皮膚病學(xué)教學(xué)課件：08-09 性傳播疾病

性傳播疾病經(jīng)典性?。╒enerealdisease）梅毒、淋病、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、腹股溝肉芽腫性病的定義

1975年世界衛(wèi)生組織定義凡是由性行為或類似性行為所傳播的疾病統(tǒng)稱為：

性傳播疾?。⊿exualtransmitteddiseases,STD）性病的定義性病的病原學(xué)分類

引起性傳播疾病的病原體種類繁多，包括病毒、細(xì)菌、梅毒螺旋體、沙眼衣原體、支原體、真菌、疥螨和陰虱等。近兩年來，有人將病毒所致的STD稱為不可治愈性STD；將除病毒之外的細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體、螺旋體、寄生蟲所導(dǎo)致的STD稱為可治愈性STD。性病的定義我國(guó)目前重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的性病艾滋病、淋病、梅毒、生殖道沙眼衣原體感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹性病的定義性病的傳播

性病主要是通過性行為傳播，人體特別是生殖器官部位適合性病病原體生長(zhǎng)繁殖。當(dāng)性病患者與健康人進(jìn)行性接觸時(shí)，雙方的皮膚、粘膜之間，特別是生殖器、肛門、口腔等部位密切而頻繁的接觸，病原體很容易傳播給對(duì)方，侵入健康人體而感染。

性病的傳播

有些病原體也可通過間接的途徑侵入人體，例如使用被病原體污染的毛巾、內(nèi)衣、便器、浴盆、注射器針頭等，也可通過輸血、注射血液制品、接受器官或組織移植等而導(dǎo)致感染。此外，某些性病病原體還可以在妊娠或分娩的過程中，通過胎盤或產(chǎn)道傳染給胎兒或新生兒。性病的傳播

疾病的傳播方式提示，患有一種性病的患者，仍可以感染另一種性病，這意味著一個(gè)患者可能患有多種性病，臨床上應(yīng)予全面檢查，并應(yīng)對(duì)性伴侶及患者進(jìn)行流行病學(xué)追蹤、隨訪，給予正確和及時(shí)的治療。性病的傳播梅毒Syphilis

梅毒是由人體感染梅毒螺旋體后引起的一種慢性傳染病，它可以侵犯人體的任何組織和器官，早期梅毒主要侵犯皮膚和粘膜，晚期梅毒，則除皮膚和粘膜受累外，還易侵犯心血管與神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生多種多樣的癥狀和體征。定義病原學(xué)

梅毒螺旋體又稱蒼白螺旋體（treponemapallidum）是梅毒的病原體，是1905年Schaudinn及Hoffman在梅毒患者的初瘡中首次發(fā)現(xiàn)的。

在螺旋體目中對(duì)人類和其它動(dòng)物有致病力的有三屬：細(xì)螺旋體屬（Leptospira），可引起人類的細(xì)螺旋體病，如鉤端螺旋體病；疏螺旋體屬（Borrelia），包括回歸螺旋體，引起回歸熱；密螺旋體屬（Treponema），本屬中有品他螺旋體、雅司螺旋體、梅毒(蒼白）螺旋體。病原學(xué)－－分類病原學(xué)－－結(jié)構(gòu)

梅毒螺旋體長(zhǎng)6－20μm，直徑0.01－0.18μm，沒有莢膜，但和革蘭氏陰性細(xì)菌一樣，有外膜、內(nèi)膜和由肽聚糖組成的薄細(xì)胞壁。與革蘭氏陰性細(xì)菌不同的是：外膜無脂多糖，易為生物學(xué)的常規(guī)物理操作（離心、洗滌、體外孵育）及除垢劑所破壞。病原學(xué)－－形態(tài)

在暗視野下，可見其運(yùn)動(dòng)向兩側(cè)擺動(dòng)，或環(huán)繞長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)，或伸縮旋圈的距離而移動(dòng)。病原學(xué)－－培養(yǎng)

梅毒螺旋體是尚未能在體外長(zhǎng)時(shí)間培養(yǎng)的少數(shù)幾種人體病原體之一，增殖、抗原制備和實(shí)驗(yàn)研究是利用其在家兔睪丸中生長(zhǎng)進(jìn)行的。Sf1Ep白尾兔上皮細(xì)胞組織培養(yǎng)單層在微需氧（1.5％O2)、34～35℃條件下，能使梅毒螺旋體得到有限生長(zhǎng)。病原學(xué)

梅毒螺旋體在體外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水以及一般消毒劑（如升汞、石炭酸、酒精等）很容易將其殺死。

