對比劑導(dǎo)致的急性腎損傷

對比劑導(dǎo)致的急性腎損傷1第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六定義對比劑導(dǎo)致的急性腎損傷(contrast-inducedacutekidneyinjury,CI-AKI)：排除其他可能引起腎損傷的原因、使用對比劑后48~72小時發(fā)生的急性腎功能損傷。又稱：對比劑腎病(contrast-inducednephropathy，CIN)歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(ESUR)推薦的對比劑腎病的標(biāo)準(zhǔn)：血清肌酐(Scr)水平比造影前升高25%，或Scr絕對值升高44.2umol/L(0.5mg/dl)。第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六AKInetwork：AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)是Scr絕對值增加≥26.5μmol/L(0.3mg/dl)，或Scr上升超過基礎(chǔ)值50%，或尿量<0.5ml/kg/h，持續(xù)時間超過6小時。2012年KDIGOAKI指南：認(rèn)為CI-AKI的病理生理學(xué)與其他原因的AKI無明顯差異，因此，其定義及分期也應(yīng)用RIFLE/AKIN標(biāo)準(zhǔn)。ESUR的CIN標(biāo)準(zhǔn)在KDIGO等AKI指南制訂前即已在各種臨床研究中廣泛使用。因此，在2012年KDIGO指南中，CI-AKI仍沿用ESURCIN的標(biāo)準(zhǔn)，即Scr短期內(nèi)升高超過0.5mg/dl。KidneyIntSuppl，2012,2：682012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六1954年，Bartls報導(dǎo)了1名骨髓瘤患者行靜脈腎盂造影后出現(xiàn)急性無尿；近十年CI-AKI的發(fā)生越來越多：居醫(yī)院內(nèi)獲得性AKI病因的第3位，占10~13%；CI-AKI的發(fā)病率：不同文獻(xiàn)中差異較大普遍認(rèn)為，即使存在糖尿病等AKI的風(fēng)險，如果患者基礎(chǔ)腎功能正常，CI-AKI的發(fā)病率并不高，為1~2%如果存在腎功能損傷，或者同時合并有CHF、DM、高齡等多個危險因素，CI-AKI的發(fā)病率可能高達(dá)25%CI-AKI的發(fā)病率第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六CI-AKI的預(yù)后患者一旦并發(fā)CI-AKI，其死亡率增加、住院天數(shù)延長、住院費用增加LevyEM(1996年)：回顧性分析16248例使用對比劑的患者并發(fā)CI-AKI者，住院期間的死亡率達(dá)34%未并發(fā)AKI者，住院期間的死亡率僅為7%McCulloughPA(1997年):并發(fā)CI-AKI者住院期間死亡率達(dá)7.1%；并發(fā)CI-AKI且需行透析治療者，其住院死亡率高達(dá)35.7%，2年生存率僅為18.8%。

第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六CI-AKI的發(fā)病機理多因素共同作用的結(jié)果腎臟血流動力學(xué)變化和腎髓質(zhì)缺氧血管收縮因子(RAAS、內(nèi)皮素、腺苷、鈣離子等)和舒張因子(NO、前列腺素)的比例失調(diào)，誘發(fā)腎血管一過性舒張，隨后進(jìn)入強烈收縮，腎臟缺血、缺氧、損傷腎小管。腎髓質(zhì)對缺氧最敏感，因此損傷最重。第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六腎小管因素對比劑的毒性作用：包括氧自由基的損傷腎小管阻塞：對比劑引起尿酸鹽或THP糖蛋白分泌增多腎小管上皮細(xì)胞凋亡：通常不引起周圍組織的炎癥反應(yīng)，不引起組織構(gòu)架破壞腎小管內(nèi)粘滯度增加：造影劑顯著增加小管液的粘滯度，增加其流動阻力，相應(yīng)地腎間質(zhì)壓力顯著增加。氧化應(yīng)激CI-AKI的發(fā)病機理第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六CI-AKI的危險因素

