中國癡呆與認知障礙診治指南(五)：輕度認知障礙的診斷與治療(全文)

中國癡呆與認知障礙診治指南(五)：輕度認知障礙的診斷與治療（全文）輕度認知功能障礙(mildcognitiveimpairment，MCI)是指記憶力或其他認知功能進行性減退，但不影響日常生活能力，且未達到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。MCIPetersen1999MCIMCI2003MCIMCIMCI4MCIMCIMCIMCI[2MCIMCIMCI。雖然美國國立老化研究所(NIA)2011年標(biāo)準(zhǔn)和阿爾茨海默病協(xié)會(ADA)20112013(DSM－5)分別就阿爾茨海默病所致的MCI及MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了更新，但其基本內(nèi)容均與2003MCI3]。MCI4(2測驗)；(3)復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害，但保持獨立的日常生活能力；(4)尚未達到癡呆的診斷。2011年美國國立老化研究所(NIA)和阿爾茨海默病協(xié)會(ADA)制訂的MCIMCI加了生物標(biāo)志物的內(nèi)容，包括Aβ沉積的生物標(biāo)志物和神經(jīng)元損傷的生物標(biāo)志物。但該內(nèi)容只用于臨床或基礎(chǔ)研究，并不是臨床診斷所必需。以上標(biāo)準(zhǔn)只是MCI的一般標(biāo)準(zhǔn)，實際操作中如何對認知障礙但是沒有達到癡呆程度進行界定，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。另外，不同病因?qū)е碌腗CI其具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，臨床應(yīng)靈活使用[4]。MCI的診斷流程MCII(2MCIMCIMCIMCI6MCI系統(tǒng)原發(fā)疾病、精神疾病(或應(yīng)激事件)或系統(tǒng)性疾病的病史和體征以及必MCI3,4(4MCI14]?！就扑]】應(yīng)當(dāng)依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)對MCI進行診斷。(專家共識)對MCI的診斷應(yīng)當(dāng)包括分類診斷。(專家共識)對MCI患者應(yīng)進行隨訪。(專家共識)一、病史一、病史(一)現(xiàn)病史采集在門診或認知篩查活動中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可能存在認知障礙的患者時，應(yīng)進行詳細全面的病史采集。由于患者多伴有記憶力或其他認知功能的下降，因此在詢問患者的同時還應(yīng)向其家屬或知情者獲取必要的信息。病史采集3能導(dǎo)致認知障礙的疾病或誘發(fā)因素，以及伴隨的疾病。(一)現(xiàn)病史采集現(xiàn)(如抑郁、焦慮、行為及人格改變)以及與認知障礙發(fā)生的先后順序；認知障礙可能的誘發(fā)因素或事件；伴隨的肢體功能異常或其他系統(tǒng)疾病的癥狀體征。MCIMCIMCI灶體征或選擇性累及某一系統(tǒng)(以錐體外系常見)。血管性和感染性疾病導(dǎo)MCI(二)既往史采集(二)既往史采集詳細采集既往病史，尤其注意詢問是否有可能導(dǎo)致認知障礙的疾病或誘發(fā)因素，如腦血管病、帕金森病、腦外傷、腦炎、癲癇、長期腹瀉或營養(yǎng)不良(維生素缺乏)、甲狀腺功能障礙、肝腎功能不全、輸血或冶游史、CO吸障礙等，為認知障礙病因診斷提供依據(jù)。還要注意詢問患者兒時的智力及發(fā)育情況，除外精神發(fā)育遲滯。對于知情者，應(yīng)選擇熟悉患者病情并與其共同生活的親屬或朋友。由于患者本人可能存在認知損害及自知力缺乏，因此病史應(yīng)盡可能獲得知情者證實或補充。根據(jù)知情者提供信息完成的量表如老年認知減退知情者問卷(informantquestionnaireoncognitivedeclineintheelderly，IQCODEMCIMCI79.9%(Ⅰ級證據(jù))。