妊娠合并罕見外科疾病

妊娠合并罕見外科疾病第一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六病情介紹

孕婦王某，26歲，因“停經(jīng)39周3天，不規(guī)則下腹脹痛半天”于20xx年12月8日入院。2010年曾在外院行剖宮產(chǎn)1子，平素月經(jīng)規(guī)則，孕早中期無定期孕檢，孕35周后在我院孕檢4次，無高血壓、血糖高、水腫記錄。12月7日晚無誘因出現(xiàn)下腹脹痛，無進行性加重。第二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六體查：體溫36.70C，脈搏83次/分，呼吸20次/分，血壓132/84mmHg，體重77kg，身高171cm，心肺聽診無異常。下腹部見一長約10cm的縱形手術疤痕；腹孕形，宮高34cm，腹圍100cm，胎方位LOA，胎心音140次/分，頭先露，淺入盆，跨恥征陰性，未捫及明顯宮縮。入院診斷：1、孕2產(chǎn)1，宮內(nèi)妊娠39周3天，LOA單活胎，先兆臨產(chǎn)；2、瘢痕子宮。第三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六于12月9日11：20-12：10腰硬聯(lián)合麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術。于11：30以LOA位取出一足月活男嬰，阿氏評分10`-10`-10`，外觀無畸形，無臍帶纏繞，羊水清，量約500ml，胎盤、胎膜娩出完整，術中宮縮差，子宮下段血管開放，予按摩子宮、口服“米索前列醇片”、肌注“欣母沛”等加強宮縮處理后宮縮好轉(zhuǎn)，術中出血共約350ml，關閉宮腔后檢查子宮附件未見異常，第四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六隨后產(chǎn)婦訴自覺呼吸困難，心電監(jiān)護顯示皮氧86-90％，予急查血氣分析，提示PO2：58mmHg，術中予靜注地塞米松10mg，術中血壓波動在102-130/58-88mmHg之間，術后查四肢溫暖，肢端、唇周未見明顯發(fā)紺，12：25返回病房，測得血壓116/67mmHg，呼吸24次/分，皮氧70％，心率102次/分，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，左肺明顯，予持續(xù)心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，高流量面罩吸氧，急查床邊心電圖正常，未排除肺栓塞可能，13：20轉(zhuǎn)ICU。第五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六14：00行"經(jīng)口氣管插管"術，接呼吸機輔助呼吸(P－SIMV模式，F(xiàn)iO2100％，F(xiàn)10次/分，PS15cmH2O，PEEP8cmH2O)。術后生命體征：皮氧：70％，心率：140次/分，血壓：123/71mmHg.14:10右側股靜脈穿刺術及右側橈動脈穿刺置管術，患者持續(xù)呼吸機輔助呼吸，呼吸促，皮氧70％、潮氣量低，胸片結果提示右中肺斑片狀影，加強吸痰后無明顯緩解，第六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六為了解氣道情況，于15：00于床邊為患者行纖支鏡檢查術，經(jīng)氣管插管套管入鏡見氣管粘膜稍充血，未見明顯水腫，氣管內(nèi)吸出少量白色黏痰，隆突尚尖銳，予"利多卡因"表面麻醉；先后進入左、右支氣管及各葉段支氣管，見粘膜稍充血腫脹，各管腔通暢，未見新生物及狹窄，吸出少量白色黏痰，吸干凈分泌物后退鏡。第七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六19:49在導管室于呼吸機輔助呼吸下行肺動脈造影術。常規(guī)消毒鋪巾，藥眠狀態(tài)下行左側靜脈穿刺術，置入6F動脈鞘，送入JR4、Pitail導管至總肺動脈、右肺動脈行肺動脈造影，提示：肺動脈主干及各級分支未見狹窄及閉塞；右肺動靜脈瘺形成；術中測得右肺動脈壓36mmHg，肺動脈主干壓力36mmHg，左肺動脈壓力38mmHg。第八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六第九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六第十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六22:20查體發(fā)現(xiàn)患者“高原面容”、杵狀指明顯，追問病史，平時運動耐力低，活動后容易累，反復行血氣分析只提示低氧血癥，乳酸正常，無酸堿失衡，循環(huán)穩(wěn)定，行介入造影檢查提示：考慮右中肺動脈－肺靜脈瘺。綜合考慮診斷為“右中肺動-靜脈瘺”。第十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六考慮患者長期存在缺氧，呼吸機參數(shù)已下降（目前V-A/C模式，容量450ml，PEEP3cm，F(xiàn)iO250％，頻率15次/分，PEEP3cmH2O），結合患者神志清，呼吸不促，循環(huán)穩(wěn)定，可考慮拔除氣管插管改無創(chuàng)輔助通氣，密切觀察患者神志、呼吸、循環(huán)情況，余繼續(xù)予抗感染、適當補液、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療第十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六支持保守處理，12月17日出院。出院診斷：1、右中肺動脈－肺靜脈瘺；2、孕2產(chǎn)2，宮內(nèi)妊娠39周4天，LOA剖宮產(chǎn)；3、產(chǎn)后出血：宮縮乏力；4、瘢痕子宮；5、呼吸衰竭（I型）；6、一足月活男嬰。

