硬脊膜外腔阻滯

硬脊膜外腔阻滯硬脊膜外腔神經(jīng)阻滯系指將局麻藥注入硬脊膜外腔使部分脊神經(jīng)根阻滯的麻醉方法。應(yīng)用該法，麻醉范圍呈節(jié)段性，肌肉松馳作用良好。硬脊膜外阻滯法分單次法和連續(xù)法。單次法麻醉擴(kuò)散較廣、阻滯效果較好、并發(fā)癥相對(duì)較少，但麻醉時(shí)間不能任意延長(zhǎng)；連續(xù)法麻醉持續(xù)時(shí)間可根據(jù)手術(shù)需要延長(zhǎng)，但并發(fā)癥、意外較多。第一節(jié)適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證（1） 腹部、盆腔、會(huì)陰部及下肢手術(shù)（2） 疼痛治療（3） 頸部、胸部某些手術(shù)，但要慎重選擇。禁忌證（1） 絕對(duì)禁忌證：除與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相同外，有嚴(yán)重凝血功能障礙者也禁用。（2） 相對(duì)禁忌證：心、臟病、高血壓病、高齡及嚴(yán)重小氣道阻塞性病變者。第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備1?術(shù)前6?12小時(shí)禁食。備好應(yīng)急搶救器具及藥品。3?術(shù)前用藥原則與其它麻醉方法相同。第三節(jié)實(shí)施方法穿刺間隙選擇見(jiàn)表.1體位：側(cè)臥位（下肢手術(shù)患側(cè)朝下），背部近手術(shù)臺(tái)邊緣，并與地面垂直；頭前屈并墊一高枕；背屈，抱膝位。定位（1） 平髂棘最高點(diǎn)為腰4棘突或腰3-4間隙；（2） 平兩肩胛下角連線為胸7棘突或胸7-8間隙；（3） 頸7棘突較長(zhǎng)，可作為骨性標(biāo)志。穿刺前檢查首先應(yīng)檢查硬膜外導(dǎo)管是否完整、通暢，硬度是否適中，刻度標(biāo)記是否準(zhǔn)確無(wú)誤，并將導(dǎo)管內(nèi)外以生理鹽水沖洗。硬膜外穿刺包使用前，還應(yīng)檢查消毒標(biāo)志、有效期和包裝是否完整。穿刺方法：（1） 直入法：取6號(hào)針以穿刺中點(diǎn)作皮丘行皮下深層浸潤(rùn)麻醉后，換9號(hào)或12號(hào)粗針破皮；用左手拇指和食指固定皮膚，右手持18G或16G硬膜外穿刺針，沿破皮處進(jìn)入皮膚及皮下組織后改雙手持針。左手持針身，右手持針柄，緩慢前行。經(jīng)棘上、棘間韌帶后進(jìn)到黃韌帶，有堅(jiān)韌感，取出針芯，接2ml或5ml針筒內(nèi)少許空氣試探。如阻力大，氣泡壓縮變形可證實(shí)針尖位于黃韌帶，按需要將穿刺針斜面轉(zhuǎn)向頭部或尾部，然后邊試阻力邊進(jìn)針，至針尖阻力驟然消失，或有明顯突破感，此時(shí)注入空氣或鹽水無(wú)阻力，回抽無(wú)腦脊液可見(jiàn)，注射器乳頭內(nèi)氣泡搏動(dòng)與脈搏搏動(dòng)一致的，則證明針尖已達(dá)硬膜外腔。（2） 側(cè)入法：穿刺點(diǎn)離中線0.5?1cm，穿刺針傾斜15度向頭中線方向刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織、骶棘肌達(dá)黃韌帶，其余操作見(jiàn)直入法。穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，無(wú)論單次法或連續(xù)法都必須注射試驗(yàn)劑量。注入試驗(yàn)劑量5?10分鐘后，經(jīng)確認(rèn)在硬膜外腔時(shí)，視情況可以一次或分次追加劑量，也可以先置管后注藥。通常一次加預(yù)定全量麻醉效果最佳，但應(yīng)注意麻醉平面和血壓變化。先開放靜脈，在血壓、心、電監(jiān)測(cè)下注入試驗(yàn)劑量局麻藥5ml（小兒、老年及全身情況較差者減量），密切觀察病人，為排除導(dǎo)管誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔的可能，可反復(fù)抽吸有無(wú)腦脊液或血液流出。