心肌梗死的急救與護理情景模擬演示

（優(yōu)選）心肌梗死的急救與護理情景模擬課件當前第1頁\共有44頁\編于星期四\0點

場景模擬

某晚10pm急診分診臺來了一名急性腹痛的男性病人，56歲?；颊咧髟V：“上腹部悶脹疼痛不適伴惡心，肩背部酸痛不適”?；颊呖诖矫嫔?，呼吸稍促，四肢自主活動。分診臺護士予腹部觸診發(fā)現(xiàn)：劍突下壓痛（+），無反跳痛，腹平軟。經詢問患者既往史有：高血壓、冠心病和膽結石病史。當前第2頁\共有44頁\編于星期四\0點場景模擬護士將患者送入搶救室先請內科醫(yī)師診視病人。測生命體征：BP188/112mmHg，HR113次/分，

SPO295%。醫(yī)囑予急查ECG，示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高，T波倒置。急查心肌酶檢查：肌紅蛋白增高，快速CK-MB,TnI均示異常。當前第3頁\共有44頁\編于星期四\0點此時你考慮患者是何疾??？在搶救室應立即做哪些急救措施？？

當前第4頁\共有44頁\編于星期四\0點考慮的診斷

急性下壁心梗高血壓Ⅲ期當前第5頁\共有44頁\編于星期四\0點隱匿性冠心病猝死缺血性心肌病心肌梗塞心絞痛15432

傳統(tǒng)的冠心病診斷分類當前第6頁\共有44頁\編于星期四\0點PPT模板下載：

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穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合癥

（AcuteCoronarySyndrome）心力衰竭無痛性心肌缺血猝死現(xiàn)代冠心病診斷分類（新概念）當前第7頁\共有44頁\編于星期四\0點不穩(wěn)定性心絞痛ST段抬高性心梗非ST段抬高性心梗132

急性冠脈綜合征現(xiàn)代概念當前第8頁\共有44頁\編于星期四\0點急性心梗概念（AMI)

在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致心肌壞死。當前第9頁\共有44頁\編于星期四\0點急性心梗的病因冠狀動脈內血栓是AMI的主要發(fā)病原因，>90%經冠脈造影顯示斑塊破裂-裂隙-形成血栓。栓塞形成越早，血管開通越早，效果越好，時間就是心肌，時間就是生命。早期溶栓可降低AMI的死亡率。當前第10頁\共有44頁\編于星期四\0點血栓形成的圖片當前第11頁\共有44頁\編于星期四\0點急性心梗診斷（新概念）歐洲心臟病學會/美國心臟病學會EurHearlJ2000：21典型血肌鈣蛋白升高和降低過程或加上心梗系列化標記CK-MB迅速升高和降低動態(tài)變化過程，并至少合并一項：

1）缺血癥狀2）心電圖出現(xiàn)病理性Q波3）缺血性心電圖改變（ST-段抬高或下移）4）冠心病介入治療當前第12頁\共有44頁\編于星期四\0點急性心梗診斷（新概念）有下列之一可確診為心肌梗死

1）心電圖系列觀察出現(xiàn)新的病理性Q波患者可有或無癥狀心肌壞死標記物可正常（與采血時間有關）

2）已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改變。當前第13頁\共有44頁\編于星期四\0點診斷要點2特異心電圖2典型臨床表現(xiàn)2實驗室檢查當前第14頁\共有44頁\編于星期四\0點臨床表現(xiàn)先兆：發(fā)病前有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，心絞痛發(fā)作較以前頻繁、性質劇烈、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差。癥狀：胸痛（典型；不典型；無痛型：一開始即心衰、休克，多見于老年人、糖尿病人）

