二級婦幼保健院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)

二級婦幼保健院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)一、床位：

住院床位總數(shù)20至49張

二、科室設(shè)置：

（一）科室設(shè)置：

（一）業(yè)務(wù)科室：婦幼保健科、婚姻保健科、圍產(chǎn)保健科、優(yōu)生咨詢科、乳腺保健科、兒童保健科、兒童生長發(fā)育科、婦兒營養(yǎng)科、兒童五官保健科、生殖健康科、計劃生育科、婦產(chǎn)科、兒科、健康教育科、培訓(xùn)指導(dǎo)科、信息資料科；

（二）醫(yī)技科室：藥劑科、檢驗科、影像診療科、功效檢驗科、手術(shù)室、消毒供給室。

三、人員：

（一）專業(yè)技術(shù)人員不少于40人基礎(chǔ)上，按床位數(shù)1：14增加編制；

（二）衛(wèi)技人員占職員總數(shù)80%以上，主要科室責(zé)任人應(yīng)具備主治醫(yī)師以上職稱。

四、房屋：

（一）在保健業(yè)務(wù)用房面積不少于500平方米基礎(chǔ)上，按每床建筑面積不少于45平方米、母嬰同室每床不少于50平方米增加總面積；

（二）病房每床凈使用面積不少于5平方米，母嬰同室不少于6平方米、分娩室面積不少于30平方米。

五、設(shè)備：

（一）基本設(shè)備：

婦科檢驗床產(chǎn)床

婦科治療儀電動吸引器

節(jié)育手術(shù)器械綜合手術(shù)臺

乳腺透照儀B超

心電圖雙目顯微鏡

多普勒胎心診療儀新生兒搶救臺

兒童體格測量用具200mAX光機(jī)

同視機(jī)新生兒保溫箱

兒童口腔保健椅高壓滅菌設(shè)備

兒童智力測查工具洗衣機(jī)

電冰箱血紅蛋白測定儀

分光光度計離心機(jī)

水浴箱電視機(jī)

錄、放像機(jī)救護(hù)車

（二）病房每床單元設(shè)備：與一級婦幼保健院相同；

（三）有與開展診療科目對應(yīng)其余設(shè)備。

六、制訂各項規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制訂或認(rèn)可保健、醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，建立了不一樣形式婦幼保健保償責(zé)任制。

