分級護理制度內容和放血療法操作流程及分娩鎮(zhèn)痛研究新動向

分級護理制度內容一)特級護理

指征：

病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

重癥監(jiān)護患者；

各種復雜或者大手術后的患者；

嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

其他有生命危險需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

護理要求：

①嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

②根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

③根據醫(yī)囑，準確測量出入量；

④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實施床旁交接班。

（二）Ⅰ級護理

指征：

病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

護理要求：

①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據患者病情，測量生命體征；

③根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤提供護理相關的健康指導。

（三）Ⅱ級護理

指征：

病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

生活部分自理的患者。

護理要求：

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據患者病情，測量生命體征；

③根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

⑤提供護理相關的健康指導。

（四）Ⅲ級護理

指征：

生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

生活完全自理且處于康復期的患者。

護理要求：

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

②根據患者病情，測量生命體征；

③根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④提供護理相關的健康指導。放血療法放血療法，又稱“針刺放血療法”，是用針具或刀具刺破或劃破人體特定的穴位和一定的部位，放出少量血液，以治療疾病的一種方法。適用范圍瘀癥和寒癥，痹者，萎癥，腰病，坐骨神經痛、頭痛、眼痛、血栓，青少年痤瘡，銀屑病，濕疹等都可以用這種方法治療目的用針具刺破特定部位或穴位放血，以疏通經脈，調氣理血，促邪外出操作程序評估.綜合患者病情體質，無禁忌器具準備選擇體位和放血部位消毒鋪巾施術術后護理操作方法1.先將針具煮沸消毒，然后操作者的雙手和患者的放血部位進行常規(guī)消毒。2.臨床常用的放血方法有刺絡法和劃割法兩種。（1）刺絡法：該法又分點刺、挑刺、叢刺三種刺法。點刺有速刺（對準放血處，迅速刺入1.5～3毫米，然后迅速退出，放出少量血液或粘液。該法運用較多，大多數部位都宜采用）、緩刺（緩慢的刺入靜脈1～2毫米，緩慢地退出，放出少量血液，適用于腘窩、肘窩、頭面部放血）之分；挑刺是針刺入皮膚或靜脈后，隨即針身傾斜，挑破皮膚或靜脈放出血液或粘液，適用于胸、背、耳背靜脈等處的放血；叢刺是用集束針在一定的部位作叩刺，刺數多、刺入淺，以有血珠滲出為度，適用于扭挫傷、脫發(fā)、皮膚病等。同時還經常配合拔罐療法。（2）劃割法：多采用小眉刀等刀具，持刀法以操作方便為宜，使刀身與劃割部位大致垂直，然后進刀劃割。適用于口腔內膜、耳背靜脈等處的放血。3.在用右手刺絡或劃割放血的同時，另一手作提、捏、推、按等輔助動作，以配合放血。禁忌癥1.患有血小板減少癥、血友病等有出血傾向疾病的患者以及暈血者，血管瘤患者，一般禁止用本療法。2.貧血、低血壓、孕期和過饑過飽、醉酒、過度疲勞者，不宜使用本療法。注意事項1.首先給患者作好解釋工作，消除不必要的顧慮。2.放血針具必須嚴格消毒，防止感染。3.針刺放血時應注意進針不宜過深，創(chuàng)口不宜過大，以免損傷其他組織。劃割血管時，宜劃破即可，切不可割斷血管。4.一般放血量為5滴左右，宜1日或2日1次；放血量大者，1周放血不超過2次。1～3次為一療程。如出血不易停止，要采取壓迫止血。5.如本療法僅為對癥急救應用，待病情緩解后，要全面檢查，再進行治療。切不可濫用放血療法。分娩鎮(zhèn)痛研究新動向--topdoct提供文章已被閱讀2125次添加時間：2003/05/0212:59pm添加者：山東麻醉論壇

第十七屆歐洲區(qū)域麻醉協會年會（17thAnnualESRACongress）于1998年9月16日至19日在瑞士日內瓦舉行?，F將有關分娩鎮(zhèn)痛研究的進展作一綜述。

