醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-第五章(2)膽堿系統(tǒng)阻斷藥

第五章（2）膽堿(dǎnjiǎn)系統(tǒng)阻斷藥第一頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件

M膽堿受體阻斷(zǔduàn)藥膽堿受體阻斷藥

N膽堿受體阻斷藥

第二頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件M膽堿受體阻斷(zǔduàn)藥（節(jié)后抗膽堿藥）天然形成的生物堿半合成衍生物或合成生物堿阿托品山莨菪堿東莨菪堿山莨菪堿(654-2)后馬托品丙胺太林

M膽堿受體阻斷藥------阻斷M-R,發(fā)揮抗M樣作用,表現(xiàn)出與毛果蕓香(yúnxiāng)堿相反的作用。第三頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件N膽堿受體阻斷(zǔduàn)藥

N1膽堿受體阻斷藥------選擇性阻斷神經(jīng)節(jié)細(xì)胞上N1-R，主要降低(jiàngdī)血壓，代表藥美加明。

N2膽堿受體阻斷(zǔduàn)藥------選擇性阻斷(zǔduàn)骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板突觸后膜上N2-R，表現(xiàn)骨骼肌松弛，琥珀膽堿。第四頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件顛茄(diānqié)曼陀羅洋金花托品類(lèi)(pǐnlèi)生物堿第五頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件

這一類(lèi)(yīlèi)生物堿化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，其中東莨菪堿結(jié)構(gòu)中有氧橋，氧橋具有中樞鎮(zhèn)靜作用，因此東莨菪堿的中樞鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)。第六頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件1、口服吸收(xīshōu)迅速，1小時(shí)即達(dá)峰效，作用維持3~4小時(shí)，滴眼后作用可維持?jǐn)?shù)天至一周?？杉∽⒒蜢o注。

2、分布廣，可入腦、入胎盤(pán)、入乳汁。

3、80%經(jīng)腎排出。阿托品（atropine）[體內(nèi)(tǐnèi)過(guò)程]★第七頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件[作用(zuòyòng)機(jī)制]★非特異性阻斷(zǔduàn)藥小劑量阻斷M受體大劑量阻斷N1受體阻斷α、H、5-HT受體擴(kuò)張血管及興奮CNS第八頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件第九頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件隨劑量增加(zēngjiā)，依次作用腺體→眼→平滑肌→心臟→血管→CNS特點(diǎn)(tèdiǎn)第十頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件【藥理作用與臨床(línchuánɡ)應(yīng)用】

抑制(yìzhì)腺體分泌小劑量（0.3~0.5mg）唾液腺＞汗腺＞淚腺＞呼吸道腺體＞消化道腺體用于：（1）全身麻醉前給藥。以減少呼吸道分泌，防止(fángzhǐ)分泌物阻塞呼吸道引起窒息及吸入性肺炎；（2）嚴(yán)重的盜汗和流涎癥。第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件

解痙：小劑量（0.3~0.5mg）松弛內(nèi)臟平滑肌，與平滑肌的狀態(tài)有關(guān)，對(duì)過(guò)度活動(dòng)或痙攣的內(nèi)臟平滑肌松弛作用較顯著。胃腸道和膀胱平滑?。鹤饔脧?qiáng)膽道、輸尿管和支氣管：作用較弱用于：（1）內(nèi)臟絞痛，如胃腸絞痛、膀胱刺激(cìjī)癥（2）遺尿癥（3）對(duì)膽絞痛和腎絞痛療效較差，常與嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥合用。第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件

眼部作用小劑量（0.3~0.5mg）擴(kuò)瞳松弛瞳孔括約肌，使去甲腎上腺素能神經(jīng)支配(zhīpèi)的瞳孔擴(kuò)大肌占優(yōu)勢(shì)而擴(kuò)瞳

眼內(nèi)壓升高瞳孔擴(kuò)大，虹膜退向四周邊緣，前房角間隙變窄，阻礙房水回流入鞏膜(gǒngmó)靜脈竇，使眼壓升高調(diào)節(jié)麻痹睫狀肌松弛退向邊緣(biānyuán)，懸韌帶拉緊，晶狀體變扁平，屈光度降低，易于看遠(yuǎn)物，視近物模糊第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件用于眼科：（1）驗(yàn)光配眼鏡：可使睫狀肌的調(diào)節(jié)功能充分麻痹，晶狀體固定，以正確檢驗(yàn)出晶狀體的屈光度（2）檢查眼底：但其擴(kuò)瞳作用可維持1~2周，調(diào)節(jié)麻痹作用也可維持2~3天，視力恢復(fù)較慢，現(xiàn)多用作用時(shí)間(shíjiān)較短的后馬托品代替（3）虹膜睫狀體炎：松弛虹膜括約肌和睫狀肌，使之充分休息，有利于炎癥的消退，與縮瞳藥（毛果蕓香堿）交替使用，可防止虹膜與晶狀體粘連。第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件

