病區(qū)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程模板

病區(qū)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程資料內(nèi)容僅供參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請聯(lián)系本人改正或者刪除。護(hù)理應(yīng)急預(yù)案第一篇病區(qū)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程住院患者緊急狀態(tài)時應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程一、患者突發(fā)病情變化時的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、值班護(hù)士立即通知值班醫(yī)師(如醫(yī)師手術(shù)或會診,可先實(shí)施必要的搶救措施,如:吸氧、吸痰、建立靜脈通道、測血壓、行胸外心臟按壓等)。2、立即做好搶救的準(zhǔn)備工作。3、積極配合醫(yī)師搶救。4、通知患者家屬。5、做好病情記錄及搶救記錄。6、某些重大搶救或?qū)χ匾宋飺尵?應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部,同時報(bào)告總值班室。㈡護(hù)理流程某些重大搶救某些重大搶救重要人物搶救患者突然出現(xiàn)病情變化做好搶救準(zhǔn)備配合搶救工作醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部同時報(bào)告總值班室通知值班醫(yī)師通知患者家屬做好病情記錄及搶救記錄患者突發(fā)猝死時的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、患者突然發(fā)生猝死,護(hù)士應(yīng)立即搶救,同時通知醫(yī)師,必要時報(bào)告科主任、護(hù)士長。2、通知家屬。3、配合醫(yī)師進(jìn)行搶救,必要時向院總值班室、醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部匯報(bào)搶救情況及結(jié)果。4、如患者搶救無效死亡,通知?dú)泝x館將尸體接走。做好病情記錄及搶救記錄。在搶救過程中,要注意對同室患者進(jìn)行保護(hù)。㈡護(hù)理流程患者突然猝死患者突然猝死實(shí)施各種搶救措施轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室治療做好病情記錄及搶救記錄,維持病房秩序,保證其它患者的治療及護(hù)理工作立即報(bào)告值班醫(yī)師、科主任、護(hù)士長搶救無效通知家屬通知?dú)泝x館三、患者有自殺傾向時的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師,并向科主任、護(hù)士長匯報(bào),必要時報(bào)告護(hù)理部及總值班。2、向患者提供心理治療和心理護(hù)理。3、做好必要的防范措施,沒收銳利的物品,鎖好門窗,防止意外。4、通知家屬要24小時陪護(hù),不得離開。5、詳細(xì)交班,同時多關(guān)心患者,準(zhǔn)確掌握患者心理狀態(tài)。㈡護(hù)理流程患者有自殺傾向時患者有自殺傾向時立即向科主任、護(hù)士長匯報(bào)、報(bào)告醫(yī)師醫(yī)師通知家屬24小時陪護(hù),不得離開做好心理護(hù)理和必要的防范措施詳細(xì)交班同時多關(guān)心患者,準(zhǔn)確掌握患者心理狀態(tài)四、患者墜床、摔倒時的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、患者不慎墜床、摔倒,護(hù)士應(yīng)立即趕赴現(xiàn)場并同時報(bào)告醫(yī)師。2、對患者的情況做初步的判斷,如測量血壓、心率、呼吸、判斷患者意識等。3、待醫(yī)師檢查患者后,再搬動患者。4、進(jìn)行必要的檢查,如X線檢查等,及時治療。5、協(xié)助醫(yī)師處理,通知家屬,向護(hù)理部匯報(bào)。6、認(rèn)真記錄患者墜床、摔倒的經(jīng)過及搶救過程。㈡護(hù)理流程患者墜床、摔倒患者墜床、摔倒立即報(bào)告值班醫(yī)師、科主任、護(hù)士長立即趕赴現(xiàn)場,對患者的情況做初步的判斷病情危急立即搶救如病情允許將患者移至搶救室或患者床上進(jìn)一步檢查與治療,觀察病情變化通知護(hù)理部、通知家屬認(rèn)真記錄患者墜床、摔倒的經(jīng)過及搶救過程

