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文檔簡介
機械通氣的觀察及護理首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院李春燕重點?有創(chuàng)機械通氣的護理?無創(chuàng)機械通氣的護理機械通氣的護理要點保持呼吸道通暢確?;颊叩墓┭跫巴鈿夤懿骞軐Ч艿淖o理維持心臟輸出及器官灌注提供胃腸保護及營養(yǎng)防治并發(fā)癥提供基本護理緩解患者的精神壓力,撤機護理ICU病房機械通氣的原則有效性?連續(xù)、密切的監(jiān)測,確保呼吸機正常運行安全性?強調(diào)床旁護理報警系統(tǒng)處于開啟狀態(tài)床旁常規(guī)備有簡易呼吸器、氧氣及吸痰裝置“三件寶”維持通氣及氧合恰當?shù)暮粑鼨C模式及參數(shù)的設定,呼吸機顯示屏監(jiān)測圖形變化呼吸機的設定須按照醫(yī)囑、患者的病情、血氣檢查等做出調(diào)節(jié)。護理人員應定時檢查呼吸機的設定,以確保呼吸機設定沒有被意外的改動。從吸氣流速檢查有泄漏呼吸管道內(nèi)有液體的波形維持通氣及氧合予患者適量的止疼藥及鎮(zhèn)靜劑適量的止疼藥及鎮(zhèn)靜劑一病人口中應放入防咬墊或防咬器,防止患者咬破氣管內(nèi)導管和舌頭。維持通氣及氧合定時為患者更換體位.防止褥瘡.改善肺內(nèi)氣體分布.減少痰液潴留,單側肺疾病病人,繼發(fā)于重力對血流的影響,當血流通過患病的基底部肺被分流時可引起PaO2的顯著降低維持通氣及氧合常規(guī)下胃管:—防止腹脹并保持良好的胸廓膨脹—腹脹:膈肌升高,肺基底部不張及通氣/血流比例 的惡化維持通氣及氧合嚴防人工氣道阻塞.加強氣道濕化(HME、加濕器、氣管內(nèi)滴藥).解除氣道痙攣一霧化給藥.清除氣道內(nèi)分泌物(物理治療、氣管吸引)觀察患者的呼吸功耗、血氣報告、X-ray.患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時的處理簡易呼吸器評價和處理初始時.檢查呼出潮氣量,觀察通氣回路有無明顯脫節(jié)一查看床旁監(jiān)護,看有無心律失常、血壓和氧飽和度的改變.檢查有無氣道分泌物,必要時增加氧合后吸痰如果不能馬上找到原因.脫開呼吸機,簡易呼吸器通氣?胸部聽診、x-ray、纖維氣管鏡等檢查人工氣道錯位情況?檢查血流動力學.檢查有無氣胸人工氣道的維護?人工氣道的固定.人工氣道的凈化?分泌物的清除和防止返流.人工氣道的溫濕化?感染和非感染相關并發(fā)癥的預防及處理氣管導管的深度導管尖端距離隆突3-5cm經(jīng)口插管:門齒(22±2)cm經(jīng)鼻插管:外鼻孔(27±2)cm?兒童:雙唇(12+年齡/2)cm?經(jīng)口插管過長一適當剪掉?氣管插管的固定方法膠布固定法繩帶固定法彈力固定帶固定法支架固定法氣囊的管理氣囊的種類及區(qū)別?低容量高壓力氣囊.高容量低壓力氣囊?等壓氣囊(Biavona充泡沫套囊)氣囊的充氣方法為減少氣囊對氣管壁的壓力,在充氣時可采用兩種方法:最小漏氣技術(MLT)最小閉合容量技術(MOV)不論使用MLT或MOV,氣囊的壓力(CP)一定要保持在18.5mmHg以下,CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范圍。氣囊的壓力要求有研究顯示:氣管的毛細血管壓力在20?30mmHg,達22mmHg時可見對氣管血流具有損傷作用,在37mmHg時可完全阻斷血流。氣囊對氣管壁的壓力取決于:—氣囊的基礎容量一氣囊壁的厚度一氣囊材料的順應性氣囊測壓表定時檢測氣囊壓力適應癥充血性心衰、糖尿病、長期服用激素及免疫抑制劑、創(chuàng)傷、低蛋白血癥、中風、感染等放氣囊指征評價氣囊的漏氣情況廓清上氣道的分泌物評價氣管擴張情況允許病人發(fā)聲其他監(jiān)測指標胸部X-ray檢查-評價氣囊直徑/氣管直徑的比例可估計嚴重的氣管損傷,如果氣囊直徑/氣管直徑的比例>1.5:1,預計有損傷。人工氣道的凈化一分泌物的清除和防止返流氣管內(nèi)吸痰:如何正確地施行?氣管內(nèi)吸痰目的保持氣道通暢A清除氣道內(nèi)分泌物A獲得化驗標本途徑A氣管插管(ET)A氣管切開管(Trachtube)A經(jīng)鼻腔(NTornaso-tracheal)Patientswithartificialairways人工氣道的病人Patientsonmechanicalventilation機械通氣的病人時機常規(guī)vs按需?患者評估Coarsebreathsoundsbyauscultationor'noisy'breathingIncreasedpeakinspiratorypressuresduringvolume-controlledmechanicalventilationordecreasedtidalvolumeduringpressure-controlledventilation.Patient'sinabilitytogenerateaneffectivespontaneouscough.VisiblesecretionsintheairwayChangesinmonitoredflowandpressuregraphicsSuspectedaspirationofgastricorupperairwaysecretionsClinicallyapparentincreasedworkofbreathingDeteriorationofarterialbloodgasvalues.Radiologicchangesconsistentwithretentionofpulmonarysecretions選擇合適型號的吸痰管7mm--10FR7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR吸痰過程中的監(jiān)測項目>生命體征:血壓、SpO2(膚色)、心率、心律、呼吸頻率和呼吸形態(tài)>吸痰次數(shù)、痰量及性狀>患者的主觀感受>有無氣道內(nèi)出血的表現(xiàn)吸痰程序 (1)評估病人調(diào)節(jié)合適的負壓吸引壓力一成人:-100-120mmHg_兒童:-80-100mmHg.