醫(yī)學專題-病例分析一例

病例(bìnglì)匯報胃腸外科(wàikē)一例第一頁，共二十七頁。編輯課件病例(bìnglì)摘要患者男，74歲，于2015.07.1708：50，以“下腹脹痛伴停止排氣排便20小時?！睘橹髟V入院。2014.09因“

大便帶血4月余”于我院診斷“直腸腫瘤”，遂在全麻下行“腹腔鏡下直腸根治術(shù)(Dixon)+回腸(huícháng)暫時性造口術(shù)”，術(shù)順，術(shù)后病理：（直腸）潰瘍型中分化腺癌，侵及腸壁全層及腸周纖維脂肪組織。雙側(cè)切緣、環(huán)周切緣未見腫瘤。淋巴結(jié)：腸周淋巴結(jié)（0/9）未見轉(zhuǎn)移癌。診斷：直腸惡性腫瘤（T3N0M0IIA期）2015.01于我院在全麻下行“回腸造口還納術(shù)+回腸部分切除術(shù)”，術(shù)順。第二頁，共二十七頁。編輯課件病例(bìnglì)摘要20小時前無明顯誘因突發(fā)下腹部疼痛，約巴掌大小(dàxiǎo)，呈陣發(fā)性絞痛，無他處放射，與休息及體位無關(guān)；伴腹脹、肛門停止排便、排氣，感惡心、無嘔吐，無咳嗽、咳痰，無嘔血、咯血，無胸痛、胸悶，無尿頻、尿急，無乏力、氣促，無寒戰(zhàn)、高熱，無午后地熱、夜間盜汗等不適，未予診治。既往患有“糖尿病”3年余，未服用藥物，空腹血糖控制在9.0mmol左右。9月余前于我院在全麻下行“腹腔鏡下直腸根治術(shù)(Dixon)+回腸暫時性造口術(shù)”，術(shù)順。6月余前在我院行“回腸造口還納術(shù)+回腸部分切除術(shù)”；無肝炎、結(jié)核、高血壓史；無食物、藥物過敏史；吸煙30年，每天吸煙20支左右，未戒煙，飲酒史50年，平均700克/日，未戒酒；已婚，適齡結(jié)婚，