5?10分鐘后測(cè)試平面，根據(jù)測(cè)試及病人情況，給予一次或分次追加劑量，直至達(dá)到手術(shù)要求，必須強(qiáng)調(diào)：置管后及每次注藥前都必須回抽，無(wú)腦脊液方可注藥。（3） 高位硬膜外阻滯：用于頸、上肢、胸壁手術(shù)，穿刺部位位于T6以上，操作者應(yīng)具有一定經(jīng)驗(yàn)，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)EKG、SpO2（中低位同）、血壓、呼吸下實(shí)施。試驗(yàn)劑量1%利多卡因與0.1%?0.15%丁卡因混合液（含1:20萬(wàn)腎上腺素液）4?5ml，以后按需要追加劑量或給0.25%布比卡因和1%利多卡因混合液，劑量同上。此法現(xiàn)多主張不用或慎用。第四節(jié)術(shù)中管理與并發(fā)癥全脊麻麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，即刻發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，血壓驟降，甚至呼吸心、跳停止。（1） 預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)，試驗(yàn)量一次不超過(guò)3?5ml,注射試驗(yàn)量后應(yīng)測(cè)定阻滯平面。麻醉前應(yīng)備好急救用具和急救藥品。（2） 處理：立即心、肺腦復(fù)蘇，呼吸循環(huán)支持（詳見(jiàn)心肺腦復(fù)蘇節(jié)）。局麻藥誤入血管出現(xiàn)不同程度的局麻藥毒性反應(yīng)。應(yīng)注意病人的主訴及注藥后反應(yīng)，預(yù)防及處理方法見(jiàn)局麻藥毒性反應(yīng)。低血壓對(duì)呼吸的影響及惡心、嘔吐同脊麻并發(fā)癥。年老、體弱或有脫水病人，如有條件，在注藥前先行頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)定CVP，根據(jù)CVP適當(dāng)補(bǔ)充液體，可預(yù)防或減少低血壓的發(fā)生率。硬膜外腔血腫多由穿刺損傷或置管引起，有潛在凝血功能障礙者更易發(fā)生。臨床表現(xiàn)為穿刺相應(yīng)部位發(fā)熱、疼痛及藥效時(shí)限過(guò)后仍然出現(xiàn)的區(qū)域性感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，重者出現(xiàn)截癱。預(yù)后取決于早期確診及手術(shù)減壓情況。必須加強(qiáng)隨訪，爭(zhēng)取在肌力未將至零級(jí)前將血腫取出。神經(jīng)損傷：穿刺或置管都可引起，病人即刻出現(xiàn)放射性疼痛；術(shù)后有相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域麻木，運(yùn)動(dòng)障礙或痛覺(jué)異常癥狀，需經(jīng)數(shù)周或數(shù)月方能恢復(fù)。治療以藥物、針灸、理療綜合療法為宜。穿刺時(shí)注意預(yù)防，可減少其發(fā)生。1.硬膜外阻滯穿刺點(diǎn)選擇手術(shù)部位神經(jīng)支配穿刺點(diǎn)置管方向頸部、上肢C3-C8；C5-T1-2C6-T4向頭上胸壁C4-T2T2-T5向頭下胸壁T2-T5T7-T8向頭上腹部（肝、膽、胃、脾）T6-T10T8-T10向頭上腹部（十二指腸、腎）T6-T11T8-T11向頭

中腹部（輸尿管、小腸、盲腸、結(jié)腸、疝）T6-T12T9-T12向頭下腹部（闌尾）T10-L2T9-L2向頭下肢L2-S2T12-L1+L3-L5向尾或向頭盆腔（子宮、附件