙、前庭癥狀、同側(cè)Horner征、球麻痹癥狀、同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。當(dāng)前第44頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)5、大腦后動(dòng)脈：主干閉塞引起對(duì)側(cè)同向偏盲（黃斑回避）。中腦起始處表現(xiàn)為垂直凝視麻痹，核間性眼肌麻痹等。優(yōu)勢(shì)半球有失讀、命名性失語(yǔ)。當(dāng)前第45頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)八、輔助檢查1、頭顱CT：24小時(shí)后顯示低密度影成楔形，大面積梗死有占位效應(yīng)。2－3周有模糊效應(yīng)。小腦腦干顯像差。2、頭顱MRI：幾小時(shí)即顯示長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。功能磁共振在2小時(shí)即顯示缺血。

當(dāng)前第46頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)4、腦血管造影：可顯示血栓部位、程度、側(cè)支循環(huán)。

3、頭頸部CTA：無(wú)創(chuàng)傷檢查，作為首選檢查，可顯示血栓部位、程度。當(dāng)前第47頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)九、診斷有腦血管病的危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查一般可以確診。有明顯感染或炎性疾病的年輕人，應(yīng)考慮有動(dòng)脈炎的可能。當(dāng)前第48頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)十、鑒別診斷腦出血：活動(dòng)中起病、進(jìn)展快、CT可以確診。腦栓塞：病情進(jìn)展快，有栓子來(lái)源，常引起大腦中動(dòng)脈閉塞。顱內(nèi)占位病變：有時(shí)表現(xiàn)為腦血栓癥狀，CT可以確診。當(dāng)前第49頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)十一、治療急性期：超早期溶栓在6小時(shí)以內(nèi)。個(gè)體化原則和整體化原則防止并發(fā)癥。治療方法：對(duì)癥治療

當(dāng)前第50頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)1、血壓控制：血壓控制在180/105mmhg。當(dāng)血壓>220/120mmhg，應(yīng)早期降壓。特別是出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭、急性腎功能衰竭、高血壓腦病應(yīng)立即降壓，但速度不宜過(guò)快。當(dāng)前第51頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

6、控制癲癎發(fā)作2、抗感染3、降顱壓4、防止深靜脈血栓形成5、控制血糖：>9mmol/L當(dāng)前第52頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)溶栓治療：UK100萬(wàn)u，rTPA0.9mg/kg腦保護(hù)劑：自由基清除劑等，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，但臨床療效差。抗凝治療：對(duì)進(jìn)展型卒中有效。當(dāng)前第53頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)降纖治療抗血小板聚集：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。中醫(yī)中藥外科治療當(dāng)前第54頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)恢復(fù)期：早期康復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。預(yù)防性治療：進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，常用阿司匹林。當(dāng)前第55頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)腦栓塞是指身體其他部位的栓子隨血液進(jìn)入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)動(dòng)脈的閉塞，使其遠(yuǎn)端發(fā)生缺血壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失的癥狀。以心源性栓子最為常見(jiàn)，其他有空氣栓子、脂肪栓子、癌栓等。當(dāng)前第56頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)一、病因1、心源性：栓子在心內(nèi)膜和瓣膜產(chǎn)生，占栓塞的大部分。任何原因?qū)е侣孕姆坷w顫都可以發(fā)生腦栓塞，如風(fēng)濕性心臟病、心肌梗塞；亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心房粘液瘤、先天性心臟病等。當(dāng)前第57頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)2、非心源性：動(dòng)脈壁斑塊脫離、膿栓、癌栓、脂肪栓子、空氣栓子、寄生蟲(chóng)等。3、部分病人原因不明。當(dāng)前第58頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、病理生理以頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)多見(jiàn)，尤其是大腦中動(dòng)脈多見(jiàn)。