育3男3女，無家族類似病史及遺傳病史。第三頁，共二十七頁。編輯課件體格檢查體溫

36.6℃；脈搏98次/分；呼吸20次/分；血壓120/70

mmHg神志(shénzhì)清醒，發(fā)育正力型，營養(yǎng)中等，急性面容，痛苦表情，扶行入院，對答切題，查體欠合作。腹部稍膨隆，下腹部正中見一約5m手術(shù)愈合瘢痕；腹式呼吸運動存在，未見腹壁靜脈曲張，未見胃、腸型及異常蠕動波；腹軟，右下腹及麥氏點壓痛，無反跳痛，余部位無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，未觸及包塊，墨菲氏征陰性，肝區(qū)未及叩擊痛，雙側(cè)腎區(qū)未及叩痛，肝濁音界存在，位于右鎖骨中線第Ⅴ肋間，下界位于右肋緣，脾濁音界無擴大，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分，未聞及振水音、氣過水音及血管雜音。肛門指診：肛緣無腫物，肛門括約肌緊張度適中，直腸壁尚光滑，未觸及明顯腫物，指套退出無染血。第四頁，共二十七頁。編輯課件根據(jù)(gēnjù)患者腹痛、腹脹、停止排氣排便20小時，擬診“腸梗阻”，先需明確腸梗阻的種類、原因機械性腸梗阻陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲，腹部查體可見局部隆起脹大的腸袢，腹部立位片見近端腸腔擴大、內(nèi)有液平面，遠端塌陷；麻痹性腸梗阻持續(xù)性腹脹痛、腸鳴音消失、多有原發(fā)病因存在，如鉛中毒、急性腸炎、腸系膜血管栓塞至腸段壞死，立位片檢查見全部小腸和結(jié)腸都均勻脹氣。警惕機械性腸梗阻進展，梗阻上端腸管過度擴張導致麻痹；或梗阻上端腸管壞死穿孔，陣發(fā)性腹痛減輕，腹膜炎導致腸麻痹，掩蓋機械性腸梗阻癥狀。第五頁，共二十七頁。編輯課件判斷(pànduàn)梗阻部位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁，水、電解質(zhì)與酸鹼平衡失調(diào)嚴重，腹脹不明顯；低位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結(jié)腸梗阻結(jié)腸梗阻的特點是，腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍，嘔吐發(fā)生很遲，X線檢查結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。第六頁，共二十七頁。編輯課件警惕(jǐngtì)絞窄性腸梗阻單純性梗阻單純性腸梗阻則可先用非手術(shù)治療。①腹痛劇烈，發(fā)作急驟，在陣發(fā)性疼痛間歇期，仍有持續(xù)性腹痛；②病程早期即出現(xiàn)休克，并逐漸加重，或經(jīng)抗休克治療后，改善不顯著；③腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細胞計數(shù)在觀察下有升高趨勢、紅細胞計數(shù)下降；④嘔吐出或自肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體；⑤腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。絞窄性梗阻絞窄性腸梗阻預后嚴重，必須手術(shù)治療。第七頁，共二十七頁。編輯課件1.糞塊梗阻：患者老年男性，胃腸動力減弱，大便不暢，需注意排除因糞塊梗阻引起的腸梗阻，待患者病情穩(wěn)定后行腸鏡檢查進一步明確。2.腸道腫瘤：患者老年男性，既往直腸癌術(shù)后，不能排除由轉(zhuǎn)移/復發(fā)癌導致，腸鏡、腹部CT、小腸MRI等檢查可進一步明確。3.慢性缺血性腸?。夯颊呃夏昴行?，有糖尿病壓病史，需注意該病可能，必要時可行血管造影進一步排除。4.腸結(jié)核：腸結(jié)核致腸管瘢痕狹窄也可導致腸梗阻，但患者無結(jié)核病接觸史，無夜間盜汗、低熱等結(jié)核中毒癥狀，考慮該病可能性可能性小，必要時可行PPD及血抗結(jié)核抗體檢查進一步排除。5.炎癥性腸病：潰瘍性結(jié)腸炎及克羅恩病，尤其是克羅恩病，也可出現(xiàn)腸梗阻，但患者無反復排粘液膿血便病史，考慮該病可能性小，必要時可行ANCA、ASCA及腸鏡檢查進一步排除。6.粘連性腸梗阻：患者既往有兩次腹腔手術(shù)病史，故考慮該病不能排除。判斷梗阻(gěngzǔ)原因第八頁，共二十七頁。編輯課件還需同以下疾病(jíbìng)鑒別1.闌尾炎：患者多有發(fā)熱，血象升高，典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性下腹部疼痛，疼痛初位于臍周，后轉(zhuǎn)移至右下腹，麥氏點有固定壓痛、反跳痛，患者無發(fā)熱，右下腹局部壓痛，無反跳痛，考慮為老年男性，體征癥狀可不明顯，暫時不能排除。2.急性胰腺炎：患者多有暴飲暴食、膽道梗阻等誘因，持續(xù)性腹痛，惡心、嘔吐后疼痛無緩解，膝胸臥位可緩解疼痛，伴血尿淀粉酶常有升高，腹部CT平掃+增強可協(xié)助診斷。3.輸尿管結(jié)石：患者多伴有血尿，可伴輸尿管上段及對側(cè)腎積水，輸尿管走行區(qū)有壓痛、叩擊痛，腹部平片及腹部CT可鑒別診斷。根據(jù)患者癥狀、體征及相關(guān)病史暫不考慮此病。4.腸套疊：多有持續(xù)性腹痛、腹部臘腸樣包塊、回盲部空虛、排果醬樣便，2歲以下兒童多見，腹部彩超或CT有助于鑒別。5.急性胃腸炎：患者多有進食不潔食物史，常有惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉等消化道癥狀，禁食或口服抗生素后病情好轉(zhuǎn)。第九頁，共二十七頁。編輯課件血常規(guī)07.1709:00WBC8.74%NEUT90%↑RBC4.69HB159PLT167急診生化淀粉酶淀粉酶50血糖8.60電解質(zhì)、尿素、肌酐均正常擬診“急性腸梗阻”，囑患者禁食，檢測尿量，予補液及營養(yǎng)支持治療，急查三大常規(guī)，急診生化，腫瘤標記物，血淀粉酶，腹部(fùbù)立位片及胸部+全腹CT平掃第十頁，共二十七頁。編輯課件第十一頁，共二十七頁。編輯課件第十二頁，共二十七頁。編輯課件第十三頁，共二十七頁。編輯課件第十四頁，共二十七頁。編輯課件第十五頁，共二十七頁。編輯課件臍至髂前上棘平面，回盲部可見(kějiàn)環(huán)靶征，局部腸壁增厚，盲腸擴張，周圍脂肪間隙模糊第十六頁，共二十七頁。編輯課件結(jié)合腹部CT平掃結(jié)果，排除胃十二指腸穿孔、胰腺炎、膽囊炎、尿路結(jié)石等CT示回盲部環(huán)靶征，盲腸擴張，腸壁局部增厚，符合腸套疊征象綜上所述，考慮患者為回盲部病變引起的急性完全性機械性腸梗阻，可能由腸套疊/回盲部腫瘤/闌尾炎引起。結(jié)合患者既往病史，腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病的可能性小，有待腸鏡進一步檢查，但患者處于疾病急性期，暫不宜行侵入性檢查。建議剖腹探查明確病因知道治療，家屬拒絕，堅持(jiānchí)保守治療，遂予留置經(jīng)鼻腸梗阻減壓導管，持續(xù)禁食，密切監(jiān)測生命征，記錄減壓管引流量及尿量，維持水電解質(zhì)平衡，于靜脈營養(yǎng)治療。待患者病情穩(wěn)定后行內(nèi)鏡或消化道造影檢查，進一步明確診斷。第十七頁，共二十七頁。編輯課件次日(cìrì)查房，患者訴腹痛未見明顯緩解，腹脹較前一日減輕，但腹部查體提示右下腹局部腹肌緊張，右下腹出現(xiàn)反跳痛，麥氏點壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音減弱，約1-2次/分，直腸指診未觸及腫物，右前壁觸痛，無波動感，考慮患者腸梗阻合并腸穿孔，腹膜炎導致腸蠕動麻痹，遂腹脹減輕，并出現(xiàn)反跳痛，予復查血常規(guī)及腹部CT平掃。WBC5.65%NEUT86.1%HB145PLT137患者WBC仍較低水平，而腹部體征明顯，提示患者免疫反應不顯著。第十八頁，共二十七頁。編輯課件第十九頁，共二十七頁。編輯課件復查腹部CT平掃，胃十二指腸(shíèrzhǐcháng)、胰腺、膽囊、雙腎、輸尿管同前片，未見異常。第二十頁，共二十七頁。編輯課件臍至髂前上棘平面(píngmiàn)，可見回盲部多環(huán)靶征，回盲部、升結(jié)腸及右下腹部部分小腸壁水腫增厚，邊界模糊，周圍脂肪間隙模糊，較前片進展，盲腸略擴張但較前片稍減輕。第二十一頁，共二十七頁。編輯課件腹部平掃冠狀位見右下腹腸壁增厚水腫，腸周脂肪(zhīfáng)間隙模糊不清，滲出增多。第二十二頁，共二十七頁。編輯課件1、全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數(shù)上升或紅細胞計數(shù)進行性下降者；2、腹痛和腹膜刺激征進行性加重(jiāzhòng)或范圍擴大；3、腸鳴音逐漸減弱、消失或腹部逐漸膨隆；4、膈下有游離氣體，肝濁音界縮小或消失，或出現(xiàn)移動性濁音；5、積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化；6、消化道出血；7、腹腔穿刺抽出氣體、不凝血、膽汁、胃腸內(nèi)容物等；8、直腸指診有明顯觸痛。剖腹(pōufù)探查指證第二十三頁，共二十七頁。編輯課件患者病情較前進一步進展，腸鳴音減弱，出現(xiàn)麥氏點壓痛、反跳痛、局部腹肌緊張，CT示右下腹?jié)B出增多，腸壁水腫明顯，考慮回盲部病變進展導致穿孔，腹膜炎導致腸麻痹；符合剖腹探查指證，告知家屬相關(guān)情況后，家屬同意(tóngyì)急診行剖腹探查術(shù)術(shù)前診斷：1.麻痹性腸梗阻(？)

