大出血神經(jīng)外科病人的麻醉管理

大出血神經(jīng)外科病人的麻醉管理第一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五大量輸血－massivetransfusion1.24小時內(nèi)置換病人的全部血容量2.3小時內(nèi)輸入液量相當于50％血容量3.輸入超過20U紅細胞懸液4.發(fā)生持續(xù)大出血的病人4小時內(nèi)至少需輸入4U紅細胞懸液5.出血速度超過150ml/min6.需要輸入血小板或血漿第二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五病例介紹－顱內(nèi)AVM切除術1例男性，33歲，身高174cm，體重71kg。頭部MRI：左頂枕巨大AVM，9X7X5cm。擬行“AVM栓塞＋切除術”。ASAI第三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五術前準備－靜脈通路外周靜脈－左側上肢及下肢的各一條靜脈通路，14G套管針。中心靜脈－右股靜脈、右鎖骨下靜脈穿刺置管，雙腔中心靜脈導管第四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五術中監(jiān)測中心靜脈壓動脈壓－右足背動脈。

ACT（床旁）第五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五術中血液保護措施誘導后：1000ml血定安擴容性血液稀釋。手術開始：增大異氟烷吸入濃度－控制性降壓，將術中血壓控制于80－95/36-40mmHg。術中：血液回收－CobeBrat-2型血液回收機第六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五術中情況－平緩期剪開硬膜后，在左頂枕葉表面可見畸形血管，有多條粗大引流靜脈通向上矢狀竇，進一步分離，可見腦內(nèi)畸形血管團。于供血動脈處注入NBCA膠進行栓塞，血管團部分硬化，在此過程中未發(fā)生迅猛出血，共回收清洗后血液350ml，患者生命體征平穩(wěn)。第七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五進一步分離畸形血管團時，突然出血洶涌，緊急使用多個動脈瘤夾及銀夾夾閉血管，并使用電燒離斷血管，切斷中線部引流靜脈，分離后切除畸形血管團。6小時內(nèi)共出血22，000ml，血液回收并回輸10，000ml，平均出血速度約為3600ml/h。術中情況－艱險期第八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五術中措施－緊急應對加壓輸血，使用先前開放的4條粗大靜脈通路同時快速輸血輸液。血壓維持于70-100/40-60mmHg,心率60-100次/分。術中隨回輸回收血液的不斷增加，多次測定床旁ACT，回輸回收血液達到3600ml時，ACT延長至259s，予魚精蛋白5mg。其后每間隔20min測定一次ACT，ACT在200s以上即靜脈應用5mg魚精蛋白，共使用20mg魚精蛋白后，ACT恢復至193s，術畢再次復查，ACT為117s。第九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五術后情況術畢患者呼吸恢復，未清醒，血壓100/60mmHg,心率80bpm，未拔管返ICU，行機械輔助通氣。術中估計總出血量為24,000mL，共輸入回收血液10,350ml，異體紅細胞5單位，新鮮冰凍血漿4000ml，術前儲存的自體全血400ml，異體全血600ml。第十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五2UPLT術后血小板第十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五術后血細胞比容第十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五術后血紅蛋白異體紅細胞2單位

第十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五術后情況術后第一天：白蛋白31.5g/L,總蛋白51.5g/L，予白蛋白20g靜點。術后第19日，痊愈出院。

PT(s)INRAPTT(s)術前13.11.0629.3術后即刻16.91.4738.9第十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五MT-高死亡率?。?！1–10units：22％11–20units：30％21–40units：50％>40units：59％總死亡率約為40%與輸入PRBC的量有關發(fā)生嚴重凝血功能障礙者死亡率超過75％第十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五失血量纖維蛋白原血小板線性下降血液稀釋

第十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五血液稀釋

纖維蛋白原最先缺乏的凝血成分142％CBV濃度降到1g/L以下2倍CBV時其它凝血因子的活性降至原水平的25％血小板230％CBV時才降至50×109/L的臨界水平血液稀釋

第十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五低體溫低溫的血、液手術切口（開顱手術切口）核心溫度低于34℃第十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五酸中毒

組織氧供不足

組織灌注不足大量輸入庫存RBC第十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五MT與凝血功能障礙血液稀釋

低體溫

酸中毒

凝血功能障礙致命三角第二十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五MT病人的管理要點－現(xiàn)狀許多問題仍不明確！缺乏RCT研究，不可能應用盲法！難以進行前瞻性研究還沒有完全以臨床證據(jù)為依據(jù)的處理指南！疑問爭論摸索第二十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五MT病人的管理要點－1有效保溫維持血管內(nèi)容量及時補充血液成分重要前提使48小時內(nèi)輸入超過50U紅細胞懸液的MT病人生存率由16％提高到45％。CVP、尿量、循環(huán)指標第二十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五MT病人的管理要點－2

對凝血功能及時準確的評判

臨床表現(xiàn)的觀察靜脈穿刺點及粘膜術野情況切口邊緣凝血功能的檢測床旁血凝塊粘彈性的檢測實驗室檢測PC,Fib,

aPTTPT,Hct第二十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五凝血功能的檢測－凝血相檢測前需離心分離（貧血小板血漿）送至專門實驗室（手術室外）至少需45～60min（2h）PT或APTT延長超過正常參考值的1.5倍時患者發(fā)生凝血功能障礙的風險增大第二十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五凝血相的問題－1檢驗結果與臨床表現(xiàn)的凝血功能障礙的相關性較差