第十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六討論

肺動靜脈瘺是一種比較少見的肺血管先天性畸形,發(fā)病率2-3/10萬，女性略多于男性，如治療不及時，死亡率11%。由于病變處肺動脈血不流經(jīng)肺泡進行氣體交換而直接進入肺靜脈，繼而經(jīng)左心房、左心室進入體循環(huán)動脈系統(tǒng)，造成右-左血液分流，使體動脈血氧含量降低。肺動靜脈瘺可為孤立型或彌散型，兩者均可累及單側肺或雙側肺，孤立型者多累及下葉肺，其次為右側中葉肺和左側上葉肺的舌段。第十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六2組肺動靜脈瘺PAVF第十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六2組肺動靜脈瘺PAVF第十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六肺動靜脈瘺PAVFX線表現(xiàn)可根據(jù)X線胸片表現(xiàn)可分為：1.囊狀肺動靜脈瘺2.彌漫性肺動靜脈瘺多位于中下野肺或胸膜下，單個或多個錢幣樣結節(jié)病灶，直徑1cm至數(shù)厘米不等，多為圓形或橢圓形，呈分葉狀，密度增高而均勻，少數(shù)可見鈣化，邊界銳利。?？梢娨恢Щ驍?shù)支粗大扭曲的血管影引向肺門，為輸入血管。第十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六肺動靜脈瘺PAVF囊狀肺動靜脈瘺第十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六肺動靜脈瘺PAVFX線表現(xiàn)囊狀肺動靜脈瘺第十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六肺動靜脈瘺PAVF囊狀肺動靜脈瘺第二十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六肺動靜脈瘺PAVF囊狀肺動靜脈瘺第二十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六肺動靜脈瘺PAVF第二十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六肺動靜脈瘺PAVFX線表現(xiàn)可根據(jù)X線胸片表現(xiàn)可分為：1.囊狀肺動靜脈瘺2.彌漫性肺動靜脈瘺表現(xiàn)為肺葉或肺段分布的多發(fā)葡萄狀高密度影，也可僅表現(xiàn)為肺紋理增粗、扭曲、紊亂，甚或無陽性所見。第二十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六肺動靜脈瘺PAVF彌漫性肺動靜脈瘺第二十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六肺動靜脈瘺PAVFCT表現(xiàn)CT平掃：單發(fā)或多發(fā)大小不等結節(jié)或腫塊，密度均勻，邊界清楚銳利，有時可見增粗血管影與病變相連。彌漫型表現(xiàn)為廣泛分布的小結節(jié)或扭曲狀影CT三維重建：可直觀地顯示含造影劑的肺血管與動靜脈瘺之間的立體形態(tài)和關系。CT增強動態(tài)掃描：病變迅速強化，與病變相連的血管顯示更清晰，左房提前顯影，病變造影劑排空延遲。第二十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六肺動靜脈瘺PAVF案例一CT平掃第二十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六肺動靜脈瘺PAVF案例一CT增強第二十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六肺動靜脈瘺PAVFCT表現(xiàn)第二十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六病變處肺動脈管徑增大，而受累肺靜脈明顯擴張、迂曲，形如一簇葡萄。因誘發(fā)紅細胞增多、血液粘稠度增高，加上瘺處血管腔擴大、迂曲，血流相對緩滯，可誘發(fā)局部血栓形成，如血栓脫落進入體循環(huán)，可引起大腦等處栓塞，還可引起咯血、細菌性心內(nèi)膜炎癥，可出現(xiàn)發(fā)紺和杵狀指、趾。