傳染途徑

梅毒螺旋體是一種專性人體寄生菌。幾乎所有梅毒病例都是與活動(dòng)性一期或二期梅毒患者的損害，通過直接性接觸而感染。感染幾率約30％。未經(jīng)治療的患者在感染后的1至2年內(nèi)傳染性極強(qiáng)。胎盤傳染是梅毒的又一個(gè)傳染途徑。其他形式的接觸傳染：如接吻、哺乳、接觸含有梅毒螺旋體的患者的血、分泌物、日常用品（如衣服、毛巾、剃刀、餐具、及煙嘴）。輸血也可發(fā)生感染。傳染途徑分期1.獲得性(后天)梅毒Acquiredsyphilis1．早期梅毒Earlysyphilis（病期<2年）：一期梅毒、二期梅毒。2．晚期梅毒Latesyphilis（病期>2年）又稱三期梅毒：晚期皮膚粘膜梅毒、骨梅毒、心血管梅毒、神經(jīng)梅毒、其它內(nèi)臟或器官梅毒。3．隱性(潛伏)梅毒Latentsyphilis：病期<2年稱早期隱性梅毒，病期>2年稱晚期隱性梅毒。2.胎傳(先天)梅毒Congenitalsyphilis1．早期胎傳梅毒（年齡<2歲）2．晚期胎傳梅毒（年齡>2歲）3．胎傳隱性梅毒臨床表現(xiàn)1.一期梅毒Primarysyphilis主要表現(xiàn)為硬下疳(Chancre)1．在不潔性交后約3周（10～75天）左右發(fā)生。2．最常發(fā)生在外生殖器部位，但也開在口唇、舌、肛門或手指等處。3．常為單個(gè)，不痛不癢，邊緣清楚，蠶豆大小結(jié)節(jié)，表面糜爛，有少量滲出物，呈牛肉色，觸之硬似軟骨。4．局部淋巴結(jié)腫大。5．暗視野顯微鏡檢查：早期硬下疳中梅毒螺旋體甚多，檢查常陽(yáng)性，晚期硬下疳表面干燥，梅毒螺旋體甚少，檢查可能陰性。6．梅毒血清試驗(yàn)RPR或VDRL：早期血清反應(yīng)陰性，晚期血清反應(yīng)陽(yáng)性。7．硬下疳經(jīng)5~7周，或不徹底治療可自愈，而進(jìn)入一期隱性梅毒。2.二期梅毒Secondarysyphilis主要表現(xiàn)為梅毒疹1．常在感染后10周（8~12周）左右發(fā)生。2．前驅(qū)癥狀有發(fā)熱、乏力、頭痛、骨和關(guān)節(jié)痛、肌痛、納差。3．皮疹可呈斑疹、丘疹、毛囊性丘疹或膿皰、分布廣泛和稠密，對(duì)稱，損害一致，圓形或橢圓形，紫銅色。4．不痛不癢。5．全身淋巴結(jié)腫大。6．粘膜可同時(shí)累及。在皮膚粘膜接壤處特別是肛周，可伴發(fā)濕丘疹或扁平濕疣，上述損害暗視野梅毒螺旋體檢查陽(yáng)性。7．有時(shí)可伴發(fā)骨膜炎、蟲蛀狀禿發(fā)，虹膜狀體炎及視網(wǎng)膜炎，腦膜炎等。8．血清RPR或VDRL試驗(yàn)陽(yáng)性。9．早期損害經(jīng)數(shù)周至2~3月，或不徹底治療可“自愈”，而進(jìn)入二期隱性梅毒。3.二期復(fù)發(fā)梅毒疹1．發(fā)生于早發(fā)梅毒疹后，在感染后2年內(nèi)。2．皮疹與早發(fā)梅毒疹相同，數(shù)目較少，僅見于面部或四肢，或只局限在掌跖或粘膜，但還是對(duì)稱分布，有的呈環(huán)形或弧形。3．有時(shí)皮膚粘膜交界處如肛周可伴發(fā)濕丘疹或扁平濕疣。4．有時(shí)可伴骨胳病變和虹膜睫狀體炎或視網(wǎng)膜炎等。5．血清RPR或VDRL試驗(yàn)陽(yáng)性。6．皮疹經(jīng)數(shù)月或不徹底治療可自愈，而再進(jìn)入二期隱性梅毒。4.三期皮膚粘膜梅毒Tertiarysyphilis

（結(jié)節(jié)型或梅毒瘤型）1．感染在2年以上。2．皮損為結(jié)節(jié)，數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)，以面部和四肢多見，不對(duì)稱分布或成簇，結(jié)節(jié)型，或初起皮下結(jié)節(jié)，數(shù)目1個(gè)至數(shù)個(gè)，以頭部和小腿部多見，為梅毒瘤型。3．多數(shù)性結(jié)節(jié)損害可排列呈環(huán)形、多環(huán)形、弧形，觸之堅(jiān)實(shí)，可潰破或不潰破，梅毒瘤潰破后邊緣整齊。4．病程慢性，在1~2年可自愈，或中心或一邊愈合，同時(shí)向外圍或另一邊擴(kuò)張，愈后留有萎縮性疤痕，周圍色素增加。5．粘膜亦常累及，尤以口腔內(nèi)之軟腭、懸雍垂、舌部或鼻中隔等，損害潰破、穿孔或組織毀壞。6．血清RPR或VDRL試驗(yàn)約70％左右陽(yáng)性。5.三期梅毒皮膚粘膜外損害1．骨胳系統(tǒng)梅毒：關(guān)節(jié)炎、骨膜炎、骨炎、骨髓炎及骨梅毒瘤皆可發(fā)生。2．心血管系統(tǒng)梅毒：可產(chǎn)生梅毒性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、冠狀動(dòng)脈狹窄或血栓形成，心肌偶發(fā)梅毒瘤、股或腦動(dòng)脈發(fā)生小動(dòng)脈瘤。3．神經(jīng)系統(tǒng)梅毒：可發(fā)生脊髓癆、全身麻痹性癡呆等，間有腦血管梅毒、梅毒性腦膜炎、脊膜脊髓炎和無癥狀性神經(jīng)梅毒。4．其他內(nèi)臟或器官梅毒：眼梅毒可表現(xiàn)為角膜基質(zhì)炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎、視網(wǎng)膜炎以及視神經(jīng)炎和梅毒瘤等，其他亦可及肝、腎、胃腸道和丸等。6.早期隱性梅毒（包括一期、二期隱性梅毒）1．感染在2年以內(nèi)。2．無臨床癥狀和體征。3．血清RPR或VDRL試驗(yàn)呈陽(yáng)性。4．腦脊液檢查陰性。7.晚期隱性梅毒1．感染在2年以上。2．無臨床癥狀，但可有三期梅毒遺留下來的疤痕。3．血清RPR或VDRL試驗(yàn)陽(yáng)性。4．腦脊液檢查陰性（若陽(yáng)性，則稱無癥狀性神經(jīng)梅毒）。5．胸部熒光透視陰性以摒除梅毒性主動(dòng)脈炎。8.早期胎傳梅毒（2歲以內(nèi)）1．父母親有冶游史或性病史（包括母親小產(chǎn)、早產(chǎn)及死胎史）。2．父母親血清RPR或VDRL試驗(yàn)陽(yáng)性。3．皮損為深紅或紫銅色浸潤(rùn)性斑塊、外圍可見丘疹、好發(fā)于口腔外圍及臀部，重的可泛發(fā)全身，掌跖部常呈現(xiàn)大皰或大片脫屑，1~2歲時(shí)在肛周發(fā)生濕丘疹或扁平濕疣，可伴發(fā)甲溝炎、甲床炎和脫發(fā)。4．粘膜累及，伴鼻炎或喉炎。5．長(zhǎng)骨的軟骨炎和骨膜炎（假癱瘓），Ｘ線檢查有診斷價(jià)值。6．全身淋巴結(jié)腫大，肝腫大。7．患兒發(fā)育營(yíng)養(yǎng)均差、消瘦、皮膚起皺紋如老人。8．血清RPR或VDRL試驗(yàn)呈陽(yáng)性。2.晚期胎傳梅毒（2歲以上）1．父母親有冶游史或性病史（包括母親小產(chǎn)、早產(chǎn)及死胎史）。2．父母親血清RPR或VDRL試驗(yàn)陽(yáng)性。3．皮膚、粘膜、骨胳、內(nèi)臟損害同獲得性梅毒晚期損害。4．眼部角膜基質(zhì)炎。5．梅毒遺痕特征：上腭高而狹窄，楔狀齒、桑椹狀臼齒、鞍鼻、神經(jīng)性耳聾、刀脛、右（左）鎖骨內(nèi)側(cè)1／3端肥厚、口周放射性疤痕等。6．血清RPR或VDRL試驗(yàn)呈陽(yáng)性。10.隱性胎傳梅毒（早期或晚期）

