北大課件Brugada綜合癥

引言1991年Brugada兄弟報告后，國內(nèi)該綜合征病例逐年增多。但暴露的問題也越來越多，不少醫(yī)師錯誤的認為有Brugada波就是Brugada綜合征。使很多誤診的病人惶惶不可終日，不少醫(yī)師概念仍然十分混淆，不知道確定診斷的標準，不了解什么情況下應(yīng)當(dāng)做電生理檢查，為什么有做藥物激發(fā)試驗等。解決這些問題十分重要而急迫當(dāng)前第1頁\共有58頁\編于星期三\0點病例討論患者男，47歲，素健康，一次發(fā)熱（39度）后心電圖發(fā)現(xiàn)I型Brugada波，無家族史。能否診斷Brugada綜合征？當(dāng)前第2頁\共有58頁\編于星期三\0點Brugada綜合征的流行病學(xué)Brugada綜合征的臨床診斷I型Brugada波的誘發(fā)Brugada綜合征的電生理檢查Brugada綜合征的危險分層Brugada綜合征的治療當(dāng)前第3頁\共有58頁\編于星期三\0點Brugada綜合征的

流行病學(xué)當(dāng)前第4頁\共有58頁\編于星期三\0點流行病學(xué)發(fā)病率：約5/萬猝死的平均年齡：41±15歲Brugada波的檢出率 I型12/萬 II型III型58/萬臨床無診斷價值當(dāng)前第5頁\共有58頁\編于星期三\0點猝死率：所有猝死病例的4％心臟結(jié)構(gòu)正常者猝死病例的20％除交通事故以外，Brugada綜合征是40歲以下年青人猝死的首要原因東南亞發(fā)生率高，歐美發(fā)生率低流行病學(xué)當(dāng)前第6頁\共有58頁\編于星期三\0點Brugada綜合征

臨床診斷當(dāng)前第7頁\共有58頁\編于星期三\0點臨床診斷Brugada綜合征診斷標準1+1/51+1/5=I型心電圖+下述5個條件之一本人家族1、室顫或多形性室速1、45歲以下猝死的家族史2、有暈厥或夜間瀕死樣呼吸2、家族成員出現(xiàn)穹隆型上抬型心電圖改變3、電生理檢查誘發(fā)室速當(dāng)前第8頁\共有58頁\編于星期三\0點臨床診斷當(dāng)前第9頁\共有58頁\編于星期三\0點Brugada綜合征的診斷Brugada綜合征診斷標準Ⅰ型ECG+室顫或多形性室速45歲以下猝死的家族史家族成員出現(xiàn)穹隆型上抬型心電圖改變程序刺激引發(fā)室速有暈厥或夜間瀕死樣呼吸當(dāng)前第10頁\共有58頁\編于星期三\0點當(dāng)前第11頁\共有58頁\編于星期三\0點

1型2型3型J波幅度≧2mm≧2mm≧2mmT波倒置直立或雙向直立ST段形狀穹隆型馬鞍型馬鞍型ST段（終末部分）逐漸下降抬高≧1mm抬高<1mm臨床診斷Brugada波心電圖分型當(dāng)前第12頁\共有58頁\編于星期三\0點Brugada波分型的臨床意義I型具有診斷意義II、III型心電圖沒有特殊診斷意義當(dāng)表現(xiàn)為II、III型心電圖特征，可通過下列方法使其表現(xiàn)出I型圖形，才具有診斷價值將胸前導(dǎo)聯(lián)向上移1-2個肋間應(yīng)用藥物誘發(fā)臨床診斷當(dāng)前第13頁\共有58頁\編于星期三\0點臨床診斷Brugada波三聯(lián)征V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高T波倒置伴或不伴有右束支阻滯變異型Brugada心電圖表現(xiàn)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上可見上述表現(xiàn)當(dāng)前第14頁\共有58頁\編于星期三\0點Brugada波發(fā)生的機制電位改變主要波及右室心外膜，引起右室心內(nèi)、外膜電位差（跨室壁電壓增大），導(dǎo)致V1-V3ST段抬高心外膜心內(nèi)膜心電圖臨床診斷當(dāng)前第15頁\共有58頁\編于星期三\0點Brugada波的特點多變性間歇性隱匿性在所有Brugada綜合征患者中陽性＞60%不典型/隱匿性＜40%臨床診斷當(dāng)前第16頁\共有58頁\編于星期三\0點臨床診斷多變性同一患者不同時間記錄的心電圖當(dāng)前第17頁\共有58頁\編于星期三\0點當(dāng)前第18頁\共有58頁\編于星期三\0點對照一個月間歇性同一患者不同時間記錄的心電圖當(dāng)前第19頁\共有58頁\編于星期三\0點隱匿性同一患者平素和用藥后記錄的心電圖平素?zé)o靜推緩脈靈當(dāng)前第20頁\共有58頁\編于星期三\0點I型Brugada波的誘發(fā)當(dāng)前第21頁\共有58頁\編于星期三\0點一、心電圖誘發(fā)1、誘發(fā)對象具有五條之一，但缺乏I型心電圖證據(jù)者具有五條之一，自發(fā)心電圖為II型或III型者2、誘發(fā)方法將胸前記錄電極向上移1-2個肋間

