醫(yī)學專題-腸子宮內膜異位匯總

腸子(chángzi)宮內膜異位大頭(dàtóu)醫(yī)生編輯整理第一頁，共四十頁。編輯課件英文名稱endometriosisinbowel第二頁，共四十頁。編輯課件別名(biémíng)colorectalendometriosis；腸大腸(dàcháng)子宮內膜異位第三頁，共四十頁。編輯課件類別(lèibié)消化科/腸道疾病(jíbìng)/腸道其他疾病第四頁，共四十頁。編輯課件ICD號K63.8第五頁，共四十頁。編輯課件概述(ɡàishù)腸子宮內膜異位是指有活動功能的子宮內膜侵及腸管，并在卵巢激素的周期性影響下，產生的一種非癌性病化的臨床癥狀。由于病變通常侵犯結腸和直腸(zhícháng)，又稱大腸子宮內膜異位(colorectalendometriosis)。第六頁，共四十頁。編輯課件流行病學(liúxínɡbìnɡxué)本病主要發(fā)生于行經(jīng)期婦女，偶見于絕經(jīng)婦女，極少數(shù)見于長期接受雌激素治療(zhìliáo)的男性患者。文獻報道，隨著臨床上診斷性腹腔鏡的廣泛使用，行經(jīng)期婦女的發(fā)病率在10%～20%之間，20%～50%的不育婦女患有子宮內膜異位癥。文獻報告，子宮內膜異位癥累及腸道者占3%～37%不等.第七頁，共四十頁。編輯課件病因(bìngyīn)子宮內膜異位癥由Roki-tansky于1860年最早報告，Meyer于1908年提出直腸子宮內膜異位癥(rectalendometriosis)的概念，病因尚不清楚(qīngchu)，可能為多因素引起，如經(jīng)血逆流學說、體腔上皮化生學說、良性轉移學說、基因學說、細胞免疫學說等。目前最受支持的為Sampson的經(jīng)血逆流學說，認為此病與子宮位置和月經(jīng)血有關，人工流產次數(shù)與發(fā)病率高有關，晚婚晚育、口服避孕藥等因素引起此疾病尚未得到公認。第八頁，共四十頁。編輯課件發(fā)病(fābìng)機制病變多在緊靠盆腔的腸段，左側累及乙狀結腸和直腸，在直腸-子宮陷窩內可有紫紅色結節(jié)和粘連；右側(yòucè)常累及闌尾及回腸末段。病變一般位于漿膜層，有時累及肌層，很少破壞黏膜，但透壁性浸潤可導致黏膜潰瘍及穿孔。由于浸潤腸壁的子宮內膜受卵巢激素的影響而反復周期性增殖、成熟及功能上皮的脫落等，癥狀往往在月經(jīng)來潮前最為嚴重。疼痛可能是由腫脹的子宮內膜組織對局部神經(jīng)末梢的直接侵犯、內膜出血對漿膜面的化學刺激以及病變周圍的炎癥反應促使局部前列腺素的合成增加等因素引起。第九頁，共四十頁。編輯課件發(fā)病(fābìng)機制異位子宮內膜的反復壞死和出血并進入腹腔，最終產生纖維組織增生，從而導致腸段與鄰近生殖器官的廣泛粘連，偶爾只有一兩個病灶形成一漿膜層腫塊，稱“子宮內膜瘤”，但一般不累及黏膜。周期性的炎癥反應可引起腸道粘連、狹窄或梗阻。另外，腸壁平滑肌的增生也可引起酷似癌腫的狹窄段。雖然子宮內膜異位癥很少惡變，但已有報道結腸和小腸的病灶發(fā)展為腺癌者。婦女絕經(jīng)后，這些異位內膜也就失去活力，但往往(wǎngwǎng)這時已經(jīng)造成比較嚴重的瘢痕組織，影響腸道功能。第十頁，共四十頁。編輯課件臨床表現(xiàn)本病通常僅見于卵巢功能處于活躍年齡的婦女，故多在20～45歲間發(fā)病，2/3為未產婦，絕經(jīng)后婦女的癥狀往往為先前造成的瘢痕或應用外源性雌激素所致。除胃腸道表現(xiàn)外，患者往往同時伴有痛經(jīng)、月經(jīng)失調、性交痛及不育癥等婦科癥狀。雖然有30%～95%的患者缺乏特異性胃腸道癥狀，她們往往在接受腹腔鏡或剖腹術時被偶然發(fā)現(xiàn)局限于漿膜面的小異位組織灶，但如果(rúguǒ)出現(xiàn)便秘或腹瀉、腹痛、排便時肛部疼痛，或下背部疼痛以及便血等均提示有遠端結腸受累可能。第十一頁，共四十頁。編輯課件臨床表現(xiàn)子宮內膜異位癥最好發(fā)于直腸和乙狀結腸，占腸道受累的75%～90%。約63%闌尾子宮內膜異位癥缺乏癥狀，而有癥狀者中約半數(shù)其癥狀與急性闌尾炎相似，為子宮內膜梗阻。盲腸受累者很少有癥狀，偶有右下腹痛，及因盲腸、結腸不完全(wánquán)套疊所致的缺血性潰瘍引起的果醬樣大便等。第十二頁，共四十頁。編輯課件并發(fā)癥