五、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、患者發(fā)生發(fā)熱或過敏反應(yīng)者減慢輸血速度,遵醫(yī)囑給抗過敏藥物。溶血、發(fā)熱或嚴(yán)重過敏時應(yīng)立即停止輸血,建立靜脈通道。2、報(bào)告醫(yī)師及病房護(hù)士長,并保留未輸完的血袋,以備檢驗(yàn)。3、準(zhǔn)備好搶救藥品及物品,配合醫(yī)師進(jìn)行救治,并予氧氣吸入,出現(xiàn)溶血反應(yīng)者雙側(cè)腰部封閉,雙腎區(qū)熱敷,堿化尿液。應(yīng)密切觀察病情變化并做好記錄,安慰患者,減少患者的焦慮。填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單,上報(bào)輸血科,同時上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科。懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時,保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。加強(qiáng)巡視,密切觀察病情、生命體征和尿量,做好護(hù)理記錄。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生輸血反應(yīng)時患者發(fā)生輸血反應(yīng)時報(bào)告醫(yī)師及病房護(hù)士長輕度發(fā)熱或過敏反應(yīng)者減慢輸血速度,遵醫(yī)囑給抗過敏藥物。溶血及嚴(yán)重發(fā)熱或過敏時應(yīng)時立即停止輸血,建立靜脈通道遵醫(yī)囑給藥準(zhǔn)備好搶救藥品及物品、吸氧、配合醫(yī)師進(jìn)行救治一般發(fā)熱或過敏反應(yīng),安慰患者;溶血反應(yīng)雙側(cè)腰部封閉,雙腎區(qū)熱敷,堿化尿液保留未輸完的血袋送檢驗(yàn)科,必要時取患者血樣一起送檢填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單,上報(bào)輸血科,通知護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)巡視,密切觀察病情、生命體征和尿量,做好護(hù)理記錄六、發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生輸液反應(yīng)時,值班護(hù)士應(yīng)立即停止輸液,保留靜脈通道。報(bào)告值班醫(yī)師,按醫(yī)囑給藥,高熱患者物理降溫。必要時準(zhǔn)備好搶救藥品及物品,配合醫(yī)師進(jìn)行救治,并給予氧氣吸入。出現(xiàn)空氣栓塞時立即將患者置于左側(cè)臥位、頭低足高位。密切觀察病情變化及生命體征,并做好記錄,安慰患者,減少患者的焦慮。應(yīng)及時上報(bào)護(hù)理部。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生輸液反應(yīng)患者發(fā)生輸液反應(yīng)立即停止輸液,保留靜脈通道報(bào)告值班醫(yī)師并遵醫(yī)囑給藥病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救藥品及物品,配合醫(yī)師進(jìn)行救治并給予氧氣吸入若發(fā)生空氣栓塞時立即將患者置于左側(cè)臥位、頭低足高位密切觀察病情變化及生命體征,高熱患者物理降溫,并做好記錄及時上報(bào)護(hù)理部保留輸液器和藥液,必要時做細(xì)菌培養(yǎng)查找原因七、患者化療藥物外滲時應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、值班護(hù)士立即停止化療藥物的注入,可保留針頭接注射器,回抽漏于皮下的藥液,然后拔出針頭。發(fā)生化療藥外滲后要及時報(bào)告值班醫(yī)師及護(hù)士長。3、用0.5%普魯卡因5ml(2%普魯卡因1ml+生理鹽水4ml)局部封閉,封閉的量能夠根據(jù)需要配制。4、外滲24小時內(nèi)能夠局部冷敷,冷敷時注意觀察,防止凍傷。5、避免局部受壓,外滲局部腫脹嚴(yán)重者能夠用硫酸鎂濕敷。㈡護(hù)理流程發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲時發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲時報(bào)告值班醫(yī)師及護(hù)士長立即停止藥物注入,保留針頭接注射器,回抽漏于皮下的藥液0.5%普魯卡因,局部封閉治療24小時內(nèi)局部冷敷加強(qiáng)交班,密切觀察局部變化,根據(jù)情況進(jìn)一步治療八、患者發(fā)生精神癥狀時的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)精神癥狀時應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師及護(hù)士長。采取安全保護(hù)措施,防止患者自傷或傷及她人。協(xié)助醫(yī)師通知患者家屬,專人陪護(hù)。如果患者有過激行為時,應(yīng)立即通知保衛(wèi)科或相關(guān)部門協(xié)助處理。遵醫(yī)囑給予藥物治療或送?？漆t(yī)院治療。㈡護(hù)理流程發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)精神癥狀發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)精神癥狀報(bào)告值班醫(yī)師及護(hù)士長夜間通知總值班室采取必要的安全保護(hù)措施防止患者自傷或傷及她人通知患者家屬,專人陪護(hù)如果患者有過激行為時,應(yīng)立即通知保衛(wèi)科或相關(guān)部門協(xié)助處理遵醫(yī)囑給予藥物治療,或送專科醫(yī)院治療九、病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)現(xiàn)甲類或乙類傳染病,護(hù)士長及值班護(hù)士應(yīng)在第一時間內(nèi)報(bào)告有關(guān)部門(感染控制科)及分管院長和護(hù)理部。2、根據(jù)傳染源的性質(zhì),立即采取相應(yīng)的隔離措施。3、保護(hù)同病室的患者。4、患者使用的物品按消毒隔離要求處理。5、患者出院、轉(zhuǎn)出后,應(yīng)根據(jù)傳染源性質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格韻終末消毒。㈡護(hù)理流程發(fā)現(xiàn)甲類或乙類傳染病發(fā)現(xiàn)甲類或乙類傳染病值班護(hù)士應(yīng)在第一時間內(nèi)報(bào)告有關(guān)部門(感染控制科)、分管院長和護(hù)理部根據(jù)傳染源的性質(zhì),立即采取相應(yīng)的隔離措施保護(hù)同病室的患者患者使用的物品按消毒隔離要求處理患者出院、轉(zhuǎn)出后,應(yīng)根據(jù)傳染源性質(zhì),進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒十、消化道大出血時的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、出血時,患者絕對臥床休息,頭部稍抬高并偏向一側(cè),防治嘔出的血液吸入呼吸道。2、值班護(hù)士立即通知值班醫(yī)師,準(zhǔn)備好搶救車、負(fù)壓吸引器,積極配合搶救。3．迅速建立有效靜脈通道,按醫(yī)囑輸液、輸血及應(yīng)用各種止血治療措施。4．及時清除血跡、污物,必要時應(yīng)用負(fù)壓吸引器清除呼吸道分泌物。5、給予氧氣吸人。6、做好心理護(hù)理,關(guān)心安慰患者。7、嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸和神志變化,必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。8、準(zhǔn)確記錄出入量。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)及量,判斷患者的出血量。9、熟練掌握三腔雙囊管的操作方法,做好插管前后的觀察護(hù)理。10、認(rèn)真做好護(hù)理記錄,加強(qiáng)巡視和交接班。發(fā)生消化道大出血時立即報(bào)告值發(fā)生消化道大出血時立即報(bào)告值班醫(yī)師迅速建立兩組靜脈通道,遵醫(yī)囑輸液、輸血,以盡快恢復(fù)和維持血容量根據(jù)出血原因選擇止血措施三腔雙囊管壓迫止血藥物止血內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療給予氧氣吸入囑患者絕對臥床休息,嘔吐時頭偏向一側(cè),準(zhǔn)備好搶救藥品及物品保持呼吸道通暢,及時清理血跡、污物,安慰患者,減輕患者的心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)格監(jiān)測生命體征,密切觀察病情變化,嚴(yán)格記錄出血量,認(rèn)真做好護(hù)理記錄十一、誤吸時應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸時,立即使患者采取俯臥位,頭低腳高,叩拍背部,盡可能使吸入物排出,并通知醫(yī)師。2、及時清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。3、測生命體征和血氧飽和度,并備好搶救儀器和物品;如出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、意識障礙及呼頻率、深度異常,在采取簡易呼吸器維持呼吸同時,急請麻醉科插管吸引、氣管鏡吸引或氣管切開。4、建立靜脈通路。5、通知家屬,向家屬交代病情。6、做好護(hù)理記錄。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生誤吸患者發(fā)生誤吸報(bào)告醫(yī)師立即取俯臥頭低腳高位,叩拍背部清理口腔內(nèi)痰液及嘔吐物監(jiān)測生命體征,備齊搶救儀器、藥品,協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行搶救做好家屬工作,及時書寫搶救記錄十二、急性喉阻塞的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、患者發(fā)生急性喉阻塞立即報(bào)告醫(yī)師。2、做好氣管插管、氣管切開、異物取出等準(zhǔn)備。3、明確診斷。如因異物引起,立即行手術(shù)取出異物;咽部膿腫所致,應(yīng)協(xié)助醫(yī)師及早切開排膿;急性喉炎、會厭炎所致,遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,霧化吸入,足量抗生素;由過敏所致,遵醫(yī)囑立即用藥,霧化吸人;短時間不能解除病因的(如腫瘤、外傷、灼燒、火器傷等)并出現(xiàn)Ⅲ度呼吸困難的,立即準(zhǔn)備好搶救用物,并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺或氣管插管或氣管切開。4、給予氧氣吸入,嚴(yán)密觀察患者生命體征,及時吸出呼吸道分泌物。5、建立靜脈通道,安慰患者和家屬,給患者提供心理護(hù)理服務(wù)。6、搶救結(jié)束后,及時準(zhǔn)確記錄搶救過程㈡護(hù)理流程患者發(fā)生急性喉阻塞患者發(fā)生急性喉阻塞立即報(bào)告醫(yī)師準(zhǔn)備好搶救用物、藥品做好搶救準(zhǔn)備氣管異物:立即行手術(shù)取出異物咽部膿腫:切開排膿急性會厭炎或過敏:藥物、霧化吸入腫瘤、外傷、灼傷等:環(huán)甲膜穿刺氣管插管氣管切開吸氧,監(jiān)測生命體征,吸痰,保證呼吸道通暢觀察術(shù)后并發(fā)癥,做好搶救記錄十三、創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、立即報(bào)告醫(yī)師建立兩組以上靜脈通道,迅速糾正循環(huán)血容量不足。2、快速止血,積極治療原發(fā)疾病;快速配合急診手術(shù),按醫(yī)囑用藥。3、平臥位或頭頸、下肢抬高15°~30°臥位,增加回心血量。4、保持呼吸道通暢,吸氧,頭偏向一側(cè),防止嘔吐物進(jìn)入呼吸道,呼吸困難及早使用呼吸機(jī)。5、抽取各種血標(biāo)本,急送交叉血,以備輸血。6、密切觀察生命體征和中心靜脈壓的變化,隨時調(diào)整輸液量及速度,同時觀察患者有無咳嗽、咳血性泡沫痰和頸靜脈怒張,警惕肺水腫、急性心力衰竭的發(fā)生。7、準(zhǔn)確記錄尿量、出入量,做各種必須皮試及輔助檢查。8、注意體溫的變化,低血容量性休克注意保暖,提高室溫、加棉被保暖,不能用熱水袋等加溫。感染性休克出現(xiàn)高熱時,采取降溫措施。9、詳記護(hù)理記錄,時間準(zhǔn)確到分鐘,認(rèn)真交接班。㈡護(hù)理流程創(chuàng)傷性休克患者創(chuàng)傷性休克患者立即報(bào)告醫(yī)師治療原發(fā)疾病,術(shù)前準(zhǔn)備,按醫(yī)囑用藥局部止血,立即建立兩組以上靜脈通道,補(bǔ)充血容量、備血、輸血病情觀察意識、瞳孔、皮膚色澤、肢體溫度、生命體征尿量、出入量、中心靜脈壓、心電監(jiān)護(hù)平臥位或頭頸、下肢抬高15°～30°臥位,增加回心血量保持呼吸道通暢,吸氧,頭偏向一側(cè),防止嘔吐物進(jìn)入呼吸道,呼吸困難及早使用呼吸機(jī)調(diào)整輸液量及速度,觀察有無咳血性泡沫痰和頸靜脈怒張,警惕肺水腫、急性心力衰竭的發(fā)生注意保暖,防止壓瘡,保護(hù)眼膜做好護(hù)理記錄,認(rèn)真交接班十四、心源性休克的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、患者有心源性休克的表現(xiàn)時應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。2、去枕平臥位,保暖,安慰患者,給氧氣吸人,流量每分鐘3~4L,休克解除后可減慢至每分鐘1～2L流速維持,如發(fā)生急性肺水腫時,立即協(xié)助患者端坐位,兩腿下垂,以減少靜脈回流,同時加用50%乙醇濕化吸氧,以降低肺泡表面張力,保持呼吸道通暢,以免發(fā)生窒息。3、建立靜脈通路,保證血容量的補(bǔ)充,并注意輸液速度的控制。4、立即心電監(jiān)護(hù),觀察心電示波的變化,及時發(fā)現(xiàn)各種惡性心律失常,嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識、神志、面色、頸靜脈及末梢循環(huán)、尿量、CVP、血?dú)夥治銮闆r,提供病情變化的動態(tài)信息,并及時通知醫(yī)師。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,遵醫(yī)囑合理應(yīng)用多種血管活性藥物和利尿藥,糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),積極治療原發(fā)心臟病。6、積極配合搶救,準(zhǔn)備各種搶救器材和藥品,分秒必爭,以挽救患者的生命。7、保持患者舒適,絕對臥床,避免過多搬動,減少干擾。8、在搶救結(jié)束6小時內(nèi),據(jù)實(shí)準(zhǔn)確地記錄搶救過程。㈡護(hù)理流程在搶救結(jié)束6小時內(nèi),據(jù)實(shí)準(zhǔn)確地記錄在搶救結(jié)束6小時內(nèi),據(jù)實(shí)準(zhǔn)確地記錄立即報(bào)告醫(yī)師去枕平臥位,保暖,安慰患者,氧氣吸入發(fā)生肺水腫立即給患者端坐位,兩腿下垂,同時加用50％乙醇濕化吸氧患者發(fā)生心源性休克建立靜脈通路、立即心電監(jiān)護(hù),觀察患者的生命體征合理應(yīng)用多種血管活性藥物和利尿藥,積極治療原發(fā)心臟病配合搶救,準(zhǔn)備各種搶救器材和藥品十五、急性心肌梗死的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、接收急性心肌梗死患者后,立即備好床單元、氧氣,準(zhǔn)備好搶救藥物和多參護(hù)儀除顫儀等搶救設(shè)備,做好心搏驟停心肺復(fù)蘇的搶救準(zhǔn)備,積極配合搶救。2、患者入病房后,護(hù)理分兩組:一組迅速安置患者,絕對臥床休息,給予氧氣吸入,做監(jiān)護(hù)及心電圖,觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫、意識,并做好記錄。二組立即使用套管針于左上肢建立靜脈通路,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛,擴(kuò)張冠狀動脈及搶救藥物。3、再灌注心肌:根據(jù)醫(yī)囑和病情對需要做溶栓治療的?？焖贉?zhǔn)確給予溶栓藥物,及時觀察藥物療效及不良反應(yīng)。需要行急診PCI的患者,盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備。4、持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù),識別各種惡性心律失常,每15～30分鐘觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量,直到病情穩(wěn)定為止。預(yù)防心力衰竭,心源性休克,心律失常等潛在并發(fā)癥。5、做好心理護(hù)理,限制探視人員。6、指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、易消化、富含纖維素和維生素飲食,少量多餐,保持大、小便通暢,預(yù)防便秘,必要時給予灌腸和留置導(dǎo)尿。7、及時做好特護(hù)記錄。㈡護(hù)理流程急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者備好搶救藥物和搶救設(shè)備做好心搏驟停心肺復(fù)蘇的搶救準(zhǔn)備絕對臥床休息,避免活動用力,給予氧氣吸入建立靜脈通路、止痛、擴(kuò)張冠狀動脈需要行急診PCI的患者盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)醫(yī)囑做溶栓治療持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù),直到病情穩(wěn)定為止預(yù)防心力衰竭:以嗎啡、利尿藥為主心源性休克:補(bǔ)充血容量,應(yīng)用升壓藥,血管擴(kuò)張藥心律失常:利多卡因加葡萄糖靜脈緩慢推注、電擊復(fù)律做好心理護(hù)理,限制探視,指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、易消化富含纖維紊和維生素飲食,少量多餐,保持大便通暢準(zhǔn)確、及時做好護(hù)理記錄十六、急性肺水腫的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)急性肺水腫時,立即報(bào)告醫(yī)師,同時協(xié)助患者取坐位,雙腿垂,必要時四肢輪扎,以減少靜脈回流,減輕心臟負(fù)荷。2、立即高流量鼻導(dǎo)管吸氧,每分鐘6～8L,可給50%的乙醇濕化,若患者不能耐受,降低乙醇濃度至30%或間歇使用。3、迅速建立兩組以上靜脈通道,遵醫(yī)囑正確使用藥物,并注意用藥的注意事項(xiàng)。4、備好搶救設(shè)備和藥品,配合醫(yī)師搶救。5、嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖,檢查血電解質(zhì)、血?dú)獾?記出入量,觀察呼吸頻率和深度,意識及皮膚顏色及溫度,進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、心理護(hù)理。6、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生急性肺水腫立即報(bào)告值患者發(fā)生急性肺水腫立即報(bào)告值班醫(yī)師協(xié)助患者取坐位,雙腿下垂,必要時四肢輪換綁扎,以減少靜脈回流,減輕心臟負(fù)荷迅速建立兩組以上靜脈通道,遵醫(yī)囑正確使用藥物立即每分鐘6～8L鼻導(dǎo)管吸氧,給50%的乙醇濕化備好搶救設(shè)備和藥品,配合醫(yī)生搶救嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖、檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?記錄24小時出入量,觀察呼吸頻率和深度、意識及皮膚顏色及溫度,進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、心理護(hù)理準(zhǔn)確地記錄搶救過程