一般胸部X線、超聲、CT、MRI及肺動脈造影可以診斷，治療主要采取手術切除病變部位所在的肺段或肺葉，盡可能保留健全的肺組織。近年來經(jīng)皮導管血管腔內(nèi)封堵術介入治療肺動靜脈瘺也取得了良好效果[2]。第二十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六妊娠合并肺動靜脈瘺臨床上非常罕見,國內(nèi)外報道不多。分娩期為心肺負荷最重的時期，胎兒胎盤娩出后，子宮突然縮小，胎盤循環(huán)停止，回心血流量增加；孕婦腹腔壓力驟減，大量血液向下腔靜脈灌注，造成血流動力學急劇變化，加重肺動靜脈瘺右向左分流，出現(xiàn)血氧飽和度下降。該患者為經(jīng)產(chǎn)婦，有剖宮產(chǎn)病史，第一次妊娠分娩順利，在第二次妊娠剖宮產(chǎn)分娩時才出現(xiàn)典型臨床癥狀，因本病罕見，出現(xiàn)血氧飽和度下降時考慮肺栓塞可能，未意識到先天性心肺疾病，介入造影診斷后再仔細檢查患者呈“高原面容”，杵狀指明顯，平時運動耐力低，活動后容易累，提醒臨床醫(yī)生需仔細檢查病人，對罕見病需保持警惕，加強認識，避免漏診及誤診誤治。第三十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六如患者在非孕期發(fā)現(xiàn)先天性肺動靜脈瘺，建議治療后才考慮妊娠。如已妊娠，需評估心肺功能，如心肺功能不適宜妊娠，早孕建議人工流產(chǎn)，中孕期可以考慮剖宮取胎，如心肺功能良好，需密切監(jiān)測心肺情況，定期復查凝血功能，注意預防血栓，必要時使用低分子肝素等抗凝藥物。注意孕32周、分娩期、產(chǎn)后3天內(nèi)心肺負擔加重，血流動力學變化較大時，可能出現(xiàn)心肺功能衰竭、血栓等意外情況，第三十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六分娩期需在產(chǎn)科、心血管內(nèi)外科、麻醉科、重癥醫(yī)學科多學科合作監(jiān)護下分娩，終止妊娠方式以剖宮產(chǎn)為宜，麻醉方式可以選擇全麻或硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，剖宮產(chǎn)時緩慢吸出羊水，出胎輕柔，上腹部壓砂袋等，盡量避免血流動力學波動過大，避免不良結局發(fā)生。第三十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六病例2孕婦l李某，女，27歲，因“停經(jīng)38+3周，背部疼痛9小時余”入院。平素月經(jīng)規(guī)則，LMP20XX.11.25，EDC20ＸＸ08.31。孕早期有輕微早孕反應，孕4個月始自覺胎動至今，定期于本院門診孕檢9次，無血壓高及血糖高。今停經(jīng)38+3周，孕婦于今天早晨06：00覺背部疼痛，以頸椎與右側肩胛骨之間為主，不伴有腹部及下肢皮膚感覺麻木，無下腹痛、陰道出血及陰道流液，遂收入院。第三十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六體查：體溫36.80C，脈搏79次/分，呼吸20次/分，血壓99/60mmHg神清，體檢合作，背部疼痛，以頸椎與右側肩胛骨之間為主。心肺聽診無異常。足月腹型，宮高33cm，腹圍93cm，LOA，頭先露，已入盆；未捫及宮縮。胎心音140bpm，律齊。未肛查。雙下肢浮腫（-）。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常。生理性反射存在，病理性反射未引出。骨盆外測量：25-28-19-9cm。

第三十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六輔助檢查：20ＸＸ-07-13本院B超示：宮內(nèi)妊娠，單活胎。雙頂徑8.6cm,腹圍28.6cm,股骨長6.1cm。胎盤I級，胎盤未見明顯異常回聲，羊水深4.8cm，羊水透聲好第三十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六１年前孕婦因“C6-T2椎管內(nèi)硬膜外占位”在中山一院住院治療。診斷：1）背部疼痛查因