患者相關(guān)的因素

patient-relatedfactors

對比劑的使用方式等相關(guān)的因素

procedure-relatedfactors

對比劑相關(guān)的因素

contrast-relatedfactors第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六患者相關(guān)的因素:年齡慢性腎臟病糖尿病高血壓代謝綜合征貧血多發(fā)性骨髓瘤低白蛋白血癥腎移植低血容量和有效循環(huán)血量不足：充血性心力衰竭、心臟射血分?jǐn)?shù)<40%,低血壓,使用主動脈內(nèi)球囊反博泵(IABP)CI-AKI的危險因素第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六對比劑的使用方式相關(guān)的因素使用途徑：動脈內(nèi)vs靜脈內(nèi)？靜脈使用對比劑者，發(fā)病率較低：對比劑可經(jīng)由動脈(如冠狀動脈造影)或靜脈(如增強CT掃描)給藥。對比劑使用的時機：急診vs擇期使用？擇期使用者，能夠全面評估患者風(fēng)險，采取必要的防治措施，并發(fā)AKI的風(fēng)險降低使用對比劑的目的：診斷性？治療性？診斷性使用對比劑者CI-AKI發(fā)病率低CI-AKI的危險因素

第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六對比劑相關(guān)的因素：對比劑種類：滲透壓、電離度、分子結(jié)構(gòu)、粘滯度等。高滲性對比劑：CI-AKI的風(fēng)險最高CI-AKI的危險因素第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六對比劑的分類RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I離子型單體泛影葡胺碘酞酸鹽非離子型單體碘帕醇(碘比樂）碘海醇（歐乃派克）碘佛醇（安射力）碘普羅胺（優(yōu)維顯）離子型二聚體碘克酸（海賽顯）非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）舉例分子結(jié)構(gòu)年代1950s1980s1980s1990s–備注高滲性，血液滲透壓的5~8倍低滲性，血液滲透壓的2~3倍滲透壓為血液的~2倍

等滲性，與血液滲透壓相近第一代高滲第二代低滲第三代等滲PatrickParfrey（2005）第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六對比劑相關(guān)的因素對比劑用量：CI-AKI的發(fā)生率與對比劑的劑量顯著相關(guān)：并發(fā)CI-AKI的患者，其對比劑用量顯著多于未出現(xiàn)AKI者對比劑使用量超過100ml后，用量每增加100ml，AKI風(fēng)險升高12%極高危的患者，對比劑用量每增加5ml，CI-AKI的風(fēng)險將升高65%CI-AKI的危險因素第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為非少尿型AKI，Scr通常于造影后24~48h升高，其峰值出現(xiàn)在3~5d，7~10d后恢復(fù)到原水平。部分可出現(xiàn)一過性尿檢異常：少量蛋白尿、管型、尿酶升高、尿鈉排泄增加、腎性尿糖、尿滲透壓下降。

如在使用對比劑10天內(nèi)行腎活檢，22.3%的患者類似于滲透劑腎病的病理改變。第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六CI-AKI的鑒別診斷膽固醇栓子導(dǎo)致的AKI：血管造影誘發(fā)，通常合并有皮膚網(wǎng)狀青斑、一過性嗜酸細(xì)胞增多，病程長，腎功能不易恢復(fù)。腎損傷可能輕微、無癥狀，也可危及生命。與CI-AKI的發(fā)生不同，腎功能減退通常出現(xiàn)在使用對比劑一周后出現(xiàn)。急性腎功能衰竭：急性腎小管壞死：急性間質(zhì)性腎炎：第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六ThebesttherapyforCI-AKIisprevention!荷蘭:盡管有2種防治CI-AKI的指南，但是25.4%的醫(yī)院(17/67)仍無法提供依據(jù)，表明其在臨床上確切落實、實施了指南。

