急性冠脈綜合征的診斷及治療

急性冠脈綜合征的診斷及治療第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六急性冠脈綜合征的診斷及治療第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六AcuteCoronarySyndrome急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征。1、STEMI急性ST段抬高型心肌梗死2、NSTEMI急性非ST段抬高型心肌梗死3、UA不穩(wěn)定型心絞痛OR:1、STE-ACS

2、NSTE-ACS第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六外膜穩(wěn)定斑塊（病變）纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂質(zhì)核內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞

(修復型)中層平滑肌細胞(可伸縮型)第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六外膜lipidcore脂質(zhì)核不穩(wěn)定斑塊（病變）發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚。第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP

急性冠狀動脈綜合征的診斷第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六急性ST段抬高性心肌梗死第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六急性非ST段抬高性心肌梗死第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六心肌損傷標志物標志物開始升高時間（h）高峰時間（h）持續(xù)時間（天）CK-MB3~410~242~4肌紅蛋白1~24~80.5~1.5肌鈣蛋白I2~411~245~10肌鈣蛋白T2~424~485~14CK6~1012~243~4AST6~1024~483~5LDH6~1036~487~14第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六急性冠脈綜合癥病人的院內(nèi)治療

治療目的:

防止死亡減小梗塞面積或發(fā)生危險預防再梗和其他并發(fā)癥Timeismuscle

時間就是心肌時間就是生命時間就是患者今后的生活質(zhì)量第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六TreatmentGeneraltreat：BP、HR、Spo2monitoring。Rest。Oxygenuptake。Intravenousassess。Asprin300mgClopidogrel300~600mgchewingPainControl：Morphine3mgper5min，15mgtotal。Correctwaterelectrolyteacid-basebalancedisturbance。Preventconstipation第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六

ACS治療共同方案再灌注治療溶栓、

PCI、CABG抗凝、抗血小板治療

Aspirin、Heparin等解痙治療硝酸酯、鈣離子拮抗劑改善預后治療β-Block、ACEorARB病因治療 戒煙、降脂、降壓、控制糖尿病等第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六CLARITY研究設(shè)計-STEMI患者SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.2-8天STEMI患者癥狀發(fā)作12h內(nèi)入院（N=3491）隨機國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究兩組患者：聯(lián)合阿司匹林劑量：首日150-325mg，并75-162mg/天維持均接受溶栓治療波立維300mg負荷劑量+75mg/天維持劑量(n=1752)安慰劑匹配(n=1739)||主要終點：動脈閉塞、死亡、再發(fā)心梗

第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六波立維300mgLD/75mgMD顯著降低溶栓STEMI患者

2-8天動脈閉塞/死亡/再梗發(fā)生風險達36%CLARITY研究：對于溶栓治療STEMI患者，波立維300mgLD/75mgMD+ASA組相比安慰劑+ASA組相對缺血風險顯著降低：安全性：波立維組與安慰劑組大出血和顱內(nèi)出血率無顯著差異SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.RRR=36%(P<0.001)2-8天動脈閉塞/死亡/再梗第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六CURE研究設(shè)計-UA/NSTEMI患者TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001,345:494-502.波立維75mgqd+ASA75-325mg/日(n=6259)安慰劑匹配

+ASA75-325mg/日(n=6303)第1天6月.隨訪9月.隨訪12月.

或最后一次隨訪3月.隨訪出院隨訪1月.隨訪UA/NSTEMI患者癥狀發(fā)作24h內(nèi)入院（N=12562）隨機3月￡

雙盲治療￡12月，平均持續(xù)9個月||||||||||||國際多中心、前瞻性、隨機雙盲平行對照臨床研究主要終點：心血管死亡，非致死性心梗、卒中第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六波立維300mgLD/75mgMD顯著降低藥物治療UA/NSTEMI患者

