保險行業(yè)專題研究從醫(yī)療保險體系看我國健康險市場的空間

保險行業(yè)專題研究-從醫(yī)療保險體系看我國健康險市場的空間一、成熟國家醫(yī)療體制和保險制度發(fā)達國家醫(yī)療保險制度和本國的政治、經(jīng)濟及文化有密切的關系，目前根據(jù)覆蓋人群、政府責任和保障水平將成熟國家的醫(yī)療保險制度分為四大模式，包括以英國、加拿大、澳大利亞等為代表的國家衛(wèi)生服務保障制度；以德國、法國、日本等為代表的法定醫(yī)療保險；以美國為代表的市場醫(yī)療保險制度；以新加坡為主的個人醫(yī)療儲蓄制度。（一）英國：國家衛(wèi)生服務保障制度英國的醫(yī)療保障體系由英國國民衛(wèi)生服務體系（簡稱NHS）、社會醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險三部分共同構(gòu)建。其中NHS是主體保障，基本覆蓋全體國民，商業(yè)健康保險和醫(yī)療救助是其重要補充。1946年英國頒布《國家衛(wèi)生服務法》，在西方首創(chuàng)了由政府稅收統(tǒng)一支付的國家衛(wèi)生服務體系，英國的醫(yī)療衛(wèi)生制度的特點在于：一是國民健康衛(wèi)生服務是通過國家計劃安排的形式予以落實和保障；二是醫(yī)療衛(wèi)生服務供給體系以公立醫(yī)院為主；三是全民普遍免費享受的綜合醫(yī)療衛(wèi)生保健服務。英國國家衛(wèi)生服務制度的宗旨在于英國居民不論性別年齡、文化程度和宗教信仰，都有權(quán)享受條件下最好的醫(yī)療服務。1.從保障功能來看：免費享受醫(yī)療及預防保健服務從保障功能來看，英國國家衛(wèi)生服務保障制度主要保障包括醫(yī)療服務、預防保健服務，但一般不包括疾病津貼或生育津貼。醫(yī)療服務主要通過以“全科醫(yī)師（GP）”提供社區(qū)醫(yī)療服務和以“醫(yī)院”提供患者其他醫(yī)療等服務。英國居民首先每人指定與一名全科醫(yī)師進行登記，先接受全科醫(yī)師的診療，包括健康指導、是否需要去醫(yī)院治療必要性的判斷，以及醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費的使用和管理，而醫(yī)院主要提供住院、生育、康復、醫(yī)學保健服務，除了急救的情形外，原則上需要全科醫(yī)生約定方可去國家衛(wèi)生服務的醫(yī)院接受診療。英國絕大部分的醫(yī)療由國家衛(wèi)生服務提供，但也有一小部分的民營醫(yī)療機構(gòu)存在，但民營機構(gòu)的醫(yī)療費用全額由患者自擔，除非是NHS向民營機構(gòu)購買服務，減少NHS服務等侯時間。NHS覆蓋所有英國合法居民（或計劃在英國生活6個月以上的人群，如留學生等）。大部分服務在享受時都是免費，但在某些情況下，病人需要共同承擔費用后完全自費（即NHS不覆蓋該費用）。共同承擔費用的情況：英國居民需要共同承擔牙科治療費用和處方藥費用。英格蘭的牙科治療有三個收費范圍：23.8英鎊（臨床檢查等）、65.2英鎊（拔牙、口腔手術(shù)、牙齦疾病治療等）和282.8英鎊（正畸治療、假牙等）。另外，每種處方藥需要自付9.35英鎊，購買的處方藥種類越多，自費金額越高，16歲以下、16-18歲的全日制學生及60歲以上人群可以免費獲得處方藥。處方藥費用豁免未成年人和老人，英國居民實際處方藥費用負擔較小。完全自費的情況：基本的眼科服務和非處方藥。非處方藥由病人直接自費購買，不受NHS覆蓋（資料來源NHS）。2.