【推薦】疾病或誘發(fā)因素，為認知障礙的診斷和病因診斷提供依據(jù)。(專家共識)建議在可能的情況下，病史應(yīng)盡可能獲得知情者證實或補充。(A級推薦)二、體格檢查二、體格檢查懷疑為MCI的患者需進行詳細的體格檢查，包括一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，體格檢查目的主要在于協(xié)助診斷及明確病因。神經(jīng)系統(tǒng)查體應(yīng)包括意識、高級皮質(zhì)功能檢查(理解力、定向力、遠近不自主運動、共濟、步態(tài))、感覺系統(tǒng)(淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺)、反射(淺反射、深反射、病理反射)和腦膜刺激征等。MCIMCI(如阿爾茨海默病、額顳葉變性)早期不出現(xiàn)軀體性癥狀體征；神經(jīng)系統(tǒng)變性病導(dǎo)致的皮質(zhì)下性MCI(如帕金森病、進行性核上性麻痹、路舞蹈等)；腦血管病和其他腦部疾病導(dǎo)致的MCI(如多發(fā)性硬化、腫瘤、外傷等)多有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征(包括中樞性面舌癱、肢體癱瘓、腱反射活躍、(如維生素B12缺乏等)可伴有多發(fā)性周圍神經(jīng)病。一般查體包括心率、呼吸、血壓、面容、皮膚黏膜、頭顱、頸部、心泌疾病、營養(yǎng)代謝疾病、心血管疾病、睡眠呼吸障礙等)、中毒等導(dǎo)致的MCI常伴有其他系統(tǒng)癥狀體征：甲狀腺功能低下引起的認知障礙常伴怕B12有些體格檢查可以協(xié)助早期識別MCI及預(yù)測MCI進展，如步態(tài)、嗅MCI小、易跌倒等(Ⅲ級證據(jù))?；€步態(tài)緩慢的人群認知功能下降明顯，提示步態(tài)速度可能作為早期識別認知功能下降的一種簡便無創(chuàng)的生物標(biāo)志物MCIaMCI向ADaMCIaMCIAD92.375%(Ⅱ級證據(jù))。有證據(jù)表明，聽力下降與認知功能下降有一定的相關(guān)性(Ⅰ級證據(jù)和Ⅱ級證據(jù))?；€聽力受【推薦】應(yīng)當(dāng)對MCI患者進行一般查體和神經(jīng)系統(tǒng)查體，為MCI的病因診斷提供依據(jù)，同時明確伴發(fā)的疾病。(專家共識)三、神經(jīng)心理評估MCIMCIA三、神經(jīng)心理評估(一)認知功能評估1．總體認知功能篩查：神經(jīng)心理評估是診斷和研究MCI的重要手段。神經(jīng)心理檢查可以實現(xiàn)對患者認知功能的評價，有助于MCI的確立；可以明確認知障礙的特征，對患者進行進一步分類和病因診斷；可以監(jiān)測認知功能的變化，及早發(fā)現(xiàn)將來可能轉(zhuǎn)化成癡呆的患者。神經(jīng)心理評估包括以下3部分內(nèi)容：認知功能、日常和社會能力、精神行為癥狀。(一)認知功能評估1．總體認知功能篩查：簡易精神狀態(tài)檢查表(mini－mentalstateexamination,MMSE)在鑒別MCI與AD或正常人時并不敏感，薈萃分析發(fā)現(xiàn)其區(qū)別正常老人和MCI63.465.4%評估(Montrealcognitiveassessment,MoCA)涵蓋的認知領(lǐng)域較MMSE抽象思維、計算和定向力，是專門為篩查MCI而設(shè)計的，其在識別MCI時有較高的敏感度(80～100%(50～76%)MCIMMSEMoCAMMSEMMSE2．記憶力評估：究，制定了劃界分：文盲組≤13分、小學(xué)組≤19分、初中及以上組≤24分[5]。2．記憶力評估：MCI遺忘型MCI的敏感度和特異度為73%和71%(Ⅱ級證據(jù))；而在血管性MCI和其他皮質(zhì)下MCI中損害相對較輕，詞語學(xué)習(xí)測驗長時延遲回憶能87.5MCI90ADMCIReyCaliforniaCaliforniaMCI習(xí)測驗(Ⅱ級證據(jù))；漢化版的Hopkins詞語學(xué)習(xí)測驗(HopkinsverballearningMCI度(69.1%和70.7%)(Ⅱ級證據(jù))。