八、注冊資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。十一、分娩管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點3.11.1機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員按照《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施方法以及衛(wèi)生計生行政部門關(guān)于要求取得對應(yīng)資質(zhì)。3.11.1.1機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員按照《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施方法以及衛(wèi)生計生行政部門關(guān)于要求取得對應(yīng)資質(zhì)?！綜】1.機(jī)構(gòu)具備衛(wèi)生計生行政部門核準(zhǔn)相關(guān)資格。2.助產(chǎn)技術(shù)人員取得《母嬰保健技術(shù)考評合格證書》。3.分娩室“二十四小時×7天”服務(wù)，每例接產(chǎn)時必須由2名以上助產(chǎn)技術(shù)人員在場，高危妊娠分娩時必須有產(chǎn)科醫(yī)師和新生兒醫(yī)師在場。4.相關(guān)助產(chǎn)人員知曉本崗位履職要求?！綛】符合“C”，并1.每年對已經(jīng)取得《母嬰保健技術(shù)考評合格證書》助產(chǎn)人員，進(jìn)行能力與安全評價，有統(tǒng)計。2.助產(chǎn)人員有繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃和執(zhí)行統(tǒng)計。【A】符合“B”，并有對應(yīng)管理組織及主管職能部門監(jiān)管。3.11.2有分娩質(zhì)量管理相關(guān)制度，明確人員職責(zé)。建立分娩風(fēng)險管理和預(yù)警制度與流程。3.11.2.1有助產(chǎn)管理和分娩質(zhì)量管理相關(guān)制度和人員職責(zé)，制訂分娩管理質(zhì)量和連續(xù)改進(jìn)方案并落實?！綜】1.有各項助產(chǎn)管理和分娩質(zhì)量管理相關(guān)工作制度及執(zhí)行統(tǒng)計，有專員負(fù)責(zé)。2.相關(guān)助產(chǎn)人員知曉本崗位管理制度要求。3.依攝影關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制訂分娩質(zhì)量和連續(xù)改進(jìn)方案?！綛】符合“C”，并1.由中級職稱以上醫(yī)師負(fù)責(zé)產(chǎn)房質(zhì)量管理。2.科室最少每季度對方案執(zhí)行和制度落實進(jìn)行考評評價，有統(tǒng)計。3.對考評結(jié)果進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)方法。【A】符合“B”，并科室有定時檢驗結(jié)果，有連續(xù)改進(jìn)事實。3.11.2.2建立分娩風(fēng)險管理和預(yù)警制度與流程，確保助產(chǎn)技術(shù)項目安全、有效、適宜。【C】1.建立分娩風(fēng)險管理和預(yù)警制度與流程。2.有分娩風(fēng)險防范相關(guān)制度與程序文件。(1)有產(chǎn)房質(zhì)量與安全管理制度。(2)有分娩相關(guān)各種診療常規(guī)。(3)有明確崗位職責(zé)，各級醫(yī)護(hù)人員知曉自己崗位職責(zé)。(4)有明確質(zhì)量安全指標(biāo)。(5)定時召開醫(yī)療安全會議，并有對應(yīng)統(tǒng)計。3.有分娩風(fēng)險防范詳細(xì)方法。(1)產(chǎn)房人員熟悉產(chǎn)房各項安全管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。(2)有定時各項安全指標(biāo)院內(nèi)抽查及科內(nèi)自查，并有對應(yīng)統(tǒng)計。(3)及時發(fā)覺安全隱患，統(tǒng)計在案并制訂防范方法。4.有新生兒復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓塞處理流程與方法。5.助產(chǎn)人員熟悉本崗位風(fēng)險防范與預(yù)警要求。【B】符合“C”，并1.有統(tǒng)計證實相關(guān)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管責(zé)任。2.有定時舉行產(chǎn)科搶救預(yù)警演練統(tǒng)計?！続】符合“B”，并有相關(guān)職能部門定時檢驗結(jié)果，有連續(xù)改進(jìn)事實。3.11.3分娩室設(shè)置應(yīng)布局合理，符合管理規(guī)范要求。3.11.3.1分娩室設(shè)置符合《醫(yī)院感染管理方法》和《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求，布局合理，有分娩室管理制度，有檢驗監(jiān)督部門執(zhí)行統(tǒng)計。【C】1.有分娩室管理制度。2.產(chǎn)房相對獨立，周圍清潔無污染源。3.分娩區(qū)總面積應(yīng)在100平方米以上，應(yīng)集中設(shè)在病區(qū)一端，遠(yuǎn)離污染源，應(yīng)有污染區(qū)、緩沖區(qū)、清潔區(qū)、隔離產(chǎn)房與污物專用通道。