概念同獲得性梅毒實(shí)驗(yàn)室檢查.非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)用心磷脂作抗原，測(cè)定血清中抗心磷脂抗體，亦稱反應(yīng)素。敏感性高而特異性較低，一般作為篩選和定量試驗(yàn)，觀察療效、復(fù)發(fā)和再感染。1·性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）。2·快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）。3·不加熱血清反應(yīng)素玻片試驗(yàn)（USR）。.梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)：用活的或死的梅毒螺旋體或其成分作抗原，測(cè)定血清中抗梅毒螺旋體抗體。敏感性和特異性均高，一般用作證實(shí)試驗(yàn)，不用于療效觀察。1·熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）。2·梅毒螺旋體凝集試驗(yàn)（TPPA）。3·梅毒螺旋體制動(dòng)試驗(yàn)（TPI）。由于RPR及TPPA試驗(yàn)操作方便，故目前最常用。引起梅毒血清反應(yīng)假陽(yáng)性原因：技術(shù)性假陽(yáng)性：如標(biāo)本保存不妥（細(xì)菌污染或溶血）、試劑質(zhì)量差、操作有誤等；生物學(xué)假陽(yáng)性：某些疾病如回歸熱、瘧疾、黑熱病、斑疹傷寒、結(jié)核、麻風(fēng)等感染性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等膠原病，海洛因成癮者，少數(shù)孕婦及老年人可以出現(xiàn)假陽(yáng)性。引起梅毒血清反應(yīng)假陰性原因：血清中抗心磷脂抗體尚未產(chǎn)生。晚期梅毒患者雖有明顯的體征，但部分患者血液及腦脊液中的抗心磷脂抗體檢查也可能為陰性。前帶現(xiàn)象可以造成RPR試驗(yàn)在技術(shù)上的假陰性。前帶現(xiàn)象：是指臨床上符合梅毒體征，但原倍血清的RPR試驗(yàn)卻是陰性，但若將此血清進(jìn)一步稀釋后再做RPR試驗(yàn)，便出現(xiàn)了陽(yáng)性結(jié)果。其原因是此血清中抗心磷脂抗體量過多，抑制了陽(yáng)性反應(yīng)的出現(xiàn)。腦脊液檢查

對(duì)于神經(jīng)梅毒（包括無癥狀的神經(jīng)梅毒）的診斷、治療及預(yù)后的判斷均有幫助。診斷和鑒別診斷

由于梅毒的診斷給病人和家庭會(huì)帶來沉重的精神負(fù)擔(dān)，因此，診斷必須慎重。除根據(jù)病史、臨床癥狀、體檢外，還應(yīng)做皮損、血液腦脊液等實(shí)驗(yàn)室檢查。綜合分析病史、臨床癥狀、體檢與化驗(yàn)的結(jié)果后，才能慎重地作出診斷。防治（一）、治療原則：

