多器官功能障礙的診斷和搶救

多器官功能障礙的診斷和搶救第一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個或2個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭第二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征

第三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容

概述1

病理生理機(jī)制2

臨床特點(diǎn)及診斷

3

治療4第四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五一、概念

是指機(jī)體對致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征

又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭

全身炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥第五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五

感染因素

細(xì)菌病毒真菌寄生蟲病因

非感染因素

創(chuàng)傷、燒傷休克

DIC

重癥胰腺炎再灌注損傷

病因分類第六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系第七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五二、病理生理機(jī)制SIRS發(fā)病機(jī)制

免疫功能失調(diào)炎癥細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放生理效應(yīng)第八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五炎癥介質(zhì)釋放第九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五SIRS的發(fā)展階段嚴(yán)重全身反應(yīng)期全身炎癥反應(yīng)始動期局部反應(yīng)期過度免疫抑制期免疫功能紊亂期SIRS第十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生原始病因感染非感染抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生

全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）

平衡

SIRS、CARS細(xì)胞調(diào)亡

SIRS過度免疫功能障礙

CARS過度

MODS

SIRS過度

休克

SIRS過度局部促炎介質(zhì)局部抗炎介質(zhì)SIRS臨床發(fā)病過程第十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五三、臨床特點(diǎn)及診斷1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細(xì)胞＞0.10SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)第十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五四、治療1.去除誘因2.病因治療

3.拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理

4.對癥支持5.中醫(yī)中藥第十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五第二節(jié)多器官功能障礙綜合征第十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五多器官功能障礙綜合征不同的命名第十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五多器官功能障礙綜合征不同的命名第十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容

概述

1

臨床表現(xiàn)

2

診斷標(biāo)準(zhǔn)

3

急診處理

4第十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五1發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)

2衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官3從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日

概念

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn)

第十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五4器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)

5病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致6病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高M(jìn)ODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)第十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五7單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的

8發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性

9休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)第二十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五器官衰竭發(fā)生率及次序第二十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥2多種病因作用分別所致多個器官功能障礙的簡單相加3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累

MODS需排除的情況概念第二十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五病因

①嚴(yán)重感染

②休克③心肺復(fù)蘇后④嚴(yán)重創(chuàng)傷⑤大手術(shù)第二十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五⑥嚴(yán)重?zé)C、凍）傷⑦擠壓綜合征⑧重癥胰腺炎⑨急性藥物或毒物中毒等病因

第二十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復(fù)輸血創(chuàng)傷嚴(yán)重評分＞25分長期禁食

高危因素

營養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥第二十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病機(jī)制

二次打擊或雙相預(yù)激

組織缺血再灌注損傷

基因調(diào)控

細(xì)菌毒素炎癥反應(yīng)失控

腸道屏障功能破壞

MODSMODS機(jī)制學(xué)說第二十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷

嚴(yán)重的SIRSSIRSMODS第二次打擊休克、感染、缺氧

康復(fù)

SIRS

康復(fù)

MODS多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說

第二十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五

組織器官低灌注

組織缺氧

無氧代謝

血流再分布

酸中毒

再灌注損傷

細(xì)胞功能障礙

炎癥反應(yīng)/全身性感染

MODS

缺血再灌注導(dǎo)致的MODS第二十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五預(yù)后

MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異治療方法，預(yù)后差第二十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100第三十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五

臨床表現(xiàn)

分期

分類分型

臨床監(jiān)測

二、臨床表現(xiàn)第三十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五

臨床特征

有一定的時間間隔多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài)

氧利用障礙,氧供需矛盾突出臨床特征

第三十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五分類分型

原發(fā)性

嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果

繼發(fā)性

并非損傷的直接后果，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果

MODS

分類第三十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五MODS分型

單相速發(fā)型

雙相遲發(fā)型

反復(fù)型

1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內(nèi)序貫發(fā)生多個器官功能障礙3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個短暫的病情恢復(fù)和相對穩(wěn)定期，短時間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙第三十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般情況正常或輕度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴性高動力學(xué)休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正常或輕度異常血小板↓，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙第三十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW＜7分第三十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五四、急診處理

控制原發(fā)病器官功能支持易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療連續(xù)性腎臟替代治療中醫(yī)藥治療

MODS治療

第三十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五器官功能支持---提高氧供氧療機(jī)械通氣

補(bǔ)充循環(huán)血容量

增加血紅蛋白濃度紅細(xì)胞比容

第三十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五YourTextHere器官功能支持---降低氧耗控制驚厥

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

呼吸支持

降溫

第三十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五第三節(jié)膿毒癥第四十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容

概念1

病理生理機(jī)制2

臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)3

治療4第四十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五

是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注

又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭

是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥一、概念第四十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五膿毒癥特點(diǎn)全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重感染最終導(dǎo)致MODS病理過程和規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無關(guān)血培養(yǎng)有或無陽性結(jié)果可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過程中第四十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五二、病理生理機(jī)制1炎癥失衡及免疫功能紊亂2神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)3低血壓與氧彌散和氧利用障礙第四十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五4心肌抑制5內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加6凝血功能障礙及微血栓形成病理生理機(jī)制第四十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五7高代謝和營養(yǎng)不良

8腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素

9受體與信號轉(zhuǎn)導(dǎo)

10基因多態(tài)性

病理生理機(jī)制第四十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)皮細(xì)胞和微循環(huán)變化第四十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五凝血機(jī)制變化第四十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五三、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀及監(jiān)測指標(biāo)組織灌注變化血流動力學(xué)

全身表現(xiàn)

感染

代謝變化

器官功能障礙第四十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指征炎癥反應(yīng)指標(biāo)

血流動力學(xué)指標(biāo)

組織灌注指標(biāo)

器官功能障礙指標(biāo)膿毒癥①發(fā)熱②心率＞90次/分③呼吸＞30

次/分④意識狀態(tài)改變⑤明顯水腫⑥高糖血癥①白細(xì)胞增多②C反應(yīng)蛋白＞正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差③降鈣素原＞正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差①低血壓②混合靜脈血氧飽和度＞70%③心排出指數(shù)＞3.5L/（