十七、急性肺栓塞的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、患者發(fā)生急性肺栓塞,立即通知醫(yī)師。2、協(xié)助患者取舒適體位,給予高流量氧氣吸人。3、迅速建立靜脈通道,根據(jù)醫(yī)囑溶栓治療。4、準(zhǔn)備好搶救藥物和搶救設(shè)備,積極配合搶救,協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行必要的檢查。5、需要行急診肺動脈導(dǎo)管碎解和取栓的患者,盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備,留取并送檢化驗(yàn)標(biāo)本,備皮,做藥物過敏試驗(yàn)。6、絕對臥床休息,抬高床頭,避免下肢過度屈曲,保持大便通暢,避免用力,盡量減少搬動。7、密切觀察患者的呼吸狀態(tài)(血氧飽和度、動脈血?dú)夥治?、心律、及肺部體征);意識狀態(tài)、循環(huán)狀態(tài)、心電活動。8、及時做好護(hù)理記錄。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生急性肺栓塞患者發(fā)生急性肺栓塞立即報(bào)告值班醫(yī)師協(xié)助患者取舒適體位,立即給予高流量氧氣吸入迅速建立靜脈通道,抗凝溶栓藥物治療準(zhǔn)備好搶救藥物和搶救設(shè)備,積極配合搶救盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備,協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行必要的檢查絕對臥床休息,抬高床頭,避免下肢過度屈曲保持大便通暢避免用力,盡量減少搬動密切觀察患者的呼吸狀態(tài)(血氧飽和度、動脈血?dú)夥治?、心律及肺部體征)意識狀態(tài)、循環(huán)狀態(tài)、心電活動,及時做好護(hù)理記錄

十八、腹部創(chuàng)傷的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、值班護(hù)士立即通知值班醫(yī)師,做好搶救的準(zhǔn)備工作,積極配合醫(yī)師搶救。2、防止休克、抗感染,迅速建立1～3條靜脈通道,擴(kuò)充血容量,遵醫(yī)囑抽送血交叉、輸血、輸液、出血者應(yīng)用止血藥物,給予抗生素。3、做必要的腹部創(chuàng)傷處理:開放性腹外傷時及時止血并用無菌紗布包扎腹部傷口并固定,對已脫出的腸管用無菌容器或無菌紗布鹽水浸濕覆蓋。4、給予氧氣吸入,禁食、胃腸減壓。5、根據(jù)病情若需手術(shù)者,迅速做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備,備皮、備血、藥物過敏試驗(yàn)、留置尿管等。6、絕對臥床,平臥位,休克抬高頭部、下肢。7、觀察患者生命體征及病情變化,準(zhǔn)確記錄24小時出入量。8、做好護(hù)理記錄。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生腹部創(chuàng)傷患者發(fā)生腹部創(chuàng)傷值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師迅速建立l～3條靜脈通道,擴(kuò)充血容量,遵醫(yī)囑抽送血交叉、輸血、輸液,出血者應(yīng)用止血藥物,給予抗生素包扎腹部傷口并固定,對已脫出的腸管用無菌容器或無菌紗布鹽水浸濕覆蓋給予氧氣吸人,禁食、胃腸減壓手術(shù)者迅速做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備,備皮、備血、藥物過敏試驗(yàn)、留置尿管等絕對臥床,平臥位,休克抬高頭部、下肢觀察患者生命體征及病情變化,準(zhǔn)確記錄24小時出入量做好護(hù)理記錄十九、電擊傷的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、立即脫離電源,心搏呼吸停止立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。2、保持呼吸道通暢,吸氧,必要時配合醫(yī)師為患者做氣管切開。3、值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師,同時可先實(shí)施必要的搶救措施。4、做好搶救的準(zhǔn)備工作,積極配合醫(yī)師搶救。5、糾正循環(huán)功能障礙。6、糾正水電解質(zhì)紊亂。7、局部傷口處理。8、密切觀察生命體征變化,出入量及受傷部位皮膚變化。觀察有無并發(fā)癥。9、做好護(hù)理記錄。㈡護(hù)理流程患者突然發(fā)生電擊傷患者突然發(fā)生電擊傷值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師立即脫離電源心搏呼吸停止立即行心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫昏迷頭痛者給予高滲性脫水、擴(kuò)張血管、腦部降溫建立靜脈通道糾正循環(huán)功能障礙休克者用升壓藥糾正水電解質(zhì)紊亂防止血栓預(yù)防感染,應(yīng)用抗生素密切觀察生命體征變化,出入量及受傷部位皮膚變化維持呼吸功能、吸氧、保持呼吸道通暢做好護(hù)理記錄

二十、溺水的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、立即暢通呼吸道,除口鼻內(nèi)污物,迅速控出嗆入的水。2、心搏呼吸停止立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。3、值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師,同時先實(shí)施必要的搶救措施,如吸氧、吸痰、建立靜脈通道、測血壓等。4、注意保暖、皮膚護(hù)理。5、繼續(xù)做好搶救的準(zhǔn)備工作,積極配合醫(yī)師搶救。6、密切觀察病情變化,嚴(yán)格交接班。7、認(rèn)真做好護(hù)理記錄。㈡護(hù)理流程患者突然發(fā)生溺水患者突然發(fā)生溺水清除口鼻內(nèi)污物,迅速倒水心搏呼吸停止立即行心肺復(fù)蘇術(shù)建立靜脈通道必要時給予強(qiáng)心、升血壓、抗心律失常藥物注意保暖、皮膚護(hù)理密切觀察病情變化,嚴(yán)格交接班認(rèn)真做好護(hù)理記錄讓溺水者俯臥,腹部墊高,頭下垂,術(shù)者以手拍背;抱住溺水者雙腿,讓其腹部趴在救護(hù)者肩背上,使溺水者頭下垂,促水排除二十一、中暑的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、脫離現(xiàn)場,立即將患者移至陰涼通風(fēng)處。2、物理降溫,冰水或乙醇擦浴,必要時冰水灌腸。3、藥物降溫,氯丙嗪、吲哚美辛栓肛注、激素治療。4、支持療法,吸氧、保持呼吸道通暢。靜脈補(bǔ)液糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂。5、密切觀察病情變化,認(rèn)真做好護(hù)理記錄。㈡護(hù)理流程患者突然發(fā)生中暑患者突然發(fā)生中暑立即將患者移至陰涼通風(fēng)處冰水或乙醇擦浴,必要時冰水灌腸吸氧、保持呼吸道通暢。靜脈補(bǔ)液糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂密切觀察病情變化,認(rèn)真做好護(hù)理記錄二十二、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、立即終止毒物吸收,盡早徹底重復(fù)洗胃。值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師。2、保持呼吸道通暢,平臥頭偏向一側(cè)。3、立即做好搶救的準(zhǔn)備工作,建立靜脈通道,積極配合醫(yī)師搶救。4、有機(jī)磷解毒藥物的應(yīng)用。5、密切觀察病情變化,認(rèn)真做好護(hù)理記錄,嚴(yán)格交接班。㈡護(hù)理流程有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師立即終止毒物吸收接觸中毒:及時脫去污染的衣物,徹底清洗皮膚服藥中毒:清醒患者給予催吐,昏迷患者用清水洗胃建立靜脈通道,應(yīng)用阿托品和有機(jī)磷解毒藥物密切觀察病情變化,嚴(yán)格交接班認(rèn)真做好護(hù)理記錄二十三、急性一氧化碳中毒的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、立即將中毒者移至通風(fēng)良好的環(huán)境。值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師。2、高流量吸氧每分鐘4～6L。3、立即做好搶救的準(zhǔn)備工作,建立靜脈通道。積極配合醫(yī)師搶救。4、某些重大搶救,應(yīng)及時上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部,同時通知總值班室。5、密切觀察病情變化,認(rèn)真做好護(hù)理記錄,嚴(yán)格交接班。㈡護(hù)理流程一氧化碳中毒一氧化碳中毒值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師立即將中毒者移至通風(fēng)良好的環(huán)境高流量吸氧每分鐘4～6L,必要時高壓氧治療立即做好搶救的準(zhǔn)備工作,建立靜脈通道密切觀察病情變化,預(yù)防并發(fā)癥

第二篇意外事故緊急狀態(tài)時的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程一、停電或突然停電的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、通知停電后,立即做好停電準(zhǔn)備,備好應(yīng)急燈、手電、蠟燭等,如有搶救患者使用搶救設(shè)備時,開啟應(yīng)急發(fā)電系統(tǒng)。2、突然停電后,開啟應(yīng)急燈或點(diǎn)燃蠟燭照明,如有搶救患者使用搶救設(shè)備時,開啟應(yīng)急發(fā)電系統(tǒng)。3、經(jīng)過電話與電工組聯(lián)系,查詢停電的原因,盡早排除故障通電。4、加強(qiáng)巡視病房,安撫患者,同時注意防火、防盜。接停電通知后突然停電后接停電通知后突然停電后加強(qiáng)巡視病房,安撫患者開啟應(yīng)急燈,或點(diǎn)燃蠟燭照明如有搶救患者使用搶救設(shè)備時開啟應(yīng)急發(fā)電系統(tǒng),保證搶救儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)備好應(yīng)急燈、蠟燭、手電開啟應(yīng)急燈,或點(diǎn)燃蠟燭照明與電工組聯(lián)系,查詢停電的原因,盡早排除故障通電注意防火、防盜