如何使產婦清醒、無痛苦地分娩、誕生新的生命為人們所追求。1992年美國婦產學院（AGOG）分娩鎮(zhèn)痛委員會指出：分娩劇烈陣痛的經歷理應引起人們對分娩鎮(zhèn)痛的重視。關于分娩鎮(zhèn)痛的方法的選擇，應盡可能避免對胎兒的影響并不影響產程。理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備下列特征：①對母嬰影響?。虎谝子诮o藥，起效快，作用可靠，滿足整個產程鎮(zhèn)痛的需求；③避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動；④產婦清醒，可參與生產過程；⑤必要時可滿足手術的需要。AGOG指南指出：腰段硬膜外阻滯最為有效且副作用較少，但應使產婦保持活動自如，參與分娩過程。在過去的20年里，硬膜外鎮(zhèn)痛是用于分娩鎮(zhèn)痛的最為常用的方法。然而，許多年來，采用相對高濃度的局麻麻在產生良好鎮(zhèn)痛的同時，也導致了明顯的運動阻滯，從而延緩了產程。此外，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有其潛在的缺點：①鎮(zhèn)痛起效慢，有時需30分鐘；②由于硬膜外導管位置的關系，有時鎮(zhèn)痛效果欠佳；③采用的硬麻外局麻藥液可能引起不必要的運動阻滯從而影響產程。隨著新的麻醉鎮(zhèn)痛技術如腰麻硬膜外聯合阻滯（CSE）和新的藥物如羅哌卡因（ropivacaine）及脂溶性阿片類藥如舒芬太尼（sufentanil）的應用，提高了分娩鎮(zhèn)痛水平。近年來倡導在產婦分娩接受硬膜外鎮(zhèn)痛時應不影響產婦的活動能力，即所謂“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”（ambulatoryorwalkingepidural）。

一、產婦分娩與椎管內注藥鎮(zhèn)痛研究的進展

（一）連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CIEA）硬膜外鎮(zhèn)痛主要進展之一是常規(guī)連續(xù)輸注稀釋的局麻藥和脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥。其優(yōu)點包括鎮(zhèn)痛平面更加恒定，減少運動阻滯，降低了低血壓的發(fā)生率以及局麻藥的血藥濃度和全身濃度，減少了感染和導管移位引起的高平面阻滯，母嬰耐受良好。聯合應用阿片類藥物減少了產婦的寒戰(zhàn)及追加藥物的劑量，增強了鎮(zhèn)痛效果。所用藥物包括布比卡因、舒芬太尼和度冷丁。通常采用的局麻藥為0.0625%～0.125%布比卡因加1～2ug/ml芬太尼或0.25～1.0ug/ml舒芬太尼。輸注速度為10～12ml/h。

連續(xù)輸注給藥的缺點在于產程中鎮(zhèn)痛需求發(fā)生變化時難以及時調整給藥量，導致連續(xù)給藥鎮(zhèn)痛超過其實際需要。因此，副作用發(fā)生率相同，甚至大于按需給藥法，此外，輸注泵本身也可能產生相關的臨床問題。連續(xù)給藥法和按需給藥法之間病人在感覺阻滯節(jié)段、低血壓、第二產程的持續(xù)時間以及尿潴留方面的發(fā)生率相似。

(二)病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）1988年以來有關PCEA的研究報告眾多。PCEA的優(yōu)點在于減少用藥劑量，易于調整用藥量，便于自行給藥，減少了醫(yī)護人員的工作量。在產程鎮(zhèn)痛方面采用PCEA的副作用所知甚少。PCEA使病人可以改善鎮(zhèn)痛并減少副作用。然而，缺點在于給藥速率需要病人的理解和控制，PCA泵也較貴。硬膜外鎮(zhèn)痛起效后，可設定適當的鎖定時間及單次給藥量，由病人自行給藥（0.125%布比卡因4~5ml/分鐘，或8~10ml/30分鐘），或持續(xù)背景輸注（0.125布比卡因4~8ml/h）,按需追加3~4ml/15分鐘或6~8ml/30分鐘）。4小時最大允許劑量一般限于80ml。研究表明PCEA是一安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。目前有爭議的問題在于PCEA是否應同時設連續(xù)背景輸注，這一方法用藥量較大，但有觀點認為其鎮(zhèn)痛效果和病人滿意程度更佳。

