脊椎正常所見(jiàn)及先天性病變

慢性腰背痛脊椎病變影像學(xué)診斷

何燦熙廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院一、本專(zhuān)題目的

1．本文重點(diǎn)系統(tǒng)地論述引起慢性腰背痛各類(lèi)常見(jiàn)脊椎病變的影像學(xué)診斷。

包括：先天性、退行性、創(chuàng)傷性、炎癥性、腫瘤性等幾大類(lèi)，共30多種病變。2．如何合理運(yùn)用影象檢查手段

檢查手段有：平片、CT、MRI、椎管造影、超聲、核素掃描等。各種手段各有特色、優(yōu)勢(shì)和局限性，它們間不是互相取代、排斥，而是互補(bǔ)，影像診斷往往是綜合性的，盡可能多方面獲取更多、有價(jià)值的信息，問(wèn)題在于如何針對(duì)具體情況合理運(yùn)用檢查手段。

平片：這是基礎(chǔ)、必要的，它能觀察脊椎全貌，對(duì)病變有整體概念并提供有價(jià)值的信息，起到濾過(guò)作用，很多病變，平片足以診斷。缺點(diǎn)是敏感性差（譬如骨質(zhì)破壞30—50％才能顯示，對(duì)脊髓病變無(wú)能為力），密度分辨力低，曝露受限制，缺乏三維圖像。然而，平片對(duì)決定下一步該作如何檢查和定位，可提供有價(jià)值的參考。臨床有一種傾向，就是忽視平片的作用，以為CT、MRI可以取代，這是片面的，CT、MR經(jīng)常需要結(jié)合平片來(lái)診斷。

CT：對(duì)顯示骨質(zhì)病變細(xì)節(jié)、椎間盤(pán)及各種原因引起椎管狄窄有很大價(jià)值。螺旋CT能顯示病變的三維空間。但硬膜內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示較差，脊椎總體情況及大范圍檢查受到一定限制。

MRI：對(duì)脊髓，椎間盤(pán)，椎骨，尤其是軟組織病變，具有很大優(yōu)勢(shì)，能顯示病變的三維圖象，區(qū)分腫瘤是實(shí)性或囊性，并能提供骨髓生物學(xué)信息，對(duì)發(fā)現(xiàn)早期骨轉(zhuǎn)移很有價(jià)值。但對(duì)骨質(zhì)病變細(xì)節(jié)不如CT，骨質(zhì)增生、鈣化病灶，檢查受限制，軸位相也遜于CT。

椎管造影：對(duì)硬膜內(nèi)病變的形態(tài)有較高的空間分辨力，能提供病灶定位和脊髓輪廓信息，但難以觀察病變?nèi)玻荒芊直鎯?nèi)在成分，不能顯示髓腔及根袖以外病變。此法明顯遜于MR。由于其局限性，有一定創(chuàng)傷和后遺癥，目前比較少用。

核素掃描：對(duì)腫瘤，炎病，新鮮骨折及缺血壞死有很高敏感性。壞死出現(xiàn)冷區(qū)，其它病變出現(xiàn)核素濃聚。此種方法適用于全身檢查，以發(fā)現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移。缺點(diǎn)是缺乏特異性。二、脊椎平片，CT，MRI，椎管造影正常所見(jiàn)及觀察內(nèi)容

1.平片

必須系統(tǒng)全面觀察下列5個(gè)方面，切勿遺漏。①總觀：觀察整個(gè)弧度、序列、密度、形態(tài)、大小等變化。②椎體：依次觀察每個(gè)椎體形態(tài)、結(jié)構(gòu)、密度、大小。③椎間隙：觀察每個(gè)椎間隙的寬度，有否變窄（正常可有1—2mm差異），有無(wú)前窄后寬（正常前寬后窄）以及鈣化、空氣等。通常腰5/骶1椎間隙變化很大，要注意鑒別。④附件：包括：椎弓、椎弓根、椎弓峽部、椎板、椎弓根間距、椎骨上切跡、上下關(guān)節(jié)突、橫突、棘突、小關(guān)節(jié)椎間孔等。要認(rèn)真觀察附件每一點(diǎn)，否則容易漏診。例如：一側(cè)椎弓根破壞消失，提示為骨轉(zhuǎn)移；椎骨上切跡變小，表示先天椎管狹窄；椎弓根間距局部增寬且向外弧形凹陷提示為椎管內(nèi)腫瘤。⑤軟組織：有否腫脹及腫脹形態(tài)范圍、鈣化、氣體等。2.CT