4.產(chǎn)房應(yīng)有調(diào)溫、控濕設(shè)備，溫度保持在24～26℃，濕度以50～60%為宜，新生兒搶救臺溫度在30～32℃。各房間應(yīng)設(shè)足夠電源接口。5.洗手區(qū)域水龍頭采取非手觸式（腳踏式、肘式、感應(yīng)式），室內(nèi)配置動態(tài)空氣消毒裝置。6.隔離待產(chǎn)室和分娩室全部器械應(yīng)單獨使用，用后產(chǎn)房、產(chǎn)床應(yīng)徹底消毒。7.艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦住院分娩院感防控符合相關(guān)要求?！綛】符合“C”，并1.有統(tǒng)計證實相關(guān)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管責(zé)任。2.緩沖區(qū)：面積大于20m2。3.分娩間單人單間，每間面積大于25m2，內(nèi)設(shè)有獨立洗手間；若設(shè)置為兩張產(chǎn)床分娩室，每張產(chǎn)床使用面積不少于20m2。4.有單獨可陪產(chǎn)獨立分娩室。5.產(chǎn)房設(shè)有獨立產(chǎn)科手術(shù)室，或產(chǎn)房有抵達(dá)手術(shù)室快速通道?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門與醫(yī)院感染管理部門定時監(jiān)督檢驗，有定時檢驗結(jié)果（問題與缺點），有連續(xù)改進(jìn)事實。3.11.3.2有產(chǎn)程中所需物品、藥品、搶救包、搶救流程圖和搶救設(shè)備，固定位置，定時檢驗維護(hù)，及時補(bǔ)充和更換?！綜】1.有產(chǎn)程中所需物品、藥品、搶救流程圖和搶救設(shè)備管理制度。2.配置專門搶救包(如產(chǎn)后出血包含宮紗、氣囊填塞器具等、子癇搶救包、羊水栓塞搶救包等)、長久有效宮縮劑、新生兒復(fù)蘇器材等。3.分娩室設(shè)備、搶救藥品齊全，滿足分娩操作需要，固定位置，定時檢驗維護(hù)，及時補(bǔ)充和更換，有定時檢驗維護(hù)統(tǒng)計。4.相關(guān)人員熟悉本部門管理要求，熟悉藥品及搶救設(shè)備位置及性能。【B】符合“C”，并1.配置專門儀器維修人員、維護(hù)手冊。2.科室有每個月定時檢驗產(chǎn)程中所需物品、藥品和搶救設(shè)備統(tǒng)計，對問題與缺點有改進(jìn)方法?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科等）對問題與缺點改進(jìn)效果有評價、有統(tǒng)計。3.11.4加強(qiáng)產(chǎn)程管理。分娩前應(yīng)進(jìn)行母嬰再評定/診療。產(chǎn)程中依照規(guī)范進(jìn)行各項診療及操作并完整統(tǒng)計。降低孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。遇有特殊治療及處理，應(yīng)及時與本人或委托人充分溝通，并取得同意，相關(guān)內(nèi)容有統(tǒng)計。3.11.4.1按照診療規(guī)范進(jìn)行各項診療及操作，降低孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥?！綜】1.熟練掌握產(chǎn)前檢驗及正常分娩處理技術(shù)。(1)高危妊娠篩查、診療、處理。(2)妊娠高血壓疾病診療及處理。(3)產(chǎn)科急危重癥早期識別。(4)各種催、引產(chǎn)術(shù)技術(shù)、方法和并發(fā)癥處理。(5)正確繪制產(chǎn)程圖。(6)難產(chǎn)識別、緊急處理。(7)產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測技術(shù)：陰道檢驗、生命體征檢驗、胎心監(jiān)護(hù)、羊水異常識別等。(8)軟產(chǎn)道損傷處理技術(shù)。(9)產(chǎn)科出血預(yù)防、診療、判別診療、正確測量及估量出血量方法、處理。(10)心肺復(fù)蘇技術(shù)。(11)消毒和隔離技術(shù)。(12)健康教育和咨詢指導(dǎo)技術(shù)。(13)母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)。(14)新生兒危險原因識別、緊急處理，新生兒復(fù)蘇技術(shù)（包含氣管插管）。(15)預(yù)防艾滋病、乙肝和梅毒母嬰傳輸技術(shù)。2.分娩前由具備法定資質(zhì)醫(yī)師和助產(chǎn)人員按照制度、程序進(jìn)行母嬰再評定/診療，其結(jié)果應(yīng)統(tǒng)計在病歷上。3.用產(chǎn)科診療規(guī)范、指南及臨床路徑規(guī)范診療工作，從臨床診療流程與病歷統(tǒng)計診療方案中證實執(zhí)行力。4.相關(guān)人員知曉本崗位履職要求。【B】符合“C”，并1.醫(yī)務(wù)人員掌握各種難產(chǎn)診療技術(shù)。2.有各種孕產(chǎn)婦急危重癥、高危妊娠和高危新生兒診療規(guī)范，有急危重癥搶救流程。3.產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員經(jīng)培訓(xùn)考評合格，并有統(tǒng)計（包含新上崗人員培訓(xùn)和再培訓(xùn)）。4.有高危評分、頭盆評分及宮頸評分統(tǒng)計。5.科室有月度質(zhì)量監(jiān)督評定結(jié)果（問題與缺點）及整改意見?！続】符合“B”，并1.