（三）腰麻一硬膜外聯合阻滯（CSE）CSE的主要優(yōu)點為鎮(zhèn)痛起效更快，用藥量少，運動阻滯較輕，產婦更為滿意。分娩鎮(zhèn)痛時為減少硬脊膜穿破后的頭痛，目前采用鉛筆尖式或無創(chuàng)性腰麻針，大大減少甚至避免了有關術后頭痛。CSE可在產程早期蛛膜下腔注射阿片類藥物（聯合或不用小劑量局麻藥物），以提供持續(xù)性運動及滿意的第一產程鎮(zhèn)痛。CSE通常采用短效脂溶性鎮(zhèn)痛藥如舒芬尼5~10ug或芬太尼10~25ug。第二產程宮縮強烈時，往往需要聯合應用局麻藥和鎮(zhèn)痛藥，常用的配方為舒芬太尼100ug加布比卡因2。5mg，可產生良好及較長時間的鎮(zhèn)痛，無明顯運動阻滯?？梢奀SE綜合了腰麻和硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點，在分娩鎮(zhèn)痛中具有較好的應用前景。

(四)采用微導管的連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛（CSA）最近一項多中心研究評價了經28G導管將舒芬太尼和/或布比卡因注入蛛網膜下腔的安全性和有效性，初步結果顯示在分娩鎮(zhèn)痛中采用28G微導管進行連續(xù)蛛網膜下腔給藥鎮(zhèn)痛是安全的并具有其優(yōu)點。Maes等人分別將阿片類藥和腎上腺素與局麻藥布比卡因注入蛛網膜下腔，觀察了兩者的鎮(zhèn)痛效果和副作用，發(fā)現單純布比卡因難以產生長時間滿意的鎮(zhèn)痛效果，加上芬太尼可明顯改善鎮(zhèn)痛的質量，處延長鎮(zhèn)痛作用時間，此時與芬太尼有關的皮膚瘙癢較輕，無需處理。分次小劑量蛛網膜下腔注入阿片類鎮(zhèn)痛藥可獲得滿意的分娩鎮(zhèn)痛，可避免低血壓和運動神經阻滯，減少全身副作用。同時加上腎上腺素對鎮(zhèn)痛效果和副作用均無明顯的影響。

（五）“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”（ambulatoryorwalkingepidural）減輕運動阻滯的程度，使產婦在產程早期能夠下床活動，提高產婦的滿意程度是研究者追求的目標，即所謂的“walkingepidural”。這不僅提高了產婦的滿意程度，也減少了長時間的阻滯以及器械引產的機會。

要達到僅有鎮(zhèn)痛而沒有麻醉或運動阻滯，需減少每小時所用的布比卡因的用量（毫克數）。已報道的方法有三種：①將首次劑量的鎮(zhèn)痛藥注入蛛網膜下腔可將整個產程所需的鎮(zhèn)痛藥量減少一半，可采用單純布比卡因，單純阿片類藥或兩者聯合應用；②利用局麻藥和阿片類藥物的協同作用，將兩者聯合應用可將布比卡因的需要量減半；③采用間斷控制性追加藥物或病人自控性（PCA）給藥可將藥物劑量減少35%。有報道將阿片類藥物與布比卡因先行蛛網膜下腔注射，隨后采用硬膜外給藥，使布比卡因的用量控制在10mg/h之內，鎮(zhèn)痛效果滿意。

Morgan等采用CSE技術，先將25ug芬太尼及2.5mg(1.5ml)布比卡因注入蛛網膜下腔，必要時硬膜外注射0。1%布比卡因10ml及芬太尼30ug。另一方法為硬膜外注射布比卡因7。5mg、芬太尼50ug及生理鹽水15ml，隨后采用0。0625%布比卡因及2ug/ml芬太尼以6~10ml/h速率連續(xù)硬膜外輸注維持鎮(zhèn)痛。采用Morgan的方法，91%的產婦滿意，11%的產婦分娩時仍有疼痛，60%的產婦可坐立或行走，53%的產婦直立活動的時間占整個產程的25%以上。皮膚瘙癢的發(fā)生率為25%，其中3%需要納洛酮對癥治療。