①骨質(zhì)：觀察骨皮質(zhì)和松質(zhì)的三維空間細(xì)微結(jié)構(gòu)、密度、形態(tài)、大小；對(duì)椎管狹窄、神經(jīng)管狹窄、側(cè)隱窩狹窄有價(jià)值。椎體軸面通常為橢圓形，胸椎前后徑大于橫徑；腰椎橫徑大于前后徑，后緣稍凹。腰椎椎管下段大致為三角形，椎弓根較粗短。側(cè)隱窩由椎體后緣、上關(guān)節(jié)突、椎弓根之間構(gòu)成，是神經(jīng)根走向神經(jīng)孔的通道。②椎間盤(pán)：由髓核和纖維環(huán)組成。髓核為粘液膠凍樣物；外面為纖維環(huán)，共有三層，中內(nèi)層為纖維軟骨，外層為膠元纖維；椎間盤(pán)上下面為薄的透明軟骨板，它與椎體骨性終板連接融合。椎間盤(pán)高度可有1-2mm差別，腰部可達(dá)15mm，腰/骶椎間盤(pán)高度變異較大。椎間盤(pán)CT表現(xiàn)為與相鄰椎體形態(tài)大小一致的均勻透亮影。CT值約50---110Hu，胸腰段后緣凹陷，而骶段可平直或稍突。③小關(guān)節(jié)：由上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成，上關(guān)節(jié)突在下關(guān)節(jié)突前方。關(guān)節(jié)面朝向，胸段近于冠狀；腰段近矢狀。二側(cè)一般對(duì)稱(chēng)（不對(duì)稱(chēng)容易損傷），邊光整，間隙約2－4mm。④硬膜囊：上與顱內(nèi)硬膜相連，下至第二骶椎水平，硬膜囊內(nèi)為蛛網(wǎng)膜。脊髓位于蛛網(wǎng)膜下腔中央偏前，斷面近圓形，蛛網(wǎng)膜下腔充滿(mǎn)腦脊液。胸段硬膜囊呈橢圓形，下腰段逐漸縮小。一般掃描，囊內(nèi)結(jié)構(gòu)分辨率低，脊髓造影掃描（CTM），脊髓和馬尾神經(jīng)顯示清楚，后者橫斷面呈多個(gè)圓點(diǎn)狀低密度影。⑤硬膜外間隙：指硬膜囊與骨性椎管之間的空間，含豐富脂肪及神經(jīng)血管，腰段空間大（因硬膜囊較細(xì)），神經(jīng)根鞘在此進(jìn)入椎間孔。軸位可見(jiàn)神經(jīng)根鞘位于硬膜囊前外方椎管側(cè)隱窩內(nèi)，為1－3mm之小圓形影，脊神經(jīng)節(jié)位于椎間孔內(nèi)呈梭形。在腰骶間隙水平，第一骶神經(jīng)根在硬膜囊前外側(cè)形成“熊貓眼”狀。椎后靜脈叢在椎體后緣表現(xiàn)為類(lèi)圓形軟組織影，可鈣化。椎體內(nèi)靜脈可通過(guò)椎體后部管狀結(jié)構(gòu)匯入椎后靜脈叢。黃韌帶、后縱韌帶位于椎管后壁，黃韌帶厚約2－4mm。斜位矢狀位冠狀位L5/S1L4/5L3/4L2/3T11/12骨窗S1神經(jīng)根（熊貓眼）神經(jīng)節(jié)3.MRI

①骨性部分：骨皮質(zhì)T1WI、T2WI均為低信號(hào)。骨髓的信號(hào)取決于脂肪含量

紅骨髓含水40％、脂肪40％、蛋白20％，T1WI表現(xiàn)為中低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為中高信號(hào).