心臟(xīnzàng)：較大劑量（1~2mg）用于：緩慢型心律失常，如迷走神經(jīng)過(guò)度(guòdù)興奮所致的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯及房室阻滯阻斷竇房結(jié)起搏點(diǎn)的M受體，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制：治療量，心率（HR）減慢；較大劑量，HR加快。青壯年顯著;幼兒(yòuér)和老人不明顯。第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件

血管：較大(jiàodà)劑量（1~2mg）多數(shù)血管缺乏膽堿能神經(jīng)支配，一般治療量的阿托品對(duì)血管無(wú)明顯影響。大劑量，可解除小血管痙攣，皮膚血管擴(kuò)張顯著機(jī)理與阻斷M受體無(wú)關(guān)，可能是：①阻斷α受體；②抑制(yìzhì)腺體分泌→體溫↑→代償性擴(kuò)張血管以增加散熱；③直接擴(kuò)血管作用。

用于：抗休克，主要用于末梢循環(huán)衰竭狀態(tài)，如流腦、中毒性菌痢、中毒性肺炎所致的感染性休克?，F(xiàn)已被山莨菪堿取代。第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)：大劑量興奮延腦呼吸中樞，對(duì)抗有機(jī)磷酸酯類(lèi)中毒引起(yǐnqǐ)的呼吸抑制。用于：有機(jī)磷中毒（首選）。能解除M樣癥狀。但不能對(duì)抗N樣癥狀，不能消除已積聚的Ach，不能阻止和解除有機(jī)磷同AchE的結(jié)合，故中、重度中毒時(shí)，還應(yīng)合用AchE復(fù)活劑。第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件

腺體眼平滑肌心臟血管血壓CNS藥理作用抑制腺體分泌擴(kuò)瞳眼壓↑調(diào)解麻痹解除平滑肌痙攣心率↑房室傳導(dǎo)加快大劑量擴(kuò)張血管興奮(毒性)臨床應(yīng)用全麻前給藥嚴(yán)重的盜汗流涎虹膜睫狀體炎，驗(yàn)光配鏡，眼底檢查內(nèi)臟絞痛緩慢型心律失常抗休克藥理作用與臨床(línchuánɡ)應(yīng)用小結(jié)有機(jī)磷中毒(zhòngdú)解救阿托品第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件阿托品的作用廣泛，當(dāng)利用(lìyòng)某一作用時(shí)，其它作用便成為副作用。副作用：口干、視物模糊、便秘、排尿困難、心悸、皮膚潮紅等。中毒：表現(xiàn)為副作用加重，如顯著口干，皮膚干燥，面頰潮紅，瞳孔擴(kuò)大，高熱，呼吸加快等，并出現(xiàn)CNS興奮癥狀(zhèngzhuàng)，如煩燥不安、視覺(jué)異常（幻視、虹視）、譫妄，甚至出現(xiàn)驚厥，嚴(yán)重時(shí)可由興奮轉(zhuǎn)入抑制，產(chǎn)生昏迷和呼吸麻痹?！静涣挤磻?yīng)】第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件阿托品的副作用瞳孔(tóngkǒng)散大視物模糊(móhu)第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件阿托品的副作用

便秘(biànmì)

尿潴留第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件阿托品的副作用思維混亂第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件成人(chéngrén)約為80~130mg兒童為10mg。注意(zhùyì)！阿托品的最低致死量第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件阿托品化與阿托品中毒的區(qū)別(qūbié)及不同癥狀

阿托品化指標(biāo)心率90～130次/分體溫37～38℃瞳孔在0.4～0.5cm腺體分泌減少，皮膚(pífū)干燥、灼熱、顏面潮紅、肺部羅音減少或消失。血壓穩(wěn)定。阿托品中毒特征(tèzhēng)心率超過(guò)140次/分。體溫＞39℃。瞳孔極度散大，甚至達(dá)邊緣出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)、皮膚潮紅，但逐漸轉(zhuǎn)入昏睡直至昏迷。肺部羅音曾緩解或消失，以后又出現(xiàn)，或在阿托品沒(méi)有減量時(shí)羅音反而加重。應(yīng)用過(guò)程中，中毒癥狀一度緩解，繼續(xù)應(yīng)用，中毒癥狀又出現(xiàn)達(dá)3項(xiàng)或以上時(shí)就能診斷。第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件【中毒(zhòngdú)解救】

