醫(yī)學(xué)專題-腸癰

中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)診治腸癰第一(dìyī)臨床醫(yī)學(xué)院陳德軒第一頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件概念解剖與生理病因病理（病機(jī)）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷(zhěnduàn)治療臨床總體診治思路第二頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件

腸癰是指發(fā)生在腸道的癰腫，相當(dāng)于西醫(yī)的急性闌尾炎。中醫(yī)源流：最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·厥論》：“少陽(yáng)厥逆，機(jī)關(guān)不利┄┄發(fā)腸癰。”《金匱要略》：“腸癰者，少腹腫痞，按之既痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱(fārè)自汗出，復(fù)惡寒，其脈遲緊者，臟未成，可下之，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之?！钡谌?yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件概念(gàiniàn)解剖與生理病因病理（病機(jī)）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療臨床總體診治思路第四頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件【解剖與生理】

闌尾是位于盲腸內(nèi)后方的蚯蚓狀盲管，可分為基底、體、尖端3部分。其尖端指向常見(jiàn)的有回腸(huícháng)后位、盲腸后位、盆腔位、盲腸內(nèi)側(cè)位等。

第五頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件?2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfrom第六頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件?2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfromThroughLaparoscopy

第七頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件?2003ByDefault!AFreesamplebackgroundfromSlide8

第八頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件闌尾切除后對(duì)人體并無(wú)明顯影響。闌尾在腹壁上的投影是在右側(cè)髂前上棘與臍部連線(liánxiàn)的中、外1／3交點(diǎn)處，臨床上稱之為闌尾點(diǎn)或麥?zhǔn)希∕cBurney）點(diǎn)。第九頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件闌尾動(dòng)脈是回結(jié)腸動(dòng)脈的終末分支易造成血運(yùn)障礙(zhàngài)。闌尾靜脈回流入回結(jié)腸靜脈，最終入門(mén)靜脈，因此闌尾有化膿性炎時(shí),易發(fā)門(mén)靜脈炎和肝膿腫。第十頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件概念解剖與生理病因病理（病機(jī)）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療臨床(línchuánɡ)總體診治思路第十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件西醫(yī)病因病理病因急性闌尾炎發(fā)病(fābìng)三種學(xué)說(shuō)

l、神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)

2．闌尾腔梗阻學(xué)說(shuō)

3、細(xì)菌感染學(xué)說(shuō)第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件病理急性闌尾炎的病理變化，可歸納為四種類型：急性單純性闌尾炎化膿性闌尾炎壞疽(huàijū)或穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件中醫(yī)(zhōngyī)病因病機(jī)飲食(yǐnshí)不節(jié)

脾胃(píwèi)受損，腸道失調(diào)糟粕積滯，生濕生熱氣血瘀滯積于腸道寒溫不適

外邪侵入腸中經(jīng)絡(luò)阻塞氣血凝滯郁久化熱

情志不暢肝氣郁結(jié)傳化失職食積痰凝瘀積暴急奔走

跌補(bǔ)損傷氣血不和敗血濁氣壅遏腸中腸癰第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件概念解剖與生理病因病理（病機(jī)）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)診斷及鑒別診斷治療臨床總體診治思路第十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件癥狀（一）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。（二）胃腸道癥狀惡心、嘔吐，伴有使秘、食欲減退、腹瀉、里急后重。

（三）全身癥狀可有頭暈、頭痛、乏力、汗出、口干、尿黃、脈數(shù)等癥狀。當(dāng)體溫升高至38℃~39℃，應(yīng)注意闌尾化膿、壞疽穿孔(chuānkǒng)的可能。第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件體征

（一）右下腹局限性壓痛是闌尾炎最重要的特征。

（二）反跳痛（Blumberg征）為炎癥波及腹膜(fùmó)時(shí)的表現(xiàn)。

（三）腹肌緊張腹膜壁層受到刺激后的防御性反應(yīng)，其程度及范圍大小是區(qū)別各型闌尾炎的重要依據(jù)。

第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件（四）可協(xié)助闌尾炎的定性、定位(dìngwèi)診斷的體征：結(jié)腸充氣試驗(yàn)（R0vSing征）—闌尾炎第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件腰大肌試驗(yàn)(shìyàn)—盲腸后位闌尾炎第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)(shìyàn)—盆腔位闌尾炎第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件經(jīng)穴觸診闌尾(lánwěi)穴壓痛第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件急性(jíxìng)闌尾炎的變證慢性腸癰腹部包塊濕熱黃疸內(nèi)外(nèiwài)瘺形成第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件概念解剖與生理病因病理（病機(jī)）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)診斷及鑒別診斷治療臨床總體診治思路第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)多數(shù)病人白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例(bǐlì)升高。

