外科病人營養(yǎng)代謝支持的護理

外科病人營養(yǎng)代謝支持的護理第一頁，共27頁。概述：營養(yǎng)支持——指在飲食攝入不足或不能進食時，通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或完全提供人體所需營養(yǎng)的一種技術(shù)。第二頁，共27頁。（一）饑餓狀態(tài)下的代謝變化特點內(nèi)分泌活動改變，糖原、蛋白質(zhì)、脂肪分解和動員。機體內(nèi)無食物營養(yǎng)利用→胰島素分泌↓、胰高血糖素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素分泌↑→促進體內(nèi)糖原分解供能。蛋白質(zhì)分解↑，糖異生供能。初期嚴重，后期因脂肪分解而減少。外科病人代謝特點及營養(yǎng)需求第三頁，共27頁。脂肪水解供能成為饑餓時重要的適應(yīng)性改變。長期的饑餓可造成機體水、電解質(zhì)缺乏；蛋白質(zhì)、脂肪的消耗使體內(nèi)酶、激素和其他重要蛋白質(zhì)合成不足，從而導(dǎo)致各系統(tǒng)組織、器官重量減輕、功能下降，甚至死亡。第四頁，共27頁。（二）嚴重創(chuàng)傷或感染時的代謝變化特點創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激時，交感神經(jīng)興奮性增加和胰島素拮抗，機體處于高代謝、高分解狀態(tài)。糖原分解和糖異生，形成高血糖（與饑餓時不同，糖大量生成，但不被利用）。蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負氮平衡（與饑餓時不同，呈進行性分解，不易糾正，稱為自身相食現(xiàn)象）。脂肪動員及分解加強，為能量主要來源，但未能被機體有效利用，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解持續(xù)進行。體液平衡紊亂。第五頁，共27頁。（三）外科病人營養(yǎng)的需求機體必需營養(yǎng)素：糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、水和無機鹽。糖——占總供能量的大部分，供給充足可降低體內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪的分解，穩(wěn)定體內(nèi)代謝平衡。（100~150g/d）注意：機體利用葡萄糖能力有限（5mg/kg*min），應(yīng)激狀態(tài)下還會下降，過快過多輸入可能導(dǎo)致高血糖、肝損害、高滲性非酮癥昏迷等。第六頁，共27頁。蛋白質(zhì)——提供氮源，保證體內(nèi)蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的合成。（1.0~1.5g/kg·d）注意：必須充分提供熱量才能保證體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成；嚴重感染、損傷等應(yīng)激狀態(tài)下，須適當(dāng)減少熱量供給，增加蛋白質(zhì)補給，進行代謝支持。腎衰竭、氮質(zhì)血癥者必須控制蛋白質(zhì)供給量。第七頁，共27頁。脂肪——在疾病等應(yīng)激狀態(tài)下為主要能量供應(yīng)物質(zhì)。脂肪乳用量：1~2g/kg·d；高代謝狀態(tài)下還可以適當(dāng)增加。其他——電解質(zhì)、維生素、微量元素。第八頁，共27頁。營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)——經(jīng)靜脈點滴等胃腸外途徑供給病人營養(yǎng)的方法。腸內(nèi)營養(yǎng)——用口服或經(jīng)胃腸道途徑管飼供給病人營養(yǎng)素的方法。臨床意義：腸內(nèi)營養(yǎng)——防止腸黏膜萎縮、減少腸源性感染、避免肝臟負荷增大等。腸外營養(yǎng)——有效改善代謝狀況、阻止疾病發(fā)展、促進創(chuàng)傷愈合等。第九頁，共27頁。（一）健康史了解病人有無相關(guān)病史：進食不足或不能；高代謝性疾??；慢性消耗性疾病等。（二）身體狀況1、身高與體重理想體重（kg）=身高（cm）-105占理想體重百分數(shù)=(實際wt/理想wt)×100%低15%即提示有營養(yǎng)不良?！咀o理評估】第十頁，共27頁。2、肱三頭肌皮褶厚度：反映機體脂肪的貯備情況。正常：男性11.3~13.7mm；女性14.9~18.1mm3、上臂肌肉周徑：反映全身肌肉貯備情況。上臂肌肉周徑(cm)=上臂中點周徑(cm)－肱三頭肌皮褶厚度(cm)×0.314正常：男性22.8~27.8cm；女性20.9~25.5cm第十一頁，共27頁。