口服者洗胃、導(dǎo)瀉注射新斯的明、毒扁豆堿或毛果蕓香堿當(dāng)解救有機(jī)磷酸酯類(lèi)的中毒(zhòngdú)而用阿托品過(guò)量時(shí)，不能用新斯的明、毒扁豆堿等抗AchE藥中樞興奮癥狀明顯，可用安定或短效巴比妥類(lèi)，但不可過(guò)量，避免與阿托品類(lèi)中樞抑制作用產(chǎn)生協(xié)同人工呼吸或吸氧物理降溫(兒童尤為重要)第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件禁忌癥

禁用：青光眼(closureglaucoma)前列腺增生休克伴有體溫升高(shēnɡɡāo)和心率快者。慎用：眼壓高、心梗。

第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件思考題阿托品的作用(zuòyòng)不包括：A視遠(yuǎn)物模糊不清B使胃腸平滑肌松弛C擴(kuò)張血管D抑制腺體分泌E呼吸加快

第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件擴(kuò)瞳，調(diào)節(jié)麻痹和抑制腺體分泌較阿托品強(qiáng)。有中樞抑制，鎮(zhèn)靜(zhènjìng)，催眠。尚有欣快－易濫用主要用于麻醉前給藥，暈動(dòng)病（與苯海拉明合用），妊娠嘔吐和放射性嘔吐、震顫麻痹（帕金森）禁忌癥同阿托品東莨菪堿（scopolamine）第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件☆山莨菪堿（anisodamine)

人工合成(rénɡōnɡhéchénɡ)品－654-2抑制唾液分泌，擴(kuò)瞳弱于阿托品，為阿托品1/20~1/10不易透過(guò)血腦屏障，不良反應(yīng)少抗Ach所致的平滑肌痙攣和抑制心血管作用(zuòyòng)似阿托品血管解痙選擇性高解除小血管痙攣,改善微循環(huán)

主要用于感染性休克，已取代阿托品。抗休克機(jī)理:A.解除小血管痙攣、改善微循環(huán)、B.穩(wěn)定溶酶體膜,保護(hù)線粒體,提高細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受性膽絞痛、腎絞痛時(shí)取代阿托品與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥合用。第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件阿托品的合成(héchéng)代用品

合成(héchéng)擴(kuò)瞳藥后馬托品和托吡卡胺

合成(héchéng)解痙藥丙胺太林（普魯本辛，propanthelinebromide）胃復(fù)康（benactyzinehydrochloride）

阿托品作用廣泛，不良反應(yīng)多，為此合成了選擇性更高、副作用更少的代用品第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件代替阿托品擴(kuò)曈特點(diǎn)：作用(zuòyòng)快，維持時(shí)間短。主要用于眼科擴(kuò)瞳，驗(yàn)光(成年人)及眼底檢查。后馬托品（homatropine）第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件丙胺太林(普魯本辛)

特點(diǎn):對(duì)胃腸解痙作用選擇性高，抑制胃液分泌作用強(qiáng)而持久不易通過(guò)BBB，無(wú)中樞作用中毒時(shí)阻斷N-M接頭，引起呼吸麻痹臨床主要用于胃及十二指腸潰瘍、胃腸痙攣和妊娠嘔吐(ǒutù)、遺尿癥同類(lèi)；奧芬溴銨格隆溴銨

第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件胃復(fù)康（benactyzine）口服易吸收，抑制(yìzhì)胃腸平滑肌痙攣，抑制(yìzhì)胃液分泌，易通過(guò)BBB，有安定作用具解痙、抑制胃液分泌用于伴有焦慮癥的潰瘍病、胃酸過(guò)多腸蠕動(dòng)亢進(jìn)及膀胱刺激癥。有口干、頭暈同類(lèi)；雙環(huán)維林羥芐利明第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件哌侖西平選擇性M1受體阻滯藥用于消化性潰瘍(kuìyáng)。抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌。副作用小。第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件N膽堿受體阻斷(zǔduàn)藥N1膽堿受體阻斷藥(神經(jīng)節(jié)阻滯(zǔzhì)藥)N2膽堿受體阻斷藥(骨骼肌松弛藥)第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件神經(jīng)(shénjīng)節(jié)阻滯藥的效應(yīng)取決于何類(lèi)神經(jīng)(shénjīng)對(duì)效應(yīng)器的支配占優(yōu)勢(shì)：交感神經(jīng)對(duì)小血管及心肌的支配占優(yōu)勢(shì)副交感神經(jīng)對(duì)腺體、胃腸系統(tǒng)的支配占優(yōu)勢(shì)第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件神經(jīng)節(jié)阻滯(zǔzhì)藥