1年缺血風險達20%，獲益與血運重建者同樣顯著CURE研究：其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受藥物治療，余4577例接受血運重建(PCI和/或CABG)治療波立維300mgLD/75mgMD+ASA組相比安慰劑+ASA組相對缺血風險顯著降低:FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.Circulation.2004;110(10):1202-8.RRR=20%(P<0.05)12個月心血管死亡/非致死性心梗/卒中藥物治療UA/NSTEMI患者RRR=18%(P<0.05)血運重建UA/NSTEMI患者第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六STEMI，UA/NSTEMI具有相同的病理基礎(chǔ)NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.冠狀動脈內(nèi)粥樣硬化易損性斑塊的存在血小板等激活，導致血栓形成血管完全或不完全阻塞UA(-)急性冠脈綜合征(ACS)斑塊破裂或侵蝕NSTEMI(+)STEMI(+)急性期心肌缺血或壞死長期病變進展、易反復斑塊往往多發(fā)并愈合緩慢ST段抬高非ST段抬高心電圖心肌損傷標志物第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六UA/NSTEMI不是低危，與STEMI患者具有同樣高的長期死亡風險，需要積極治療GRACE研究5年隨訪結(jié)果證實，UA/NSTEMI與STEMI患者具有同樣高的長期死亡風險(P=0.21)FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.GRACE研究，即全球急性冠脈事件登記研究，是世界上首個于多個國家進行的針對所有類型、未經(jīng)篩選ACS患者的前瞻性觀察研究。研究于1999年4月啟動，迄今全球共有30個國家、247家醫(yī)院參與，入選ACS患者102341例。P=0.21生存率隨訪時間(天)第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六ACS規(guī)范化治療策略，抗血小板治療需貫穿始終AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期長期二級預防再灌注溶栓治療血運重建：PCI、CABG非藥物干預戒煙、控制體重、適度運動等抗缺血和其它治療硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等藥物治療抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受體阻滯劑等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷等控制心血管危險因素降壓、調(diào)脂、血糖管理抗凝治療肝素、低分子肝素等第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六權(quán)威指南推薦：所有藥物治療ACS患者，應盡早氯吡格雷300mg負荷劑量，繼以75mg/日維持至少12個月急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2009;48(9):793-8.中華醫(yī)學會心血管病學分會.中華心血管病雜志.2012;40(5):353-67.中華醫(yī)學會心血管病學分會.中華心血管病雜志.2010;38(8):675-90.WrightRS,AndersonJL,AdamsCD,etal.Circulation.2011;123(18):2022-60.KushnerFG,HandM,SmithSCJr,etal.Circulation.2009;120(22):2271-306.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.VandeWerfF,BaxJ,BetriuA,etal.EurHeartJ.2008;29(23):2909-45.第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六ReperfutionThrombolysisRevascularizationPCICABG第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六Thrombolysis適應癥兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高/AMI伴新發(fā)左束支阻滯，發(fā)病在12h以內(nèi)，年齡在75歲以下。（1類）；75歲以上（IIa類）。發(fā)病在12-24h，仍有缺血性胸痛（IIb類）。血壓在180/110mmHg以上，須將血壓降至150/90后再溶栓（IIb類）。發(fā)病超過24h后無溶栓指征。第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六Thrombolysis

禁忌及注意事項：腦三：腦血管意外、盧內(nèi)腫瘤、2-4W腦外傷。出血三：華法令2-3、2-4W活動性內(nèi)臟出血、活動性潰瘍。創(chuàng)三：2-4W創(chuàng)傷性心肺復蘇/較長時間的心肺復蘇（10M）、3W內(nèi)外科大手術(shù)、2W內(nèi)不能壓迫大血管穿刺史。高、夾、妊、鏈。第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六不同溶栓藥物的使用方法1、鏈激酶：150萬U，60分鐘內(nèi)靜脈滴注2、尿激酶：150萬U溶于100ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。溶栓前肝素化。3、阿替普酶：1、全量90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過35mg）。2、半量給藥法：50mg50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90分鐘內(nèi)滴完。4、瑞替普酶：10U溶于5~10ml注射用水，2分鐘以上靜脈推注，30分鐘后重復上述劑量。5、替奈普酶：一般為30-50mg溶于10ml生理鹽水靜脈推注。根據(jù)體重調(diào)整劑量：如體重＜60kg，劑量為30mg，體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg。第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六Assess溶栓有效的標準疼痛明顯緩解。抬高的ST段在2小時之內(nèi)下移1/2以上。再灌注心律失常。心肌壞死標志物高峰前移，出現(xiàn)于16小時之前。冠脈造影證實。第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六Revascularization2011ACCF/AHA/SCAIGUIDE