近來，延遲自由線索回憶(freeandcued3．執(zhí)行功能評估：selectiveremindingMCI(81%)(Ⅱ級證據(jù))，對MCI轉(zhuǎn)化為AD也有較好的預(yù)測MCI比較非常重要，即使檢查結(jié)果在正常范圍，但如果較以前有明顯下降，也WechslerReyCalifornia詞語學(xué)習(xí)測驗等。3．執(zhí)行功能評估：執(zhí)行功能包括一系列認知過程(精神抑制、計劃、精神靈活性、更新、控制能力等)，是MCI患者常受累的認知領(lǐng)域。執(zhí)行功能損害與否可以作為MCI轉(zhuǎn)化為癡呆的危險因素(Ⅱ級證據(jù))；研究發(fā)現(xiàn)，連線測驗B－A(B部分所用的時間減去AMCI的敏感度和特異度分別為8876%(Ⅲ級證據(jù))；改良后的連線測驗在鑒別MCI(78%)和特異度(90%)B(theshapetrailtest，MCIMCI的敏感度和特異度分別為72.5%和90%(Ⅲ級證據(jù))。常用的執(zhí)行功能測驗包括威斯康星卡片分類測驗、倫敦塔測驗、數(shù)字－符Stroop測驗、語音流暢性測驗、語義流暢性測驗等。4．語言能力評估：4．語言能力評估：5．視空間結(jié)構(gòu)能力評估：即出現(xiàn)語言障礙，患者表達、命名和理解能力減退，語言評估有助于該類MCIBoston(verbalfluencytest)、Wechsler成人智力量表詞匯亞測驗，國內(nèi)常采用漢語失語成套測驗對語言進行系統(tǒng)評價。5．視空間結(jié)構(gòu)能力評估：6．計算機認知功能評估：視空間結(jié)構(gòu)功能損害與頂枕葉病變相關(guān)，常用的評估測驗包括圖形臨摹(交叉五邊形、立方體、Rey－Osterreith復(fù)雜圖形)、畫鐘測驗、韋氏成人智力量表(WAIS)積木測驗等。WAIS積木測驗對鑒別MCI及癡呆有一定作用(Ⅲ級證據(jù))。6．計算機認知功能評估：計算機認知評估是在傳統(tǒng)神經(jīng)心理學(xué)評估基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，與傳統(tǒng)神經(jīng)心理學(xué)測量相比，計算機認知評估減少了人為的誤差，一定程度上克服了傳統(tǒng)神經(jīng)心理檢測的不足。CogStateMCI/AD20～25在鑒別MCI及正常受試者方面也具有較高的敏感度及特異度(94100%)(Ⅳ級證據(jù))；計算機管理的MCI篩查系統(tǒng)(computerneuropsychologicalscreenforMCI22min，在中學(xué)及以下文化程度者敏感度和特異度均為100%，在受教育程度13年以上者敏感度為100%，特異度為84.8%(Ⅳ級證據(jù))。國內(nèi)以MoCA北京版(MoCA－BJ)MoCA－CCMCI(95.887.1%)65MCI(computerizedassessmentofmildcognitiveImpairment，MCI74%[6](Ⅱ級證據(jù))?！就扑]】單獨應(yīng)用MMSE對MCI不敏感，可以聯(lián)合其他檢查以提高敏感度。(A級推薦)MoCA在識別MCI時有較高的敏感度和特異度，可用于早期篩查MCI。(A級推薦)有條件的記憶門診，推薦嘗試使用計算機化的認知功能評估。(B級推薦)延遲自由線索回憶(FCSRT)在鑒別MCI時有較好的敏感度和特異度，適用于MCI的診斷及鑒別。(B級推薦)(二)日常和社會能力的評估應(yīng)當(dāng)對所有MCI患者進行總體認知功能或多個認知域的檢測，可以根據(jù)臨床提示進行針對性選擇。(C級推薦)(二)日常和社會能力的評估日常能力包括基本日常能力(basicactivitiesofdailylivingBADL)和工具性日常能力(instrumentalactivitiesofdailylivingIADL)，前者指獨立生活所需的最基本的能力，如穿衣、吃飯、洗澡等，后者指復(fù)雜的日?