培訓(xùn)課程休克和感染

培訓(xùn)課程休克和感染第一頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五燒傷休克休克：是機(jī)體有效循環(huán)血量急劇減少，重要臟器微循環(huán)血液灌流量不足，細(xì)胞缺氧，代謝障礙的一種危急的臨床綜合征。燒傷休克是低血容量性休克，是燒傷患者死亡的主要原因之一，休克期的平穩(wěn)度過(guò)是燒傷早期治療的必爭(zhēng)方向。第二頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五燒傷休克燒傷后體內(nèi)發(fā)生大量液體轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)是犧牲血容量以增加組織間隙和細(xì)胞內(nèi)容量，而總體液量可保持不變，臨床上表現(xiàn)為低血容量。第三頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五燒傷休克的病理生理燒傷后毛細(xì)血管滲透壓增高，燒傷和非燒傷區(qū)組織的循環(huán)液滲出至細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)。燒傷組織的滲透壓增高，加重組織水腫。細(xì)胞膜功能受損，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。燒傷后低蛋白血癥，有利于循環(huán)內(nèi)體液滲出至組織間隙內(nèi)。燒傷后體液立即滲出，2-3小時(shí)即達(dá)高潮，傷后18-24小時(shí)逐漸減少，36小時(shí)大都停止?jié)B出。第四頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五燒傷休克的診斷1）脈搏增速2）尿量減少3）口渴4）煩躁不安5）惡心嘔吐6）末梢循環(huán)不良7）血壓和脈壓的變化8）心輸出量、中心靜脈壓及肺動(dòng)脈楔壓的變化9）組織氧合情況10）水電解質(zhì)和酸堿紊亂11）內(nèi)臟功能障礙第五頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五燒傷休克的防治補(bǔ)液治療休克期臟器功能損害的防治輔助措施第六頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五休克的治療：補(bǔ)液治療面積成人在20%以下，小兒在10%以下的輕度燒傷可口服補(bǔ)液。大面積燒傷病人，胃腸吸收功能不良，需靜脈補(bǔ)液。第七頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五口服補(bǔ)液的注意事項(xiàng)應(yīng)口服含鹽的飲料，不能單純服用開(kāi)水，防止因細(xì)胞外液低滲，并發(fā)水中毒。宜小量頻服，成人每次量不宜超過(guò)200ml，過(guò)多可誘發(fā)嘔吐、腹脹，甚至急性胃擴(kuò)張。嘔吐頻繁或已并發(fā)胃潴留的應(yīng)改靜脈補(bǔ)液。已發(fā)生休克的應(yīng)靜脈補(bǔ)液?？诜a(bǔ)液應(yīng)有計(jì)劃、有記錄。第八頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五靜脈補(bǔ)液的公式Even公式Brooke公式第三軍醫(yī)大學(xué)公式南京公式Parkland公式第九頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五靜脈補(bǔ)液的公式Evans公式：燒傷后第一個(gè)24小時(shí)，每1%燒傷面積，每kg體重輸給生理鹽水和膠體溶液各1ml，成人另加每天正常水分需要量2000ml。燒傷面積超過(guò)50%者按照50%計(jì)算。尿量要求維持每小時(shí)50ml。第一個(gè)8小時(shí)中輸入第一個(gè)24小時(shí)量的1/2，第二個(gè)和第三個(gè)8小時(shí)中各輸入1/4。第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)給的膠體和電解質(zhì)容量為第一個(gè)24小時(shí)需要量的1/2，水分需要量同第一個(gè)24小時(shí)。第十頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五Evans公式公式中電解質(zhì)溶液與膠體溶液的比例為1：1，適應(yīng)了滲出液的特點(diǎn)。面積以50%為限，不合理。為最先出現(xiàn)的公式，現(xiàn)已被各種改良公式代替。第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五靜脈補(bǔ)液的公式Brooke公式：燒傷后第一個(gè)24小時(shí)，每1%燒傷面積，每kg體重輸給林格乳酸鈉溶液1.5ml和膠體溶液0.5ml，成人另加每天正常水分需要量2000ml。燒傷面積超過(guò)50%，以實(shí)際燒傷面積計(jì)算。第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)給的膠體和電解質(zhì)溶液為第一個(gè)24小時(shí)需要量的1/2，水分量同第一個(gè)24小時(shí)。在傷后6-8小時(shí)內(nèi)輸給第一個(gè)24小時(shí)量的1/2。另1/2在以后的16-18小時(shí)內(nèi)輸給。每小時(shí)尿量維持30-50ml。第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五靜脈補(bǔ)液的公式第三軍醫(yī)大學(xué)公式：燒傷后第一個(gè)24小時(shí)，每1%燒傷面積，每kg體重輸給膠體溶液0,5ml和電解質(zhì)液1ml，成人另加每天正常水分需要量2000ml。燒傷面積超過(guò)50%，以實(shí)際燒傷面積計(jì)算。。尿量要求維持每小時(shí)50ml。第一個(gè)8小時(shí)中輸入第一個(gè)24小時(shí)量的1/2，第二個(gè)和第三個(gè)8小時(shí)中各輸入1/4。第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)給的膠體和電解質(zhì)容量為第一個(gè)24小時(shí)需要量的1/2，水分需要量同第一個(gè)24小時(shí)。第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五靜脈補(bǔ)液的公式南京公式:傷后第一個(gè)24小時(shí)輸液量(ml):燒傷面積(II、III度）X1001000（體重輕者減1000ml，重者加1000ml），其中含水分2000ml，其余的液體量1/3為膠體，2/3為電解質(zhì)。其余要求與三軍大公式相同。第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五靜脈補(bǔ)液的公式Parkland公式：燒傷后第一個(gè)24小時(shí)，每1%燒傷面積，每kg體重輸給林格乳酸鈉溶液4ml，8小時(shí)內(nèi)輸入一半，另一半后16小時(shí)輸入。第二個(gè)24小時(shí)每1%燒傷面積，每kg體重補(bǔ)給的膠體0.3-0.5ml，并適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖水。第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五靜脈補(bǔ)液的公式野戰(zhàn)條件下成人燒傷靜脈補(bǔ)液簡(jiǎn)易公式：