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)占10％。1、引起相應(yīng)動(dòng)脈的供血障礙。2、引起廣泛的腦血管痙攣。尤其是年輕人。當(dāng)前第59頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)四、病理1、栓子不與動(dòng)脈粘連2、易向遠(yuǎn)端移行。3、常常為多發(fā)。4、可以合并出血。當(dāng)前第60頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)由于栓子發(fā)生的時(shí)間快，側(cè)支循環(huán)不易形成，因此臨床癥狀重、易發(fā)生腦水腫。根據(jù)栓子的不同病理檢查有不同的改變。當(dāng)前第61頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)五、臨床表現(xiàn)年齡，不固定，以青壯年多見(jiàn)；突發(fā)起病，數(shù)秒和數(shù)分鐘達(dá)高峰；癥狀體征取決于栓塞的血管部位；有不同程度的意識(shí)障礙，可以有癲癎發(fā)作；原發(fā)疾病表現(xiàn)。

當(dāng)前第62頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)六、輔助檢查CT、MRI：24后表現(xiàn)為缺血改變，但常常合并出血。應(yīng)注意腦栓塞后癥狀加重應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案；

當(dāng)前第63頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)CSF：根據(jù)栓子的性質(zhì)不同有不同表現(xiàn)

ECG：作為常規(guī)檢查腦血管造影：主動(dòng)脈弓、大血管、頸部動(dòng)脈病變頭頸部CTA：無(wú)創(chuàng)傷檢查，作為首選檢查，可顯示主動(dòng)脈弓、大血管、頸部動(dòng)脈病變當(dāng)前第64頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)七、診斷與鑒別診斷診斷：臨床癥狀＋影像學(xué)檢查＋有明確的栓子來(lái)源鑒別診斷1、腦血栓形成2、腦出血3、癲癎當(dāng)前第65頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)八、治療1、腦部疾?。焊纳蒲貉h(huán)、減輕腦水腫、防止出血、神經(jīng)保護(hù)劑等。溶栓治療要慎重。合并心功能不全時(shí)要防止發(fā)生心功能衰竭。在栓塞形成2小時(shí)內(nèi)可以使用強(qiáng)擴(kuò)血管藥物使栓子向遠(yuǎn)端移行。2、原發(fā)?。焊ㄗ觼?lái)源。預(yù)防新的心源性及動(dòng)脈性栓子形成，采用抗凝治療。當(dāng)前第66頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)3、氣栓：頭低位，使用高壓氧，注意癎性發(fā)作；4、脂肪栓塞：使用血管擴(kuò)張劑，碳酸氫鈉；5、感染性：使用足量的抗生素。當(dāng)前第67頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)九、預(yù)后死亡率較腦血栓形成高，達(dá)5－15％，主要死因?yàn)槟X水腫、腦疝、肺部感染及心力衰竭等。若功能迅速改善者，可能是腦血管痙攣解除或栓子向遠(yuǎn)端移行。易反復(fù)發(fā)作。十、預(yù)防：消除栓子來(lái)源。當(dāng)前第68頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)發(fā)病當(dāng)天的影像學(xué)檢查頭顱CT平掃頸部CTA顱內(nèi)CTA當(dāng)前第69頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)發(fā)病當(dāng)天的腦血管照影檢查當(dāng)前第70頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)發(fā)病第二天的頭顱CT檢查當(dāng)前第71頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)去骨瓣減壓術(shù)后合并腦內(nèi)出血當(dāng)前第72頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

煙霧?。∕oyamoyadisease）

當(dāng)前第73頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)煙霧病是原發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄、閉塞及腦底出現(xiàn)異常血管擴(kuò)張網(wǎng)所致的腦出血性或缺血性疾病。此病首先由日本學(xué)者提出，因腦底的異常血管網(wǎng)在腦血管造影像上似“煙霧狀”或者“朦朧狀”（日本文Moyamoya）而得名。