尿常規(guī)由于闌尾炎刺激輸尿管、膀胱，部分患者可在原尿中出現(xiàn)少量紅、白細(xì)胞，應(yīng)與泌尿系疾病相鑒別。第二十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件概念解剖與生理病因(bìngyīn)病理（病機(jī)）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療臨床總體診治思路第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件【診斷】

一、辨病要點(diǎn)(yàodiǎn)

（一）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。

（二）右下腹部固定性明顯壓痛。

（三）白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。

（四）結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性等輔助檢查有助診斷。第二十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件（五）注意(zhùyì)以下特殊類型急性闌尾炎的診斷：

1、小兒急性闌尾炎指年齡在12周歲以下的病人。

2、老年人急性闌尾炎指年齡在60歲以上之患者。

3、妊娠期急性闌尾炎

4、異位急性闌尾炎第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件二、辨證要點(diǎn)

（一）瘀滯型（急性單純性闌尾炎、輕型化膿性闌尾炎、闌尾周圍(zhōuwéi)膿腫消散后期）

主證初為脘腹悶脹，隨后轉(zhuǎn)至右下腹，痛處拒按，按之痛劇，或可捫及包塊，惡心欲嘔，微寒熱，舌淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦緊。第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件（二）濕熱型（相當(dāng)于急性化膿性闌尾炎、急性闌尾炎并局限性腹膜炎及闌尾周圍(zhōuwéi)膿腫）

主證腹痛較劇，右下腹硬滿，腹皮攣急，高熱口干，惡心嘔吐，便秘或腹瀉，小便短赤，舌紅，苔黃厚膩。脈洪數(shù)或滑數(shù)。第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件（三）熱毒型（相當(dāng)于壞疽或穿孔性闌尾炎）

主證腹痛劇烈，彌漫全腹，腹皮攣急、腹脹拒按。壯熱惡寒，口干面赤，惡心嘔吐，便秘或腹瀉，小便短少，甚可出現(xiàn)(chūxiàn)汗出肢冷、舌紅絳，苔黃厚膩或黃燥，脈洪數(shù)或沉細(xì)數(shù)。第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件【鑒別診斷】需與急性(jíxìng)闌尾炎相鑒別的疾病主要有：

（一）急性胃腸炎

（二）胃、十二指腸潰瘍穿孔

（三）急性腸系膜淋巴結(jié)炎

（四）右肺下葉大葉性肺炎或右側(cè)胸膜炎第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件

（五）急性膽囊炎、膽石癥

（六）右側(cè)輸尿管結(jié)石

（七）急性附件炎

（八）宮外孕破裂(pòl(fā)iè)

（九）卵巢濾泡或黃體破裂和出血

（十）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件概念解剖(jiěpōu)與生理病因病理（病機(jī)）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療臨床總體診治思路第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件一、治療原則

中醫(yī)：六腑以通為用，通腑瀉熱是治療腸癰的關(guān)鍵。清熱解毒、活血化瘀法及早應(yīng)用可以縮短療程。

西醫(yī)：以消炎止痛，手術(shù)切除闌尾，預(yù)防(yùfáng)并發(fā)癥的發(fā)生。第三十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件

中西醫(yī)結(jié)合治療：根據(jù)病人的具體情況，包括病情輕重、炎癥類型、病人體質(zhì)，以及病情變化(biànhuà)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，選擇性地采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療或手術(shù)治療，既重視非手術(shù)療法，但也清楚地認(rèn)識(shí)到不能一律取代手術(shù)治療。

第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件二、治療方祛

（一）非手術(shù)療法

1、適應(yīng)(shìyìng)證（l）急性單純性闌尾炎（瘀滯型）（2）輕型化膿性闌尾炎（輕型蘊(yùn)熱型）。（3）闌尾周圍膿腫（膿腫型）第三十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件2、方法

（1）一般治療應(yīng)臥床休息，半臥位：靜脈補(bǔ)液糾正(jiūzhèng)水電解質(zhì)平衡失調(diào)；根據(jù)腹膜炎的輕重進(jìn)食流質(zhì)或禁食，彌漫性腹膜炎伴有腸麻痹者，應(yīng)胃腸減壓。嚴(yán)密觀察病情變化，治療期間如病情加重，應(yīng)改用手術(shù)療法。第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件