I型Brugada波的誘發(fā)當(dāng)前第22頁\共有58頁\編于星期三\0點I型Brugada波的誘發(fā)藥物誘發(fā)應(yīng)用藥物：I類—阻斷鈉通道，使SCN5A的缺陷暴露給藥劑量及速度：見表心電圖監(jiān)護：心肺復(fù)蘇準備、甚至臨床試驗陽性：I型Brugada波出現(xiàn)需立即停止給藥，試驗終止：I型Brugada波出現(xiàn)II型Brugada波出現(xiàn)，ST段抬高≥2mmQRS時限增寬30%出現(xiàn)室早或其他心律失常如果出現(xiàn)三度房室阻滯、電機械分離時，推異丙腎上腺素、乳酸鈉等藥物當(dāng)前第23頁\共有58頁\編于星期三\0點藥物誘發(fā)藥物藥物劑量和用法阿義馬林1mg/kg，靜推5分鐘以上氟卡胺2mg/kg，靜推10分鐘以上（400mg,po）普魯卡因酰胺10mg/kg，靜推10分鐘以上吡西卡尼1mg/kg，靜推10分鐘以上心律平2mg/kg，靜推10分鐘以上I型Brugada波的誘發(fā)當(dāng)前第24頁\共有58頁\編于星期三\0點I型Brugada波的誘發(fā)男性，35歲，靜推50mg緩脈靈后記錄1、2、3、4、5分鐘的心電圖對照對照12345當(dāng)前第25頁\共有58頁\編于星期三\0點用藥前應(yīng)用氟卡胺后I型Brugada波的誘發(fā)當(dāng)前第26頁\共有58頁\編于星期三\0點同一個病人不同時期的心電圖心肺復(fù)蘇后15天一個月靜推緩脈靈當(dāng)前第27頁\共有58頁\編于星期三\0點當(dāng)前第28頁\共有58頁\編于星期三\0點I型Brugada波的誘發(fā)其他可促使I型Brugada波出現(xiàn)的因素電轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)熱（熱水浴后）、運動葡萄糖胰島素合劑高鉀或低鉀血癥飲酒VI.

b受體阻滯劑，a腎上腺素拮抗劑當(dāng)前第29頁\共有58頁\編于星期三\0點運動后心電圖中可見Brugada波顯現(xiàn)當(dāng)前第30頁\共有58頁\編于星期三\0點Brugada綜合征的

電生理檢查當(dāng)前第31頁\共有58頁\編于星期三\0點電生理檢查刺激部位

右室心尖部右室流出道右室游離壁刺激方案

S1S1周期：至少2個周期（≥200ms）期外刺激：至少用到S2及S3陽性標準

誘發(fā)室速多形性室速、室顫當(dāng)前第32頁\共有58頁\編于星期三\0點電生理檢查意義

1）確定診斷標準之一，誘發(fā)率達76.7%2）6%-9%健康人誘發(fā)可呈陽性

3）Brugada綜合征+電生理陽性者是最強的危險因素，其比電生理陰性者猝死風(fēng)險增加8倍

當(dāng)前第33頁\共有58頁\編于星期三\0點電生理檢查右室流出道：S1S2刺激（400/200ms）誘發(fā)室速、室顫當(dāng)前第34頁\共有58頁\編于星期三\0點電生理檢查右室游離壁誘發(fā)室顫當(dāng)前第35頁\共有58頁\編于星期三\0點誘發(fā)室性心律失常的機制心內(nèi)膜與心外膜之間的跨壁電流梯度異常心肌與周圍正常心肌之間2相折返→室速、室顫電生理檢查當(dāng)前第36頁\共有58頁\編于星期三\0點Brugada綜合征的