二、火災(zāi)緊急疏散患者的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、病區(qū)發(fā)生火災(zāi)立即報(bào)告院保衛(wèi)科、醫(yī)院辦公室或總值班室。2、集中現(xiàn)有的器材和人員積極撲救。3、發(fā)現(xiàn)火情無法撲救,馬上撥打”119”報(bào)警,并告知火災(zāi)的準(zhǔn)確方位。4、關(guān)好鄰近房間的門窗,減少火勢擴(kuò)散速度。5、將患者撤離疏散到安全地帶。煙霧較大時應(yīng)用濕毛巾將口、鼻捂住,身體貼近地面行走。6、撤出易燃易爆物品并盡可能保護(hù)貴重儀器設(shè)備及科技資料。7、撤離時使用安全通道,勿乘電梯,防止因斷電致撤離不成功。㈡護(hù)理流程病區(qū)發(fā)生火災(zāi)立即報(bào)告院保衛(wèi)科、醫(yī)院辦公室或總值班室病區(qū)發(fā)生火災(zāi)立即報(bào)告院保衛(wèi)科、醫(yī)院辦公室或總值班室緊急疏散患者,煙霧較大時應(yīng)用濕毛巾將口、鼻捂住,身體貼近地面行走撤離時使用安全通道,勿乘電梯防止因斷電致撤離不成功撤出易燃易爆物品并盡可能保護(hù)貴重儀器設(shè)備及科技資料起火科室工作人員組織現(xiàn)有的滅火器材和人員積極撲救發(fā)現(xiàn)火情無法撲救,馬上撥打”119”報(bào)警組織自救搶救傷員配合有關(guān)部門調(diào)查起火原因

三、失竊的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)現(xiàn)失竊,保護(hù)現(xiàn)場。2、電話通知保衛(wèi)科來現(xiàn)場處理,同時通知醫(yī)院辦公室或總值班。㈡護(hù)理流程發(fā)現(xiàn)失竊保護(hù)現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)失竊保護(hù)現(xiàn)場上報(bào)保衛(wèi)科來現(xiàn)場處理,同時報(bào)告醫(yī)院辦公室或總值班室協(xié)助做好偵破工作 四、遭遇暴徒的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、遭遇暴徒后,沉著冷靜,觀察暴徒特征。采取果斷措施保護(hù)患者及自身生命。2、保護(hù)現(xiàn)場及公共財(cái)物,盡量減少不必要的損失。3、設(shè)法報(bào)告保衛(wèi)科,視情況撥打110,夜間報(bào)告總值班室。4、暴徒逃走,注意其走向,為破案提供線索。遭遇暴徒后采取果斷措施保護(hù)患者及自身生命遭遇暴徒后采取果斷措施保護(hù)患者及自身生命保護(hù)現(xiàn)場及公共財(cái)物,盡量減少不必要的損失設(shè)法報(bào)告保衛(wèi)科,視情況撥打110夜間報(bào)告總值班室注意觀察暴徒特征,注意其走向,為破案提供線索

五、地震的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、破壞性地震發(fā)生后,各科護(hù)士長和護(hù)理人員必須以最快的方式趕到醫(yī)院,負(fù)責(zé)組織搶險救災(zāi)。2、各病區(qū)醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位,穩(wěn)定患者情緒,組織患者避險自救,讓患者遠(yuǎn)離玻璃門窗、保護(hù)好頭部,就近躲在堅(jiān)固的床下、桌子下或墻角,關(guān)閉各種儀器電源,囑患者不要跳樓,防止摔傷、電擊傷、踩傷等意外事故。3、各病區(qū)在得到上級確有大震的指令或主震結(jié)束后,方可下令疏散住院患者。4、緊急疏散,各病區(qū)經(jīng)消防安全通道沿樓梯下至一樓后疏散至安全區(qū)。5、震后醫(yī)務(wù)人員迅速對摔傷、砸傷、燒傷、踩傷的患者實(shí)施救治。6、將本病區(qū)地震中患者情況向醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部匯報(bào)。㈡護(hù)理流程地震發(fā)生時大型災(zāi)害中型災(zāi)害地震發(fā)生時大型災(zāi)害中型災(zāi)害小型災(zāi)害組織患者避險自救值班人員處理切斷電源、火源主震后經(jīng)消防安全通道沿樓梯下至一樓后疏散至安全區(qū)房倒屋塌、嚴(yán)重火災(zāi),請求援助注意維持秩序,防止因混亂而影響撤離解救受困人員滅火傷病員救治、轉(zhuǎn)送警報(bào)解除、預(yù)案停止、災(zāi)后重建、恢復(fù)工作㈠應(yīng)急預(yù)案1、護(hù)士熟知使用呼吸機(jī)患者的病情。2、住院患者使用呼吸機(jī)過程中,如果突然遇到意外停電,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取補(bǔ)救措施,以保護(hù)患者的安全。3、部分呼吸機(jī)本身帶有蓄電池,在平時應(yīng)定時充電,使蓄電池處于飽和狀態(tài),以保證在出現(xiàn)突發(fā)情況時能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)。4、突然斷電時,護(hù)士應(yīng)攜帶簡易呼吸器到患者床前,同時報(bào)告值班醫(yī)師,觀察患者面色、呼吸、意識及呼吸機(jī)工作情況。5、當(dāng)呼吸機(jī)不能正常工作時,護(hù)士應(yīng)立即停止應(yīng)用呼吸機(jī),用簡易呼吸器維持患者呼吸。如果患者自主呼吸良好,應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧,觀察患者的呼吸、面色、意識等情6、立即與有關(guān)部門聯(lián)系(電工組、總值班),迅速采取各種措施,盡快恢復(fù)通電。7、停電期間,護(hù)士不得離開患者,以便隨時處理緊急情況。8、護(hù)理人員應(yīng)按醫(yī)囑給予患者藥物治療。9、來電后按醫(yī)囑根據(jù)患者情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),重新將呼吸機(jī)與患者呼吸道連接。10、護(hù)理人員將停電經(jīng)過及患者生命體征準(zhǔn)確記錄于護(hù)理記錄單中。㈡護(hù)理流程突然遇到意外停電通知報(bào)告醫(yī)師突然遇到意外停電通知報(bào)告醫(yī)師使用簡易呼吸器密切觀察患者面色呼吸情況立即與電工組、總值班聯(lián)系迅速采取各種措施,盡快恢復(fù)通電停電期間,本病區(qū)護(hù)士不得離開患者以便隨時處理緊急情況來電后重新啟動呼吸機(jī)護(hù)理人員將停電經(jīng)過及患者生命體征準(zhǔn)確記錄于護(hù)理記錄單中七、突然停氧的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、吸氧過程中吸氧裝置出現(xiàn)故障。2、立即打開備用氧氣袋,試好流量連接吸氧管,繼續(xù)為患者吸氧,并向患者家屬做好解釋及安慰工作。3、必要時將備用氧氣筒裝置推至床旁,給予吸氧。4、應(yīng)用過程中密切觀察患者缺氧癥狀有無改進(jìn)以及其它病情變化。5、通知器械維修組進(jìn)行維修。吸氧過程中吸氧裝置出現(xiàn)故障報(bào)告值吸氧過程中吸氧裝置出現(xiàn)故障報(bào)告值班醫(yī)師備用氧氣袋接吸氧管,繼續(xù)吸氧,或接備用氧氣筒向患者家屬做好解釋及安慰工作密切觀察患者缺氧癥狀有無改進(jìn)以及其它病情變化通知器械維修組進(jìn)行維修八、救治批量患者的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、遇緊急批量患者,急診醫(yī)務(wù)人員及時報(bào)告醫(yī)院總值班、醫(yī)務(wù)科,立即啟動應(yīng)急預(yù)案。2、報(bào)告上級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、主管部門,通知臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理部,必要時通知后勤科室。3、急救原則先重后輕、先急后緩、搶救、診斷、治療。4、護(hù)理部主任接到報(bào)告后,立即帶領(lǐng)護(hù)理應(yīng)急小組參加院內(nèi)搶救工作,啟動護(hù)理應(yīng)急預(yù)案程序。5、急診搶救組:急診科護(hù)士長負(fù)責(zé)帶領(lǐng)急診科護(hù)士啟動對危重患者搶救,門診護(hù)士長負(fù)責(zé)帶領(lǐng)導(dǎo)診護(hù)士啟動轉(zhuǎn)送程序。6、手術(shù)搶救組:手術(shù)室護(hù)士長負(fù)責(zé)帶領(lǐng)手術(shù)室護(hù)士啟動對危重患者搶救及手術(shù)的程序。㈡護(hù)理流程遇緊急批量患者遇緊急批量患者急診醫(yī)務(wù)人員及時報(bào)告醫(yī)院總值班室,醫(yī)務(wù)科報(bào)告上級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、主管部門通知臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理部,必要時通知后勤科室立即啟動應(yīng)急預(yù)案急救原則采取急救措施先重后輕、先急后緩,搶救、診斷、治療控制大出血,對心搏呼吸驟停者行心肺復(fù)蘇,建立靜脈通道導(dǎo)診護(hù)士護(hù)送患者進(jìn)行輔助檢查及住院危重患者轉(zhuǎn)送到相關(guān)病區(qū)住院治療、手術(shù)一般患者留觀,輕微患者回家配合有關(guān)調(diào)查人員,總結(jié)匯報(bào)配合有關(guān)調(diào)查人員,總結(jié)匯報(bào)九、發(fā)生護(hù)理不良事件應(yīng)急預(yù)案㈠應(yīng)急預(yù)案積極采取補(bǔ)救或搶救措施,妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)的藥品、器械。當(dāng)事人立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長、主任,護(hù)士長當(dāng)即報(bào)告護(hù)理部及醫(yī)務(wù)科。當(dāng)事人填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單,記錄不良事件經(jīng)由、原因、后果及本人對不良事件的認(rèn)識和建議。護(hù)士長及時對事件進(jìn)行調(diào)查,組織科內(nèi)討論,分析管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題,確定事件的原因,提出改進(jìn)措施,并將討論結(jié)果護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會并對事件進(jìn)行討論,定期跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí)。㈡護(hù)理流程發(fā)生護(hù)理不良事件發(fā)生護(hù)理不良事件報(bào)告值班醫(yī)生、護(hù)士長、主任采取補(bǔ)救措施,妥善保管有關(guān)物品上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科積極匯報(bào)、配合調(diào)查填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單上交密切觀察病情變化做好相關(guān)人員的安撫工作科室討論、提出改進(jìn)措施護(hù)理質(zhì)量管理委員會討論,定期追蹤十、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時應(yīng)特別注意防止被感染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染的尖銳物體劃傷刺破時,應(yīng)立即擠出傷口血液,然后用肥皂水和清水沖洗,再用碘酊和乙醇消毒,必要時去外科進(jìn)行傷口處理,并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。2、被乙型肝炎、丙型肝炎陽性患者血液、體液污染的銳氣刺傷后,應(yīng)在24小時內(nèi)去檢驗(yàn)科血檢查乙型肝炎、丙型肝炎抗體,必要時同時抽血對比。同時注射乙型肝炎免疫高價球蛋白,按1個月3個月、6個月接種乙肝疫苗。3、被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷,應(yīng)在24小時內(nèi)去檢驗(yàn)科抽血查HIV抗體,必要時可同時與患者的血對比,按1個月、3個月、6個月復(fù)查。同時口服拉米夫定(賀普丁)每日1片,并報(bào)告醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報(bào)、隨訪等。醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時立即擠出傷口血液、重復(fù)沖洗、消毒、傷口處理醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時立即擠出傷口血液、重復(fù)沖洗、消毒、傷口處理抽血化驗(yàn)檢查、注射乙肝免疫高價球蛋白報(bào)告醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報(bào)、隨訪十一、吸引裝置故障的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、吸引裝置出現(xiàn)故障時,值班護(hù)士檢查負(fù)壓吸引裝置各處銜接是否緊密,負(fù)壓裝置連接的順序是否正確。2、如有漏氣或破損,重新安裝或更換。3、故障排除后,應(yīng)立即啟動電動負(fù)壓吸引器為患者吸痰。4、報(bào)告負(fù)壓維修組及醫(yī)院總值班,做好記錄。㈡護(hù)理流程吸引裝置出現(xiàn)故障時吸引裝置出現(xiàn)故障時值班護(hù)士立即檢查負(fù)壓吸引裝置各處銜接是否緊密,管道有無漏氣如有漏氣或破損,重新安裝或更換故障排除后,應(yīng)立即啟動電動負(fù)壓吸引器為患者吸痰報(bào)告負(fù)壓維修組及醫(yī)院總值班,做好記錄第三節(jié)護(hù)理單元高危患者應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程一、急性呼吸衰竭的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、患者發(fā)生急性呼吸衰竭時,囑患者絕對臥床休息,取坐位或半臥位。告知家屬通知值班醫(yī)師。2、保持呼吸道通暢,鼓勵患者咳嗽,按時叩背,及時清除痰液。3、吸氧,根據(jù)病情調(diào)整吸氧量。4、建立靜脈通道,按醫(yī)囑給藥,準(zhǔn)備好搶救車、負(fù)壓吸引器,積極配合搶救。霧化吸入,按醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張藥。6、必要時聯(lián)系麻醉科,行氣管插管或氣管切開人工器械輔助呼吸。7、做好心理護(hù)理,關(guān)心安慰患者。8、密切觀察病情變化,嚴(yán)格記錄出入量。9、熟練掌握呼吸機(jī)的性能和操作規(guī)程。10、認(rèn)真做好護(hù)理記錄,加強(qiáng)巡視,嚴(yán)格交接班?；颊甙l(fā)生急性呼吸衰竭報(bào)告值班患者發(fā)生急性呼吸衰竭報(bào)告值班醫(yī)師囑患者絕對臥床休息,取半臥位或坐位保持呼吸道通暢,鼓勵患者咳嗽,按時叩背,及時清除痰液吸氧,根據(jù)病情調(diào)整吸氧量霧化吸人,按醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張藥必要時聯(lián)系麻醉科,行氣管插管或氣管切開密切觀察病情變化,嚴(yán)格記錄出人量認(rèn)真做好護(hù)理記錄二、急性腎衰竭的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、患者發(fā)生急性腎衰竭時,要絕對臥床休息,以減輕腎負(fù)擔(dān)。有惡心、嘔吐的患者,將頭部偏向一側(cè),防止嘔吐物誤人呼吸道。2、值班護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)師,準(zhǔn)備好搶救物品,積極配合搶救。3、值班醫(yī)護(hù)人員通知血液透析室,準(zhǔn)備透析。4、建立靜脈通道,遵醫(yī)囑給調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的藥物。5、采集血尿標(biāo)本,了解離子(特別是鉀離子)及腎功能情況。6、氧氣吸人。7、心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測心率、心律、血壓情況,觀察是否有高血鉀特異心電圖表現(xiàn)。8、準(zhǔn)確記錄24小時出入量。9、做好患者心理護(hù)理,關(guān)心、安慰患者。10、認(rèn)真做好護(hù)理記錄,加強(qiáng)巡視,嚴(yán)格交接班。值班護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)師首先糾正可逆的病因,如外傷、心力衰竭、急性失血值班護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)師首先糾正可逆的病因,如外傷、心力衰竭、急性失血積極處理血容量不足、休克和感染等建立靜脈通道,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥物根據(jù)病情遵醫(yī)囑用藥,或通知血液透析室,準(zhǔn)備透析準(zhǔn)確記錄24小時出入量絕對臥床休息,抬高水腫的下肢補(bǔ)充營養(yǎng),減少鈉、鉀、氯的攝入量做好心理護(hù)理,關(guān)心、安慰患者氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)、采集化驗(yàn)標(biāo)本做好護(hù)理記錄,加強(qiáng)巡視,嚴(yán)格交接班患者發(fā)生急性腎衰竭時