1.腸道出血多見于子宮內膜異位(yìwèi)處黏膜的穿透或腸壁纖維化處的缺血壞死。黏膜炎癥雖不多見，一旦發(fā)生可導致潰瘍、出血。

2.腸子宮內膜異位盲腸受累者很少有癥狀，偶有右下腹痛，及因盲腸、結腸不完全套疊所致的缺血性潰瘍引起的果醬樣大便等。第十三頁，共四十頁。編輯課件實驗室檢查(jiǎnchá)鑒于子宮(zǐgōng)內膜異位癥患者可能存在自身免疫功能異常，故患者血中子宮(zǐgōng)內膜抗體(endomtiralantibody，EM-Ab)往往升高，但其與CA125相似，特異性有限，凡有上皮性病變者亦可呈陽性。如結合病史，特別是進行性痛經(jīng)，則EM-Ab的測定有助于本病的診斷。第十四頁，共四十頁。編輯課件其他(qítā)輔助檢查1.X線鋇劑灌腸造影取決于病變對腸壁的浸潤程度，表現(xiàn)為腸腔外壓迫、腸壁或腸腔內充盈缺損，但以腸外壓迫最為常見。本病特征X線表現(xiàn)較少，但發(fā)生在典型部位者，結合病史仍可能診斷。本病的典型表現(xiàn)為該處腸腔不規(guī)則狹窄，與正常腸段缺乏明確的界限，病變腸段一般在2～5cm，狹窄的腸腔內常有多數(shù)大小不一的息肉樣改變。雙重(shuāngchóng)對比檢查可見病變腸段黏膜呈城垛狀，組成直腸子宮陷窩的腸前壁改變更為明顯，并常有一恒定的弧形壓跡，為粘連性腫塊或子宮壓迫所致。第十五頁，共四十頁。編輯課件其他輔助(fǔzhù)檢查Gordon認為，城垛狀黏膜形態(tài)可能是EM侵犯腸壁的惟一X線表現(xiàn)，且也有助于發(fā)現(xiàn)被遺漏的腸外或腸壁內小腫塊。他又提出，只有腸腔外腫塊的壓迫性改變未必有腸壁浸潤，如同時存在城垛狀黏膜才是EM侵犯腸壁的可靠依據(jù)。

2.結腸鏡檢查多數(shù)可發(fā)現(xiàn)腸道狹窄或受壓而不發(fā)生潰瘍。有便血者外壓隆起黏膜可見(kějiàn)有糜爛，活檢半數(shù)以上可確診。