第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六ACCF/AHA/SCAI2011GUIDE

ForSTEMIpatient：適應癥建議分類證據(jù)級別即刻行冠脈造影適合直接PCIIA嚴重心力衰竭或心源性休克（如果適合血運重建）IB中大面積的心肌受累或已證實的溶栓失敗IB溶栓后3~24小時冠狀動脈造影已證實溶栓成功的血流動力學穩(wěn)定患者IIaA出院前冠狀動脈造影穩(wěn)定患者IIbC任意時間冠狀動脈造影血運重建的風險高于獲益或患者拒絕有創(chuàng)治療IIIC第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：適應癥建議分類證據(jù)級別直接PCISTEMI抬高型心肌梗死癥狀發(fā)作12小時內(nèi)IA嚴重心力衰竭或心源性休克IB有溶栓禁忌癥并且發(fā)病<12小時IB發(fā)病12~24小時內(nèi)臨床癥狀（和）心電圖提示持續(xù)性缺血IIaB發(fā)病12~24小時內(nèi)臨床癥狀小時的高?；颊逫IaA對于無血流動力學障礙的患者直接PCI時處理非梗死相關(guān)動脈IIIB第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：適應癥建議分類證據(jù)級別ST段抬高心肌梗死患者延遲或擇期PCI臨床證據(jù)表明溶栓失敗或梗死相關(guān)動脈再閉塞IIaB溶栓后3~24小時梗死相關(guān)動脈通暢IIaB無創(chuàng)檢查提示缺血IIaB發(fā)病<24小時，梗死相關(guān)動脈通暢但是存在影響血流動力學的嚴重狹窄IIbB發(fā)病＞24小時，梗死相關(guān)動脈完全閉塞但是無嚴重缺血證據(jù)的血流動力學穩(wěn)定的無癥狀患者IIIB第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/USTEMI：首選早期有創(chuàng)策略首選初期保守策略強化藥物治療后仍有低水平活動或靜息時復發(fā)心絞痛或缺血風險評分低（例如GRACE或TIMI）心肌損傷標志物升高（CTnI或CTnT）不存在高危征象新發(fā)ST段壓低、風險評分高（例如GRACE或TIMI）導管相關(guān)并發(fā)癥高心衰、血流動力學不穩(wěn)定、持續(xù)VT患者不適合行血運重建治療（PCI或CABG）

6月內(nèi)PCI史，CABG史，糖尿病患者想選擇保守治療輕至中度腎功能不全，EF<40%第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/NSTEMI：I類在UA/NSTEMI患者中，無論開始病情穩(wěn)定與否，有以下情況之一，且沒有嚴重合并性疾病或手術(shù)禁忌癥，均可應用早期有創(chuàng)策略（入院后24小時內(nèi)）。：1、有頑固性心絞痛；2、有血流動力學不穩(wěn)定；3、有心臟電活動不穩(wěn)定；4、伴隨臨床事件風險增高；第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六ACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMI：特別強調(diào)的是再灌注治療的進步，組織區(qū)域的保健系統(tǒng)，轉(zhuǎn)運法則，以證據(jù)為基礎(chǔ)的抗血栓藥物治療，二級預防，以優(yōu)化病人為中心的護理，為從業(yè)人員提供更具針對性的工具，相關(guān)文獻涉及如PCI、CABG、HF、心臟設(shè)備及二級預防。第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六社區(qū)再灌注治療的準備和系統(tǒng)目標CLASSI1.所有社區(qū)應有一個STEMI診治的區(qū)域系統(tǒng)，包括EMS和醫(yī)院等，要求該系統(tǒng)要不斷自我評估和持續(xù)改進。證據(jù)：B2.建議對癥狀符合STEMI的患者,EMS人員在現(xiàn)場第一次醫(yī)療接觸（FMC）的得到12導聯(lián)心電圖。證據(jù)：B3.