黃骨髓含水15％、脂肪80％、蛋白5％，因脂肪量高，T1WI呈高信號(hào)，T2WI為中低信號(hào)。

骨髓成分隨年齡增長(zhǎng)，紅骨髓逐漸轉(zhuǎn)換為黃骨髓（第1次轉(zhuǎn)換，5--25歲，全身性，主要在長(zhǎng)骨），40歲后脂肪沉積浸潤(rùn)更加明顯。椎體的骨髓轉(zhuǎn)換（第2種模式），脂肪浸潤(rùn)有多種表現(xiàn)：帶狀、三角狀，局灶型或彌漫性等，要熟悉這些情況，不要誤為病變。②椎間盤(pán)(正常含水較高,為75－90％）

T1WI為偏低信號(hào)（比椎體低），T2WI為高信號(hào)（比椎體高）。周邊的纖維環(huán)為低信號(hào)。髓核中間出現(xiàn)的核間裂（為纖維組織）亦呈低信號(hào)。如果退變，水分丟失，信號(hào)即發(fā)生改變。③脊髓及蛛網(wǎng)膜下腔：脊髓在硬膜囊內(nèi)，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液約占椎管空間的1/2，腦脊液呈長(zhǎng)T1（低）長(zhǎng)T2（高）信號(hào)。脊髓T1WI、T2WI呈中等信號(hào)，灰白質(zhì)隱約可辨，脊髓與腦脊液因信號(hào)不同，相比下可清晰顯示，T1WI脊髓高于腦脊液，T2WI則低于腦脊液。第一腰椎以下為馬尾神經(jīng)。在T2WI呈低信號(hào)影。

④硬脊膜外間隙：主要為脂肪，表現(xiàn)為T(mén)1WI高信號(hào)。⑤造影增強(qiáng)：（注射順磁性Gd－DTP釓）正常情況下此藥是不能通過(guò)血腦屏障的，所以腦組織不增強(qiáng)（除非病變破壞了血腦屏障）。而無(wú)屏障的組織尤其是病變組織則有增強(qiáng)。

若干組織成分MRI信號(hào)強(qiáng)度比較

T1WI（白—黑）：脂肪—緩慢血流、亞急性出血（正鐵血紅蛋白MHB）—黃髓—脊髓、肌肉—紅髓—髓核—軟骨--纖維組織--水腫--囊腫—含鐵血黃素、流動(dòng)血液、鈣化、骨皮質(zhì)、空氣。

T2WI（白—黑）：自由水—緩慢血流、亞急性出血（MHB）—水腫—髓核—紅髓—脂肪—黃髓—脊髓、肌肉—軟骨—急性出血、纖維組織—含鐵血黃素、流動(dòng)血液、鈣化、骨皮質(zhì)、空氣。

（上述的僅代表某種單純成分信號(hào)，尤其取決于水分子的多少，實(shí)際病變的成分復(fù)雜，某區(qū)域顯示的信號(hào)是多種成分的綜合反映）T1T1T2T1T2T2T1T2后部三角形高信號(hào)中心帶狀高信號(hào)彌漫小斑片高信號(hào)大斑片高信號(hào)正常骨髓第2種轉(zhuǎn)換模式（脂肪浸潤(rùn)）正常局灶脂肪浸潤(rùn)T1T2抑脂4.椎管造影

脊髓造影通常用非離子型、毒性小的碘水Omnipaque，注入蛛網(wǎng)膜下腔在透視下進(jìn)行觀察，看蛛網(wǎng)膜下腔充盈情況、碘柱形態(tài)、椎管通暢度及神經(jīng)鞘袖的情況。