第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量（ml）=燒傷面積（%）×100ml

其中體重過(guò)重的加1000ml，體重過(guò)輕減1000ml。補(bǔ)液量中2000ml給水，其余視情況給膠體和電解質(zhì)。

第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量減半，視病情加減。

第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五燒傷休克的補(bǔ)液的原則越早越好第一個(gè)24小時(shí)的計(jì)劃補(bǔ)液量的一半應(yīng)在第一個(gè)8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)給。強(qiáng)調(diào)傷后2小時(shí)補(bǔ)液的重要性。緊隨臨床表現(xiàn)調(diào)整補(bǔ)液速度?？诳?、煩躁、呼吸頻率、脈搏、血壓、尿量等

第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五靜脈補(bǔ)液液體的選擇膠體的選擇：右旋糖酐、代血漿、血漿、全血。有下列情況考慮輸全血：1）補(bǔ)液治療后，休克無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，而血細(xì)胞壓積不高者；2）大面積深度燒傷或深度電燒傷，紅細(xì)胞破壞嚴(yán)重者；3）燒傷合并有出血性損傷時(shí)；4）血漿來(lái)源困難時(shí)。第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五靜脈補(bǔ)液液體的選擇電解質(zhì)溶液的選擇：首選平衡液，如無(wú)，可按2份生理鹽水及1份等滲堿性溶液（1/6M乳酸鈉或1.5%碳酸氫鈉）配。堿性溶液的選擇：不能盲目補(bǔ)充，防堿中毒。在血生化監(jiān)測(cè)下，適當(dāng)補(bǔ)充。水分的選擇：基本量2000ml/天，適當(dāng)調(diào)整。第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五燒傷休克期臟器功能損害的防治腎功能損害的防治：補(bǔ)充血容量；利尿劑的使用；維持呼吸功能：保持呼吸道通暢；解痙；吸氧；維持心功能：保護(hù)心肌，降低心負(fù)荷，強(qiáng)心；第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療休克的輔助措施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：杜冷丁、嗎啡、安定、冬眠合劑腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用維持水電解質(zhì)酸堿平衡第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五燒傷感染是燒傷病人死亡的主要原因之一。目前局燒傷致死原因的首位。常見(jiàn)的致病菌有：溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、真菌、厭氧菌等。燒傷創(chuàng)面是細(xì)菌繁殖和侵襲的理想場(chǎng)所。燒傷創(chuàng)面感染的病菌隨抗生素的問(wèn)世和使用有著動(dòng)態(tài)的變化。第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五燒傷感染病原菌的侵入途徑創(chuàng)面感染：非侵入性感染：局限在創(chuàng)面侵入性感染：侵及臨近組織燒傷創(chuàng)面膿毒癥：毒素入血靜脈感染：醫(yī)源性感染呼吸道感染腸源性感染第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五感染病菌G桿菌感染：以侵入性感染中多見(jiàn)，主要有綠膿桿菌、沙雷菌、克雷白菌、大腸桿菌等，創(chuàng)面外用藥多為抑菌藥物，臨床上應(yīng)盡早分期、分批手術(shù)切痂和植皮治療，是防治此類侵入性感染的根本手段。第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五感染病菌G桿菌感染：主要有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腸球菌。主要在中、小面積非深度燒傷病人中，第二十五頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五感染病菌真菌感染：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等