有分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用規(guī)范與產(chǎn)程影響處理流程。2.每年有最少2次關(guān)于產(chǎn)科診療規(guī)范再培訓(xùn)，并有書面統(tǒng)計。3.相關(guān)職能部門對質(zhì)量監(jiān)督評定結(jié)果（問題與缺點）及整改效果有評價。3.11.4.2無醫(yī)學(xué)指征禁止干預(yù)產(chǎn)程進(jìn)展。產(chǎn)程干預(yù)時須有明確醫(yī)學(xué)指征，有干預(yù)效果評價制度及統(tǒng)計?！綜】1.有明確產(chǎn)程干預(yù)醫(yī)學(xué)指征、流程與操作規(guī)程，有促進(jìn)自然分娩方法。2.產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)掌握產(chǎn)程干預(yù)醫(yī)學(xué)指征，并應(yīng)進(jìn)行每年最少1次培訓(xùn)，有書面培訓(xùn)統(tǒng)計。3.控制無指征人工破膜率在10%以下、會陰側(cè)切率在30%以下。4.有縮宮素使用規(guī)范和陰道助產(chǎn)技術(shù)操作規(guī)程，如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀牽引等。5.中級以上職稱產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握產(chǎn)程干預(yù)指征；住院醫(yī)師應(yīng)基本掌握產(chǎn)程干預(yù)指征。6.開展陪同分娩和分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)并有統(tǒng)計。【B】符合“C”，并1.產(chǎn)科醫(yī)生每年最少2次培訓(xùn)，有書面培訓(xùn)統(tǒng)計。2.有對孕產(chǎn)婦進(jìn)行相關(guān)宣傳教育相關(guān)制度。產(chǎn)婦基本了解自己接收了哪些產(chǎn)程干預(yù)及原因。3.科室能開展定時評價活動，解讀評價結(jié)果，有統(tǒng)計。(1)操作者自我檢驗。(2)專（兼）職人員質(zhì)控活動。(3)有差錯事故防范方法，發(fā)生后有匯報、檢驗、處理流程和要求，并有統(tǒng)計。4.科室每個月組織召開質(zhì)量評定會議，分析評定上月圍產(chǎn)兒死亡、出生缺點、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率、抗菌藥品使用、傷口愈合不良、病案質(zhì)量、急危重癥搶救等事宜，并提出整改方法。5.科室建立質(zhì)量安全考評制度，并計入個人績效考評?！続】符合“B”，并有月度產(chǎn)程干預(yù)評定結(jié)果（問題與缺點），有連續(xù)改進(jìn)統(tǒng)計。3.11.5選擇合理分娩方式。有陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)手術(shù)前評定和審批制度，規(guī)范管理急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率。3.11.5.1有明確陰道助產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征，陰道助產(chǎn)須經(jīng)有資質(zhì)助產(chǎn)人員評定并實施?！綜】1.有明確陰道助產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征及技術(shù)操作規(guī)程。2.陰道助產(chǎn)須經(jīng)有資質(zhì)主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行評定及實施。3.相關(guān)人員知曉本崗位履職要求?！綛】符合“C”，并1.有事實與統(tǒng)計證實相關(guān)管理職能部門推行監(jiān)管責(zé)任。2.科室有月度檢驗結(jié)果（問題與缺點）及連續(xù)改進(jìn)事實?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對質(zhì)量監(jiān)督評定結(jié)果（問題與缺點）及整改效果有評價。3.11.5.2陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)有明確醫(yī)學(xué)指征。有明確轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)前評定和審批制度，有明確剖宮產(chǎn)知情通知制度?！綜】1.有些人工破膜及縮宮素引產(chǎn)和縮宮產(chǎn)管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行，對陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征有明確書面要求，實施最少1年以上。(1)有陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)前評定管理要求，并須經(jīng)有資質(zhì)主治醫(yī)師以上人員評定審批。(2)產(chǎn)房中陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)由中級職稱以上醫(yī)師判定及處理。(3)陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在10%以內(nèi)。