三、重癥哮喘的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、患者發(fā)生重癥哮喘、脫離過敏原,報(bào)告值班醫(yī)師。2、絕對臥床休息、取坐位或半坐位。3、持續(xù)霧化吸入。4、建立靜脈通路,按醫(yī)囑給藥。5、持續(xù)低流量吸氧。6、守護(hù)和安慰患者。7、保持呼吸道通暢,以免導(dǎo)致呼吸衰竭。8、密切觀察病情變化。9、認(rèn)真做好護(hù)理記錄,加強(qiáng)巡視。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生重癥哮喘患者發(fā)生重癥哮喘通知報(bào)告醫(yī)師,做好搶救準(zhǔn)備脫離過敏原,持續(xù)低流量吸氧絕對臥床休息、取坐位或半坐位建立靜脈通路,按醫(yī)囑給藥保持呼吸道通暢密切觀察病情變化,做好護(hù)理記錄四、藥物中毒的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、患者發(fā)生藥物中毒就診時,值班護(hù)士應(yīng)立即將患者安置在搶救床上。報(bào)告值班醫(yī)師。2、立即終止毒物吸收,迅速清除毒物,根據(jù)中毒藥物的性質(zhì)準(zhǔn)備洗胃液,遵醫(yī)囑洗胃,清醒時給予催吐藥,洗清為止。皮膚接觸中毒者,及時脫去污染衣物,用清水徹底清洗皮膚、毛發(fā)、指甲。3、建立靜脈通道,根據(jù)中毒藥物遵醫(yī)囑給藥。4、病情緊急的患者應(yīng)準(zhǔn)備好搶救物品及藥品,配合醫(yī)師進(jìn)行搶救,如心肺復(fù)蘇、吸痰、吸氧等。5、嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化,注意并發(fā)癥發(fā)生,做心理護(hù)理,做好護(hù)理記錄及床旁交接班。6、集體藥物中毒(3人以上),應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生藥物中毒患者發(fā)生藥物中毒立即報(bào)告醫(yī)師,準(zhǔn)備好搶救物品,積極配合搶救集體藥物中毒(3人以上),應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部立即終止毒物吸收,迅速清除毒物,根據(jù)中毒藥物的性質(zhì)準(zhǔn)備洗胃液,洗胃,皮膚接觸中毒者,及時脫去污染衣物,用清水徹底清洗皮膚、毛發(fā)、指甲建立靜脈通道,根據(jù)中毒藥物遵醫(yī)囑給藥嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化注意并發(fā)癥發(fā)生,做心理護(hù)理,做好護(hù)理記錄及床旁交接班

五、腦出血的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生腦出血時,患者要保持安靜,臥床休息,抬高床頭150～300,減少搬動。2、立即報(bào)告值班醫(yī)師,準(zhǔn)備好搶救藥品和物品,積極配合搶救。3、迅速建立有效的靜脈通道,遵醫(yī)囑輸入降顱內(nèi)壓、止血藥物或手術(shù)治療。4、確保氣道通暢,及時清除口鼻腔內(nèi)分泌物和嘔吐物,舌后墜者使用口咽通氣道。5、給予氧氣吸人;調(diào)控血壓;冰帽、冰袋降溫;保持安靜,避免過多搬動。6、密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化,及時發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆表現(xiàn)。7、意識清醒的患者要進(jìn)行心理疏導(dǎo),保持情緒穩(wěn)定,減少探視。8、認(rèn)真做好記錄,加強(qiáng)巡視,認(rèn)真交班。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生腦出血患者發(fā)生腦出血立即報(bào)告值班醫(yī)師,準(zhǔn)備好搶救藥品和物品,積極配合搶救迅速建立有效的靜脈通道,遵醫(yī)囑輸入降顱壓、止血等藥物或手術(shù)治療氧氣吸人;調(diào)控血壓;冰帽、冰袋降溫;保持安靜,避免過多搬動密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化,及時發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆表現(xiàn)意識清醒的患者要進(jìn)行心理疏導(dǎo),保持情緒穩(wěn)定認(rèn)真做好記錄

六、腦疝的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、立即報(bào)告值班醫(yī)師,準(zhǔn)備好搶救藥品和物品,積極配合搶救。2、患者應(yīng)保持仰臥頭直位,抬高床頭20°～30°,避免頸靜脈受壓。3、迅速建立有效的靜脈通道,遵醫(yī)囑給予高滲治療,避免輸注含糖液體或低滲液體。4、清除口鼻腔分泌物和嘔吐物,但應(yīng)減少頻率,防止頻繁吸痰引起顱內(nèi)壓增高。5、吸氧避免低氧血癥。6、密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化,并做好記錄。7、做好氣管插管的準(zhǔn)備工作。8、轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生腦疝患者發(fā)生腦疝立即報(bào)告值班醫(yī)師,準(zhǔn)備好搶救藥品和物品,積極配合搶救迅速建立有效的靜脈通道,遵醫(yī)囑給予高滲治療患者應(yīng)保持仰臥頭直位,抬高床頭20°～30°吸氧避免低氧血癥、做好氣管插管的準(zhǔn)備工作密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化,并做好記錄