MoosSIetal,TheNetherlandJofMed,2013,71:97CI-AKI的防治策略第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六目前有多個針對CI-AKI的指南NKFKDIGO：KIDGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury(2012)TheEuropeanSocietyofUrogenitalRadiology(ESUR)guidelines：AmericanCollegeofRadiology(ACR)guidelines:AmericanHeartAssociation(AHA):AmericanCollegeofCardiology(ACC)guidelines對比劑腎病中國專家共識(2010年)------第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六2012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAKI第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六CI-AKI的防治策略強調(diào)全程有效管理、防治：篩查高?；颊?最小化危險因素：

合理使用對比劑干預(yù)措施停用腎損傷性藥物密切隨訪：

第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六CI-AKI的防治策略

篩查CI-AKI的高危患者:

針對住院、門診和急診患者所采取的篩查方案有所區(qū)別。住院患者，常規(guī)抽取血標(biāo)本，檢測SCr,eGFR；對于門診、急診患者，ESUR推薦采用一個簡短的調(diào)查問卷。問卷調(diào)查陽性者應(yīng)抽取血標(biāo)本測SCr。第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六KDIGO等指南推薦用eGFR來評估患者的基礎(chǔ)腎功能，eGFR可以利用MDRD或Cockroft-Gault公式進(jìn)行估算：一般認(rèn)為eGFR<60ml/1.73m2，并發(fā)CI-AKI的風(fēng)險較高血肌酐的檢測較方便：認(rèn)為男性如果血肌酐超過1.3mg/dl(115umol/L)，女性超過1.0mg/dl(88.4umol/L)，即為危險人群血清CystatinC：反映腎功能損傷，比Scr更敏感尿常規(guī)：試紙條檢測尿蛋白陽性，也有意義第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六CI-AKI危險因素調(diào)查問卷-11.最近的3月是否曾經(jīng)被告知自己的腎功能有變化？

2.最近的3月是否在服什么藥物？請列出所用藥物：

3.最近10天有無服用止痛劑？請列出所用藥物：

4.最近3月有無接受外科手術(shù)？

5.平時是否感覺明顯口渴？ChoykePL,etal.TechUrol1998,4:65–69第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六CI-AKI危險因素調(diào)查問卷-2是否曾經(jīng)被告知患有腎臟疾?。空堊屑?xì)描述是否是否曾經(jīng)接受腎臟手術(shù)？是否是否患有糖尿病？是否使用胰島素？是否使用降糖藥？是否是否患有高血壓？心臟疾??？血管疾?。渴欠袷欠窕颊咄达L(fēng)？是否是否患有骨髓瘤？是否是否使用過對比劑進(jìn)行CT掃描、血管造影等？最近3天是否曾經(jīng)使用過對比劑？有無對比劑過敏史？是是是否否否是否針對本次檢查已經(jīng)進(jìn)行有無預(yù)防治療？是否有無藥物過敏史或過敏性哮喘？是否ChoykePL,etal.TechUrol1998,4:65–69第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六危險因素整數(shù)評分低血壓5主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)5充血性心力衰竭5年齡>75歲4貧血3糖尿病3對比劑用量每100ml計1分SCr>1.5mg/dL4或者eGFR<60ml/1.73m240~60220~394<206PCI患者CI-AKI危險因素評分MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393

第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六得分CI-AKI的發(fā)生率AKI需要透析的比例Low-risk≤57.5%0.04%Moderaterisk6~1014%0.12%High-risk11~1526.1%1.09%Veryhigh-risk≥1657.3%12.6%MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393PCI患者CI-AKI危險因素評分第二十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六CI-AKI的防治策略最小化危險因素