早期治療，劑量必須足夠，療程必須規(guī)則。尋找傳染源并治療之。治療期間禁止性交，治療后要定期隨訪。（二）、治療方法：1．早期梅毒（一期、二期、早期隱性梅毒）1)．普魯卡因青霉素Ｇ80萬u肌肉注射，每天一次共10天，總量800萬u.。2)．芐星青霉青Ｇ240萬u，一次肌注。3)．青霉素過敏者①?gòu)?qiáng)力霉素100mg，1日2次口服，共2周。②四環(huán)素500mg，1日4次口服，共2周。③紅霉素500mg，1日4次口服，共2周。2．晚期梅毒及二期復(fù)發(fā)梅毒（包括晚期隱性梅毒）1)．普魯卡因青霉素Ｇ80萬u肌肉注射，每天一次共15天，也可考慮給第2療程，療程間停藥2周。2)．芐星青霉青Ｇ240萬u，每周一次肌注，共3周。（心血管梅毒不用）3)．青霉素過敏者①?gòu)?qiáng)力霉素100mg，1日2次口服，共30天。②四環(huán)素500mg，1日4次口服，共30天。③紅霉素500mg，1日4次口服，共30天。3．神經(jīng)梅毒1)．水劑青霉素G1200萬~2400萬u靜脈滴注（200萬~400萬u，每4小時(shí)一次），連續(xù)10天。繼以芐星青霉素G每周240萬u肌注，共3周。2)．普魯卡因青霉素G240萬u/日，一次肌注，同時(shí)口服丙磺舒每次0.5g，每日4次，共10天。繼以芐星青霉素G每周240萬u肌注，共3周。3)．對(duì)青霉素過敏者可用四環(huán)素500mg口服，1日4次，共30天。心血管梅毒和神經(jīng)梅毒治療時(shí)為避免吉海反應(yīng)應(yīng)加用強(qiáng)的松，每次5mg，1日4次，連服3天。在注射青霉素前一天開始服用。4．妊娠梅毒根據(jù)不同病情進(jìn)行治療，一般于妊娠初3個(gè)月，采用普魯卡因青霉素Ｇ80萬u肌肉注射，每天一次共10天，到妊娠末3個(gè)月，再治療1療程。對(duì)青霉素過敏者采用紅霉素治療，用法同非妊娠梅毒患者，孕婦禁用四環(huán)素。5．胎傳梅毒不論早期或晚期，采用普魯卡因青霉素G，按每天每公體重5萬u計(jì)算，于10天內(nèi)注射完畢。唯晚期胎傳梅毒，總量不超過成人同期病情所用量。8歲以下兒童禁用四環(huán)毒。（三）、治療后隨訪

治療完畢后一般應(yīng)隨訪2~3年，第一年每隔3個(gè)月檢查1次，以后每隔半年檢查1次。隨訪檢查包括臨床檢查和血清RPR或VDRL試驗(yàn)。（三）、治療后隨訪如患者的癥狀或體征持續(xù)或復(fù)發(fā)，或非梅毒螺旋體抗體滴度上升4倍，提示治療失敗或再感染；早期梅毒如治療后6月非梅毒螺旋體抗體滴度不能下降4倍以上者，則也應(yīng)考慮治療失敗，需重新再治療。生殖器皰疹Herpesgenitalis

生殖器皰疹主要是由單純皰疹病毒Ⅱ型引起的一種終生性、復(fù)發(fā)性性傳播疾病，病毒侵犯的部位多位于生殖器及其附近的皮膚粘膜。定義傳染

性接觸傳染是生殖器皰疹（GH）的主要途徑，GH患者和無癥狀的病毒攜帶者是主要的傳染源。HSV－1常由飛沫和唾液傳播，而HSV－2幾乎都是性接觸傳播。傳染

絕大多數(shù)病例可能是在無癥狀排毒期通過性交傳染。根據(jù)病毒培養(yǎng)研究，在女性大約5-7%的病人終日排毒，在男性則有1%的病人終日排毒。然而根據(jù)更敏感的檢測(cè)方法如PCR，則幾乎有30%的病人在生殖道分泌物中終日可檢測(cè)到HSV-DNA。臨床表現(xiàn)

生殖器皰疹的臨床表現(xiàn)因是第一次發(fā)作還是復(fù)發(fā)而有很大的差別。生殖器皰疹的第一次發(fā)作伴有全身癥狀，病變持續(xù)和病毒釋放的時(shí)間較長(zhǎng)，并且涉及生殖器內(nèi)外多個(gè)部位。臨床表現(xiàn)原發(fā)性生殖器皰疹：癥狀可以很輕，也可危及生命。潛伏期2-20天，平均4-5天。損害為丘疹，水皰、糜爛或形成淺潰瘍，孤立或群聚。有燒灼痛或輕微感覺異常。平均病程14-21天。臨床表現(xiàn)原發(fā)性生殖器皰疹不典型表現(xiàn)可有紅斑、丘疹、裂隙、硬節(jié)、癤腫、毛囊炎、皮膚擦破、紅腫滲液的包皮龜頭炎等。男性好發(fā)于包皮、龜頭、冠狀溝、陰囊、尿道口、陰莖體。女性好發(fā)于大小陰唇、陰阜、陰蒂，約80%患者同時(shí)侵犯子宮頸，表現(xiàn)為宮頸紅腫、潰瘍、陰道分泌物多。臨床表現(xiàn)原發(fā)性生殖器皰疹絕大部分患者腹股溝淋巴結(jié)可腫大和有壓痛，1-2個(gè)月后才消退。70%以上的病人發(fā)疹前后可有頭痛、發(fā)熱、全身不適及肌痛。不足45%的男性和80%的女性有程度不一的尿痛，其中男性還可有尿道分泌物。

部分患者因局部病變蔓延，或感染播散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)等生殖器以外部位，則產(chǎn)生原發(fā)性HSV感染的并發(fā)癥。

臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)性生殖器皰疹：大多數(shù)HSV-2生殖器感染者還會(huì)復(fù)發(fā)。在原發(fā)性生殖器皰疹消退后1-4個(gè)月內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)有明顯的個(gè)體差異，從輕微癥狀的排毒到嚴(yán)重發(fā)病。復(fù)發(fā)率男性高于女性，疲勞、飲酒、月經(jīng)、腫瘤、皮膚曬傷等可能是誘發(fā)因素。臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)性生殖器皰疹：一般無全身癥狀，常有燒灼、瘙癢和針刺感等前驅(qū)癥狀，但比原發(fā)者輕。多數(shù)患者第一年復(fù)發(fā)5-8次，以后減少，水皰出現(xiàn)相對(duì)少且局限，平均病程7-10天。部分復(fù)發(fā)者雖有前驅(qū)癥狀但不出現(xiàn)損害，稱假性前驅(qū)，可能系免疫功能較強(qiáng)的緣故。反復(fù)發(fā)作的生殖器皰疹可給患者帶來很大的身心痛苦。臨床表現(xiàn)HIV和HSV感染：流行學(xué)研究啟示，HSV-2感染使患HIV的風(fēng)險(xiǎn)加倍，而有患HIV風(fēng)險(xiǎn)的人也比一般人群更易于得HSV-2感染。HSV調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)ICPO和ICP4可以上調(diào)HIV的復(fù)制速率。出現(xiàn)皰疹病變時(shí)，有活化的攜帶CD4的淋巴細(xì)胞涌人，結(jié)果造成黏膜表面上HIV表達(dá)的增加。臨床表現(xiàn)HIV和HSV感染:

合并HIV感染的生殖器HSV感染者，相當(dāng)常見，發(fā)病次數(shù)多病期長(zhǎng)，更不典型。在同性戀患者易產(chǎn)生慢性直腸炎、巨大肛門病變；在AIDS期皰疹的皮損可出現(xiàn)在各部位。臨床表現(xiàn)診斷1.根據(jù)不潔性接觸史或配偶感染史及其他密切接觸史，結(jié)合典型的臨床癥狀和體征，即可作出診斷。2.應(yīng)與其他生殖器部位的糜爛和潰瘍性疾病鑒別如：梅毒引起的硬下疳、Ducrey嗜血桿菌所引起的軟下疳、白塞氏綜合征、急性女陰潰瘍等。3.對(duì)于癥狀不典型、感染狀態(tài)不明的性伴、高危新生兒及亞臨床感染者，可作實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)有癥狀者，應(yīng)選擇病毒培養(yǎng)或抗原及PCR檢測(cè)方法來診斷，而對(duì)無癥狀者,可選擇血清學(xué)試驗(yàn)。

分類藥物用量療程/天生殖器皰疹首次發(fā)作阿昔洛韋200mg，5次/天7－10伐昔洛韋300mg，BID7－10泛昔洛韋250mg，TID5－10復(fù)發(fā)生殖器皰疹阿昔洛韋200mg，5次/天5伐昔洛韋300mg，BID同上泛昔洛韋125－250mg，TID同上年復(fù)發(fā)6次以上者的抑制療法阿昔洛韋400mg，BID4個(gè)月—12個(gè)月伐昔洛韋300mg，QD同上泛昔洛韋125－250mg，BID同上中國(guó)CDC《性病診療規(guī)范和推薦治療方案》淋病gonorrhea

淋病是由淋病雙球菌引起的泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染，也包括眼、咽、直腸、盆腔和播散性淋球菌感染。淋菌生長(zhǎng)特性：

淋球菌適宜在潮濕，溫度為35－36℃，含3％－5％二氧化碳的條件下生長(zhǎng)。淋球菌對(duì)培養(yǎng)的要求很高，用普通培養(yǎng)基不易成功，需在含有動(dòng)物蛋白的培養(yǎng)基中才生長(zhǎng)良好。

淋球菌對(duì)外界理化因素抵抗力相當(dāng)差，在干燥、高熱的環(huán)境中極易死亡。一般消毒劑或肥皂液均能使其喪失活動(dòng)力。傳染與流行人是淋球菌唯一的天然宿主，淋病患者是唯一的傳染源。成人淋病幾乎都是通過性交傳染，極少數(shù)病人通過非性接觸傳染。目前淋病總的流行趨勢(shì)是：發(fā)達(dá)國(guó)家的淋病病例數(shù)已出現(xiàn)穩(wěn)定或有下降，而許多發(fā)展中國(guó)家淋球菌感染人數(shù)仍在逐年增多。臨床分類和表現(xiàn)（一）淋病臨床分類1.單純性淋病即無合并癥淋?。?/p>

一般指單一的泌尿生殖道或其他部位的粘膜局部淋球菌感染，包括①淋菌性尿道炎②淋菌性宮頸炎③淋菌性結(jié)膜炎④淋菌性咽炎⑤淋菌性肛門直腸炎⑥兒童淋病2．有合并癥淋?。?/p>

在上述單純性淋病的基礎(chǔ)上，同時(shí)發(fā)生其他組織器官的淋球菌感染，包括①男性淋病的并發(fā)癥：淋菌性前列腺炎、精囊炎、附睪炎、尿道狹窄、龜頭炎、系帶旁腺炎、尿道旁腺炎、陰莖中縫膿腫等②女性淋病并發(fā)癥：淋菌性輸卵管炎、盆腔炎、輸卵管或卵巢膿腫、腹膜炎、肝周炎、前庭大腺炎和膿腫。3．播散性淋?。?/p>

指淋球菌通過血行播散至全身發(fā)生菌血癥。（二）臨床特點(diǎn)1．淋菌性尿道炎潛伏期3~5天，表現(xiàn)為尿道口紅腫，有漿液或膿性分物，尿道內(nèi)有瘙癢及灼熱感，排尿時(shí)有疼痛，但無尿急、尿頻感。多數(shù)患者于1~2周內(nèi)常侵入后尿道，其特征是排尿頻繁，尿意窘迫及尿痛，尿末期出現(xiàn)血尿。