從經(jīng)費籌集來看：財政收入是大頭，居民負擔較低英國是NHS主導的醫(yī)療保障體系，絕對部分醫(yī)療費用由政府財政承擔，同時全科醫(yī)生隸屬于國家衛(wèi)生局，醫(yī)院主要以公立機構(gòu)為主，因為對于醫(yī)療資源有著絕對的主導權(quán)，對機器設備、新型技術(shù)開發(fā)和傳播的投資嚴格控制和管理，使全社會的衛(wèi)生費用保持了較低的水平，從費用的籌集方式來看，英國衛(wèi)生費用來源主要是財政收入，財政收入占總衛(wèi)生經(jīng)費的80%以上，醫(yī)療和預防保健服務方面基本上采取免費享受服務，而僅僅是需要患者支付藥劑費、部分牙科、自費病床、特需病床及外國人醫(yī)院服務的費用，居民整體享受免費程度非常高的醫(yī)療衛(wèi)生服務。1.醫(yī)療保險制度：以私人醫(yī)療保險為主美國是發(fā)達國家中唯一沒有實行全民健康保險或國家衛(wèi)生服務制度的國家，醫(yī)療保障體系主要以商業(yè)醫(yī)療保險（私人醫(yī)療保險，PMI）和社會醫(yī)療保險，其中社會醫(yī)療保險包括老年醫(yī)療保險制度（Medicare）、醫(yī)療救助制度（Medicaid）、兒童健康保險計劃（CHIP）等組成。私人醫(yī)療保險包括雇主醫(yī)療保險、個人醫(yī)療保險等。而公共醫(yī)療保險中，老人醫(yī)療保險為65歲以上老年人口、殘疾人和終末期腎病患者提供醫(yī)療服務，包括醫(yī)院保險服務、醫(yī)療保險服務、醫(yī)療優(yōu)勢計劃和處方藥計劃等；醫(yī)療救助計劃針對低收入群體的醫(yī)療健康保障項目，主要針對低收入的成年人、兒童、孕婦、65歲或以上人士、殘疾人士等提供免費或者低成本的醫(yī)療福利，由美國聯(lián)邦政府和各州政府共同資助，醫(yī)療救助采用聯(lián)邦和州兩級供款模式。而美國是典型的自由市場經(jīng)濟國家，市場調(diào)節(jié)是資源的主要配置手段，衛(wèi)生資源的配置主要以市場調(diào)節(jié)為主，私人醫(yī)療保險也是絕大多數(shù)普通美國人獲得醫(yī)療保障的來源，2020年美國2.17億人擁有私人保險，占總?cè)丝诒戎馗哌_66.5%，其中雇主提供的保險占比54.4%，是最主要的醫(yī)療保險類型；而老人醫(yī)療保險制度覆蓋5984.4萬人，占比18.4%，醫(yī)療救助計劃覆蓋5792.1萬人，占美國總?cè)丝诒戎?7.8%，但仍有8.6%的人口是沒有任何保險制度覆蓋，較1999年的13.6%有所下滑。美國社會醫(yī)療保險包括Medicare（老年人醫(yī)療保險）、Medicaid（醫(yī)療救助保險）、兒童健康保險和軍人醫(yī)療保險等，覆蓋人群較廣的是Medicare和Medicaid。Medicare制度建立于1965年，由聯(lián)邦政府管理，各州實施統(tǒng)一政策，主要住院保險（A）、醫(yī)療保險（B）、醫(yī)療優(yōu)惠計劃（C）和處方藥計劃（D），其中A類為強制性計劃，且不需要額外支付保費，主要包括住院服務、專業(yè)護理院費用、居家醫(yī)療費用、臨終關懷機構(gòu)的費用等；B、C、D類計劃屬于自愿類性質(zhì)，需要額外繳納保險費。從Medicare歷年的醫(yī)療費用的支出來看，醫(yī)療保險計劃（B）逐步代替醫(yī)院服務（A）成為最主要的支出計劃。Medicaid制度萌芽于20世紀30年代，正式實施于1965年，是由聯(lián)邦政府和各州政府共同資助，采用聯(lián)邦和州兩級供款模式，聯(lián)邦政府出臺醫(yī)療服務的提供、質(zhì)量標準、自主標準和參加者的資格要求，而州政府對受益對象的設定范圍和給付內(nèi)容做具體的要求和規(guī)范。