2）2孕0產(chǎn)宮內(nèi)妊娠38+3周LOA未臨產(chǎn)第三十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六20ＸＸ年08月21日孕38+4周，孕婦背痛疼痛如前，以頸椎與右側肩胛骨之間為主，不伴有腹部及下肢皮膚感覺麻木，無下腹痛，無陰道流水流血，胎動如常。查體：一般情況好，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹孕形，宮高33cm，腹圍93cm，LOA，先露頭，淺入盆，胎心音142次/分，律齊，未捫及宮縮，未破膜。血常規(guī)、凝血四項、肝腎功能結果回報基本正常。主任醫(yī)師查房后認為：結合孕婦既往病史2011年孕婦“C6-T2椎管內(nèi)硬膜外占位”在中山一院住院治療?，F(xiàn)診斷1）背部疼痛查因2）2孕0產(chǎn)宮內(nèi)妊娠38+4周LOA未臨產(chǎn).完善頸椎MRI、彩超胎兒檢查進一步協(xié)助診斷，監(jiān)測胎心胎動，注意產(chǎn)兆，遵囑執(zhí)行。第三十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六20ＸＸ年08月22日12:00

孕38+5周，孕婦無明顯背部疼痛，無肢體感覺異常，無下腹痛，無陰道流水流血，胎動如常。查體：一般情況好，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹孕形，LOA，先露頭，淺入盆，胎心音140次/分，律齊，未捫及宮縮，未破膜。今日MRT結果回報：“C6-T2椎管硬膜外占位性病變，與外院2011-5-7日片對比無明顯變化。”孕婦及家屬要求行剖宮產(chǎn)術終止妊娠。副主任醫(yī)師查房后認為：孕婦及家屬強烈要求行剖宮產(chǎn)術終止妊娠，考慮孕足月，同意手術，但孕婦椎管內(nèi)硬膜外占位性病變，性質(zhì)不明，術前需請神經(jīng)外科及麻醉科會診進一步協(xié)助診斷及評價術中及術后風險，繼續(xù)監(jiān)測胎心胎動，注意產(chǎn)兆，遵囑執(zhí)行。第三十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六20ＸＸ年08月23日12:00

孕38+6周，孕婦無明顯背部疼痛，無肢體感覺異常，無下腹痛，無陰道流水流血，胎動如常。查體：一般情況好，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹孕形，LOA，先露頭，淺入盆，胎心音140次/分，律齊，未捫及宮縮，未破膜。入院檢查肝腎功能、凝血四項、血尿常規(guī)、甲狀腺功能三項、免疫三項、乙肝五項結果回報基本正常。孕婦及家屬要求剖宮產(chǎn)，第三十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六今日神經(jīng)外科會診意見：C6-T2椎管硬膜外占位性病變（性質(zhì)未明）建議先行剖腹產(chǎn)，如在圍產(chǎn)期出現(xiàn)突發(fā)肢體偏癱，可考慮急診行椎管探查術，以避免脊髓受壓后高位截癱。麻醉科會診建議：可考慮全身麻醉，向患者及家屬交代，麻醉藥物可能對胎兒產(chǎn)生影響。主任醫(yī)師查房后認為：孕婦孕足月，目前無產(chǎn)兆，椎管內(nèi)硬膜外占位性病變，要求剖宮產(chǎn)，無明顯手術禁忌癥，備明日行剖宮產(chǎn)術，向孕婦及家屬說明手術風險，術中、術后可能出現(xiàn)的意外情況，簽手術同意書，繼續(xù)監(jiān)測胎心胎動，遵囑執(zhí)行。第四十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六20ＸＸ年08月24日10:37術后病情記錄產(chǎn)婦于今9:52-10:30在手術室于插管全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術，麻醉效果好，以LOA順利取出一足月活女嬰，外觀無畸形，臍帶無繞頸，羊水清，量約800ml，阿氏評分10`-10`-10`，胎盤、胎膜娩出完整，檢查子宮、雙附件外觀無異常。術程順利，術中出血約200ml，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，宮縮好，尿色清，尿量約100ml。轉(zhuǎn)ICU，術后予預防感染、加強宮縮、對癥支持治療。第四十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六20ＸＸ年08月24日13:40