危險分層當(dāng)前第37頁\共有58頁\編于星期三\0點危險分層（2005年）1、自發(fā)性出現(xiàn)I型心電圖危險性高

自發(fā)性出現(xiàn)I型心電圖表現(xiàn)者，較在運動或用鈉通道阻滯劑后誘發(fā)出Brugada樣心電圖者，出現(xiàn)致死性心律失常的危險高7.7倍2、男性是猝死的危險因素

男性患者猝死的風(fēng)險是女性的5.5倍當(dāng)前第38頁\共有58頁\編于星期三\0點危險分層3、程序刺激誘發(fā)出持續(xù)性室性心律失常是最強的危險因素

能誘發(fā)者猝死風(fēng)險是不能誘發(fā)者的8倍4、室顫、猝死復(fù)蘇者54±54個月中70%復(fù)發(fā)當(dāng)前第39頁\共有58頁\編于星期三\0點危險分層Brugada綜合征的危險分層（2002年）參數(shù)危險度年齡，30－50歲可疑男性高猝死家族史推測較高有癥狀發(fā)作非常高弓背ST段抬高（I型）高ST段抬高的幅度低ST段抬高的短暫正常化可疑自發(fā)性ST段抬高高較高肋間導(dǎo)聯(lián)ECG可疑應(yīng)用抗心律失常藥物引起的ECG表現(xiàn)可疑迷走神經(jīng)活性升高高交感神經(jīng)系統(tǒng)異常可疑信號平均ECG記錄到晚電位高T波電交替存在爭議QT間期離散度低電子束計算機斷層掃描可疑電刺激誘發(fā)性存在爭議H-V間期延長存在爭議鈉通道基因（SCN5A）可疑當(dāng)前第40頁\共有58頁\編于星期三\0點Brugada綜合征的

治療當(dāng)前第41頁\共有58頁\編于星期三\0點治療一、非藥物治療ICD－唯一證實有效的治療方法√消融或冷凍－少量報道？起搏器－抗心動過緩？當(dāng)前第42頁\共有58頁\編于星期三\0點治療二、藥物治療1、禁忌類的藥物Ic類抗心律失常藥（氟卡尼、普洛帕酮）Ia類藥物禁用普魯卡因胺禁用丙比胺2、應(yīng)用無效的藥物胺碘酮－沒有保護作用β受體阻滯劑－沒有預(yù)防作用當(dāng)前第43頁\共有58頁\編于星期三\0點治療3、有效藥物特異性Ia類藥物：奎尼丁、替地沙米：阻滯Ito，奎尼丁1200-1500mg/天提高L型鈣電流的藥物：β受體激動劑（異丙腎）最近出現(xiàn)的新藥：磷酸二酯酶III抑制劑（西洛他唑）當(dāng)前第44頁\共有58頁\編于星期三\0點病例討論患者男，47歲，素健康，一次發(fā)熱（39度）后心電圖發(fā)現(xiàn)I型Brugada波，無家族史。能否診斷Brugada綜合征？當(dāng)前第45頁\共有58頁\編于星期三\0點病歷討論Brugada綜合征診斷標準1+1/51+1/5=I型心電圖+下述5個條件之一本人家族1、室顫或多形性室速（-）1、45歲以下猝死的家族史（-）2、有暈厥或夜間瀕死樣呼吸（-）2、家族成員出現(xiàn)穹隆型上抬型心電圖改變（-）？3、電生理檢查誘發(fā)室速→為獲得診斷必須做當(dāng)前第46頁\共有58頁\編于星期三\0點病例討論右室游離壁誘發(fā)室顫當(dāng)前第47頁\共有58頁\編于星期三\0點病例討論電生理檢查誘發(fā)出室速、室顫當(dāng)前第48頁\共有58頁\編于星期三\0點病歷討論上二肋描記后，出現(xiàn)I型心電圖典型表現(xiàn)當(dāng)前第49頁\共有58頁\編于星期三\0點病歷討論靜脈心律平105mg后，出現(xiàn)I型心電圖典型表現(xiàn)給藥前給藥后V1V2當(dāng)前第50頁\共有58頁\編于星期三\0點病歷討論Brugada綜合征診斷成立I型Brugada波電生理檢查陽性當(dāng)前第51頁\共有58頁\編于星期三\0點病歷討論本例患者的危險分層男性（5.5）自發(fā)性I型Brugada波（7.7）電生理誘發(fā)出室顫（8.0）當(dāng)前第52頁\共有58頁\編于星期三\0點病歷討論本例患者的治療由于屬于猝死極高?；颊?，需植入ICD治療當(dāng)前第53頁\共有58頁\編于星期三\0點1、Brugada綜合征的遺傳學(xué)1998年Chen等推斷，為