當(dāng)前第74頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)一、病因目前對(duì)其病因尚不十分清楚，部分病例發(fā)現(xiàn)與細(xì)菌、病毒、鉤端螺旋體、結(jié)核和血吸蟲(chóng)的感染有關(guān)。此病發(fā)病年齡呈雙峰樣，第一高峰在10歲以內(nèi)兒童，第二高峰在40-50歲成人。男女發(fā)病比例因地區(qū)不同而有差異，在日本男女比例之約1：16；中國(guó)及東南亞地區(qū)男性對(duì)于女性比例約1.6：1；在蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因中煙霧病約占6.2％。當(dāng)前第75頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)二、病理雙側(cè)對(duì)稱性頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的主干狹窄、閉塞，病變呈進(jìn)行性發(fā)展。由于長(zhǎng)期的缺血刺激，使Wills動(dòng)脈環(huán)及其周圍大腦皮層、基底節(jié)、丘腦和硬腦膜有廣泛的側(cè)支循環(huán)形成，從而構(gòu)成了腦底廣泛的異常血管網(wǎng)。同時(shí)，Wills動(dòng)脈環(huán)的前部血管也有閉塞或狹窄。

當(dāng)前第76頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)上述兩種病理改變；病變血管進(jìn)行性狹窄、閉塞和代償性側(cè)支循環(huán)血管的形成分別是煙霧病引起腦出血和腦缺血的原因。頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦前動(dòng)脈和Wills環(huán)前部主干血管的進(jìn)行性狹窄和閉塞，使相應(yīng)供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血性改變。當(dāng)前第77頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)代償性形成的側(cè)支循環(huán)新血管不能耐受長(zhǎng)期病變而導(dǎo)致的異常血流動(dòng)力學(xué)的壓力，可形成微小動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和真性動(dòng)脈瘤，這些動(dòng)脈瘤的破裂引起腦出血。微小動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤多位于實(shí)質(zhì)內(nèi)，常引起基底節(jié)區(qū)和丘腦、室管膜下和腦室內(nèi)及皮層下出血；真性動(dòng)脈瘤常引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。

當(dāng)前第78頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、臨床表現(xiàn)兒童患者臨床表現(xiàn)為腦缺血癥狀，如短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、缺血性腦卒中和腦血管性癡呆等。成人患者多表現(xiàn)為腦出血癥狀，常為腦內(nèi)出血、腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血三種類型?？捎蓄^痛、昏迷、偏癱及感覺(jué)障礙。當(dāng)前第79頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)四、診斷本病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，特別是腦血管造影所見(jiàn)。1、CT掃描：對(duì)表現(xiàn)為腦缺血癥狀的病人，CT顯示腦內(nèi)多處點(diǎn)狀低密度灶。有不同程度腦萎縮征像，如腦室擴(kuò)大、腦溝、腦回增寬。表現(xiàn)為腦出血癥狀的病人，可見(jiàn)腦腦內(nèi)、腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血。當(dāng)前第80頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)2、MRI檢查：主要表現(xiàn)為三個(gè)特征性改變；（1）Wills環(huán)模糊不清。（2）基底節(jié)區(qū)有多個(gè)低信號(hào)區(qū)。（3）灰質(zhì)和白質(zhì)的對(duì)比不清楚。當(dāng)前第81頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)3、頭頸部CTA：無(wú)創(chuàng)傷檢查，作為首選檢查，可顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端（虹吸段）、大腦前動(dòng)脈末端和大腦中動(dòng)脈末端起始段狹窄、閉塞、腦底部位有異常擴(kuò)張的血管網(wǎng)。當(dāng)前第82頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)4、腦血管造影：主要表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端（虹吸段）、大腦前動(dòng)脈末端和大腦中動(dòng)脈末端起始段狹窄、閉塞、腦底部位有異常擴(kuò)張的血管網(wǎng)。有時(shí)可見(jiàn)假性或真性動(dòng)脈瘤。雙側(cè)大腦后動(dòng)脈通過(guò)后胼周動(dòng)脈向前循環(huán)代償，雙側(cè)頸外動(dòng)脈向顱內(nèi)代償。當(dāng)前第83頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)五、治療1、對(duì)腦缺血表現(xiàn)的患者，由于內(nèi)科治療和手術(shù)治療具有相同的預(yù)后，故目前傾向于內(nèi)科治療，大部分病人對(duì)抗菌素、激素、血管擴(kuò)張劑和低分子右旋糖苷有良好的反應(yīng)。手術(shù)治療也可使病人獲得一定的好處，手術(shù)方法主要有顳淺動(dòng)脈－大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)、腦－顳肌血管連通術(shù)和腦－硬膜－動(dòng)脈血管連通術(shù)。當(dāng)前第84頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)2、對(duì)具有腦出血的病人，如出血灶較小可采取內(nèi)科治療；如出血灶較大有腦壓迫者，或腦室內(nèi)出血者，應(yīng)采取手術(shù)吸除血腫或腦室外引流術(shù)。如有動(dòng)脈瘤應(yīng)予夾閉。手術(shù)中應(yīng)特別注意盡量不要損傷腦底已形成的側(cè)支循環(huán)血管，以免加重這些部位的腦組織缺血損害。當(dāng)前第85頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)閉塞代償當(dāng)前第86頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)出血性腦血管疾病高血壓腦出血位居腦血管意外的第二位顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血位居腦血管意外的第三位當(dāng)前第87頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