；蛏鐣顒幽芰?，如理財、購物、出訪等。MCI常生活能力正常，工具性日常生活能力或社會功能有輕度損害。在MCIMCIMCIMCIMCIMarshall(functionalactivitiesquestionnaire,FAQ)中的部MCIMCI患者。Hsiao等[7]的研究顯FAQMCIADLuck等[8MCIADMCIAD【推薦】應(yīng)當(dāng)對所有MCI患者進行工具性日常能力或社會功能的檢查。(B級推薦)不僅應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者本人和知情者提供的材料綜合評價患者日?；顒幽?三)精神行為癥狀的評估力以判斷日?；顒幽芰Φ母淖?。(專家共識)(三)精神行為癥狀的評估MCI患者精神行為癥狀患病率介于正常老年人和癡呆患者之間，社區(qū)以及門診MCI患者有一種精神行為癥狀的比例為36.7%～70.3%，最常見的癥狀為淡漠、抑郁、焦慮和夜間行為紊亂。隨訪研究發(fā)現(xiàn)精神行為癥MCIMCIAD度越重，MCI轉(zhuǎn)化為癡呆的風(fēng)險越高，惡化的速度越快(Ⅰ級證據(jù))。此外，MCI進行關(guān)注和評價?！就扑]】四、體液檢測MCI評估，指導(dǎo)診斷和治療。(A四、體液檢測實驗室體液檢查對MCI的病因診斷和鑒別診斷具有重要作用。(一)血液檢查(一)血液檢查對伴有意識錯亂、發(fā)展迅速或者癥狀不典型的患者，血液檢測可能為病因診斷提供重要的參考價值。MCI(1MCI(3)發(fā)現(xiàn)潛在的伴隨疾病或并發(fā)癥。(二)腦脊液檢查歐洲"AD和其他癡呆疾病指南"建議對所有首次就診的癡呆患者進行以下血液學(xué)檢測以揭示癡呆的病因或伴隨疾?。杭t細胞沉降率、全血細胞計數(shù)、電解質(zhì)、血鈣、血糖、肝腎功能和甲狀腺素水平，有些患者還需要B12MCI(二)腦脊液檢查腦脊液中Tau蛋白能夠反映腦內(nèi)神經(jīng)元和軸索變性，Aβ42降低則反映了類淀粉蛋白的沉積，兩者都與ADMCI的這2項指標(biāo)介于AD和健康對照之間，88%的MCI患者腦脊液中Tau蛋白增加，Aβ42降低，基線期和隨訪期這一變化持續(xù)存在。腦脊液中Tau蛋白增加和Aβ42降低還是預(yù)示遺忘型MCI病情進展或向AD轉(zhuǎn)化的指標(biāo)，通過多中心大樣本的研究發(fā)現(xiàn)，與穩(wěn)定的MCI相比，發(fā)展成AD的MCI患者的平均Aβ42水平低，總Tau蛋白水平高，兩個指標(biāo)聯(lián)合預(yù)示轉(zhuǎn)化的敏感度和特異度分別為83%和72%，即MCI患者腦脊液中Aβ42降低及Tau蛋白升高同時出現(xiàn)，其進展為AD的可能性極大(Ⅰ級證據(jù))。MCI患者CSF中不僅Tau蛋白總量增高，異常磷酸化的Tau蛋白也高于對照，薈萃分析發(fā)現(xiàn)腦脊液異常磷酸化Tau蛋白是診斷MCI的有效指標(biāo)，對區(qū)別正常對照和MCI的敏感度和特異度分別為79.6%和I進展的敏感度和特異度為%和但應(yīng)當(dāng)注意，以上各個指標(biāo)尤其是進行中(Ⅰ級證據(jù))?！就扑]】推薦對所有首次就診的患者進行血液學(xué)檢測，如全血細胞計數(shù)、紅細B12、梅毒血清學(xué)檢測、HIV五、影像學(xué)檢查MCITauADA五、影像學(xué)檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查是MCI診斷和鑒別診斷的常用手段。臨床常用CT和MRI，一些情況下還可選用PET或SPECT，但后兩者常用于研究工作中。CTCTMRI1．頭顱CT:2．頭顱MRI:CTMCICTMCI2．頭顱MRI:MRIMCIMCIMCI70%～79%(Ⅱ級證據(jù))。遺忘型MCI患者的內(nèi)嗅皮質(zhì)萎縮程度和海馬相近，兩者較健康老年人萎縮程度分別達%和MCI與健康對照區(qū)別，敏感度不如海馬(在同一組患者中，后者的敏感70%)，結(jié)合兩者，能夠使敏感度提高(Ⅱ級證據(jù))。