2．淋菌性宮頸炎

女性除尿道炎外，子宮頸為最常見初發(fā)部位，表現(xiàn)為宮頸紅腫、觸痛，白帶增多呈膿樣。女性癥狀常較男性輕，也可無癥狀，故潛伏期常不明。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1．涂片直接鏡檢

僅對(duì)男性尿道分泌物標(biāo)本有診斷意義，如在多形核白細(xì)胞內(nèi)見到典型的革蘭氏陰性雙球菌即可診斷淋病，敏感性約為95％。女性宮頸分泌物標(biāo)本涂片見到多形核白細(xì)胞內(nèi)革蘭氏陰性雙球菌可提示診斷。2．淋球菌培養(yǎng)

適用于取自男女泌尿生殖道及其他部位的所有標(biāo)本，是目前確診淋病的唯一推薦方法。根據(jù)菌落形態(tài)，革蘭氏染色和氧化酶試驗(yàn)進(jìn)行初步鑒定。診斷：

必須根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，后作出。男性淋病尿道分泌物涂片檢查有初步診斷意義，對(duì)女性僅做參考，應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)以證實(shí)淋球菌感染。防治1．早期治療，規(guī)則用藥，根據(jù)不同的病情采用相應(yīng)的治療方案。療后進(jìn)行隨訪和判愈。2．應(yīng)注意同時(shí)有無衣原體或其他STD病原體的感染。性伴如有感染應(yīng)同時(shí)接受治療。3．注意外生殖器的清潔衛(wèi)生，并應(yīng)與女小孩嚴(yán)格隔離。治療期間禁止性交，性伴如有感染應(yīng)同時(shí)接受治療。4．淋菌性尿道炎治療可用壯觀霉素2g（宮頸炎可用4g），一次肌注；或頭孢三嗪250mg一次肌注。5．有合并癥淋病治療，壯觀霉素2g，每日一次肌注，連續(xù)10天；或頭孢三嗪250mg，每日一次肌注，連續(xù)10天。6．播散性淋病治療，頭孢三嗪1g，每日1次靜脈滴注，連續(xù)7天。7．判愈標(biāo)準(zhǔn)：治療結(jié)束后二周內(nèi)，在無性接觸的情況下符合如下標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀和體征全部消失。②在治療結(jié)束后4－7天從患病部位取材，作涂片和培養(yǎng)陰性。非淋菌性尿道炎

非淋菌性尿道炎（nongonococcalurethritis,NGU）是指通過性交傳染的一種尿道炎，尿道炎癥狀明顯，但尿道分泌物中查不到淋球菌。定義

性傳播疾病臨床診療指南

（2013中國(guó)）淋球菌感染生殖道沙眼衣原體感染生殖道支原體感染

據(jù)美國(guó)CDC報(bào)道，NGU患者中15%～55%的病例由沙眼衣原體（Chlamydiatrochomatis,CT）引起，20%～40%的病例由解脲支原體（Ureaplasmaurealyticum,UU）引起，2%～5%的病例由陰道毛滴蟲引起，單純皰疹病毒偶爾是NGU的病因。尚有少數(shù)病例病因目前尚不明了。衣原體生長(zhǎng)和培養(yǎng)：衣原體對(duì)熱敏感，56℃-60℃僅能存活5-10分鐘，在-70℃可保存數(shù)年。0.1%甲醛或0.5%石炭酸可將衣原體在短期內(nèi)殺死，75%乙醇在半分鐘內(nèi)即可將衣原體殺死。病原學(xué)

支原體對(duì)熱抵抗力與細(xì)菌相似，但有些支原體抵抗力較差，如45℃15-30分鐘或55℃5-15分鐘即被殺死，用石炭酸或來蘇兒易將其殺死。支原體在無糖培養(yǎng)基中用石臘封蓋后，在37℃下可存活一個(gè)月，低溫或冷凍干燥可長(zhǎng)期保存。病原學(xué)傳染傳染途徑：主要通過性交傳染，少數(shù)通過非性接觸傳染。由于衣原體是專性細(xì)胞內(nèi)寄生物，只有通過復(fù)制周期才能存活，而受染宿主細(xì)胞則將因此而死亡，因此任何時(shí)候都應(yīng)認(rèn)為是病原體，而不能認(rèn)為是男子或女子生殖道正常菌叢的一部分。傳染

支原體可能是生殖道正常菌叢的一部分，也可能是條件致病菌。致病可能與某些型別有關(guān)。流行：NGU是歐美各國(guó)最常見的STD，發(fā)病率居首位。我國(guó)近年來NGU也不斷增加，部分地區(qū)發(fā)病率已超過淋病而居首位。流行衣原體在泌尿生殖道疾病中的作用35％一50％NGU都是沙眼衣原體引起的。無癥狀者多見，如有癥狀，亦常較輕。但尿道衣原體感染患者雖無癥狀，卻仍常有炎癥跡象，表現(xiàn)如尿道分泌物革蘭染色多核白細(xì)胞持續(xù)增多。衣原體在泌尿生殖道疾病中的作用