3.腹腔鏡檢查使用腹腔鏡不僅可以觀察漿膜面的病灶，而且可活檢得以確診。

4.影像檢查超聲和CT等檢查對發(fā)現(xiàn)病灶的部位、大小、范圍等有幫助。第十六頁，共四十頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)由于本病患者多表現(xiàn)為常見的婦科或腸道癥狀，且缺乏特異性和癥狀多樣，不足1/3患者有周期性便血或疼痛；浸潤的子宮內膜組織可引起炎癥和纖維增生，腫塊質硬且不光滑，指診或觸診難以分辨，和惡性腫瘤很難鑒別；腸鏡往往僅發(fā)現(xiàn)腸道狹窄或受壓，活檢陽性率亦不高；鋇灌腸、超聲和CT等檢查只能進行形態(tài)學分析，難以判斷病變(bìngbiàn)性質；本病發(fā)生率較低(可能為診斷水平低所致)，臨床醫(yī)師缺乏經(jīng)驗等使子宮內膜異位癥的診斷常常較為困難。第十七頁，共四十頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)診斷性腹腔鏡的使用有望提高本病的診斷率。女性患者反復出現(xiàn)腹痛及腸道癥狀，尤其(yóuqí)在伴有婦科癥狀時應考慮子宮內膜異位癥的診斷，但腸道子宮內膜異位癥很難根據(jù)臨床表現(xiàn)作出明確診斷。應該進行包括直腸-子宮雙合診在內的全面婦科檢查，如果發(fā)現(xiàn)子宮骶骨韌帶或后穹隆處有觸痛、增厚或硬結等則高度提示子宮內膜異位癥的存在。由于病變特征及觸痛等常隨月經(jīng)周期而變化，因此，應在行經(jīng)期前、中、后反復作婦科檢查。第十八頁，共四十頁。編輯課件鑒別(jiànbié)診斷本病易與直腸乙狀結腸癌腫混淆，后者的特點是病變腸段呈局限性環(huán)行狹窄，與正常腸段分界清晰和黏膜破壞(pòhuài)，以及癥狀的進行性加重。腹腔轉移性腫瘤的盆腔種植也可產生與本病相似的改變，但它常同時伴有不同程度的腹水和(或)有原發(fā)病灶的存在。慢性結腸炎、盆腔區(qū)放療后的直腸乙狀結腸放射性纖維收縮有時也可誤診為本病。第十九頁，共四十頁。編輯課件治療(zhìliáo)關于本病的治療尚有爭議。須根據(jù)病人的年齡、癥狀、生育要求和病情程度具體考慮。

1.藥物治療多用于輕度的子宮(zǐgōng)內膜異位癥的病人，臨床多用達那唑(丹那唑)400～800mg/d，甲羥孕酮(安宮黃體酮)10～20mg/d，或連續(xù)服用4～6個月的避孕藥再繼之以周期性用藥，以防止異位的子宮內膜增生。但藥物治療的副作用較多，文獻報道達80%。達那唑(丹那唑)的副作用是體重增加、水潴留、疲勞、乳房縮小、痤瘡、皮膚呈油性、潮熱、肌肉痙攣和情緒不穩(wěn)定。第二十頁，共四十頁。編輯課件治療(zhìliáo)持續(xù)口服避孕藥后病人常有水腫、體重增加、乳房壓痛、黃褐斑和不規(guī)則出血。持續(xù)孕激素治療可引起乳房壓痛、水腫、抑郁和不規(guī)則出血。口服避孕藥和孕激素引起出血時，可在出血期間加用口服炔雌醇(乙炔雌二醇)20g，通?？煽刂撇灰?guī)則出血。

2.手術治療中度和重度病例的最有效治療方法是盡可能徹底地切除異位的子宮內膜而同時保留生育能力(所謂的保守療法)。應特別注意(zhùyì)防止手術后形成粘連。手術切除對不育癥的治療成功與否與病變的嚴重程度有直接關系。第二十一頁，共四十頁。編輯課件治療(zhìliáo)中度(zhōnɡdù)病人手術后60%可懷孕，而重度病人則只有35%。愈來愈多的人主張在保守手術治療前用丹那唑2～3個月。關于手術后用藥物進行抑制治療目前尚有爭議，但重癥病人手術后立即用藥物治療3～6個月看來或有所助益。如果術后2年尚未能懷孕，則以后發(fā)生懷孕的機會很小。再次手術或手術切除復發(fā)的子宮內膜異位癥后是不太可能懷孕的。如有癥狀的病人不愿懷孕，則可施行根治手術，包括子宮切除和兩側輸卵管-卵巢切除術，如能切除全部子宮內膜并確認病情復發(fā)的危險生很小，則可考慮保留一側無病變的卵巢口。第二十二頁，共四十頁。編輯課件治療(zhìliáo)隨著內鏡設備和技術的進步和微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展，診斷(zhěnduàn)和治療性腹腔鏡在臨床上的應用將越來越廣泛。第二十三頁，共四十頁。編輯課件預防(yùfáng)

1.給孕酮類藥物對有明顯異位癥家族史的女孩，在月經(jīng)規(guī)則(guīzé)開始排卵后，可周期性給予孕酮類藥物，以抑制子宮內膜異位癥的發(fā)生。