七、癲癇持續(xù)狀態(tài)的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時,患者取頭低側(cè)臥或平臥頭側(cè)位,下頜稍向前,解開領(lǐng)扣、領(lǐng)帶和腰帶,取下活動義齒。2、牙墊或壓舌板置于患者口腔一側(cè)上、下臼齒之間,防止舌、口唇和頰部咬傷。3、立即報(bào)告醫(yī)師,從速控制發(fā)作,準(zhǔn)備好搶救車、負(fù)壓吸引器積極配合搶救。4、迅速建立靜脈通道,遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10~20mg。5、清除口鼻腔分泌物,防止舌后墜,必要時氣管插管,插胃管防止誤吸。6、氧氣吸入,保證有效通氣。7、專人守護(hù),床加護(hù)欄,必要時給予適當(dāng)約束,抽搐時不可強(qiáng)壓患者的肢體。以防骨折,對嚴(yán)重躁動的患者,應(yīng)加強(qiáng)安全保護(hù),防止自傷或她傷。8、嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔、大小便失禁等。9、觀察發(fā)作的類型,記錄發(fā)作時的表現(xiàn)、持續(xù)時間與頻率。10、安置單人間,病室安靜,光線暗淡,減少刺激,給予心理支持?；颊甙l(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)立即報(bào)告醫(yī)師,從速控制發(fā)作患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)立即報(bào)告醫(yī)師,從速控制發(fā)作患者取頭低側(cè)臥或平臥頭側(cè)位,解開領(lǐng)扣、領(lǐng)帶和腰帶,取下活動義齒牙墊或筷子置于患者口腔一側(cè)上、下臼齒之間,防止舌、口唇和頰部咬傷清除口鼻腔分泌物,防止舌后墜,必要時氣管插管,氧氣吸入控制發(fā)作,迅速建立靜脈通道,遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10～20mg專人守護(hù),床加護(hù)欄,必要時給予適當(dāng)約束,抽搐時不可強(qiáng)壓患者的肢體以防骨折嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔、大小便失禁等安置單人間,病室安靜,光線暗淡,減少刺激,給予心理支持,做好記錄八、糖尿病酮癥酸中毒的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、患者絕對臥床休息,注意保暖,給予低流量持續(xù)吸氧;昏迷患者保持呼吸道通暢,取側(cè)臥位或平臥位,頭偏向一側(cè),按昏迷常規(guī)護(hù)理。2、補(bǔ)液:快速建立兩路靜脈通路,使用生理鹽水,先快后慢,當(dāng)血糖降至13.9mmol／L左右時改用5%葡萄糖液,并加入胰島素。如患者無心力衰竭,在2小時內(nèi)輸入1000～ml,迅速補(bǔ)充血容量。在第2～6小時可輸1000～ml,最初24小時補(bǔ)液總量4000～5000ml,嚴(yán)重失水者可達(dá)6000～8000ml。3、胰島素治療:遵醫(yī)囑小劑量胰島素靜脈滴注。4、糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂。5、治療誘因和處理并發(fā)癥。6、每1～2小時測血糖、尿酮體及電解質(zhì)一次,密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、意識24小時尿量及末梢循環(huán)的變化,并做好護(hù)理記錄。7、加強(qiáng)生活護(hù)理,特別注意皮膚、口腔的護(hù)理。8、病情穩(wěn)定后與患者溝通,指導(dǎo)患者飲食。㈡護(hù)理流程發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒立即報(bào)告醫(yī)師發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒立即報(bào)告醫(yī)師絕對臥床,注意保暖,給予低流量持續(xù)吸氧補(bǔ)液:立即建立兩條靜脈通道,使用生理鹽水,先快后慢,當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時改用5％葡萄糖液,并加入胰島素糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂,治療誘因和處理并發(fā)癥每l～2小時測血糖、尿酮體及電解質(zhì)一次,密切觀察體溫呼吸、脈搏、血壓、意識、每小時尿量及末梢循環(huán)的變化加強(qiáng)生活護(hù)理,特別注意皮膚、口腔的護(hù)理與患者溝通指導(dǎo)飲食,做好護(hù)理記錄㈠應(yīng)急預(yù)案1、絕對臥床休息,呼吸困難時取半坐位,立即氧氣吸入,迅速建立靜脈通道。2、及時準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用PTU、復(fù)方碘溶液、腎上腺素能受體阻滯藥等藥物,使用藥物的過程注意觀察病情變化,觀察中毒或過敏。3、密切觀察病情:注意患者神志及生命體征變化,準(zhǔn)確記錄24小時出入量。4、對癥護(hù)理:高熱者給予冰敷或物理降溫,躁動不安者使用床擋保護(hù);昏迷者加強(qiáng)皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、定時翻身、防止壓瘡、肺炎發(fā)生。5、積極處理誘發(fā)因素對癥支持治療:監(jiān)護(hù)心、腦、腎功能;糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;積極抗感染、治療各種并發(fā)癥。6、做好護(hù)理記錄。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)危象時患者發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)危象時立即報(bào)告醫(yī)師建立靜脈通道、積極配合搶救積極處理誘因及并發(fā)癥糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;積極抗感染;激素治療口服用藥及時準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用PTU、復(fù)方碘溶液、腎上腺素能受體阻滯藥等藥物使用藥物的過程注意觀察病情變化,觀察中毒或過敏密切觀察病情:注意患者神志及生命體征變化,準(zhǔn)確記錄24小時出入量對癥護(hù)理:高熱者給予冰敷或物理降溫,躁動不安著使用床擋保護(hù)昏迷者按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理做好護(hù)理記錄十、急腹癥的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、非休克的患者取半坐位,減輕腹壁張力,減輕疼痛。出現(xiàn)休克時,抗休克治療。2、給予吸氧,建立靜脈通路。3、四禁:禁止使用止痛藥、禁食水、禁止口服瀉藥、禁止灌腸。4、四抗:抗休克、抗感染、抗腹脹、抗水電解質(zhì)失衡。5、胃腸減壓、補(bǔ)液、記錄出入量。6、密切觀察生命體征和腹部體征。7、手術(shù)治療的患者做好術(shù)前準(zhǔn)備。8、做好護(hù)理記錄。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生急腹癥患者發(fā)生急腹癥立即報(bào)告醫(yī)師吸氧,建立靜脈通道出現(xiàn)休克時,抗休克治療非休克的患者取半坐位禁止使用止痛藥、禁食水、禁止口服瀉藥、禁止灌腸抗休克、抗感染、抗腹脹、抗水電解質(zhì)失衡手術(shù)治療的患者做好術(shù)前準(zhǔn)備胃腸減壓、補(bǔ)液、記錄出入量密切觀察生命體征,神志和腹部體征及伴隨癥狀認(rèn)真做好護(hù)理記錄

十一、開放性骨折的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、護(hù)士應(yīng)立即趕赴現(xiàn)場并同時報(bào)告醫(yī)師。2、對患者情況進(jìn)行初步判斷,如測量血壓、脈搏、呼吸、判斷意識等。3、醫(yī)生檢查患者后,協(xié)助醫(yī)師傷口包扎、止血、固定、制動,再搬動患者。4、根據(jù)情況建立靜脈通路,氧氣吸入,備急救用品。5、做好各種皮試,抽取化驗(yàn)血,備血。6、做好護(hù)理記錄。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生開放性骨折患者發(fā)生開放性骨折護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師對患者情況進(jìn)行初步判斷,如測量血壓、脈搏、呼吸、判斷意識等協(xié)助醫(yī)師傷口包扎、止血、固定、制動,再搬動患者根據(jù)情況建立靜脈通路,氧氣吸人,備急救用品做好各種皮試,抽取化驗(yàn)血,備血做好護(hù)理記錄

十二、急性胸部外傷的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、立即通知醫(yī)師,使用套管針或大針頭建立兩條以上靜脈通路,給予氧氣吸人,應(yīng)用心電監(jiān)護(hù),通知患者禁飲食。2、保持呼吸道通暢,及時清理呼吸道分泌物,嘔吐時頭偏向一側(cè),避免誤吸,觀察嘔吐物性質(zhì)、量及顏色并記錄。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥,激素。4、密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色。每15～30分鐘測量生命體征一次,嚴(yán)重者5分鐘測一次,病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測量生命體征。5、備好搶救用物,藥物。6、配合醫(yī)師放置胸腔閉式引流管,觀察引流液性質(zhì)、顏色及量并記錄,如有失血性休克,應(yīng)在抗休克的同時,積極做好手術(shù)準(zhǔn)備。7、患者病情危重時,平臥位,絕對臥床,穩(wěn)定后改半臥位。8、做好護(hù)理記錄。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生急性胸部外傷患者發(fā)生急性胸部外傷值班護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)師建立靜脈通道、積極配合搶救氧氣吸入、保持呼吸道通暢、絕對臥床配合醫(yī)生放置胸腔閉式引流,觀察引流液性質(zhì)、顏色及量并記錄如有失血性休克,應(yīng)在抗休克的同時,積極做好手術(shù)準(zhǔn)備做好護(hù)理記錄十三、自發(fā)性氣胸的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、急性自發(fā)氣胸時患者絕對臥床休息,避免用力、屏氣、咳嗽等增加胸腔內(nèi)壓,血壓平穩(wěn)取半坐臥位。2、立即給予氧氣吸人,通知其它醫(yī)務(wù)人員。3、根據(jù)病情選擇胸腔穿刺排氣、胸腔閉式引流排氣,緊急情況下可用12～16號無菌針頭經(jīng)肋間穿入胸膜腔,排除胸腔高壓氣體;首次放氣不可過多、過快,一般不超過1000ml。4、建立靜脈通路,遵醫(yī)囑用藥。5、病情觀察:密切觀察患者的呼吸頻率、呼吸困難和缺氧的情況,治療后的反應(yīng)及呼吸音的變化。6、做好護(hù)理記錄?；颊甙l(fā)生自發(fā)性氣胸值班護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)師患者發(fā)生自發(fā)性氣胸值班護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)師氧氣吸入建立靜脈通道、積極配合搶救根據(jù)病情選擇胸腔穿刺排氣、胸腔閉式引流排氣緊急情況下可用無菌針頭經(jīng)肋間穿人胸膜腔簡單放氣建立靜脈通路,遵醫(yī)囑用藥密切觀察患者的呼吸頻率、呼吸困難和缺氧的情況治療后的反應(yīng)及呼吸音的變化做好護(hù)理記錄

