髕骨不穩(wěn)的判斷

髕股關(guān)節(jié)X線檢查是診斷髕骨不穩(wěn)定的常用手段，通常包括膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及髕股關(guān)節(jié)軸位像。后者在髕股關(guān)節(jié)疾病的診斷中更有意義。

1.正位患者仰臥位，雙足靠攏，足尖向上，使股四頭肌完全放松，攝前后位片，觀察：

(1)髕骨位置：正常髕骨中心點(diǎn)應(yīng)位于下肢軸線上或稍內(nèi)側(cè)。

(2)髕骨高度：正常髕骨下極剛好位于兩側(cè)股骨髁最低點(diǎn)連線之上。其下極在該連線近側(cè)，距離大于20mm者為高位髕骨。

(3)髕骨及髁的外形：發(fā)育不良或畸形。

2.側(cè)位可以顯示有無(wú)髕骨軟骨下骨質(zhì)硬化和骨關(guān)節(jié)病的征象，常用于判斷有無(wú)高位髕骨。髕骨高度的測(cè)量，不同學(xué)者采用的計(jì)測(cè)方法不盡相同。

(1)Blumensaat法：患者膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)，髁間窩頂部在側(cè)位像所顯示的三角形硬化線投影稱Ludloff三角，在其底邊向前做延長(zhǎng)線，正常髕骨下極應(yīng)與該線相交。若髕骨下極位于該線近側(cè)超過(guò)5mm，即為高位髕骨(圖4)。

(2)Labelle和Laurin法：患者屈膝90°，攝側(cè)位像，沿股骨皮質(zhì)前緣向遠(yuǎn)端引線，正常97%的髕骨上極通過(guò)此線，高于此線為高位髕骨，相反，低于此線為高位髕骨(圖7)。

(5)小兒髕骨高位測(cè)定法(中點(diǎn)法)：在側(cè)位X線片中找出股骨下端骺線的中點(diǎn)(F)、脛骨上端骺線的中點(diǎn)(T)及髕骨長(zhǎng)軸對(duì)角線的中點(diǎn)(P)。正常膝關(guān)節(jié)屈曲50°～150°時(shí)PT與FT的比值為0.9～1.1，比值大于1.2時(shí)為髕骨高位，小于0.8時(shí)為低位(圖8)。

3.軸位(髕股關(guān)節(jié)切位)軸位X線檢查髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的診斷中更具有重要意義，不僅可用以了解髕股關(guān)系是否適合，也可用于判明髕骨外側(cè)面骨小梁方向改變，以及有無(wú)外側(cè)過(guò)度壓力綜合征(excessivelateral-pressure)。

自1921年Settegast提出采用軸位檢測(cè)髕股關(guān)節(jié)之后，相繼出現(xiàn)了許多改良的檢查方法和技術(shù)。但由于不同學(xué)者采用了不同的屈膝角度，因而其測(cè)量值亦不盡相同。作者采用的方法是，令患者仰臥，用特制的體位架保持和固定膝關(guān)節(jié)于屈曲30°位，使股四頭肌放松。將X線球管置于髕股關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)，使發(fā)出的射線光束平行于髕骨長(zhǎng)軸;將膠片盒置于髕股關(guān)節(jié)近側(cè)，使膠片和X光束及髕骨面呈90°角(圖9)。檢測(cè)項(xiàng)目及方法如下：

(1)溝角(滑車角)：在髕股關(guān)節(jié)切位X線片上，自股骨髁間溝的最低點(diǎn)分別向內(nèi)、外髁的最高點(diǎn)畫(huà)兩條直線，其夾角稱溝角或稱滑車面角(sulcusangle，SA)。溝角的大小代表股骨髁間溝的深淺以及滑車的發(fā)育情況(圖10A)。

(2)適合角（吻合角）：溝角的角分線和溝角頂與髕骨下極連線形成的夾角稱適合角(congruenceangle，CA)。該角位于角分線內(nèi)側(cè)為負(fù)角，位于外側(cè)為正角。該角代表髕骨與股骨的相對(duì)位置關(guān)系，通常髕骨下極位于角分線內(nèi)側(cè)，即適合角正常為負(fù)角(圖10B)。