沙眼衣原體可致子宮頸炎和子宮內(nèi)膜炎。像淋球菌一樣，沙眼衣原體亦可引起前庭大腺導(dǎo)管感染。衣原體在泌尿生殖道疾病中的作用

急性輸卵管炎中由沙眼衣原體所致比率，因地區(qū)和研究群體而異。很多衣原體輸卵管炎病人盡管病情繼續(xù)進(jìn)展至輸卵管瘢痕化，導(dǎo)致妊娠或不育，但都無任何癥狀或甚輕微。因此被稱為衣原體所致“靜寂型輸卵管炎”（silentsalpingitis）。如何診斷病原體檢測(cè)標(biāo)本的采集男性病人取材時(shí)要將拭子深入尿道2～4cm，用力摩擦轉(zhuǎn)動(dòng)；在取宮頸標(biāo)本時(shí)，應(yīng)先用一個(gè)拭子將宮頸口揩干凈，再用另一個(gè)拭子和細(xì)胞刷插入宮頸內(nèi)1～1.5cm，用力轉(zhuǎn)動(dòng)以獲取細(xì)胞。尿道炎診斷下列征象之一可診斷尿道炎：1.粘液膿性分泌物。2.尿道分泌物革蘭氏染色檢查，每油鏡（1000倍）視野中多形核白細(xì)胞>4個(gè)。3.晨尿（前段尿15ml）白細(xì)胞酯酶試驗(yàn)陽(yáng)性。NGU診斷1.病史：有婚外性接觸史或配偶感染史，通常潛伏期1～3周。2.有NGU的癥狀和體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：①尿道或?qū)m頸分泌物涂片未見細(xì)胞內(nèi)（外）革蘭氏染色陰性雙球菌，培養(yǎng)亦無淋球菌生長(zhǎng)。NGU診斷3.實(shí)驗(yàn)室檢查②男性尿道分泌物涂片可見到多形核白細(xì)胞，在油鏡（1000倍）視野下平均每視野中多形核白細(xì)胞>4個(gè)為陽(yáng)性。晨尿（前段尿15ml）沉淀在高倍鏡（400倍）視野下每視野平均有多于15個(gè)多形核白細(xì)胞有診斷意義?；蚰行圆∪拴?0歲，無腎臟疾病或膀胱感染、無前列腺炎或尿路機(jī)械損傷，但尿白細(xì)胞酯酶試驗(yàn)陽(yáng)性。NGU診斷3.實(shí)驗(yàn)室檢查③女性宮頸粘液膿性分泌物在油鏡（1000倍）視野下平均每視野中多形核白細(xì)胞>10個(gè)為陽(yáng)性（但應(yīng)除外滴蟲感染）。④衣原體或支原體檢查陽(yáng)性。鑒別診斷

淋病非淋潛伏期3～5天1～3周尿痛和排尿困難多見輕或無全身癥狀偶見無尿道分泌物量多呈膿性量少或無，多為漿液或粘液膿性，較稀薄細(xì)胞內(nèi)G-球菌+-病原體培養(yǎng)淋球菌衣原體或支原體、白色念珠菌、滴蟲等1．成人沙眼衣原體感染推薦方案：阿奇霉素1g，一次頓服多西環(huán)素100mg，2次／日，連服7～10天；替代方案：紅霉素500mg，4次／日，連服7天羅紅霉素150mg，2次／日，連服7天克拉霉素250mg，2次／日，連服10天氧氟沙星300mg，2次／日，連服7天左氧氟沙星500mg，1次／日，連服7天米諾環(huán)素100mg，2次／日。連服10天。四環(huán)素500mg，4次／日，連服2～3周司帕沙星200mg，1次／日，連服10天莫西沙星400mg，1次／日，連服7天

治療方案（2013）2．孕婦沙眼衣原體感染推薦方案：紅霉素堿500mg，4次／日，連服7天。替代方案：紅霉素堿250mg，4次／日，連服14天。阿奇霉素1g，一次頓服治療方案（2013）

2010美國(guó)CDC治療方案1．NGU推薦方案：阿奇霉素1g，一次頓服；多西環(huán)素100mg，2次／日，連服7天；替代方案：紅霉素500mg，4次／日，連服7天。琥乙紅霉素800mg，4次／日，連服7天。左旋氧氟沙星500mg，1次／日，連服7天。氧氟沙星300mg，2次／日，連服7天。2010美國(guó)CDC治療方案2．復(fù)發(fā)和持續(xù)性NGU

推薦方案：甲硝唑2g單次口服或替硝唑2g單次口服加阿奇霉素1g，一次頓服（如初次治療未用）。莫西沙星400mg口服一天一次連服7天治療生殖支原體

2010美國(guó)CDC治療方案3．宮頸炎（NGU）推薦方案：阿奇霉素1g，一次頓服多西環(huán)素100mg，2次／日，連服7天2010美國(guó)CDC治療方案4．復(fù)發(fā)和持續(xù)性宮頸炎（NGU）

推薦方案：無

如癥狀確系宮頸炎所致，建議宮頸電灼

2010美國(guó)CDC治療方案5．孕婦宮頸炎（NGU）推薦方案：阿奇霉素1g，一次頓服阿莫西林500mg，3次／日，連服7天；替代方案：紅霉素堿500mg，4次／日，連服7天。紅霉素堿250mg，4次／日，連服14天。琥乙紅霉素800mg，4次／日，連服7天。琥乙紅霉素400mg，4次／日，連服14天。

尖銳濕疣condylomaacuminatum

尖銳濕疣又稱尖圭濕疣、生殖器疣或性病疣，是由某些類型的人類乳頭瘤病毒所引起的增生性疾病。定義根據(jù)HPV致癌可能性的大小，可將HPV分為兩大類：低危型和高危型。在生殖道HPV感染中，低危型主要是HPV6,11，高危型主要是HPV16,18。病原學(xué)大量分子和流行病學(xué)證據(jù)顯示，HPV與肛門生殖器癌相關(guān)。據(jù)22個(gè)國(guó)家收集的近1000例宮頸腫瘤的研究，93%能檢出HPVDNA，其中50%為HPV-16。HPV與癌