目前美國50個州全部參加了該項目，關于參保人的資格，各州間的規(guī)定差別很大，除了屬于低收入群體外，還必須滿足一定的條件要求，比如年齡、妊娠狀況、殘障、失明、收入和財產(chǎn)、是否是美國公民、是否是合法移民等。其中均攤費用、護理機構(gòu)費用、住院費用和醫(yī)師服務費用是Medicaid中最主要的醫(yī)療費用支出項目。由于社會醫(yī)療保險覆蓋的人口有限（2020年占比僅34.8%），美國商業(yè)醫(yī)療保險制度愈顯發(fā)達，覆蓋全美66.5%的人口，包括雇主購買的醫(yī)療保險、個人醫(yī)療保險和其他等。2020年美國65歲以下70%的居民是商業(yè)醫(yī)療保險的投保人，而19-64歲人口占比更高達73%。商業(yè)醫(yī)療保險大部分被當作企業(yè)福利措施之而實施，幾乎所有的大企業(yè)都為雇員購買商業(yè)醫(yī)療保險，2020年美國雇員中79.8%擁有商業(yè)醫(yī)療保險，全職工作者的比重相對更高（87%）。雇員醫(yī)療保險是商業(yè)醫(yī)療保險最主要的種類，2020年美國私人醫(yī)療保險滲透率為67.3%，其中雇主購買的醫(yī)療保險滲透率為54.4%，而個人直接購買的醫(yī)療保險滲透率為10.5%。2.醫(yī)療費用支出情況：逐年提升且遠高于其他國家美國是世界上醫(yī)療費用最高的國家，遠遠高于其他發(fā)達國家，門診服務、急診服務、住院費用均較高。2020年美國衛(wèi)生費用3.8萬億美元，自1960年以來復合增速高達8.7%，人均衛(wèi)生費用為11582美元，1960年以來CAGR為7.7%，59年來保持較高的增長。衛(wèi)生費用的增速超越GDP的增速，因此導致衛(wèi)生費用占GDP的比重持續(xù)提升，2020年達到17.7%，遠高于全球水平，且高于其他發(fā)達國家，且高于歐洲高福利國家的瑞士，是全民醫(yī)療保險制度的英國兩倍有余。美國衛(wèi)生費用的持續(xù)增長和醫(yī)療保險參保人數(shù)的增加和對醫(yī)療供給方的支付水平偏高有關。從醫(yī)療費用的來源看，醫(yī)療保險是最主要的支付方，2019年貢獻73%的醫(yī)療費用來源，其中私人醫(yī)療保險占比31%，較1960年的20.8%提高10個百分點；而公共醫(yī)療保險貢獻42%（Medicare21%、Medicaid聯(lián)邦資金10%、Medicaid州政府6%、其他公共醫(yī)療保險4%）；而個人現(xiàn)金支出占比僅為11%，相較于1960年的47.1%大幅下滑。從醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)院費用占比最大，其次是醫(yī)生的服務費，2020年二者共同占比51%，較1998年的60.1%略有下行，其次是處方藥（10%）、護理費用（5%）、護士費用（5%）等。（三）德法日：社會醫(yī)療保險制度1.德國醫(yī)療保險制度社會醫(yī)療保險制度以國家強制的原則籌集國家大部分的醫(yī)療費用，采取市場和計劃相結(jié)合，衛(wèi)生費用主要來源于社會保險，且覆蓋人群相對較高。德國是世界上第一個建立法定醫(yī)療保險制度的國家，于1883年、1884年、1889年分別頒布了疾病保險法、意外傷害保險法、傷殘老年保險法等，目前德國整體的醫(yī)療保險制度是以法定醫(yī)療保險為主，私人醫(yī)療保險為輔的社會醫(yī)療保險制度。德國法定醫(yī)療保險是作為社會責任共同體，保持和恢復參保人的健康或改善其健康狀況，為參保人提供全面的醫(yī)療健康管理費用，根據(jù)實物待遇原則（