（2）抗生素治療根據(jù)闌尾炎的臨床類型和全身情況(qíngkuàng)選用有效的抗生素。針對(duì)急性闌尾炎常見(jiàn)的致病菌多選用抗革蘭氏陰性桿菌和抗厭氧菌的藥物。第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件

（3）中醫(yī)分型治療

①瘀滯型

治法行氣活血，通腑瀉熱。

代表方大黃牡丹湯合紅藤煎加減(jiājiǎn)

②蘊(yùn)熱型

治法通腑瀉熱、利濕解毒。

代表方復(fù)方大柴胡湯加減

③熱毒型（臨床少用）

治法通腑排膿、養(yǎng)陰清熱。

代表方大黃牡丹湯合透膿散加減第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件（4）外用藥物治療雙柏散以水蜜調(diào)熱敷右下腹，每日2次?；蛴孟咨ⅫS酒或75％酒精調(diào)成糊狀，按照炎癥范圍(fànwéi)大小敷右下腹，每日2次。第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件

（5）針刺取足三里、上巨虛、闌尾穴，配合阿是穴，每日2次，強(qiáng)刺激，每次留針30～60分鐘，加用電針可提高療效。

（6）腹腔穿刺抽膿及穿刺置管引流對(duì)較大和膿液多的闌尾周圍膿腫，可進(jìn)行膿腫穿刺抽膿，或在合適的位置放入引流管。

（7）中藥灌腸采用(cǎiyòng)通里攻下、清熱化瘀的中草藥煎劑250ml保留灌腸，每日2次。第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件（二）手術(shù)療法

1、適應(yīng)癥（1）重型急性化膿性或壞疽性闌尾炎。（2）急性闌尾炎并發(fā)(bìngfā)彌漫性腹膜炎。（3）急性闌尾炎穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎．（4）小兒、妊娠、老年人化膿性成壞性闌尾炎。（5）慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作者。（6）急性闌尾炎經(jīng)非手術(shù)治療病情惡化。第四十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件2、手術(shù)方式(fāngshì)主要方法是闌尾切除術(shù)。對(duì)腹腔滲液嚴(yán)重，或腹腔已有膿液的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，應(yīng)同時(shí)行腹腔引流；對(duì)闌尾周圍膿腫，如有擴(kuò)散趨勢(shì)，可行膿腫切開(kāi)引流。近年來(lái)對(duì)急性單純性闌尾炎和慢性闌尾炎開(kāi)展了經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。第四十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件第四十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件第四十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件第四十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件第四十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件第四十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件第四十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件概念解剖與生理(shēnglǐ)病因病理（病機(jī)）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療臨床總體診治思路第五十頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件【臨床總體診治思路】

一、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛是急性闌尾炎的特點(diǎn)，約有10％~20％的急性闌尾炎病人不具有典型的轉(zhuǎn)移性疼痛的特點(diǎn)。

二、急性闌尾炎在診斷時(shí)需注意對(duì)以下幾個(gè)問(wèn)題作出較準(zhǔn)確的判斷：①炎癥的類型；②腹膜炎的范圍(fànwéi)；③全身中毒癥狀的嚴(yán)重程度；④有否形成闌尾周圍膿腫。第五十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件

三、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，不同的個(gè)體，病理?yè)p害程度不同，其反應(yīng)有很大的差異。年輕力壯，病灶距前腹膜近時(shí)反應(yīng)重；小兒、年老體弱、孕婦、盲腸后位闌尾，反應(yīng)輕或不明顯。

四、嚴(yán)格掌握手術(shù)與非手術(shù)治療及中轉(zhuǎn)手術(shù)的適應(yīng)癥。非手術(shù)治療過(guò)程(guòchéng)中，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化，作為判斷炎癥發(fā)展或消退的參考，也可作為中轉(zhuǎn)手術(shù)治療的重要依據(jù)。第五十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。編輯課件

五、急性闌尾炎經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療炎癥消退后，仍有較高復(fù)發(fā)率。因此，對(duì)診斷明確的急性闌尾炎，原則上應(yīng)強(qiáng)調(diào)以手術(shù)治療為主，早期的外科手術(shù)治療，既安全又可防止復(fù)發(fā)和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生