單一凝血因子缺乏不敏感凝血酶原濃度降至正常水平20％以下且因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ降至正常水平35％以下時PT才顯著延長多因子濃度中度下降但并未到導致異常出血的程度時PT及APTT卻明顯延長反應慢反應過度第二十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五凝血相的問題－2不能反映凝血功能的全貌（血小板）不同試劑、不同實驗室的測試結果差異較大第二十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五血凝塊的粘彈性檢測通過測定運動的探針在逐漸凝固的血塊中所受外力的變化，來評價凝血功能從凝血系統(tǒng)激活開始至血凝塊形成直至纖溶的全過程

凝血級聯(lián)反應、血小板的功能、血小板與凝血級聯(lián)反應的相互作用凝血過程的全貌快準第二十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五1.TEG第二十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五2.Sonoclot第二十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五出血1000ml前后基礎值出血1000ml后第三十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五出血達70%血容量出血達50％血容量出血達70％血容量輸入FFP后第三十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五出血達190％血容量50％血容量100％血容量120％血容量160％血容量輸2U血小板后第三十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五血漿是否補夠？出血3500ml，輸500mlFFP再輸400mlFFP第三十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五存在的問題？缺乏大樣本、隨機、對照研究來評價其用于術中凝血功能監(jiān)測的實際效果RCT!!!還不是凝血實驗室的常規(guī)檢測項目，目前還主要由臨床醫(yī)師使用,并未被列入實驗室的質量控制程序或由專業(yè)檢驗人員進行使用及維護標準化金標準第三十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五推薦的凝血功能監(jiān)測方法綜合應用至少每4小時出血每增加相當于其自身血容量30％時重復一次術前獲取基礎值及時檢測第三十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五患者實際情況為依據(jù)輸血指南為準繩輸血時機血液制品的輸入應以檢驗結果為指導?。。”M量避免僅憑經(jīng)驗、憑感覺處理?。。〉谌?，共五十五頁，編輯于2023年，星期五輸血時機－現(xiàn)行的指南全血或血漿不宜用作擴容劑。禁止用FPP作為擴容劑，禁止用FFP促進傷口愈合．不建議照搬公式限制輸異體血第三十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五輸血－FFPPT或APTT延長超過正常參考值的1.5倍和/或纖維蛋白原濃度不足1g/L

為補充失血，輸入至少4U紅細胞懸液后，仍存在快速持續(xù)性出血，出血速度超過100ml/min

出血量達到1倍血容量，但PT及APTT的結果無法及時得到時。禁止用作擴容劑禁用于促進傷口愈合第三十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五輸血－FFP10~15ml/kg的劑量，快速輸入嚴密的循環(huán)狀況監(jiān)測（CVP）

FFP的融化還至少需30min，緊急情況下，醫(yī)師應提前作出決定。第三十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五輸血－PRBC輸紅細胞的目的是提高血液的攜氧能力血紅蛋白HCT第四十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五輸血－PRBCHct下降至20％可以影響血小板止血栓的形成兔：BT與Hct成負相關輸入PRBC可以減少嚴重貧血病人的出血HCT35%HCT>26%第四十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五輸血－PLT血小板計數(shù)>100x109／L，可以不輸。血小板計數(shù)<50X109/L，應考慮輸。血小板計數(shù)在50～100X109／L之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口溶血決定。如術中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。第四十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五輸血－PLT以血小板計數(shù)為依據(jù)血小板計數(shù)應保持在100×109/L以上（神經(jīng)外科手術對凝血功能要求高）需震蕩保存第四十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五現(xiàn)行輸血指南的問題為時已晚？（患者的個體差異？）輸血的依據(jù)需調(diào)整（凝血相？）第四十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五關于輸血決策的進一步研究-124h內(nèi)輸>10UPRBC者FFP:PRBC死亡率1：865%1:2.534%1:1.419%第四十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五442例24h內(nèi)輸>10UPRBC者以TEG監(jiān)測為指導，打包輸入5UPRBC，5UFFP，2UPLT術后30天、90天死亡率

20.4％，22.4％對照組：31.5％，34.6％關于輸血決策的進一步研究-2RCT！?。〉谒氖?，共五十五頁，編輯于2023年，星期五關于輸血決策的進一步研究-３204例24h內(nèi)輸入>8UPRBC患者FFP:PRBC死亡率>1.17%0.9-1.117%<0.976%VoxSanguinis(2009)第四十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五新啟示適當重視新型凝血功能監(jiān)測方法（TEG、sonoclot）－重要參考價值FFP更早輸入（出血達50％－70％CBV時？）、劑量足夠（FFP：PRBC接近1：1？）、重視嚴密監(jiān)測術前備好PLT（神經(jīng)外科）第四十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五神經(jīng)外科MT患者的特殊考慮－1術前診斷、手術情況患者情況術中MT的可能性術野出血可否回收術前備血情況PLT？一般狀況纖維蛋白原術前血液稀釋術中代償能力更早輸入FFP第四十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五神經(jīng)外科手術術中出血情況的分析102例顱內(nèi)動靜脈畸形切除術中平均出血量為1154ml（100ml～8500ml)。

極端個例：術中出血35000ml、25000ml。顱內(nèi)動脈瘤約20％的病人需輸血動脈瘤破裂MT北京天壇醫(yī)院2003年3月至2005年2月326例顱內(nèi)動脈瘤手術術中平均出血量為538ml（100ml～2500ml）AV