高血壓腦出血當(dāng)前第88頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)一、病因高血壓合并腦小動(dòng)脈病變，血壓驟然升高導(dǎo)致動(dòng)脈破裂。其他病因有動(dòng)脈粥樣硬化、腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、抗凝治療、溶栓治療等。當(dāng)前第89頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)腦血管的特點(diǎn)：1、動(dòng)脈壁薄、肌層和外膜結(jié)締組織少、缺乏彈力層，易導(dǎo)致腦出血。2、深穿支動(dòng)脈因血流動(dòng)力學(xué)變化，發(fā)生微小動(dòng)脈瘤；小血管發(fā)生透明樣變。急性短暫性血壓升高。二、發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第90頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)臨床癥狀可能與以下原因有關(guān)1、血液進(jìn)入腦組織，引起壓迫、移位、軟化和壞死。2、對(duì)周圍組織的壓迫，引起灌注壓降低。3、直接破裂進(jìn)入腦室。4、引起腦疝。當(dāng)前第91頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)60~70%發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，其次腦葉、腦橋、小腦等。

常見(jiàn)血管為豆紋動(dòng)脈。三、病理當(dāng)前第92頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)四、臨床表現(xiàn)

50－60歲多見(jiàn)，常有高血壓病史。

男性多于女性，在活動(dòng)中起病。病情進(jìn)展快，多有意識(shí)障礙、眼球活動(dòng)障礙、肢體癱瘓、失語(yǔ)。常有疼痛、嘔吐等顱高壓癥狀。當(dāng)前第93頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

1、殼核出血：豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂。嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙，同向偏盲，眼球向出血側(cè)凝視；優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)失語(yǔ)、非優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)體像障礙。2、丘腦出血：丘腦膝狀動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所至。感覺(jué)障礙、上下肢癱瘓均等。昏迷、鼾聲呼吸、應(yīng)激性潰瘍。

部分患者出血破入腦室。當(dāng)前第94頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)基底節(jié)區(qū)出血當(dāng)前第95頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

3、腦葉出血：占10％，以老年人多見(jiàn)，原因有動(dòng)脈硬化和腦血管淀粉樣病變。臨床癥狀輕，發(fā)生率依次為頂葉、顳葉、枕葉和額葉。4、腦干出血：大部分為橋腦和中腦。當(dāng)前第96頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)5、橋腦出血：頭痛嘔吐、交叉性癱瘓和感覺(jué)障礙或四肢癱瘓、高熱、針尖樣瞳孔。可以出現(xiàn)Foville、M-G和Loched-in綜合征。6、中腦出血：Weber綜合征。7、延髓出血：病情重、危及生命。當(dāng)前第97頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)9、腦室出血：輕者表現(xiàn)類似SAH，重者出血意識(shí)障礙、高熱等。8、小腦出血：頭痛、眩暈、眼球震顫、同側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙。容易發(fā)生小腦扁桃體疝。當(dāng)前第98頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)五、輔助檢查