(3)外側(cè)髕股角：股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面切線的夾角為外側(cè)髕股角，正常該角開(kāi)口向外，若開(kāi)口向內(nèi)或兩線平行，則表示髕骨有外側(cè)傾斜(圖11)。

(4)髕骨傾斜角：為股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線與髕骨切位的最大橫徑延長(zhǎng)線形成的夾角。此角增大，表示髕骨的傾斜度增大(圖12)。

(5)髕骨外移度：經(jīng)股骨內(nèi)髁最高點(diǎn)做股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線的垂直線。該垂線與髕骨內(nèi)緣的距離為髕骨外移度。髕骨內(nèi)緣靠近垂線，位于垂線上或越過(guò)垂線為正常，遠(yuǎn)離垂線表示髕骨有外移(圖13)。

(6)深度指數(shù)(depthindex)：髕骨橫徑長(zhǎng)度與髕骨下極至橫徑軸線的垂直距離比為髕骨深度;股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線的長(zhǎng)度與由滑車溝最低點(diǎn)至連線的垂直距離比為滑車深度(圖14)。根據(jù)Ficat的測(cè)量，髕骨的深度指數(shù)正常為3.6～4.2，滑車深度指數(shù)為5.3±1.2。

根據(jù)作者對(duì)80例(男35例，女45例)正常髕股關(guān)節(jié)(所有被測(cè)試者無(wú)膝痛史，無(wú)陽(yáng)性體征，年齡為18～40歲)測(cè)量的結(jié)果：溝角為138°±6°(x±s)，適合角為-8°±9°(x±s);外側(cè)髕股角為7.8°±3.1°(x±s);髕骨傾斜角為11°±2.5°(x±s)。92%的髕骨內(nèi)緣位于垂線內(nèi)或垂線上，8%位于垂線外側(cè)，但距離不超過(guò)2mm。

髕股關(guān)節(jié)X線測(cè)量的目的在于確定髕股關(guān)節(jié)中髕骨與股骨的相對(duì)位置關(guān)系，根據(jù)不同改變對(duì)不同疾病作出判斷，這些改變包括：髕骨的偏移(髕骨外移度);髕骨傾斜(外側(cè)髕股角，髕骨傾斜角)，髕骨、股骨髁間溝的解剖改變及發(fā)育情況(溝角、適合角、深度指數(shù))。這些指標(biāo)不同程度地反映了髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。作者根據(jù)對(duì)正常髕股關(guān)節(jié)的測(cè)量認(rèn)為：適合角測(cè)量標(biāo)記清楚，它除可反映髕骨偏移外，同時(shí)可反映滑車溝深淺及溝角對(duì)髕骨的適合性;另外，外側(cè)髕股角重復(fù)性更好。故在診斷不穩(wěn)定髕骨中，適合角及外側(cè)髕股角更為實(shí)用。

4.髕骨不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)造影通過(guò)膝關(guān)節(jié)雙重造影不僅能觀察髕骨軟骨的改變，還可對(duì)比檢查髕骨兩側(cè)支持韌帶以及診斷滑膜皺襞綜合征。除外關(guān)節(jié)其他病變?cè)煊昂虲T檢查，對(duì)不穩(wěn)定髕骨的診斷常需要與其他檢查方法聯(lián)合才更為準(zhǔn)確。

5.髕骨不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)鏡檢查此為一種侵入性檢查方法，檢查者可在鏡下直接觀察髕骨與股骨的位置關(guān)系，運(yùn)動(dòng)軌跡，以及髕骨與股骨關(guān)節(jié)軟骨損傷的范圍、程度和部位，有助于選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，預(yù)測(cè)手術(shù)成功的可能性，更重要的是判明有無(wú)合并其他關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂病變，如半月板撕裂、滑膜皺襞、滑膜炎、剝脫性軟骨炎、游離體等，在明確病變的同時(shí)也可做相應(yīng)的處理。