2.急性腸梗阻(腸套疊可能性大)

3.直腸惡性腫瘤(術(shù)后

T3N0M0

IIA期)

4.糖尿病

病情進展(jìnzhǎn)，保守治療效果不明顯第二十四頁，共二十七頁。編輯課件剖腹(pōufù)探查術(shù)考慮病變位于右下腹，遂取右腹經(jīng)腹直肌切口，行剖腹探查術(shù)，探查所見盆腔及右側(cè)腹腔內(nèi)黃色混濁膿液約200ML，闌尾大小約為8.0X1.0cm,呈盲腸下位，充血水腫，根部穿孔(chuānkǒng)，周圍腸管表面可見較多膿苔，未捫及明顯糞石，探查部分回腸無異常。術(shù)中診斷：1.急性闌尾炎穿孔伴局限性腹膜炎

2.急性腸梗阻

3.直腸惡性腫瘤(術(shù)后

T3N0M0

IIA期)

4.糖尿病

第二十五頁，共二十七頁。編輯課件根據(jù)剖腹探查術(shù)中明確診斷急性闌尾炎回顧患者病史，闌尾炎典型特點為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，患者老年男性，對炎性反應較弱，且入院時腹痛已發(fā)作20小時，可能掩蓋原本癥狀；急性闌尾炎累及(lěijí)盲腸、回盲瓣，致腸道功能紊亂，導致機械性腸梗阻，且CT上呈現(xiàn)出類似于腸套疊的“環(huán)靶征”，炎性滲出致腸周間隙模糊不清；隨后患者病情進展，闌尾壞死穿孔，滲出明顯增多，出現(xiàn)局限性腹膜炎體征，并且炎癥導致腸麻痹，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻癥狀。術(shù)后予禁食、補液、營養(yǎng)支持、抗