合理使用對比劑干預(yù)措施停用腎毒性藥物第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

最小化CI-AKI危險因素1.合理使用對比劑：選擇合適的對比劑盡量選擇等滲、低滲的非離子型對比劑使用方式：盡量選擇靜脈給藥最小化CI-AKI危險因素第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六1.合理使用對比劑盡量減少對比劑的用量：避免短時間內(nèi)連續(xù)使用對比劑：2次之間至少間隔48~72小時根據(jù)患者腎功能情況，調(diào)整對比劑用量，個體化最小化CI-AKI危險因素第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六對比劑用量<5ml*體重/Scr對比劑用量>5ml*體重/ScrCigarroa(1989)：前瞻性觀察3322例接受冠脈血管造影術(shù)的患者，分析了CI-AKI的發(fā)生率提出公式：對比劑最高劑量=5ml*體重(kg)/Scr(mg/dl)，最大用量不超過300mlP<0.05第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六Laskey等利用對比劑體積與肌酐清除率的比值

(V/CrCl)來確定對比劑的量，提出該比值以3.7為限觀察了3179例接受PCI的患者，V/CrCl比值預(yù)測CI-AKI的敏感性和特異性分別為65%、75%該研究中，發(fā)現(xiàn)單純對比劑的用量與是否并發(fā)CI-AKI無明顯相關(guān)(255±124mlvs224±112ml)建議對比劑使用量：不宜超過CrClx3.7(ml)LaskeyWK，JAmCollCardiol2007;50:584第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六最小化CI-AKI危險因素2.干預(yù)措施1.水化：水化是使用最早、目前被廣泛接受的有效降低CI-AKI風(fēng)險的措施現(xiàn)狀：水化預(yù)防CI-AKI并未得到充分重視Weisbord報導(dǎo)，660例使用對比劑的患者中僅264例(40%)在使用對比劑前后給予水化干預(yù)。與CT檢查相比，冠狀動脈造影時采取水化措施的比例較高(16.5%vs91.2%)WeisbordSD，ArchInternMed，2008，168:第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六水化預(yù)防CI-AKI的機理機理:水化可以增加尿量，防止腎小管內(nèi)結(jié)晶形成，加速對比劑的排泄可維持有效的腎臟血流，保持NO的產(chǎn)生、合成，預(yù)防腎臟髓質(zhì)缺氧。造影后補液可預(yù)防造影劑的滲透性利尿作用抑制血管加壓素，抑制RAS系統(tǒng)，增加前列腺素等擴(kuò)血管物質(zhì)的合成第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六水化預(yù)防的方法水化的方法使用對比劑前后生理鹽水以1.0～1.5ml/kg/h的滴速各維持12h，保持尿量75～125ml/h。如果實施有困難，至少在使用對比劑前1小時開始水化對比劑使用后的水化更重要：使用對比劑后維持3~6小時對于左心功能不全的患者，注意補液量和尿量，以免加重心衰。第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六0.45%NaCl0.9%NaClMuellerC，ArchInternMed2002，162:329MuellerC隨機將1620例行PCI的患者分成2組，給予等滲及半滲氯化鈉溶液結(jié)果：使用等滲鹽水(0.9%氯化鈉)的水化效果優(yōu)于使用半滲鹽水(0.45%氯化鈉)

P<0.05第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

口服補液靜脈滴注生理鹽水Trivedi隨機將160例患者分組，觀察靜脈和口服補液水化預(yù)防CI-AKI的效果結(jié)果：口服補液擴(kuò)容預(yù)防CI-AKI的療效不及靜脈用藥。TrivediHS,etal.Nephron2003,93:C29P<0.01第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六碳酸氫鈉：擴(kuò)容作用有效降低對比劑導(dǎo)致的腎小管內(nèi)的粘滯性碳酸氫鈉可以堿化尿液，從而降低Haber-Weiss反應(yīng)，減少自由基的產(chǎn)生。碳酸氫鈉還能通過NO介導(dǎo)的通路，俘獲活性氧自由基最小化CI-AKI危險因素第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六碳酸氫鈉使用方法：使用對比劑前1小時，給予3ml/kg/hr靜脈滴注，使用對比劑后繼續(xù)給予1ml/kg/hr維持6小時。有人建議碳酸氫鈉1ml/kg/hr，在使用對比劑前12小時開始給予靜脈滴注，共維持24小時。碳酸氫鈉使用的最佳時間等并未達(dá)成共識，有待繼續(xù)研究的。有研究報道，同時使用碳酸氫鈉及生理鹽水預(yù)防CI-AKI較單獨使生理鹽水效果更好。第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六2012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAKI第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