患者術后出現(xiàn)雙下肢麻木、肌力減退，且病程進展迅速，現(xiàn)出現(xiàn)右側肢體麻木、雙下肢癱瘓、乳頭水平以下平面感覺、運動喪失，骨科、神經(jīng)外科會診建議行核磁共振檢查，但檢查過程時間較長，檢查過程中可能發(fā)生肌力減退加重、呼吸肌無力等情況，嚴重時可危及生命，且檢查前需要更換氣管插管，換管時可能出現(xiàn)喉頭水腫、置管困難、損傷氣道等情況，嚴重時亦可有生命危險。第四十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六20ＸＸ年08月25日00:15術后病情記錄患者剛才在手術室予以靜吸復合全麻下行“頸6-胸2椎管后路減壓硬脊膜外血腫清除+硬脊膜外動靜脈畸形切除術”。術中去除頸6-胸2椎管后路椎板、椎弓，清除硬脊膜外暗紅色團塊狀物體（考慮血腫可能）約6×2×1cm，見部分畸形血管穿行于該暗紅色團塊狀物體團，予一并切除。留置切口引流管一條。手術過程順利，術中出血不多，安返重癥醫(yī)學科。手術標本送病理檢查。予以神經(jīng)營養(yǎng)、脫水、預防感染、對癥支持治療。密切觀察病情。

第四十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六8.25術后第一天，產(chǎn)婦持續(xù)經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣（P-A/C模式：FiO240％，f15次/分，PC12cmH2O，PEEP2cmH2O），經(jīng)氣管導管可吸出少量白色粘痰，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無頭痛、頭暈，無胸悶、氣促，無腹脹、腹痛，肛門未排氣。尿管通暢，尿色清。昨晚術后至今6.5小時總入量800ml，總出量617ml（其中尿量430ml，惡露160ml，傷口引流量27ml）。第四十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六術后患者雙上肢肢體感覺、運動基本恢復正常，雙下肢及下半身軀體感覺有所恢復，考慮病情有所好轉(zhuǎn)，目前呼吸情況較好，可嘗試停用呼吸機，如條件允許拔除氣管插管，復查脊髓MRI進一步明確病情，繼續(xù)靜滴糖皮質(zhì)激素維持、脫水等神經(jīng)保護治療，密切聯(lián)系神經(jīng)外科及時調(diào)整治療方案；繼續(xù)預防感染、制酸、祛痰、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療，密切觀察第四十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六8.27轉(zhuǎn)神經(jīng)外科.8.30行彩超示：1、右側股總、股淺靜脈血栓形成。2、雙側下肢大動脈未見明顯異常。昨天腫瘤介入科會診建議完善凝血六項，若家屬同意可考慮行介入治療，暫予抬高患肢。今天再請腫瘤介入科會診建議B超檢查排除大腿軟組織血腫，排除血腫后可予靜脈抗凝、溶栓治療，監(jiān)測INR，觀察生命體征，注意肺栓塞及其他器官出血。第四十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六術后病理報告示：1、符合動靜脈畸形伴彌漫出血壞死，2、“血腫”凝血塊組織伴白細胞浸潤。蘇杭副主任醫(yī)師查房，指出患者反復發(fā)熱，需發(fā)熱原因考慮深靜脈血栓及植物神經(jīng)功能紊亂可能，血白細胞仍高，指示予靜脈使用“頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉針”抗感染，加強翻身、叩背，鼓勵咳嗽、促進排痰，繼續(xù)予監(jiān)測血壓、護腦、對癥、支持等治療，加強營養(yǎng)支持。根據(jù)腫瘤介入科意見予完善檢查。遵囑第四十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六已根據(jù)腫瘤介入科意見予靜脈抗凝、溶栓治療，監(jiān)測INR，觀察生命體征，注意肺栓塞及其他器官出血。副主任醫(yī)師查房，指出患者反復發(fā)熱，血白細胞較前下降，指示予靜脈使用“頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉針”抗感染，加強翻身、叩背，鼓勵咳嗽、促進排痰，繼續(xù)予監(jiān)測血壓、護腦、對癥、支持等治療，加強營養(yǎng)支持。第四十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六20ＸＸ年09月15日10:00