全身癥狀（發(fā)熱、心動過速、WBC升高血沉增快）

胃腸道癥狀

心律失常（24小時內多見，以室性最多見）

低血壓和休克心力衰竭當前第15頁\共有44頁\編于星期四\0點胸痛高?；颊叩湫托赝醇蛹毙孕墓；蚣毙孕募∪毖男碾妶D改變；典型胸痛，心電圖正常合并低血壓，心力衰竭或伴有二種危險因素（高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等)；年齡＞30歲，胸痛、壓迫感、頸肩放射痛伴消化不良、惡心、嘔吐或氣促大汗，頭暈，意識喪失，心電圖在癥狀出現(xiàn)時呈ST段抬高或壓低，T波改變。當前第16頁\共有44頁\編于星期四\0點急性胸痛輔助檢查4血清標志物3心肌放射性核素顯像1ECG系列動態(tài)變化2運動平板試驗當前第17頁\共有44頁\編于星期四\0點PPT模板下載：

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特異心電圖變化病理性Q波ST段弓背向上抬高T波倒置當前第18頁\共有44頁\編于星期四\0點知識回顧（正常心電圖）當前第19頁\共有44頁\編于星期四\0點知識回顧（正常心電圖）P波：代表心房除極過程：故P波的異常常是代表心房的問題。PR間期：代表心房除極開始至心室開始除極，故其時間延長可見于房室傳導阻滯。QRS波群：心室除極全過程。出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動的表現(xiàn)。ST-T：心室復極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。QT間期：整個心室活動過程。當前第20頁\共有44頁\編于星期四\0點知識回顧（正常心電圖）P波時間應<120ms，若延長和或成雙峰，要注意有無左房肥大，II導振幅應<0.25mg，若增高，注意有無右房肥大或肺動脈高壓；PR間期應120-200ms，若>200，注意是否各類房室傳導阻滯，若<120，看看有無預激綜合征；QRS波應<200ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內差傳；若>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。QTc間期，正常是<430ms的，若明顯延長，>500ms，要看是否QT間期延長綜合征、電解質紊亂等。

當前第21頁\共有44頁\編于星期四\0點危重心電圖（急性心梗）典型表現(xiàn)定位V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，是廣泛前壁心梗；V3-V5就是前壁心梗；V7-V9（做心電圖時部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導聯(lián)里的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若異常，則是前間壁心梗。V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)時，就是右室心梗。II、III、aVF最靠下面，因此當上述三導有表現(xiàn)時，為下壁心梗。當前第22頁\共有44頁\編于星期四\0點嚴重快速型心律失常室性心動過速

室早室速（連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上室早）

室撲、室顫室上性心動過速

包括房性和交界性

心室率絕對整齊，心室率>160均應考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若有房性P波，則為房速。

當前第23頁\共有44頁\編于星期四\0點室早、室速心電圖當前第24頁\共有44頁\編于星期四\0點室上性心動過速心電圖當前第25頁\共有44頁\編于星期四\0點致死惡性心電圖（室撲、室顫）

當前第26頁\共有44頁\編于星期四\0點致死惡性心電圖（尖端扭轉型室速）當前第27頁\共有44頁\編于星期四\0點致死惡性心電圖（預激綜合征合并房顫伴快速心室率

）PR期間<120ms（正常是120-200）QRS起始部粗鈍。若有繼發(fā)ST-T改變，更肯定。

當前第28頁\共有44頁\編于星期四\0點實驗室檢查起病24～48h后白細胞可增加，中性粒細胞增多，血沉增快。血心肌壞死標記物檢查：肌紅蛋白2h內增高，12h達高峰，24～48h內恢復正常

肌鈣蛋白3～4h后升高，11～24h達高峰，7～10天降至正常。肌酸激酶同工酶（CK-MB)4小時內升高，16－24小時達高峰，3～4天恢復正常．當前第29頁\共有44頁\編于星期四\0點院前急救50%在發(fā)病后1小時內于院外猝死.(致命性心律失常)基本任務:幫助安全、迅速地轉運，以便盡早開始再灌注治療；重點:縮短患者就診延誤時間和院前檢查、處理、轉運所需時間。院前急救（患者）：患者停止任何活動；立即舌下含服硝酸甘油片，若無效則應撥打“120”。院前急救（醫(yī)護）：心電圖、血壓監(jiān)測、硝酸甘油、吸氧、靜脈通道、急救藥物，必要時除顫和CPR。盡量識別AMI高?；颊呷缬械脱獕海⊿BP<100mmHg）、心動過速（HR>100bpm）、或有休克、肺水腫體征，直接送至有條件進行冠狀動脈血運重建術醫(yī)院。當前第30頁\共有44頁\編于星期四\0點安置心電監(jiān)護嚴密觀察病情協(xié)助相關檢查遵醫(yī)囑用藥建立靜脈通道37654