應(yīng)用自動MRI測MCI74%～9091%～94TauMCIADMCI患者大腦其他變化包括皮質(zhì)灰質(zhì)減少、腦室增大、MRI白質(zhì)高信號增多，但缺乏特異性，臨床意義不如海馬和內(nèi)嗅皮質(zhì)的測量?！就扑]】對首次就診的MCI患者進行頭顱結(jié)構(gòu)MRI檢查。(A級推薦)(二)PET和SPECT(二)PET和SPECTMCIPETSPECT回的灌注及代謝降低。有研究顯示遺忘型MCI患者的海馬葡萄糖代謝降MCIADAβADMCI患者是早期AD，所以，及早發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)Aβ沉積有助于識別遺忘型MCI患者，并可以監(jiān)測病情的進展和治療效果。C11標(biāo)記的匹茲堡BPETAβ沉淀的水平和部位，有望成為一種AD早期診斷手段。然而并非所有的MCI成像，最新指南提出MCI【推薦】對經(jīng)臨床和結(jié)構(gòu)影像檢查仍不能明確病因的MCI患者，有條件時，可考慮行PET檢查，以確定病因診斷。(專家共識)MCI的治療MCI是一組異質(zhì)性人群，所以對其防治無統(tǒng)一方案。其原則是：(1)識別及控制危險因素進行一級預(yù)防；(2)根據(jù)病因進行針對性治療，或?qū)ΠY治療，進行二級預(yù)防；(3)在不能根治的情況下，盡量延緩病情，進行三級預(yù)防。一、識別及控制危險因素一、識別及控制危險因素二、MCI的治療MCI(1)人口學(xué)因素：老齡、性別、低教育水平、低社會支持、未婚等；(2(4)遺傳學(xué)因素：APOEε4基因、Notch3基因突變等；(5)系統(tǒng)性疾?。焊喂δ懿蝗⒛I功能不全、肺功能不全等；(6(7(8)中毒：酒精中毒、毒品濫用等。這些因素可以相互交叉。二、MCI的治療(一)對因治療練、進行社交及做一些益智的活動[4]。(一)對因治療MCIB12MCIB12MCIMCIMCIB1。(二)對癥治療MCIAD、DLB(二)對癥治療目前為止，改善認知障礙的藥物非常多，包括促智藥、麥角生物堿類制劑、鈣離子拮抗劑、銀杏葉提取物、膽堿酯酶抑制劑、離子型谷氨酸受FDAMCI物。藥物治療對遺忘型MCI患者療效有限[5]。目前關(guān)于藥物治療MCI的利弊還有待商榷。尼麥角林(麥角溴煙酯)對癡呆和認知障礙可能有一定改善作用(Ⅱ級證據(jù))，但目前尚沒有針對符合MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進行的療效研究。使用MCI轉(zhuǎn)化成癡呆[9](Ⅰ級證據(jù))。8MCI23315,16,17])，時間為半年至4年，絕大多數(shù)結(jié)果顯示這些藥物不能減低MCI向癡呆的轉(zhuǎn)化率，而且不良反應(yīng)較安慰劑組大(Ⅰ級證據(jù))。只有一項試驗提示多奈123無差別[10](Ⅰ級證據(jù))。一項卡巴拉汀實驗發(fā)現(xiàn)該藥能夠降低女性BuChEwt/wt基因型MCI患者的AD發(fā)生率，減緩功能的減退以及腦室擴大、腦萎縮和腦白質(zhì)丟失的程度[17](Ⅰ級證據(jù))。離子型谷氨酸受體拮抗劑，如美金剛能阻斷谷氨酸濃度病理性升高導(dǎo)MCI【推薦】MCI共識)。MCIA推薦)主觀認知減退一、概念一、概念主觀認知減退(subjectivecognitivedecline,SCD)，主觀認知障礙(subjectivecognitiveimpairment,SCI),或主觀記憶障礙(subjectivememoryimpairmentSMI(Pre－MCI)等均是指同一概念，我們此文統(tǒng)一稱為SCD。SCD顧名思義，即是個體主觀上，自己感覺記憶或認知功能下降或減退，而客觀檢查沒有明顯的認知功能障礙的狀態(tài)，即中老年人自覺記憶減退或記憶障礙而沒有明確的原MCI盡管SCD還有些爭議，但已逐漸被接受。一些學(xué)者認為SCD，MCIADSCD(verymildcognitivedecline)等類似的概念，即主訴有記憶障礙但沒有臨床、神經(jīng)心理評估和功能障礙的證據(jù)等[18]。SCD確的數(shù)字。有限的一些調(diào)查顯示SCD在老年人中的發(fā)