副主任醫(yī)師查房?；颊呱裰厩?、精神一般?，F(xiàn)體溫：37.2℃，經(jīng)鼻吸氧，呼吸平順，零星咳嗽，無躁動，無肢體抽搐。行高壓氧治療無不適。頸部傷口愈合好，無壓痛。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，無胸膜摩擦音。腹軟，無壓痛，宮底平臍，子宮收縮好，腹部傷口愈合好。雙側乳頭平面以下觸覺、兩點辨別覺、位置覺減退，痛覺喪失，雙上肢無明顯感覺異常。雙上肢肌張力正常，肌力5級，雙下肢肌張力下降，左側尾趾能輕微活動，下肢余肢體肌力0級，雙側膝反射、跟腱反射消失，雙側巴氏征可疑（+）。第四十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六20ＸＸ年09月24日10:00

副主任醫(yī)師查房?；颊呱裰厩濉⒕褚话?。患者無寒戰(zhàn)，體溫37.2℃，呼吸平順，無肢體抽搐。頸部傷口愈合好，無壓痛。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。雙側乳頭平面以下觸覺、兩點辨別覺、位置覺減退，痛覺喪失，雙上肢無明顯感覺異常。雙上肢肌張力正常，肌力5級，雙下肢肌張力下降，雙足趾能輕微活動，下肢余肢體肌力0級，雙側膝反射、跟腱反射消失，雙側巴氏征（+）。右下肢腫脹，以右側大腿明顯，較前繼續(xù)緩解。第五十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六中段尿細菌培養(yǎng)示：大腸埃希氏菌感染。副主任醫(yī)師查房，考慮患者為泌尿系感染，指示予根據(jù)藥敏予改靜脈使用“阿米卡星針”抗感染。繼續(xù)加強膀胱沖洗，加強翻身、叩背，鼓勵咳嗽、促進排痰，繼續(xù)予監(jiān)測血壓、護腦、對癥、支持等治療，加強營養(yǎng)支持。加強肢體鍛煉、針灸。第五十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六20ＸＸ年10月15日10:00

副主任醫(yī)師查房?；颊呱裰厩濉⒕窈谩，F(xiàn)體溫：36.3℃。雙側乳頭平面以下觸覺、兩點辨別覺、位置覺減退，右側乳頭平面以下痛覺喪失，左側乳頭平面以下痛覺減退。雙上肢無明顯感覺異常。雙上肢肌張力正常，肌力5級，雙下肢肌張力下降，雙足趾能輕微活動，雙側膝關節(jié)能屈曲，踝關節(jié)無明顯活動。雙側膝反射、跟腱反射消失，雙側巴氏征（+）。指示繼續(xù)康復治療第五十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六20ＸＸ年10月24日15:00

現(xiàn)體溫：36.8℃。雙側乳頭平面以下觸覺、兩點辨別覺、位置覺減退，右側乳頭平面以下痛覺喪失，左側乳頭平面以下痛覺減退。雙上肢無明顯感覺異常。雙上肢肌張力正常，肌力5級，雙下肢肌張力正常，雙下肢肌力III-IV級，能扶持走路，雙側巴氏征（-）。右側大腿稍腫脹，右側足背動脈搏動稍弱。指示明天予帶藥出院，囑繼續(xù)肢體康復鍛煉治療。門診隨診，定期?？茝筒椤Ｒ荚潞笞≡盒小邦i胸段椎管血管造影術”第五十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六20XX.11.13-22血栓再次住院第五十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六教訓術前準備談話全院大會診手術時機第五十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六硬脊膜蛛網(wǎng)膜軟脊膜脊髓的被膜硬脊膜蛛網(wǎng)膜軟脊膜第五十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六硬脊膜位置上：附于枕骨大孔與硬腦膜相延續(xù)下：包裹馬尾和終絲末端附于尾骨兩側：與脊神經(jīng)外膜相延第五十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六硬脊膜

硬膜外隙位置硬脊膜與椎管內(nèi)骨膜間內(nèi)容脊神經(jīng)根、疏松結締組織脂肪、淋巴管和椎內(nèi)靜脈叢第五十八頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六硬脊膜硬膜下隙硬脊膜與脊蛛網(wǎng)膜之間潛在間隙其間無特殊結構第五十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六

脊髓后動脈脊髓前動脈動脈冠脊髓前動脈脊髓后動脈肋間后動脈腰動脈椎動脈頸升動脈基底動脈脊髓前動脈脊髓后動脈動脈冠后根動脈前根動脈脊髓的動脈第六十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六