十四、大咯血的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、患者發(fā)生大咳血引起窒息,應(yīng)立即取頭低腳高45°俯臥位,面部側(cè)向一邊,輕叩其背部。用開口器取出義齒,及時用手或吸引器去除口腔,咽喉血塊。2、給患者高流量吸氧。做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備工作,以解決呼吸道阻塞。3、迅速建立靜脈通路,根據(jù)醫(yī)囑及時使用強(qiáng)有效的止血藥物,同時準(zhǔn)備呼吸興奮藥。4、及時補(bǔ)充血容量,糾正休克,并做好輸血準(zhǔn)備。5、加強(qiáng)心電、血壓、呼吸、心率多功能監(jiān)護(hù),如有異常及時報(bào)告醫(yī)師采取措施。6、患者病情好轉(zhuǎn),生命體征逐漸平穩(wěn)后,護(hù)理人員告知患者絕對臥床休息,取患側(cè)臥位。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生大咳血患者發(fā)生大咳血值班護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)師,積極配合搶救患者頭低腳高俯臥位,輕扣其背部,用開口器取出義齒,及時用手或吸引器去除口腔、咽喉血塊,做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備工作給患者高流量吸氧、迅速建立靜脈通路,及時補(bǔ)充血容量,糾正休克絕對臥床休息,加強(qiáng)心電,血壓,呼吸,心率多功能監(jiān)護(hù)十五、膀胱破裂的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師2、膀胱破裂伴有失血性休克的立即做好搶救準(zhǔn)備工作,吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立兩條靜脈通路,輸血、輸液、鎮(zhèn)痛,控制感染盡早使用抗生素。3、較嚴(yán)重的膀胱破裂和有復(fù)合外傷者,做好術(shù)前準(zhǔn)備,應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)。4、避免尿液進(jìn)一步外滲,充分引流外滲的尿液,盡早閉合膀胱壁的損傷。5、觀察血尿和腹膜刺激癥狀,判斷有無再出血發(fā)生,記錄24小時尿液的顏色、性狀、量。6、護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。7、做好護(hù)理記錄。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生膀胱破裂患者發(fā)生膀胱破裂值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師,積極配合搶救立即吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立兩條靜脈通路,輸血、輸液、鎮(zhèn)痛,控制感染,盡早使用抗生素較重的膀胱破裂和有復(fù)合外傷者、做好術(shù)前準(zhǔn)備保持留置尿管和膀胱造漏管通暢、記錄引流量、觀察其顏色性狀及量護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時處理做好護(hù)理記錄十六、大面積燒傷的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、患者發(fā)生大面積燒傷,評估燒傷面積、深度將患者合理安排重癥監(jiān)護(hù)病室,實(shí)施保護(hù)性隔離,進(jìn)行24小時監(jiān)護(hù)。2、保持呼吸道通暢,吸氧,必要時進(jìn)行氣管插管或氣管切開。3、迅速建立兩組靜脈通路,首先給予乳酸林格液500ml,然后根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液治療。在補(bǔ)液的同時應(yīng)根據(jù)燒傷面積與深度制定液體復(fù)蘇方案(特別第一個24小時、第一個8小時補(bǔ)液量及追加補(bǔ)液時),注意晶體、膠體、水分交替合理輸入及補(bǔ)液的速度,并詳細(xì)記錄24小時補(bǔ)液量,同時采血標(biāo)本送血常規(guī)、生化檢驗(yàn)、以及交叉配血。4、進(jìn)行生命體征及心電血氧和度的監(jiān)測。5、有其它復(fù)合傷的患者,危及生命時給予相應(yīng)處理,其它待休克糾正后,采取相應(yīng)的急救措施。6、留置導(dǎo)尿管、監(jiān)測尿量、顏色、pH值、尿比重。7、觀察和預(yù)防并發(fā)癥,保持室內(nèi)溫28~32℃;濕度40%~50%。觀察尿量的顏色、pH值、鳥比重、血生化及血?dú)饨Y(jié)果等。根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速。8、進(jìn)行衛(wèi)生處理,脫去燒焦或污染的衣服,剃去燒傷鄰近部位的毛發(fā),協(xié)助醫(yī)師對創(chuàng)面的處理。9、心理護(hù)理:安慰鼓勵患者,使其情緒穩(wěn)定,積極配合治療,與家屬溝通,做好精神安慰,患者劇痛,煩躁不安,可適合給予鎮(zhèn)靜止痛藥。10、做好重癥記錄,詳細(xì)記錄液體的出入量,治療方案及病情變化。㈡護(hù)理流程患者發(fā)生大面積燒傷患者發(fā)生大面積燒傷處理危及生命的合并傷、留置尿管、準(zhǔn)確采集化驗(yàn)標(biāo)本評估并推入監(jiān)護(hù)室以傷情擺放體位實(shí)施保護(hù)性隔離立即實(shí)施維持生命措施:保持呼吸道通暢、吸氧建立兩組靜脈通道→注意晶體、膠體、水分交替合理輸入及補(bǔ)液的速度監(jiān)測生命體征及每小時尿量顏色pH值比重,合理分配晶膠水分輸入量和速度協(xié)助醫(yī)師簡單創(chuàng)面處理做好重癥護(hù)理記錄

十七、產(chǎn)后大出血的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、患者絕對臥床休息,取平臥位或者頭低位,以增加腦血流量及氧的供應(yīng)。2、迅速建立有效地靜脈通道路,立即報(bào)告值班醫(yī)師,準(zhǔn)備好搶救物品,積極配合搶救。3、遵醫(yī)囑抽交叉配血、輸血、補(bǔ)液及應(yīng)用藥物。4、給予氧氣吸入、注意保暖。5、嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫及神志的變化,必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),準(zhǔn)確記錄尿量、出血量及病情的變化。6、觀察宮底的高度,機(jī)械性刺激子宮收縮,準(zhǔn)確記錄出血量。7、遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、凝血測試。8、根據(jù)病情若需要手術(shù)者,迅速做好急診手術(shù)準(zhǔn)備,備皮、備血、藥物過敏試驗(yàn),留置尿管等。做好護(hù)理記錄。發(fā)生產(chǎn)后大出血做好護(hù)理記錄發(fā)生產(chǎn)后大出血做好護(hù)理記錄絕對臥床休息,幫助患者取平臥位或者頭低位迅速建立有效的靜脈通道路,遵醫(yī)囑抽交叉配血、輸血、補(bǔ)液及應(yīng)用藥物嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征,準(zhǔn)確記錄尿量、出血量及病情的變化若需要手術(shù)者迅速做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備,備皮、備血、藥物過敏試驗(yàn)、留置尿管等立即報(bào)告醫(yī)師,準(zhǔn)備好搶救用品,積極配合搶救十八、新生兒窒息的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、通暢氣道、建立呼吸:立即清除口、鼻、咽及氣道分泌物。拍打足底和摩擦患兒背部,使呼吸出現(xiàn)。2、正壓通氣:如無自主呼吸或心率每分鐘小于100次,立即用復(fù)蘇器加壓給氧,通氣頻率每分鐘40~60次,呼吸比1:2,氧流量每分鐘大于5L。如仍無規(guī)律呼吸或心率每分鐘小于100次,須進(jìn)行氣管插管正壓通氣。3、恢復(fù)循環(huán):胸外心臟按壓,維持正常循環(huán),按壓頻率每分鐘120次,按壓深度1.5~2cm。4、藥物治療:建立靜脈通路,保證藥物應(yīng)用。5、復(fù)蘇后加強(qiáng)監(jiān)護(hù),將患兒放在保暖臺上,溫?zé)崦聿粮扇?減少散熱,擺好體位,肩部墊高2~2.5cm,使頸部輕微伸仰。認(rèn)真觀察并做好相關(guān)記錄。6、整個治療護(hù)理過程中注意患兒保暖,維持肛溫在36.5~37℃。㈡護(hù)理流程新生兒窒息新生兒窒息值班護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)師,積極配合治療通暢氣道、立即清除口、鼻、咽及氣道分泌物感覺刺激、正壓通氣、胸外心臟按壓建立靜脈通道,保證藥物治療復(fù)蘇后加強(qiáng)監(jiān)護(hù),認(rèn)真觀察并做好相關(guān)記錄十九、小兒驚厥的應(yīng)急搶救預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、驚厥患兒應(yīng)就地?fù)尵?立即讓患兒平臥,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,解開衣物和褲帶。2、清理患兒口鼻腔的分泌物、嘔吐物,保持氣道通暢。鼻導(dǎo)管吸氧每分鐘0.5~1.5L,面罩每分鐘2~3L,若有窒息,應(yīng)立即行人工呼吸。3、高熱驚厥時應(yīng)及時給予降溫措施,如物理降溫、乙醇擦浴或藥物降溫,新生兒解開包裹降溫。4、按醫(yī)囑使用地西泮、苯巴比妥等止驚藥物。也可針刺人中、合谷穴止驚。5、驚厥時可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間。床邊放置床擋,防止墜床。6、對驚厥持續(xù)不止者,應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等,同時觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化。7、加強(qiáng)巡視,認(rèn)真做好護(hù)理記錄。小兒驚厥值班護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)師、積極配合搶救小兒驚厥值班護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)師、積極配合搶救立即讓患兒平臥,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,解開衣物和皮帶,吸痰、清理患兒口鼻腔分泌物、嘔吐物,保證氣道通暢對驚厥持續(xù)不止者,應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等,同時觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化加強(qiáng)巡視,認(rèn)真做好護(hù)理記錄給予氧氣吸入,按醫(yī)囑給予藥物治療在患兒上下臼齒間放置牙墊,防止舌咬傷,高熱驚厥時應(yīng)及時給予降溫措施,如物理降溫、乙醇擦浴或者藥物降溫,新生兒解開包裹降溫二十、患者突發(fā)急性左側(cè)心力衰竭的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師。2、保持坐位或半臥位,雙下肢下垂,注意保暖。3、高流量吸氧每分鐘4~6L,濕化瓶內(nèi)加30%乙醇。4、保持呼吸道通暢,清除呼吸道分泌物。5、迅速建立兩條靜脈通道,按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、解痙、抗感染藥物治療。6、密切觀察病情變化,認(rèn)真做好護(hù)理記錄。患者突然發(fā)生急性左心衰竭值班護(hù)士立即報(bào)告值班患者突然發(fā)生急性左心衰竭值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師保持坐位或半坐位,注意保暖、雙下肢下垂高流量吸氧每分鐘4~6L保持呼吸道通暢,清除呼吸道分泌物高流量吸氧每分鐘4~6L給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、解痙、抗感染藥物密切觀察病情變化,認(rèn)真做好護(hù)理記錄㈠應(yīng)急預(yù)案1、值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師。囑患者半臥位,避免躁動、吸氧。盡快降壓,降壓期間注意監(jiān)測血壓、隨時調(diào)整藥物劑量。控制抽搐。降低顱內(nèi)壓。密切觀察病情變化,認(rèn)真做好護(hù)理記錄。㈡護(hù)理流程患者突然發(fā)生高血壓危象患者突然發(fā)生高血壓危象值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師囑患者半臥位,避免躁動,吸氧盡快降壓,降壓期間注意監(jiān)測血壓,隨時調(diào)整藥物劑量控制抽搐苯巴比妥鈉、地西伴、苯妥英鈉降低顱內(nèi)壓甘露醇、山梨醇、呋塞米密切觀察病情變化,認(rèn)真做好護(hù)理記錄