正常造影劑充盈的椎管為直柱狀，無(wú)充盈缺損或受壓移位變形，無(wú)阻塞。脊髓腹、背側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔寬約2－4mm，硬膜至椎弓根內(nèi)緣約寬1.5mm，椎間盤(pán)相應(yīng)部位可微凹入（<2mm）。第2腰椎以下為馬尾。神經(jīng)根離開(kāi)椎管進(jìn)入椎間孔帶出蛛網(wǎng)膜及硬膜形成鞘袖，尖端指向椎間孔，正常兩側(cè)清晰可見(jiàn)，無(wú)閉塞不充盈現(xiàn)象，神經(jīng)根粗細(xì)均勻，無(wú)腫大改變。三、脊椎各種病變?cè)\斷要點(diǎn)

（一）先天性病變

1．半椎體及蝶椎

胚胎發(fā)育時(shí)，椎體化骨核未完全融合前，存在矢狀裂及冠狀裂，對(duì)稱(chēng)地把椎體分為前后左右四個(gè)骨化中心。如其一個(gè)或某一半發(fā)育不全，則成半椎體；如中央形成永久矢狀裂，正位片則呈兩個(gè)正反“D”形蝶狀改變，稱(chēng)為蝶椎。

半椎體蝶椎蝶椎2.融合椎（阻滯椎）

椎間盤(pán)不發(fā)育，相鄰椎體完全或不完全融合，可兩個(gè)或多個(gè)發(fā)生。有時(shí)椎弓也可融合。這種情況需要與病理性破壞后融合區(qū)別：阻滯椎前后徑變短，無(wú)增生或破壞改變，兩個(gè)椎體總高度與正常的相當(dāng)，局部椎間隙處部呈黃蜂腰狀變細(xì)，同時(shí)受累椎間孔亦變小，椎板也可變小及融合，與病理性融合不同。3．脊椎裂及鍘刀畸形

椎板一處或多處不融合，可發(fā)生在棘突正中、椎弓或椎弓根，如正中裂過(guò)寬，而棘突發(fā)育不全呈“游離”狀態(tài)；其間為軟骨或纖維組織連接。脊椎裂多見(jiàn)于第4、5腰椎及骶椎，一般為隱性，少數(shù)有脊膜膨出。如骶椎裂口太大，腰5棘突過(guò)長(zhǎng)呈鉤狀嵌入，如刀子置于刀座上，稱(chēng)鍘刀或杵臼狀畸形。韌帶附著點(diǎn)之改變以及受壓迫引起疼痛。4．腰骶角增大(水平骶椎)

標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片，水平線(xiàn)與骶椎上緣連線(xiàn)所成夾角>34°稱(chēng)之。骶骨呈水平狀，骶骨岬向前傾斜。由于局部韌帶、肌腱負(fù)荷失均衡，而引起疼痛。82度5．重心前移

標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片以第3腰椎體中心向下作垂線(xiàn)，此線(xiàn)至骶骨岬>1．25cm，稱(chēng)重心前移，疼痛原因與上相同。6.凹背綜合征(Sway-back綜合征，Beastrup氏病)

此病先由于生理弧度異常而繼發(fā)一系列病理改變，綜合起來(lái)有下列6個(gè)方面：腰椎向前彎突，弧度加大變形棘突互相接觸致增生硬化小關(guān)節(jié)增生退變椎間隙變窄椎體邊緣骨贅椎體滑移不穩(wěn)7．椎弓崩裂及滑脫

椎弓峽部缺損、分離，主要是先天性缺陷所致，個(gè)別因產(chǎn)傷或疲勞骨折。其間為軟骨或纖維組織連接。最常發(fā)生于第4、5腰椎，可單發(fā)或多發(fā)。