脊髓靜脈脊髓前、后靜脈前、后根靜脈椎內(nèi)靜脈叢椎間靜脈叢脊髓后靜脈脊髓前靜脈后根靜脈前根靜脈椎間靜脈椎內(nèi)靜脈叢脊髓的靜脈引流第六十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六分類及影像學表現(xiàn)依動靜脈短路存在的部位分類硬膜外動靜脈畸形硬脊膜動靜脈瘺硬膜內(nèi)髓外動靜脈畸形

（髓周動靜脈瘺）髓內(nèi)動靜脈畸形第六十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六硬膜外動靜脈畸形概述占脊髓動靜脈畸形的15-20%多數(shù)是來自椎體并延伸到硬膜外間隙病變多發(fā)生于30-60歲病變多位于胸段（T2-6）病程長、主要是血管巢的壓迫癥狀第六十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六

硬膜外動靜脈畸形

病理硬膜外動靜脈短路引流靜脈迂曲擴張供血動脈增粗脊髓血循環(huán)障礙瘤巢出血脊髓缺血、變性第六十四頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六硬膜外動靜脈畸形脊髓血管造影可以明確診斷及栓塞治療顯示硬膜外動靜脈短路迂曲擴張的引流靜脈增粗的供血動脈第六十五頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六病例320ＸＸ年10月28日10:30

孕婦黃某，35歲，因"停經(jīng)37周6天，下腹脹1天"于今天收入我科。

1、育齡婦女，G1P0，停經(jīng)37周6天，下腹脹1天。有頸椎病病史3年，予口服藥物、外用藥物等保守治療（具體不詳，未見相關病歷資料）。

2、平素月經(jīng)規(guī)則，LMP：2014-2-5，EDC：2014-11-12，停經(jīng)后有早孕反應，孕4月始胎動至今，定期于廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院門診產(chǎn)檢，行唐氏篩查提示低風險，監(jiān)測血壓、胎位、血糖正常，無雙下肢浮腫等不良記錄。孕期常有頭暈、頸痛、手麻痹等不適，未予特殊處理。一周前洗澡時因不慎跌倒，致全身乏力，行動不能，到當?shù)蒯t(yī)院就診，予觀察，未作特殊處理（未見相關病歷資料）。昨天無明顯誘因出現(xiàn)下腹脹，無伴陰道流血、流水，胎動如常，要求入院待產(chǎn)。第六十六頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六3、體查：T36.5OC，P109次/分，R20次/分，BP104/76mmHg，臥床，不能站立，雙上肢攣縮，四肢肌力減退。心肺聽診未聞及異常，腹孕形，宮高30cm，腹圍82cm，胎方位LOA，胎心音140次/分，律齊，頭先露，未入盆，跨恥征陰性，有規(guī)律弱宮縮，10“/5-7‘。無陰道流水，宮頸內(nèi)口探查：宮口未開，宮頸管消退40%，質(zhì)軟，居中，S-3，未破膜。骨盆外測量：23-25-18-8cm。

4、輔助檢查：20ＸＸ-10-3廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院門診B超示：宮內(nèi)活胎，頭位，臍動脈S/D、RI值正常；胎兒超聲平均孕齡約33+3W大??；左側壁胎盤，II度。第六十七頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六診斷：1、孕1產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠37周6天LOA單活胎先兆臨產(chǎn)

2、乏力查因：頸椎?。康诹隧?，共八十頁，編輯于2023年，星期六20ＸＸ-10-2817：28

孕婦現(xiàn)有不規(guī)則下腹痛，無陰道流血、流液，胎動如常。入院后行頸椎MRI平掃：后顱窩枕大池區(qū)-頸上段椎管髓外占位性病變伴相應延髓-上段頸髓形重度受壓，建議MR增強掃描。請骨科會診，建議：“1、絕對臥床、頸部制動，注意四肢活動情況，注意監(jiān)測生命體征；2、請神經(jīng)外科會診，協(xié)助診斷，st?。?、我科隨診”。請神經(jīng)外科會診，建議：“盡快MRI增強掃描后在確定下一步治療方案”。目前顱腦占位性病變（延髓-上段頸髓受壓）基本明確，向家屬交代病情，告病重，予急診行頸椎MRI平掃+增強掃描檢查，密切注意病情進展，續(xù)觀。第六十九頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六20ＸＸ-10-2821:20