Jackson根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨改變的程度，將其分為3型：

Ⅰ型：髕骨軟骨面有局限性軟化灶。

Ⅱ型：髕骨軟骨面有龜裂和侵蝕破壞，而股骨髁關(guān)節(jié)面正常。

Ⅲ型：除Ⅱ型變化外，股骨髁關(guān)節(jié)面也有破壞改變。

6.髕骨不穩(wěn)定的CT或MRI檢查計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振成像技術(shù)的應(yīng)用，使髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診斷更加準(zhǔn)確，避免了普通X線影像的重疊和失真。因髕股關(guān)節(jié)在0°～20°位(伸直位)時(shí)，髕骨大部分處在髁間溝最淺的滑車上凹，而此位置股四頭肌及內(nèi)、外側(cè)支持韌帶放松，髕股關(guān)節(jié)處于相對(duì)不穩(wěn)定狀態(tài)，故在膝關(guān)節(jié)屈曲20°以內(nèi)的位置拍攝髕股關(guān)節(jié)切位相，診斷髕骨不穩(wěn)定的陽(yáng)性率最高。但實(shí)際上，膝關(guān)節(jié)屈曲20°位攝髕股關(guān)節(jié)切位相存在投照技術(shù)困難，影像常顯示不清，難于測(cè)量，而用CT或MRI技術(shù)，在膝關(guān)節(jié)伸直位，使四頭肌放松，對(duì)髕骨關(guān)節(jié)中部做橫斷面掃描，圖像清晰，重復(fù)性好，便于測(cè)量與計(jì)算，是髕骨不穩(wěn)定有力的診斷手段。髕股關(guān)節(jié)X線檢查是診斷髕骨不穩(wěn)定的常用手段，通常包括膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及髕股關(guān)節(jié)軸位像。后者在髕股關(guān)節(jié)疾病的診斷中更有意義。

1.正位患者仰臥位，雙足靠攏，足尖向上，使股四頭肌完全放松，攝前后位片，觀察：

(1)髕骨位置：正常髕骨中心點(diǎn)應(yīng)位于下肢軸線上或稍內(nèi)側(cè)。

(2)髕骨高度：正常髕骨下極剛好位于兩側(cè)股骨髁最低點(diǎn)連線之上。其下極在該連線近側(cè)，距離大于20mm者為高位髕骨。

(3)髕骨及髁的外形：發(fā)育不良或畸形。

2.側(cè)位可以顯示有無(wú)髕骨軟骨下骨質(zhì)硬化和骨關(guān)節(jié)病的征象，常用于判斷有無(wú)高位髕骨。髕骨高度的測(cè)量，不同學(xué)者采用的計(jì)測(cè)方法不盡相同。

(1)Blumensaat法：患者膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)，髁間窩頂部在側(cè)位像所顯示的三角形硬化線投影稱Ludloff三角，在其底邊向前做延長(zhǎng)線，正常髕骨下極應(yīng)與該線相交。若髕骨下極位于該線近側(cè)超過(guò)5mm，即為高位髕骨(圖4)。

(2)Labelle和Laurin法：患者屈膝90°，攝側(cè)位像，沿股骨皮質(zhì)前緣向遠(yuǎn)端引線，正常97%的髕骨上極通過(guò)此線，高于此線為高位髕骨，相反，低于此線為低位髕骨(圖5)。

(3)Insall和Salvati法(比值法)：攝屈膝30°位側(cè)位像，測(cè)量髕腱長(zhǎng)度(Lt)，即自髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)頂點(diǎn)上緣，再測(cè)量髕骨最長(zhǎng)對(duì)角線的長(zhǎng)度(Lp)，兩者之比(Lt/Lp)，正常值為0.8～1.2。大于1.2為高位髕骨，小于0.8為低位髕骨(圖6)。

(4)Blackburne-Peel法：攝膝屈30°側(cè)位像，測(cè)髕骨關(guān)節(jié)面下緣至脛骨平臺(tái)的垂直距離(A)，再測(cè)髕骨關(guān)節(jié)面的長(zhǎng)度(B)，正常A/B比值為0.8，大于1.0為高位髕骨(圖7)。

(5)小兒髕骨高位測(cè)定法(中點(diǎn)法)：在側(cè)位X線片中找出股骨下端骺線的中點(diǎn)(F)、脛骨上端骺線的中點(diǎn)(T)及髕骨長(zhǎng)軸對(duì)角線的中點(diǎn)(P)。正常膝關(guān)節(jié)屈曲50°～150°時(shí)PT與FT的比值為0.9～1.1，比值大于1.2時(shí)為髕骨高位，小于0.8時(shí)為低位(圖8)。