2.治療經(jīng)血潴留疾病盡早治療某些可能引起經(jīng)血潴留或引流不暢的疾病，如處女膜無孔、陰道閉鎖或瘢痕狹窄、宮頸閉鎖、子宮極度后屈等。

3.適齡婚育和藥物避孕妊娠可延緩異位癥的發(fā)生和發(fā)展。對已屬婚齡或婚后痛經(jīng)婦女應及時婚育。已有子女者，長期服用避孕藥片抑制排卵，可促使子宮內膜萎縮和經(jīng)量減少，因而經(jīng)血及內膜碎屑逆流入腹腔發(fā)生異位癥的機會亦相應減少。第二十四頁，共四十頁。編輯課件預防(yùfáng)

4.防止(fángzhǐ)醫(yī)源性宮內膜種植(1)月經(jīng)前、經(jīng)期或診斷性刮宮以后，應避免行輸卵管通氣、通水或子宮輸卵管碘油造影術，以防將子宮內膜送入盆腔。

(2)宮頸電熨、冷凍治療等小手術，宜在月經(jīng)凈后盡早施行，以免在下次月經(jīng)期因宮頸創(chuàng)面尚未愈合，而導致脫落的子宮內膜種植其中。術時還應避免電熨頭或冷凍頭進入頸管過深，以防術后頸管狹窄。

(3)人工流產電吸引術時，應避免突然降低宮腔的負壓，宮腔壓力的急劇變化，可將子宮內膜碎片推入輸卵管及盆腔。第二十五頁，共四十頁。編輯課件預防(yùfáng)

(4)凡進入宮腔的腹部手術，均應注意保護腹壁切口(qiēkǒu)，避免將宮內膜帶至切口(qiēkǒu)內種植。第二十六頁，共四十頁。編輯課件概述(ɡàishù)：腸子宮內膜異位是指有活動功能的子宮內膜侵及腸管，并在卵巢激素的周期性影響下，產生(chǎnshēng)的一種非癌性病化的臨床癥狀。由于病變通常侵犯結腸和直腸，又稱大腸子宮內膜異位(colorectalendometriosis)。

第二十七頁，共四十頁。編輯課件腸子宮內膜異位是由什么(shénme)原因引起的？發(fā)病原因子宮內膜異位癥由Roki-tansky于1860年最早報告，Meyer于1908年提出直腸子宮內膜異位癥(rectalendometriosis)的概念，病因尚不清楚，可能為多因素引起，如經(jīng)血逆流學說、體腔上皮化生學說、良性轉移學說、基因學說、細胞免疫學說等。目前最受支持的為Sampson的經(jīng)血逆流學說，認為此病與子宮位置和月經(jīng)血有關，人工流產次數(shù)(cìshù)與發(fā)病率高有關，晚婚晚育、口服避孕藥等因素引起此疾病尚未得到公認。發(fā)病機制病變多在緊靠盆腔的腸段，左側累及乙狀結腸和直腸，在直腸-子宮陷窩內可有紫紅色結節(jié)和粘連;右側常累及闌尾及回腸末段。第二十八頁，共四十頁。編輯課件腸子(chángzi)宮內膜異位是由什么原因引起的？病變一般位于漿膜層，有時累及肌層，很少破壞黏膜，但透壁性浸潤可導致黏膜潰瘍及穿孔。由于浸潤腸壁的子宮內膜受卵巢激素的影響而反復周期性增殖、成熟及功能上皮的脫落等，癥狀往往在月經(jīng)來潮前最為嚴重。疼痛可能是由腫脹的子宮內膜組織對局部神經(jīng)末梢的直接侵犯、內膜出血對漿膜面的化學刺激(cìjī)以及病變周圍的炎癥反應促使局部前列腺素的合成增加等因素引起。異位子宮內膜的反復壞死和出血并進入腹腔，最終產生纖維組織增生，從而導致腸段與鄰近生殖器官的廣泛粘連，偶爾只有一兩個病灶形成一漿膜層腫塊，稱“子宮內膜瘤”，但一般不累及黏膜。第二十九頁，共四十頁。編輯課件腸子(chángzi)宮內膜異位是由什么原因引起的？周期性的炎癥反應可引起腸道粘連、狹窄或梗阻。另外，腸壁平滑肌的增生也可引起酷似癌腫的狹窄段。雖然子宮內膜異位癥很少惡變，但已有報道結腸和小腸的病灶發(fā)展為腺癌者。婦女絕經(jīng)后，這些異位內膜也就失去活力，但往往這時已經(jīng)造成比較嚴重的瘢痕(bānhén)組織，影響腸道功能。