(ganglionicblockingdrugs)美卡拉明(美加明，mecamylamine)樟磺咪芬(trimetaphancamsilate)本類(lèi)藥物能選擇性阻斷神經(jīng)的N1受體，阻滯Ach與N1受體的結(jié)合，從而阻滯了神經(jīng)節(jié)的沖動(dòng)傳遞作用。臨床表現(xiàn)口干、便秘、擴(kuò)瞳、尿潴留；血管(xuèguǎn)擴(kuò)張，外周阻力↓，回心血量、心排出量↓，血壓↓，甚至出現(xiàn)體位性低血壓第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件【臨床應(yīng)用】曾用于治療高血壓，但作用廣泛(guǎngfàn)，副作用多，且降壓作用過(guò)強(qiáng)過(guò)快現(xiàn)已少用于治療高血壓，主要用于麻醉輔助藥以發(fā)揮控制性降壓作用第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件

骨骼肌松弛(sōnɡchí)藥

(skeletalmuscularrelaxants)概念：作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜N2受體，產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯(zǔzhì)作用，導(dǎo)致肌肉松弛。

除極化型肌松藥（琥珀膽堿）骨骼肌松弛藥非除極化型肌松藥

（筒箭毒堿）

第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件神經(jīng)(shénjīng)肌肉接頭的興奮傳遞1.突觸前膜（接頭(jiētóu)前膜）2.突觸后膜（接頭后膜）3.突觸間隙（接頭間隙）第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件Ach動(dòng)作電位終板電位N2-R肌收縮運(yùn)動(dòng)N興奮釋放（＋）除極化型肌松藥

與N2受體結(jié)合,產(chǎn)生持久的除極化作用,肌細(xì)胞失去(shīqù)電興奮性,產(chǎn)生骨骼肌松弛。特點(diǎn)是：1.用藥后常先出現(xiàn)短暫的肌束顫動(dòng)2.連續(xù)用藥可產(chǎn)生快速耐受性。3.

AchE抑制藥不能對(duì)抗其肌松作用。第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件

琥珀(hǔpò)膽堿(succinylcholine,司可林scoline)目前(mùqián)常用肌松藥由琥珀酸和二個(gè)分子的膽堿組成(zǔchénɡ)，或由二分子Ach偶聯(lián)在一起組成的化合物。第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件【藥理作用】松弛(sōnɡchí)骨骼肌：

IV.1分鐘起效，2鐘達(dá)作用達(dá)高峰，5分鐘作用消失。為延長(zhǎng)(yáncháng)作用時(shí)間可采用靜脈滴注法。松弛(sōnɡchí)順序：頸部肩胛腹部四肢。

以頸部和四肢肌肉松弛最明顯，面、舌、咽喉、咀嚼肌次之，對(duì)呼吸肌麻痹作用不明顯。

新斯的明抑制AchE，減少琥珀膽堿的代謝，不能解除其肌松藥的中毒作用，反能加強(qiáng)中毒作用第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件應(yīng)用內(nèi)窺鏡檢查、氣管(qìguǎn)鏡、食管鏡、胃鏡靜脈滴注用于較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)肌松

第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件【藥物(yàowù)相互作用】1.在堿性溶液中分解，不宜(bùyí)和硫噴妥鈉混合用2.環(huán)磷酰胺、氮芥、普魯卡因、可卡因等降低(jiàngdī)假性AChE活性，可增強(qiáng)琥珀膽堿作用。3.卡那霉素、多粘菌素B也有阻斷神經(jīng)肌肉接頭作用，不宜合用。第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件【不良反應(yīng)】1.窒息(zhìxī)：應(yīng)準(zhǔn)備人工呼吸(réngōnghūxī)機(jī)，多見(jiàn)于遺傳性缺少假性AchE的病人。2.肌束顫動(dòng)(chàndòng)：用藥后有肩胛、胸部肌肉疼痛，可持續(xù)3~5天。3.血鉀升高：持續(xù)去極化，釋放K+入血。4.其他：腺體分泌增加，組胺增加，惡性高熱（特異質(zhì)反應(yīng)）。第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。編輯課件

筒箭毒堿（d-tubocuratine)【來(lái)源(láiyuán)】箭毒是南美印地