性接觸傳染是尖銳濕疣的主要途徑，病期在3個(gè)月左右者傳染性最強(qiáng)。尖銳濕疣是否可通過病毒污染物間接傳染尚未明了。非性傳播感染可能是兒童和老年患者主要的發(fā)病方式。傳染與流行皮膚損傷表皮疣性傳播生殖器疣母嬰傳播新生兒呼吸道乳頭瘤醫(yī)源性傳播喉乳頭瘤（激光治療中產(chǎn)生的氣化物內(nèi)含有HPV-DNA）傳染與流行

尖銳濕疣是我國(guó)和歐美常見的性傳播疾病之一，國(guó)外有研究顯示：性活躍的成人，50％都已感染過一種以上生殖器HPV，這些感染大多數(shù)是亞臨床、未被發(fā)現(xiàn)和良性的。傳染與流行在15-49歲人群中，該病毒感染率達(dá)5%-20%，18-28歲人群發(fā)病率最高；HPV感染者構(gòu)成：1%顯性疣、4%宮頸疣、10%亞臨床感染或潛伏感染、60%以上攜帶病毒；80%性活動(dòng)的成人有一次或多次HPV感染史。傳染與流行

本病潛伏期較長(zhǎng)，一般為1～8個(gè)月，平均3個(gè)月。尖銳濕疣好發(fā)于外生殖器部位及肛門附近的皮膚或粘膜區(qū)域。臨床表現(xiàn)

初起時(shí)在上述部位出現(xiàn)柔軟的淡紅色的細(xì)小丘疹，帽針頭至綠豆大小，為肉質(zhì)贅生物，呈乳頭狀，表面顆粒狀增殖而粗糙不平。繼續(xù)增大呈花生米大小，或互相融合呈菜花狀、雞冠狀或巨大團(tuán)塊，部分根部尚有蒂，性生活時(shí)易出血，若繼發(fā)感染或疣體內(nèi)供血不足可有糜爛或潰瘍。臨床表現(xiàn)

乳頭樣或菜花樣疣主要發(fā)生于潮濕部位，如包皮腔、尿道口和肛周；圓形丘疹疣主要位于干燥部位，如陰莖體及有毛的會(huì)陰部，顏色可呈膚色或有色素沉著。扁平角化斑塊無蒂，表面粗糙，略高于皮面，有程度不一的色素沉著。有學(xué)者提出明顯的棕色或灰色色素沉著提示角化不良，應(yīng)作活檢。

臨床表現(xiàn)

有學(xué)者報(bào)道6％的女性外陰濕疣患者有子宮頸濕疣。依靠陰道鏡則可能發(fā)現(xiàn)約1/3患外陰濕疣的女性有陰道濕疣。陰道濕疣常多發(fā)，多見于陰道的上1/3和下1/3部，損害表現(xiàn)為高起、稠密的白色突起，有時(shí)呈凸起無血管分布的角化斑塊。陰道濕疣的特點(diǎn)之一是可自發(fā)性消退，特別是在宮頸和外陰的病變治療之后。臨床表現(xiàn)

根據(jù)典型皮損，結(jié)合有不潔性行為，配偶感染史或間接感染史即可作出診斷。必要時(shí)可做醋酸白試驗(yàn)（3%-5%冰醋酸涂抹皮損處，數(shù)分鐘后變白即為陽(yáng)性），陰道鏡檢查或病理檢查來診斷。診斷病人自用：

0.5%足葉草脂素(podofilox)溶液或凝膠：外用疣體，1日2次，用3日，停4日?？芍貜?fù)治療4個(gè)療程。孕婦最好不用。

治療病人自用：

5%咪喹莫特（imiquimod）霜：外用疣體，1周3次，可用至16周。用藥后6-10小時(shí)清洗。孕婦最好不用。治療醫(yī)生應(yīng)用：

10%-25%足葉草脂酊：外用疣體，1周1次，用藥后1-4小時(shí)可清洗。可重復(fù)治療2次。孕婦最好不用。陰道內(nèi)疣體慎用。治療醫(yī)生應(yīng)用

80%-90%三氯醋酸或二氯醋酸：外用疣體，1周1次?？芍貜?fù)治療6次。治療醫(yī)生應(yīng)用光動(dòng)力治療、冷凍治療、電灼、電刀、銳剪、手術(shù)、刮匙、激光去除疣體。治療軟下疳Chancroid本病為杜克雷嗜血桿菌感染引起。病原學(xué)臨床表現(xiàn)

潛伏期3～7天。初發(fā)為外生殖器部位的炎性丘疹，1～2天后變?yōu)槟摨彛茲⒑笮纬商弁葱詽?。潰瘍常為多發(fā)或衛(wèi)星狀。潰瘍面積一般為3～2Omm大小。潰瘍呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊緣不整齊，呈鋸齒狀或呈潛行穿鑿狀，周圍皮膚有紅暈，潰瘍基底觸之柔軟，有觸痛，易出血，表面可見污穢的膿性分泌物覆蓋。臨床表現(xiàn)

在軟下疳發(fā)生數(shù)日后，常發(fā)生急性腹股溝淋巴結(jié)炎。淋巴結(jié)腫大融合成雞蛋或更大的有紅、腫、痛及壓痛的腫塊（痛性橫痃），常為一側(cè)?？苫撈茲ⅲ摓閱吻恍?，穿孔時(shí)只有一個(gè)瘺管?？砂橛邪l(fā)熱、納差、全身不適等癥狀。

涂片