要求對所有診斷明確、發(fā)病在12小時內(nèi)的STEMI患者進行再灌注治療。證據(jù)：A4.如發(fā)病時間在12~24小時間，但患者有持續(xù)缺血的臨床和/或心電圖證據(jù)也應進行再灌注治療。直接PCI是首選策略。證據(jù)：B5.直接PCI要求術(shù)者經(jīng)驗豐富、及時實施。證據(jù)級別：A第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六社區(qū)再灌注治療的準備和系統(tǒng)目標6.對STEMI患者EMS運輸?shù)接兄苯覲CI能力的醫(yī)院是推薦的分診策略，理想時限：從FMC~devicetime

≤90分鐘。證據(jù)：B7.對STEMI患者最初到達一個沒有PCI能力的醫(yī)院，立即轉(zhuǎn)移到有直接PCI能力的醫(yī)院，F(xiàn)MC~devicetime≤120分鐘。證據(jù)：B8.患者溶栓治療有禁忌癥，應給予患者由沒有PCI能力的醫(yī)院轉(zhuǎn)運至有PCI能力醫(yī)院時，預期的FMC~devicetime超過120分鐘，因為不可避免的延遲。證據(jù)：B9.當決定給患者溶栓治療時，應該在到達醫(yī)院30分鐘內(nèi)開始治療。證據(jù)：B第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六有PCI能力醫(yī)院再灌注治療要求1.

STEMI患者直接PCI應在缺血癥狀的持續(xù)時間少于12小時內(nèi)執(zhí)行。證據(jù)：A2.有溶栓治療的禁忌證STEMI患者直接PCI應在缺血癥狀不到12小時執(zhí)行，不論從FMC的時間延遲。證據(jù)：B3.

STEMI伴有心源性休克或急性嚴重心衰患者可以直接PCI，不論MI發(fā)病的時間延遲。證據(jù)：BCLASSIIa1.STEMI患者臨床和/或心電圖證據(jù)提示持續(xù)缺血癥狀在12至24小時間，直接PCI是合理的。證據(jù)：B

CLASSIII:2.PCI不應該對梗死動脈的直接PCI治療血流動力學穩(wěn)定STEMI患者。證據(jù)：B第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六血栓抽吸CLASSⅡa患者接受急診PCI手動血栓抽吸術(shù)是合理的.證據(jù)：B第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六CLASSⅡa1.直接PCI后每天81毫克偏高阿司匹林維持劑量是合理。證據(jù)：B2.在選定的直接PCI（置入或不置入支架或氯吡格雷預處理）治療STEMI患者接受普通肝素（UFH）開始治療，靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的，如阿昔單抗（證據(jù)：A），高負荷劑量替羅非班（證據(jù)：B），或雙倍依替巴肽，（證據(jù)：B）CLASSIIb1.直接PCI的STEMI患者在導管室前靜脈注射GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的（例如，救護車，ED）證據(jù)：B2.直接PCI治療STEMI的患者接受冠狀動脈內(nèi)的阿昔單抗合理。證據(jù)：B3.考慮置入DES患者可延續(xù)超過1年的P2Y12抑制劑。證據(jù)：CCLASSⅢ1.普拉格雷不應該給予有中風或短暫性腦缺血發(fā)作病史患者。證據(jù)：B直接PCI輔助抗栓治療方案第四十二頁，共四十七頁，編輯于20