二十二、患者突發(fā)窒息時的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1.盡快去除病因,保持呼吸道通暢。值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師。2.迅速開放靜脈通道,并根據(jù)情況調(diào)整輸液速度。3.糾正缺氧、病情監(jiān)測。4.做好氣道插管和氣管切開的護(hù)理。5.密切觀察病情變化,認(rèn)真做好護(hù)理記錄,嚴(yán)格交接班。㈡護(hù)理流程值班護(hù)士立即報(bào)告值值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師患者突然發(fā)生窒息時盡快去除病因,保持呼吸道通暢清除呼吸道異物迅速開放靜脈通道并根據(jù)病情調(diào)整輸液速度氣管插管、氣管切開糾正缺氧,高濃度吸氧每分鐘4～6L病因治療,密切觀察病情變化,認(rèn)真做好護(hù)理記錄病因治療,密切觀察病情變化,認(rèn)真做好護(hù)理記錄

二十三、患者突發(fā)急性重癥胰腺炎時的應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案1、值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師。2、嚴(yán)格禁食、給予胃腸減壓。3、根據(jù)醫(yī)囑給予抗膽堿、抑酸、胰酶抑制藥、氟尿嘧啶等藥物。4、鎮(zhèn)痛解痙。5、維持水電解質(zhì)平衡。6、密切觀察病情變化,認(rèn)真做好護(hù)理記錄,嚴(yán)格交接班。㈡護(hù)理流程值班護(hù)士立即報(bào)告值值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)師患者突然發(fā)生急性重癥胰腺炎嚴(yán)格禁食、給予胃腸減壓給予抗膽堿、抑酸、胰酶抑制藥鎮(zhèn)痛、解痙阿托品、哌替啶維持水電解質(zhì)平衡密切觀察病情變化,認(rèn)真做好護(hù)理記錄精神科患者突發(fā)事件防范應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程一、自縊防范應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案精神障礙患者由于受病態(tài)支配,常可發(fā)生一些意外,如自縊、自傷等,為防止此類事件的生,特制定本預(yù)案,最大限度減少損失,降低發(fā)生率。1、加強(qiáng)巡視,對病區(qū)內(nèi)消極抑郁,有自殺傾向的患者,做到心中有數(shù),密切觀察患者的病情變化,防意外發(fā)生。2、嚴(yán)格做好危險物品的保管工作,對消極患者重點(diǎn)做好安全檢查,重復(fù)向家屬交代病情,取得家屬的配合,嚴(yán)防危險物品帶進(jìn)病區(qū),杜絕不安全因素。3、做好心理護(hù)理,調(diào)動患者的情緒,幫助患者學(xué)習(xí)新的應(yīng)對技巧。4、患者安排在指定房間易觀察的位置,避免獨(dú)處,多鼓勵患者參加集體活動和工娛活動,以轉(zhuǎn)移、分散患者的消極自殺意念。5、護(hù)理人員要有高度的責(zé)任感,對有消極意念的患者,重點(diǎn)巡視并加強(qiáng)交接班制度。特別夜間、凌晨、午睡、飯前和交接班及節(jié)假日等醫(yī)護(hù)人員少的情況下,應(yīng)密切觀察,特別要注意防范。6、嚴(yán)重消極的患者不離護(hù)理人員視線,24小時監(jiān)護(hù),必要時設(shè)專人陪護(hù)。7、一旦發(fā)現(xiàn)患者自縊,應(yīng)采取如下措施(1)即刻用雙手將患者向上托起抱住自縊者,解松或割斷套繩,然后將其平臥就地?fù)尵?快速判斷有無呼吸、心跳。如果呼吸心搏已停止,立即將自縊者下頜用力向上向后托起,打開氣道,進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓。呼叫另一當(dāng)班者,讓其立即報(bào)告其它工作人員。(2)視病情給氧,醫(yī)師到達(dá)后,遵醫(yī)囑協(xié)助做好搶救及護(hù)理工作。(3)在搶救的同時,由醫(yī)師及時通知患者家屬來院。(4)正確及時寫好護(hù)理記錄:發(fā)現(xiàn)患者自縊的時間、地點(diǎn)、生命體征、病情變化、主要搶救過程、患者轉(zhuǎn)歸情況或死亡。㈡護(hù)理流程患者自縊患者自縊當(dāng)班護(hù)士雙手托起抱住患者解開或割斷套繩快速判斷呼吸、心搏就地人工心肺復(fù)蘇遵醫(yī)囑協(xié)助醫(yī)師搶救其它工作人員醫(yī)師行政總值班、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部家屬正確及時寫好護(hù)理記錄呼叫如心搏、呼吸停止報(bào)告二、沖動防范應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案沖動行為是指直接傷害她人的軀體或某一物體的嚴(yán)重破壞性攻擊行為,給患者及周圍環(huán)境造成危害,因此在日常護(hù)理工作中采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施,預(yù)防及終止沖動行為的發(fā)生,特制定本預(yù)案。1、將患者安置在重癥監(jiān)護(hù)室或單間小病室,室內(nèi)設(shè)施除病床外盡量簡單,做好病區(qū)危險品的管理工作。2、掌握病情的動態(tài)變化規(guī)律,多方面了解患者的心理需求,及時滿足患者的合理要求,避免與患者發(fā)生正面沖突,減少誘發(fā)因素。3、指導(dǎo)患者用非破壞性的行為表示和發(fā)泄情感,幫助患者建立社會能接受的行為模式對其在幻聽、妄想支配下出現(xiàn)的過激行為要及時疏導(dǎo)和阻止。4、加強(qiáng)巡視,對有沖動傾向的患者其動態(tài)表現(xiàn)不離護(hù)理人員的視線范圍內(nèi),力爭將沖動行為控制在萌芽狀態(tài)。5、對情緒不穩(wěn),激惹性高的患者應(yīng)因勢利導(dǎo),鼓勵患者以可控制、可接受的方式表示出來,嚴(yán)格防止激惹、威脅、懲罰患者,并及時與醫(yī)師聯(lián)系處理,有效控制精神癥狀。6、一旦發(fā)生患者沖動,當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即呼叫其它工作人員協(xié)助,同時穩(wěn)定患者情緒,疏散圍觀患者。7、如果患者手中有危險品,應(yīng)與其它工作人員協(xié)助巧妙奪取。8、遵醫(yī)囑給予暫時約束,并用藥物控制患者的情緒,并做好心理護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。9、正確及時寫好護(hù)理記錄。㈡護(hù)理流程患者沖動患者沖動當(dāng)班護(hù)士呼叫其它工作人員,報(bào)告醫(yī)師疏散圍觀患者鎮(zhèn)靜而溫和的語言穩(wěn)定患者情緒乘其不備奪取手中危險品隔離、約束沖動患者遵醫(yī)囑用藥控制患者情緒正確及時寫好護(hù)理記錄單三、外走防范應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程㈠應(yīng)急預(yù)案精神患者由于發(fā)病期間缺乏自知力,個別患者不安心住院而出現(xiàn)外走行為。為防止外走行為發(fā)生現(xiàn)制定如下預(yù)案。1．及時了解病情,掌握其外走原因及可疑跡象,及時采取措施,謹(jǐn)防患者出走。2．交接班時,重點(diǎn)清點(diǎn)此類患者,做到心中有數(shù),對可能會發(fā)生外走行為的患者,適當(dāng)限制活動范圍。3．鼓勵患者多參加集體活動,以轉(zhuǎn)移患者的出走想法。4．杜絕一切可能造成外走的因素,如隨手鎖門,及時檢查門窗,鑰匙嚴(yán)加保管。5．對外走企圖強(qiáng)烈的患者不宜帶出病區(qū)活動,患者活動須在護(hù)理人員視野內(nèi),必要時遵醫(yī)、囑暫時約束保護(hù)。6．一旦發(fā)現(xiàn)患者外走,當(dāng)班者應(yīng)呼叫其它工作人員電告門衛(wèi)關(guān)好大門,防范患者走出院外,迅速展開尋找,同時報(bào)告所在病區(qū)護(hù)士長、主管醫(yī)師。7．如患者已離開醫(yī)院,則應(yīng)采取如下措施(1)立即報(bào)告護(hù)理部,節(jié)假日報(bào)告行政總值班室,同時通知家屬協(xié)助尋找。(2)同時組織工作人員在市內(nèi)有關(guān)車站尋找,沿患者可能回家或親友家的路線尋找。(3)若有外走患者的消息,則組織人員派車接回?；颊叱鲎弋?dāng)班護(hù)士患者出走當(dāng)班護(hù)士尋找患者院外出走由病區(qū)護(hù)士長及主管醫(yī)師安排院外尋找呼叫其它工作人員