幼兒:-60-80mmHg.向患者充分解釋!!!!!!!!!!吸痰前給純氧吸痰程序(2)吸痰前給純氧吸痰程序(2).打開無菌鹽水打開吸痰包,戴手套潤滑吸痰管(NTsuctiononly)輕輕地放入吸痰管,碰到硬物后退后半公分.旋轉(zhuǎn)上提吸痰時再給負壓(10-15secondsonly)吸痰程序(3)吸痰程序(3).吸痰后給純氧.監(jiān)測并評估病人是否需要再次吸痰.病人需要再次吸痰并且能夠忍受吸痰程序時可以重復吸痰過程InstillationofnormalsalineviatheswiveladaptorRinseSuctionCathetersETT/TTsuction(colour/Amt)M=Mucoid,whitishsputum?P=Purulent,yellowishsputum?BS=Bloodstainedsputum黃色:感染綠色且有臭味:Pseudomonas粉紅色且有泡沫:肺水腫鮮紅色:受傷,出血,肺梗塞咖啡色:oldblood鐵銹色:Klebsiella肥液粘稠度的判別標準」度(稀痰)痰如米湯或白色泡沫樣,吸痰后,玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。1度(中度粘痰)痰的外觀較I度粘稠,吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留,但易被水沖洗干凈。/I度(重度粘痰)痰的外觀明顯粘稠,常呈黃色,吸痰管常因負壓過大而塌陷,玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液,且不易用水沖凈。吸痰合并癥*低氧血癥肺不張氣道損傷*感染*進入右支氣管吸引*顱內(nèi)壓增高*咳嗽、支氣管痙攣*人工氣道堵塞經(jīng)人工氣道吸痰的注意事項.無菌操作提高吸氧濃度使用合適型號的吸痰管吸痰時手法要輕柔吸痰時間W10-15秒.將吸痰管送入氣管插管深部拔出時再給負壓鼓勵病人自主咳痰吸痰后注意觀察以下變化:.Sputumproduction痰液量.Auscultationfindings聽診結果.Breathingpattern呼吸模式.Patient'ssubjectiveresponsetotherapy病人對治療的反應.Oxygensaturation血氧飽和度.Arterialbloodgases動脈血氣分析?ChestX-ray肺部X光.Ventilatorsetting呼吸機的設定如何清除氣囊上滯留物?清除氣囊上滯留物?Colonization,Oralcavitycontainsbacteria,InICUpatients,oralcavityanddigestivetractbecomecolonized,SwallowingmechanismnormallyprotectsrespiratorytractAspiration?Cuffpreventsgrossaspiration(inhalationoflargequantitiesoffluidorchunks)?Cuffdoesnotpreventmicro-aspiration(smallquantities)_Mostcliniciansnowawareofmicro-aspiration,butthisisrelativelynew氣囊上滯留物與VAP的關系,口咽部細菌定植和誤吸是發(fā)生VAP的重要途徑,研究顯示,高容低壓氣囊不能完全阻止氣囊上滯留物進入下呼吸道,氣囊上滯留物優(yōu)勢菌與丫人「的下呼吸道分泌物致病菌具有較高的一致性一SafdarMD.RespiratoryCare2005;50(6):725-735一楊秀芬.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2005;4(4):271-274HowHi-LoEvacworks,Separatesuctionlumeninwalloftube,Suctionportabovecuff,Secretionsaresuctionedthroughthelumen,outofthepatient_Processcalledcontinuousaspirationofsubglotticsecretions(CASS)_Hi-LoEvaciscurrentlytheonlywaytoperformCASS清除氣囊上滯留物的方法使患者取頭低腳高位或平臥位充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物簡易呼吸器與氣管插管相接,吸氣末呼氣初,用力擠壓呼吸器同時助手放氣囊充氣囊,再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物,反復操作2-3次——吸凈氣囊上的滯留物ElevateHeadofBed30°(unlesscontraindicated)氣道管理中為什么要重視氣道濕化?