（三）心理-社會狀況治療時間長，費用較高，需要評估病人及家屬的認知程度及接受能力。第十二頁，共27頁。（四）輔助檢查1、血漿蛋白測定營養(yǎng)評價的重要指標(biāo)項目半衰期正常值營養(yǎng)不良輕中重清蛋白（g/L）20日>3528~3421~27<21轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）8日2.0~2.51.8~2.01.6~1.8<1.6前清蛋白（g/L）2日0.18~0.450.14~0.180.10~0.14<0.10第十三頁，共27頁。2、免疫功能測定周圍血總淋巴細胞計數(shù)——反映機體免疫狀態(tài)<1.5*109/L提示營養(yǎng)不良。延遲型皮膚過敏實驗——反映人體細胞免疫功能第十四頁，共27頁。附：鏈激酶鏈道酶白色念株菌0.1ml前臂皮內(nèi)結(jié)核菌素植物血凝素

24～28小時測皮膚硬結(jié)直徑>5mm為陽性,兩種以上抗原陽性者為細胞免疫有反應(yīng)。營養(yǎng)不良時反應(yīng)低下。第十五頁，共27頁。3、氮平衡測定氮平衡(g/d)=24小時氮攝入量（g/d）－（24小時尿素氮+3g）說明:3g代表經(jīng)皮和肺丟失的未測定的蛋白分解物。營養(yǎng)不良時呈負氮平衡。第十六頁，共27頁。（五）營養(yǎng)治療與反映1、營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥無法正常進食者：消化道瘺、嚴重胃腸道反應(yīng)等；病情不允許進食者：胃腸道需要休息、消化吸收不良、長期腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎等；處于高代謝狀態(tài)，胃腸道供給量不能滿足需要者：大面積燒傷、嚴重感染等；明確的營養(yǎng)不良者；具有營養(yǎng)不良風(fēng)險或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。第十七頁，共27頁。2、營養(yǎng)支持的禁忌癥腸道功能異常者，如嚴重腹瀉、消化道活動性出血、腸梗阻等，禁用腸內(nèi)營養(yǎng)。嚴重酸堿平衡失調(diào)、凝血功能異常者禁用腸外營養(yǎng)。第十八頁，共27頁。3、支持途徑的選擇消化道功能基本正常者，無禁忌——經(jīng)口進食為主，必要時腸外補充。不能進食或拒絕進食，且胃腸功能尚好的病人——經(jīng)管飼代替口服。凡不能或不宜口服、管飼以及消化吸收功能障礙者——腸外營養(yǎng)。第十九頁，共27頁。支持途徑選擇的原則：優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)外混合全胃腸道外營養(yǎng)（TPN）可以防止腸黏膜萎縮、減少腸源性感染、避免肝臟負荷增大等。第二十頁，共27頁。4、營養(yǎng)支持的實施（1）腸內(nèi)營養(yǎng)：經(jīng)喂養(yǎng)管——每次100~300ml,10~20分鐘完成；經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管——每次2~3小時內(nèi)完成，間隔2~3小時。輸注泵（2）腸外營養(yǎng)：全營養(yǎng)混合液TNA單瓶第二十一頁，共27頁。5、營養(yǎng)支持的主要并發(fā)癥（1）腸內(nèi)營養(yǎng)：誤吸、腹脹、腹瀉。（2）腸外營養(yǎng)：體液失衡，低鉀、低磷血癥；高血糖、高滲性非酮癥昏迷；導(dǎo)管性膿毒癥。第二十二頁，共27頁?！咀o理診斷及合作性問題】營養(yǎng)不良：與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過度消耗的因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腹瀉、誤吸、體液失衡、糖代謝紊亂、膿毒癥等。第二十三頁，共27頁?！咀o理措施】（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人的護理營養(yǎng)液：無菌環(huán)境配制、低溫保存（4℃）、24小時內(nèi)用完。腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑（附）勻漿飲食:天然食品混合勻漿化；成分全面但殘渣較多；用于消化功能好者。配方膳:大分子聚合物；標(biāo)準化生產(chǎn)，流動性好；酪蛋白和大豆為氮源。要素飲食:無需消化酶。第二十四頁，共27頁。取合適體位并妥善固定喂養(yǎng)管：半臥位或自由體位、防返流和誤吸。營養(yǎng)液輸入時保持溫度恒定（38~40攝氏度）輸入方式：小劑