單純?nèi)睋p而無(wú)滑移稱(chēng)椎弓崩裂或滑脫前期。側(cè)位片及斜位片最易觀察，側(cè)位片在椎弓峽部出現(xiàn)裂隙，斜位片見(jiàn)椎弓峽部有帶狀透亮區(qū)稱(chēng)“狗頸環(huán)”征。同時(shí)有向前滑移者稱(chēng)滑脫。簡(jiǎn)易分度方法：在下一椎體上面分四等分，根據(jù)滑移椎體移動(dòng)程度而分為四度(Meyerdin法)?；摮：喜⒆甸g盤(pán)退變，椎板肥大，黃韌帶肥厚及椎管狹窄。無(wú)椎弓崩裂而出現(xiàn)椎體滑移者稱(chēng)假性滑脫，如有退行性改變者稱(chēng)退行性滑脫。8．移行椎

椎體總數(shù)不變，分段數(shù)目增多或減少為移行，骶椎變成腰椎稱(chēng)骶椎腰化；腰椎變成骶椎稱(chēng)腰椎骶化。腰骶部移行容易出現(xiàn)癥狀。

6個(gè)腰椎容易導(dǎo)致不穩(wěn)及椎間盤(pán)損傷；腰椎一側(cè)或兩側(cè)橫突增大與骶椎形成假關(guān)節(jié)，容易造成磨損創(chuàng)傷，單側(cè)者由于運(yùn)動(dòng)失衡更易引起疼痛。此外，上一椎間盤(pán)亦易受損傷而發(fā)生退變。9.先天性骨性椎管狹窄

椎管狹窄包括有椎管、神經(jīng)根管、椎間孔矢狀徑等狹窄，可以是骨性或軟組織。獲得性者主要原因是退行變。先天性椎管狹窄乃發(fā)育不良所致，間歇性跛行為其特點(diǎn)，檢查無(wú)甚陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。正位片可見(jiàn)：小關(guān)節(jié)內(nèi)聚、關(guān)節(jié)突肥大、椎弓根間距<16mm。側(cè)位椎片可見(jiàn)：椎弓前傾、椎間孔狹窄、椎骨上切跡?。↙3<6mm，L4<5mm，L5<4mm）、椎管前后徑<17mm。

CT：椎管前后徑<12mm，側(cè)隱窩<3mm。10.特發(fā)性脊柱側(cè)彎

正常無(wú)側(cè)彎，無(wú)原因側(cè)彎者為特發(fā)性，可能與遺傳或負(fù)荷不均、姿勢(shì)慣習(xí)有關(guān)。兒童時(shí)期開(kāi)始，以后逐漸加重，重者嚴(yán)重畸形，可發(fā)生多個(gè)彎曲，中間最大者為原發(fā)，上下兩個(gè)較小者為繼發(fā)。此病常并發(fā)椎間盤(pán)退變及椎體、小關(guān)節(jié)增生改變。

側(cè)彎角度的測(cè)定，大者（50°以上）適用Cobb法：在原發(fā)側(cè)彎上端椎體上緣及下端椎體下緣作平行線(xiàn)，分別在此線(xiàn)上作垂線(xiàn)，二者交角即側(cè)彎角度。小者（小于50°）適用Ferguson法：在原發(fā)側(cè)彎上下端椎體的中心與側(cè)彎頂點(diǎn)椎體中心作連線(xiàn)，二線(xiàn)之交角即側(cè)彎角度。11．栓系脊髓(tetheredCord)

此乃先天畸形，粗而短的終絲把脊髓圓錐固定在較低位置。椎管造影及MRI顯示最清楚。診斷依據(jù)是：脊髓低位向下延伸（脊髓末端正常在腰1水平）；椎管內(nèi)脂肪瘤；脊椎裂、脊膜膨出。

脂肪瘤脊髓下移低位脂肪瘤脊髓下移低位裂12．脊髓血管畸形

血管畸形分動(dòng)脈、靜脈、動(dòng)靜脈及毛細(xì)血管四種。以靜脈及動(dòng)靜脈畸形多見(jiàn)。好發(fā)于中下胸及腰段，在髓內(nèi)、髓外或硬膜外。椎管造影見(jiàn)蚓狀血管團(tuán)充