1、CT：高密度血管影2、CSF：血性腦脊液3、血糖、血尿素氮升高4、MRI5、腦血管造影。當(dāng)前第99頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)六、診斷與鑒別診斷

診斷：病史＋影像學(xué)檢查。鑒別診斷：1、昏迷的全身疾病2、顱內(nèi)占位3、其他腦血管病當(dāng)前第100頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)急性期：臥床休息、調(diào)整血壓、減輕腦水腫、防止再出血、防止褥瘡、維持生命體征平穩(wěn)。就地處理、減少搬運(yùn)。

1、一般處理：臥床休息、觀察神志瞳孔變化、注意營(yíng)養(yǎng)平衡，防止褥瘡。2、保持呼吸道通暢。七、治療當(dāng)前第101頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)3、調(diào)整血壓4、降低顱內(nèi)壓5、止血藥6、手術(shù)治療恢復(fù)期：加強(qiáng)功能鍛煉、防止發(fā)生肢體攣縮。當(dāng)前第102頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)死亡率為40％左右。取決于出血部位、量、全身狀態(tài)、護(hù)理和治療。八、預(yù)后當(dāng)前第103頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤當(dāng)前第104頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)一、概述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出，由于瘤體一般很小，在其破裂出血之前很少被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)前第105頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)當(dāng)前第106頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)動(dòng)脈瘤初次出血的死亡率約為40％，存活下來(lái)的病人面臨的最大危機(jī)是再出血，而再出血的死亡率更高(40％~75％)。再出血多發(fā)生于初次出血后的近期。動(dòng)脈瘤破裂的病人，在第一次出血的打擊下存話下來(lái)以后，立即面臨再次出血的威脅。而導(dǎo)致死亡和致殘的兩個(gè)主要因素是再次出血和腦血管痙攣。當(dāng)前第107頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種病死率和致殘率都很高的疾病，但如得到及時(shí)、正確的治療，其后果可大為改觀。因此要求首先收治SAH病人的醫(yī)療單位，對(duì)每一例疑為SAH或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病人都不要輕易放過(guò)，應(yīng)進(jìn)行必要的檢查，包括用CT或腰椎穿刺證實(shí)SAH，然后進(jìn)行CTA及全腦血管造影。發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤后迅速轉(zhuǎn)送到具備治療條件的神經(jīng)外科中心，以便及時(shí)治療。

當(dāng)前第108頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血協(xié)作研究組的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約有1／3的動(dòng)脈瘤病人是在睡眠中破裂出血的，1／3的病人找不出明確的誘因，其余1／3的病人可以找出破裂的誘因，這些誘因有：起身或彎腰、情緒激動(dòng)、排便、負(fù)重、咳嗽、分娩、創(chuàng)傷、外科手術(shù)和性生活等。二、破裂誘因當(dāng)前第109頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、臨床表現(xiàn)警兆癥狀

最具警兆意義的是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。警兆癥狀的原因?yàn)閯?dòng)脈瘤膨脹或小量漏血或稱警兆性漏血。當(dāng)前第110頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)動(dòng)脈瘤性SAH的典型臨床表現(xiàn)是突然發(fā)作的劇烈頭痛、嘔吐、畏光、煩躁不安，隨后有短暫的意識(shí)喪失，清醒后有各種神經(jīng)功能障礙和腦膜刺激癥狀。

當(dāng)前第111頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)一旦SAH的診斷成立，即應(yīng)進(jìn)行CTA及充分的腦血管造影檢查，以查明出血的原因。

四、診斷當(dāng)前第112頁(yè)\共有131頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH是一種特殊的疾病，不像頭部外傷，其后果基本上決定于受傷時(shí)腦損傷的輕重。而動(dòng)脈瘤病人從初次出血的打擊下存活下來(lái)以后，立即面臨再次出血（多發(fā)生在第一次出血24h