N-乙酰半胱氨酸(NAC)

：機理：NAC有直接抗氧化作用，所含的巰基可滅活ROS。NAC可促進(jìn)谷胱甘肽的合成，通過后者間接發(fā)揮抗氧化作用。NAC通過NO和S-亞硝基硫醇舒張血管CI-AKI的藥物干預(yù)第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六對照組NAC標(biāo)準(zhǔn)劑量組NAC大劑量組354例急性心梗，接受介入治療的患者，隨機分組，標(biāo)準(zhǔn)劑量組在使用對比劑前給予600mgNAC靜脈推注，并于48小時內(nèi)600mgNACbid口服，NAC總劑量3000mg，大劑量組則是標(biāo)準(zhǔn)劑量組的2倍。

NAC標(biāo)準(zhǔn)劑量組CI-AKI的風(fēng)險下降達(dá)54.5%，大劑量組下降75.8%.MarenziG,etal.NEnglJMed2006，354:2773.P<0.05第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六安慰劑組大劑量NAC組P=0.28臨床療效存在不一致：LIPSIA-N-ACC臨床試驗：隨機、對照試驗215例ST段抬高的急性心肌梗塞，利用等滲性對比劑行介入治療，對比劑用量120~230ml。結(jié)論：盡管大劑量NAC能夠減少氧化應(yīng)激，但并不能降低CI-AKI的發(fā)生率ThieleH,etal.JAmCollCardiol2010,55:2201氧化應(yīng)激的標(biāo)志物(活性氧蛋白產(chǎn)物、氧化的低密度脂蛋白)：

NAC組：下降20%

安慰劑組：無明顯變化

第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六盡管不少研究關(guān)于NAC療效的結(jié)論之間不一致，由于NAC價格低廉，無嚴(yán)重、明顯的副作用，NAC仍可常規(guī)用于防治CI-AKI。2012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAKI第四十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六抗壞血酸

抗壞血酸具有抗氧化作用，可能有助于防治CI-AKI單純水化組抗壞血酸+水化組231名進(jìn)行冠狀動脈造影術(shù)的患者，所有患者均給予水化處理。治療組于術(shù)前至少2小時給予3g抗壞血酸；并于術(shù)后晚間及第二日晨各予2g抗壞血酸。P<0.05第四十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六他汀類藥物他汀類藥物廣泛用于冠狀動脈疾病，具有多種作用對內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用，穩(wěn)定粥樣硬化斑塊減少氧化應(yīng)激非特異性抗炎

CI-AKI的發(fā)病與血管病變也有關(guān)系，理論上推測他汀類藥物也有針對CI-AKI的腎保護(hù)作用。第四十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六非他汀組

他汀組非他汀組

他汀組回顧性分析29409例行PCI的患者，術(shù)前接受他汀類藥物治療的患者，CI-AKI和需要透析治療的CI-AKI的發(fā)生率都低于未接受他汀類藥物治療的患者PappyR,etal.IntJCardiol2011P<0.05P<0.05第四十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六這些研究多數(shù)是回顧性分析，針對已經(jīng)服用他汀類藥物，接受PCI手術(shù)前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)他汀類藥物不能預(yù)防CI-AKIJo等將247個患者隨機分成2組，一組在使用對比劑前2天，每12小時服用40mg辛伐他汀，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)給予大劑量他汀類藥物并不能降低CI-AKI的發(fā)生率(JoSH,.AmHeartJ2008)

Toso在使用對比劑前后2天給予口服阿托伐他汀80mg,5天內(nèi)Scr超過0.5mg/dl的發(fā)生率在治療組和對照組分別為10%和11%(P=0.86).