第三十頁，共四十頁。編輯課件腸子宮內膜異位(yìwèi)早期癥狀有哪些？本病通常僅見于卵巢功能處于活躍年齡的婦女，故多在20～45歲間發(fā)病，2/3為未產婦，絕經(jīng)后婦女的癥狀往往為先前造成的瘢痕或應用外源性雌激素所致。除胃腸道表現(xiàn)外，患者往往同時伴有痛經(jīng)、月經(jīng)失調、性交痛及不育癥等婦科(fùkē)癥狀。雖然有30%～95%的患者缺乏特異性胃腸道癥狀，她們往往在接受腹腔鏡或剖腹術時被偶然發(fā)現(xiàn)局限于漿膜面的小異位組織灶，但如果出現(xiàn)便秘或腹瀉、腹痛、排便時肛部疼痛，或下背部疼痛以及便血等均提示有遠端結腸受累可能。第三十一頁，共四十頁。編輯課件腸子宮內膜異位(yìwèi)早期癥狀有哪些？子宮內膜異位癥最好發(fā)于直腸和乙狀結腸，占腸道受累的75%～90%。約63%闌尾子宮內膜異位癥缺乏癥狀，而有癥狀者中約半數(shù)其癥狀與急性闌尾炎相似，為子宮內膜梗阻。盲腸受累者很少有癥狀，偶有右下腹痛，及因盲腸、結腸不完全套疊所致的缺血性潰瘍引起的果醬樣大便等。由于本病患者多表現(xiàn)為常見的婦科或腸道癥狀，且缺乏特異性和癥狀多樣，不足1/3患者有周期性便血或疼痛;浸潤的子宮內膜組織可引起炎癥和纖維增生(zēngshēng)，腫塊質硬且不光滑，指診或觸診難以分辨，和惡性腫瘤很難鑒別;腸鏡往往僅發(fā)現(xiàn)腸道狹窄或受壓，活檢陽性率亦不高;鋇灌腸、超聲和CT等檢查只能進行形態(tài)學分析，難以判斷病變性質;本病發(fā)生率較低(可能為診斷水平低所致)，臨床醫(yī)師缺乏經(jīng)驗等使子宮內膜異位癥的診斷常常較為困難。第三十二頁，共四十頁。編輯課件腸子(chángzi)宮內膜異位早期癥狀有哪些？診斷性腹腔鏡的使用有望提高本病的診斷率。女性患者反復出現(xiàn)腹痛及腸道癥狀，尤其在伴有婦科癥狀時應考慮子宮內膜異位癥的診斷，但腸道子宮內膜異位癥很難根據(jù)臨床表現(xiàn)作出明確診斷。應該進行包括直腸-子宮雙合診在內的全面婦科檢查，如果發(fā)現(xiàn)子宮骶骨韌帶或后穹隆(qiónglóng)處有觸痛、增厚或硬結等則高度提示子宮內膜異位癥的存在。由于病變特征及觸痛等常隨月經(jīng)周期而變化，因此，應在行經(jīng)期前、中、后反復作婦科檢查。

第三十三頁，共四十頁。編輯課件腸子宮內膜異位(yìwèi)應該做哪些檢查？鑒于子宮內膜異位癥患者可能存在自身免疫功能異常，故患者血中子宮內膜抗體(endomtiralantibody，EM-Ab)往往升高，但其與CA125相似，特異性有限，凡有上皮性病變者亦可呈陽性。如結合病史，特別是進行性痛經(jīng)，則EM-Ab的測定有助于本病的診斷。

1.X線鋇劑灌腸造影取決于病變對腸壁的浸潤程度，表現(xiàn)為腸腔外壓迫、腸壁或腸腔內充盈(chōngyíng)缺損，但以腸外壓迫最為常見。本病特征X線表現(xiàn)較少，但發(fā)生在典型部位者，結合病史仍可能診斷。第三十四頁，共四十頁。編輯課件腸子宮內膜異位應該做哪些(nǎx