頸椎MRI平掃+增強掃描提示：枕骨大孔區(qū)占位病變37*20*25mm，考慮良性腫瘤性病變（腦膜瘤？，神經(jīng)纖維瘤？），局部頸髓及延髓明顯受壓，部分頸髓內(nèi)水腫。請神經(jīng)外科會診：考慮“枕骨大孔-延髓-頸髓-椎管內(nèi)占位：腦膜瘤？，神經(jīng)纖維瘤？”，患者病情重，神經(jīng)壓迫癥狀明顯，隨時有心跳、呼吸驟停風險，手術風險大，第七十頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六術中及術后均可能危及患者生命，若患者及其家屬若同意在本院繼續(xù)治療，則行剖宮產(chǎn)術后2-3天，待病情稍穩(wěn)定，再行腫瘤切除術。主任醫(yī)師回院看過病人，了解患者病情及神經(jīng)外科會診意見后，考慮患者手術風險大，建議患者轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院進一步治療，若患者及其家屬要求本院治療，則申請全院大會診，患者及其家屬未決定是否轉(zhuǎn)院，繼續(xù)觀察，注意產(chǎn)兆及患者生命體征變化。第七十一頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六20ＸＸ-10-2910:50

孕38周，孕婦訴偶有下腹脹痛，無陰道流液不適，胎動正常，體查：T37OC，P72次/分，R20次/分，BP120/76mmHg，雙上肢攣縮，四肢肌力減退。心肺聽診未聞及異常，腹孕形，宮高30cm，腹圍82cm，胎方位LOA，胎心音145次/分，律齊，頭先露，未入盆，跨恥征陰性，子宮敏感。無陰道流水，未破膜。骨盆外測量：23-25-18-8cm。昨晚頸椎MRI平掃+增強掃描提示：枕骨大孔區(qū)占位病變37*20*25mm，考慮良性腫瘤性病變（腦膜瘤？，神經(jīng)纖維瘤？），局部頸髓及延髓明顯受壓，部分頸髓內(nèi)水腫。請神經(jīng)外科會診：考慮“枕骨大孔-延髓-頸髓-椎管內(nèi)占位：腦膜瘤？，神經(jīng)纖維瘤？”，第七十二頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六患者病情重，神經(jīng)壓迫癥狀明顯，隨時有心跳、呼吸驟停風險，手術風險大，術中及術后均可能危及患者生命，若患者及其家屬若同意在本院繼續(xù)治療，則行剖宮產(chǎn)術后2-3天，待病情稍穩(wěn)定，再行腫瘤切除術。今早蔣麗江主任醫(yī)師產(chǎn)看過孕婦：目前診斷：1、枕骨大孔-延髓-頸髓-椎管內(nèi)占位：腦膜瘤？，神經(jīng)纖維瘤？2、孕1產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠38周LOA單活胎先兆臨產(chǎn)因病情重，請示醫(yī)務科后申請全院大會診，擬術中、術后處理。經(jīng)全院大會診后指示：今早行剖宮產(chǎn)術，術后轉(zhuǎn)ICU觀察，示術后恢復情況，擇期行腦部手術處理。第七十三頁，共八十頁，編輯于2023年，星期六20ＸＸ年10月29日12:38術后病情記錄于今11：48-12：05在手術室于腰硬聯(lián)合麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術，麻醉效果好，以LOA助娩順利取出一足月活女嬰，阿氏評分10分-10分-10分，外觀無畸形；臍帶繞頸1周。斷臍后予預防感染治療。羊水清，量約600ml，胎盤、胎膜娩出完整。檢查子宮、雙附件外觀無異常。術程順利，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，血壓105/65mmHg，脈搏：118次/分，宮縮好，術中出血約200ml。尿色清，尿量約100ml?？紤]患者病情重，神經(jīng)壓迫癥狀明顯，隨時有心跳、呼吸驟停風險，轉(zhuǎn)ICU進一步診治。繼觀。術后診斷：1、孕1產(chǎn)1宮內(nèi)妊娠38周1天LOA剖宮產(chǎn)2、枕骨大孔-延髓-頸髓-椎管內(nèi)占位：腦膜瘤？，神經(jīng)纖維瘤？3、臍帶繞頸4、一足月活女嬰