3.軸位(髕股關(guān)節(jié)切位)軸位X線檢查髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的診斷中更具有重要意義，不僅可用以了解髕股關(guān)系是否適合，也可用于判明髕骨外側(cè)面骨小梁方向改變，以及有無(wú)外側(cè)過(guò)度壓力綜合征(excessivelateral-pressure)。

自1921年Settegast提出采用軸位檢測(cè)髕股關(guān)節(jié)之后，相繼出現(xiàn)了許多改良的檢查方法和技術(shù)。但由于不同學(xué)者采用了不同的屈膝角度，因而其測(cè)量值亦不盡相同。作者采用的方法是，令患者仰臥，用特制的體位架保持和固定膝關(guān)節(jié)于屈曲30°位，使股四頭肌放松。將X線球管置于髕股關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)，使發(fā)出的射線光束平行于髕骨長(zhǎng)軸;將膠片盒置于髕股關(guān)節(jié)近側(cè)，使膠片和X光束及髕骨面呈90°角(圖9)。檢測(cè)項(xiàng)目及方法如下：

(1)溝角：在髕股關(guān)節(jié)切位X線片上，自股骨髁間溝的最低點(diǎn)分別向內(nèi)、外髁的最高點(diǎn)畫(huà)兩條直線，其夾角稱溝角或稱滑車面角(sulcusangle，SA)。溝角的大小代表股骨髁間溝的深淺以及滑車的發(fā)育情況(圖10A)。

(2)適合角：溝角的角分線和溝角頂與髕骨下極連線形成的夾角稱適合角(congruenceangle，CA)。該角位于角分線內(nèi)側(cè)為負(fù)角，位于外側(cè)為正角。該角代表髕骨與股骨的相對(duì)位置關(guān)系，通常髕骨下極位于角分線內(nèi)側(cè)，即適合角正常為負(fù)角(圖10B)。

(3)外側(cè)髕股角：股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面切線的夾角為外側(cè)髕股角，正常該角開(kāi)口向外，若開(kāi)口向內(nèi)或兩線平行，則表示髕骨有外側(cè)傾斜(圖11)。

(4)髕骨傾斜角：為股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線與髕骨切位的最大橫徑延長(zhǎng)線形成的夾角。此角增大，表示髕骨的傾斜度增大(圖12)。

(5)髕骨外移度：經(jīng)股骨內(nèi)髁最高點(diǎn)做股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線的垂直線。該垂線與髕骨內(nèi)緣的距離為髕骨外移度。髕骨內(nèi)緣靠近垂線，位于垂線上或越過(guò)垂線為正常，遠(yuǎn)離垂線表示髕骨有外移(圖13)。

(6)深度指數(shù)(depthindex)：髕骨橫徑長(zhǎng)度與髕骨下極至橫徑軸線的垂直距離比為髕骨深度;股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線的長(zhǎng)度與由滑車溝最低點(diǎn)至連線的垂直距離比為滑車深度(圖14)。根據(jù)Ficat的測(cè)量，髕骨的深度指數(shù)正常為3.6～4.2，滑車深度指數(shù)為5.3±1.2。

根據(jù)作者對(duì)80例(男35例，女45例)正常髕股關(guān)節(jié)(所有被測(cè)試者無(wú)膝痛史，無(wú)陽(yáng)性體征，年齡為18～40歲)測(cè)量的結(jié)果：溝角為138°±6°(x±s)，適合角為-8°±9°(x±s);外側(cè)髕股角為7.8°±3.1°(x±s);髕骨傾斜角為11°±2.5°(x±s)。92%的髕骨內(nèi)緣位于垂線內(nèi)或垂線上，8%位于垂線外側(cè)，但距離不超過(guò)2mm。

髕股關(guān)節(jié)X線測(cè)量的目的在于確定髕股關(guān)節(jié)中髕骨與股骨的相對(duì)位置關(guān)系，根據(jù)不同改變對(duì)不同疾病作出判斷，這些改變包括：髕骨的偏移(髕骨外移度);髕