8心理護理吸氧（高流量持續(xù)吸氧）絕對臥床休息21院內急救護理當前第31頁\共有44頁\編于星期四\0點PPT模板下載：

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處理重點10min完成臨床檢查12導聯(lián)心電圖進門—溶栓“少于30min”當前第32頁\共有44頁\編于星期四\0點常用急救藥物鎮(zhèn)靜止痛藥：哌替啶50-100mg肌注或嗎啡5-10mg皮下注射，安定10mg肌注。擴管類藥物：硝酸甘油舌下含服后靜脈滴注；消心痛5-10mg舌下含服或靜脈滴注；硝普鈉靜脈滴注?？刂菩乃ニ?可達龍,速尿血小板聚集抑制劑：阿司匹林150-300mg嚼服。溶栓藥物當前第33頁\共有44頁\編于星期四\0點PPT模板下載：

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溶栓治療經皮冠狀動脈腔內血管成形術

（PTCA）冠狀動脈旁路移植術（CABG)再灌注治療當前第34頁\共有44頁\編于星期四\0點溶栓治療適應癥：

持續(xù)性胸痛〉30分鐘相鄰2個或3個以上導聯(lián)ST段抬高〉2mm

發(fā)病〈6h（大于12h仍可以溶栓）

年齡〈70歲（大于70歲仍可以溶栓）溶栓藥物：

尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑方法：靜脈內、冠狀動脈內禁忌癥：年齡〉75歲，有出血傾向當前第35頁\共有44頁\編于星期四\0點現(xiàn)代心梗再灌注治療

（三聯(lián)療法TripleTherapy）心梗聯(lián)合療法（藥物+PTCA+Stent）AMI溶栓（半量）血小板GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑介入治療（PTCA+Stent)當前第36頁\共有44頁\編于星期四\0點關于PTCA的建議AMI的再灌注仍以溶栓為主；對溶栓禁忌或不適宜溶栓患者以及對升壓藥無反應的心源性休克患者應首選直接PTCA；對無溶栓禁忌證的高?；颊?）年齡≥70歲；

2）既往有AMI史；3）廣泛前壁心肌梗(收縮壓<100mmHg,心率>100次/分,Killip分級≥Ⅱ級)

最好選擇直接PTCA當前第37頁\共有44頁\編于星期四\0點病情觀察并發(fā)癥的觀察:BP↓P↑→休克脈律改變→心律不齊呼吸頻率太慢→嗎啡中毒如發(fā)現(xiàn)以下征象立及通知醫(yī)生收縮壓>170mmHg或<100mmHg

脈搏>110次/分或<60次/分出現(xiàn)心律不齊呼吸>24次/分或<12次/分體溫>38.5℃

心電圖出現(xiàn)頻發(fā)室早當前第38頁\共有44頁\編于星期四\0點心理護理心梗病人的心理特點：緊張，恐懼（劇烈的心絞痛；儀器；禁止探視）焦慮（陌生環(huán)境；顧慮）煩躁，易?。ㄉ砉δ芪蓙y，自控能力下降）消極，憂郁（心臟病史；家庭負擔；對治療沒信心）當前第39頁\共有44頁\編于星期四\0點心理護理心梗病人的心理護理：建立良好的護患關系。安慰患者，進行疾病介紹，用藥指導，及其相關儀器的必要說明。病室環(huán)境。應當安靜、整潔、溫馨，減少各種機器的噪音；護士在操作中動作輕柔、迅速，有條不紊，給病人一種信任感。護士的素質。提高護士的儀表素質和專業(yè)知識水平，耐心回答患者的問題，給予及時解答，鼓勵患者表述自己內心的感受，給予心理支持。做好家屬工作。向病人家屬交待病情，取得合作與理解。

強