硬膜外鎮(zhèn)痛期間保持產婦活動能力的優(yōu)點在于：更自然，提高了產婦的自控能力和自信心，產婦可活動下肢，減少了置入尿管的機會及護理的負擔。直立位可緩解疼痛，縮短產程，利于嬰兒心跳方式，自然分娩率增高。

由于擔心低血壓、頭暈而致病人摔倒，一般不鼓勵產婦行走。采用小劑量布比卡因及直立位追加藥物不應引起明顯的低血壓。頭暈可能會由大劑量的椎管內阿片類藥物引起。當直立時應注意檢查病人下肢運動能力，產婦行走應有人陪伴。

目前，“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”仍有待于進一步研究，以確定在提供滿意鎮(zhèn)痛的同時，如何達到最小的運動阻滯以及對產婦的影響，尤其是對生產方式及器械助產需求程度的影響。

（六）有爭議的問題

主要在于硬膜外鎮(zhèn)痛對產程時間、器械助產以及剖腹產率的影響，即連續(xù)腰部硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛是否會增加剖腹產的機率。Thorp的研究提示，硬膜外鎮(zhèn)痛和非硬膜外鎮(zhèn)痛病人的剖腹產率分別為10.3%~11.4%和2.4%~3.8%，然而，這些報告在第二產程期間決定鎮(zhèn)痛的時機和剖腹產標準方面可能存在偏差。近期的一些研究報告并不支持Thorp的結果。IOWA大學研究了在不同產程進行硬膜外鎮(zhèn)痛的時機對剖腹產機率的影響。在產程早期接受硬膜外鎮(zhèn)痛組（宮口開3cm但小于5cm）和后期接受硬膜外鎮(zhèn)痛組（宮口開大于5cm）的剖腹產病人分別為10%~18%和8%~19%，無明顯差異。因此認為無需等至宮口開至5cm方才開始硬膜外鎮(zhèn)痛，但宮口開至3cm之前硬膜外鎮(zhèn)痛對產程的影響尚有待進一步研究。總之，硬膜外鎮(zhèn)痛本身并非影響剖腹產機率的重要因素。

二、羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛應用的近況

在分娩鎮(zhèn)痛中藥理學研究的新進展主要是新的局麻藥羅哌卡因（ropivacaine）的應用。這是由于布比卡因的心臟毒性引人關注。羅派卡因是一新型長效酰胺類局麻藥，其藥理學特性為心臟毒性較低，感覺阻滯和運動阻滯分離更趨明顯，對子宮胎盤血流無明顯影響。因此，羅哌卡因比布比卡因更適用于分娩鎮(zhèn)痛。

一些雙盲研究比較觀察了分娩病人接受0.25%羅派卡因或0.25%布比卡因硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床效果以及對新生兒和分娩方式的影響。結果研究發(fā)現兩種藥物的鎮(zhèn)痛效果同樣有效。已證實大容量小劑量的硬膜外布比卡因復合芬太尼在分娩時的鎮(zhèn)痛作用。然而，其鎮(zhèn)痛起效較慢，運動阻滯的發(fā)生率可能較高。

研究表明，應用羅哌卡因2.5mg/ml，8~12ml/h硬膜外連續(xù)給藥后，產后24小時嬰兒神經行為評分（NACS）顯示新生兒對羅哌卡因耐受良好，產婦的運動神經阻滯較輕。自然分娩率較高，器械助產率明顯降低（表1）。分娩期間應用羅哌卡因鎮(zhèn)痛的推薦濃度和給藥速度分別為2.0mg/ml和6~14ml/h。

表1

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分娩方式羅哌卡因(n=199)布比卡因(n=189)

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自然經陰道分娩116(58.3%)92(48.9%)

負壓吸引2633

器械助產2842

剖腹產29（14.6%）21（11.2%）

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