氣體濕化不足可以引起:.破壞氣道纖毛和粘液腺.假復層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化.基膜破壞.氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質(zhì)變性.細胞脫落.粘膜潰瘍.氣道損傷后反應性充血最終導致粘膜纖毛清除功能受損,小氣道塌陷,肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時間成正比。濕化的基本原理正常的上呼吸道提供過濾、加溫和濕化吸入氣體的功能。氣道濕化》機體可以耐受的濕化程度很難確定。健康人正常情況下,等溫飽和分界線(即吸入氣體達到37℃和100%飽和的位置)剛好在氣管隆突以下。對吸氧、機械通氣等病人而言,理想的濕化是在同樣的位置重新建立等溫飽和分界線。A維持正常粘膜纖毛功能可能需要的絕對濕度為>33mg/l。a吸入氣溫度32-37度a相對濕度100%a24小時濕化液量至少250ml溫度與濕度的關系氣道濕化方法氣道濕化用具InstillationofSodiumChloride0.9%.Thereisnoconclusiveevidencetoindicatethatinstilling0.9%sodiumchloridepriortosuctioningadultswithanartificialairwayincreasestheremovalofresidentrespiratorysecretions-.Ensuringpatientsareadequatelyhydratedisonewaynursescanfacilitatetheremovalofrespiratorysecretions.?非常大或非常小潮氣量的患者―小潮氣量(<0.15L)時,人工鼻的死腔可損害通氣,導致二氧化碳潴留,人工鼻的死腔為10-90ml。大潮氣量(>1.0L)時,人工鼻對吸入氣的濕化能力降低。?呼出潮氣量低于吸入潮氣量20%的患者―如氣管食管痿或氣管插管套囊封閉不嚴的患者因沒有足夠的呼出氣量通過人工鼻。VAP的預防.洗手1?病室環(huán)境要求*.及時吸引上呼吸道分泌物.密閉式氣管內(nèi)吸痰.無菌霧化、手動通氣、轉(zhuǎn)移病人.及時倒棄呼吸管路內(nèi)的冷凝水.擺放患者于合適的體位.減少不必要的更換呼吸機管路的頻率.新型濕化器的開發(fā)及應用合理的鼻飼*SterileWaterOnlyWashHandsFrequencyofEquipmentChanges呼吸機通氣管道的更換頻率根據(jù)1項2級臨床試驗,得出的結論是:呼吸機通氣管道的更換頻率不影響VAP的發(fā)生率。較少更換呼吸機通氣管道并不與害處相關,而較多更換呼吸機通氣管道與費用增加相關。指南意見:建議每例病人都使用新的通氣管道;如果管道被污染,則也要進行更換;但不要過于頻繁地更換通氣管道?;咀o理.眼部護理.防止結膜及角膜干澀、破損及感染.口腔護理.預防口腔潰瘍,清除分泌物皮膚護理.減少褥瘡排泄護理.便秘、腹瀉四肢護理.防止肌肉萎縮、功能喪失及DVT皮膚護理Braden壓瘡預測量表NortonScale心理護理.心理障礙的原因:■疾病的嚴重程度.睡眠剝奪,感覺過量或不足.環(huán)境緊張■表現(xiàn),神志不清、胡言亂語、行為失控等心理護理處理方法?改善環(huán)境的光線、音量及溫度讓患者分辨日夜與時間?增進溝通交流?.進行工作前給予充分的解釋,使其安心播放患者喜愛的音樂等?親人的支持呼吸機報警的監(jiān)測和處理?檢查呼吸機報警的一般規(guī)律氣道壓力增高呼吸機機械故障病人和呼吸機不能配合管路內(nèi)積水咬管或管路kinkingETtube插入carina肺部順應性下降:氣胸、胸腔積水…氣道阻力增加:分泌物過多、支氣管痙攣、黏膜水腫…咳嗽無創(chuàng)通氣的護理無創(chuàng)呼吸機與有創(chuàng)呼吸機的區(qū)別
行無創(chuàng)通氣前的準備工作維護保養(yǎng)好呼吸機,保證其處于備用狀態(tài)_濾網(wǎng)的清洗,更換呼吸機、管路、鼻/面罩配套人員培訓Power-on-self-test(POST)initiates面罩面罩是否合用是無創(chuàng)通氣治療成敗的關鍵因素之一鼻罩:死腔量110-190ml面罩:死腔量235-532ml全面罩(totalfullfacemask):漏氣少、更舒適重量輕、質(zhì)地柔軟、可調(diào)整密封程度呼氣閥(ExhalationPort)-呼氣閥(ExhalationPort)-平臺閥Plateauvalve管狀閥Castleportvalve靜音閥WhisperSwivel成功操作的原則循序漸進床旁監(jiān)測充分交流選擇合適的病人適合行無創(chuàng)通氣的患者?可以嘗試無創(chuàng)通氣的患者不宜行無創(chuàng)通氣的患者患者教育接受無創(chuàng)通氣的必要性行無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應措施強調(diào):
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