(4)陰道助產(chǎn)率控制在5%以下，會陰側(cè)切率應(yīng)低于30%。(5)新生兒窒息率應(yīng)在10%以下。(6)抽查病歷醫(yī)學(xué)指征合格率應(yīng)達(dá)成90%以上。2.有陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)知情通知制度，遵照執(zhí)行。3.對相關(guān)人員每年最少進(jìn)行1次再培訓(xùn)，并有書面培訓(xùn)統(tǒng)計。4.相關(guān)人員熟知本崗位履職要求?！綛】符合“C”，并1.定時對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病例手術(shù)指征與近期并發(fā)癥進(jìn)行分析和總結(jié)，有統(tǒng)計。(1)抽查病歷醫(yī)學(xué)指征合格率達(dá)成100%。(2)陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在8%以下。(3)會陰側(cè)切率應(yīng)低于15%。(4)新生兒窒息率在5%以下。2.對相關(guān)人員每年最少進(jìn)行2次再培訓(xùn)，并有書面培訓(xùn)統(tǒng)計。3.科室有月度檢驗結(jié)果（問題與缺點）及連續(xù)改進(jìn)事實?！続】符合“B”，并1.有事實與統(tǒng)計證實相關(guān)職能部門推行監(jiān)管責(zé)任。2.相關(guān)職能部門有定時檢驗結(jié)果（問題與缺點），有連續(xù)改進(jìn)事實。3.11.5.3用制度和流程規(guī)范管理急診剖宮手術(shù)，有明確急診剖宮產(chǎn)手術(shù)管理規(guī)范和流程，有急診剖宮產(chǎn)管理制度和審批流程?！綜】1.有實施急診剖宮產(chǎn)分級管理制度及審批流程，并由主治以上醫(yī)師決定。2.有急診剖宮產(chǎn)綠色通道，確診后30分鐘內(nèi)抵達(dá)手術(shù)室。3.新生兒搶救人員隨叫隨到。4.配置超聲診療儀器及技術(shù)人員。5.相關(guān)人員知曉本崗位履職要求?！綛】符合“C”，并1.對急診剖宮產(chǎn)依照危重程度進(jìn)行分級，統(tǒng)計在病歷中。2.在手術(shù)室有施行陰道助產(chǎn)條件。【A】符合“B”，并1.最少有一名新生兒醫(yī)師在分娩現(xiàn)場。2.相關(guān)職能部門有定時檢驗結(jié)果（問題與缺點），有連續(xù)改進(jìn)事實。3.11.5.4實施剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量控制（指標(biāo)詳見本細(xì)則第六章第四節(jié)）。（★）【C】1.將剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量指標(biāo)作為規(guī)范診療行為主要方法。2.有控制剖宮產(chǎn)相關(guān)保障制度與工作流程，相關(guān)醫(yī)師知曉并遵照。3.非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率控制在10%以下。4.有術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理保障方法，提供健康教育服務(wù)。【B】符合“C”，并1.最少每個月一次對剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量指標(biāo)執(zhí)行力進(jìn)行評價。2.對存在問題與缺點有改進(jìn)方法。3.近三年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率呈逐年下降?！続】符合“B”，并1.職能管理部門對問題與缺點改進(jìn)方法成效有評價。2.用結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)實施剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制。3.11.6依照診療規(guī)范進(jìn)行各項診療及操作。3.11.6.1有符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)各項診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)，處理能力與本院功效、任務(wù)相一致?！綜】1.有各項診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)。2.具備識別嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥與合并癥能力。3.將“加強(qiáng)高危妊娠和剖宮產(chǎn)手術(shù)管理，提升產(chǎn)科工作質(zhì)量，確保母嬰安全”納入院內(nèi)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作之中，健全產(chǎn)科服務(wù)管理體系?！綛】符合“C”，并定時開展產(chǎn)科質(zhì)量自我評定與分析，對危重孕產(chǎn)婦緊搶救治綠色通道和孕產(chǎn)婦搶救工作流程、危重孕產(chǎn)婦搶救應(yīng)急預(yù)案實施效果進(jìn)行分析評定。3.11.6.2有產(chǎn)科危重病種管理相關(guān)工作制度和診療流程，有相關(guān)人員職責(zé)?！綜】1.有產(chǎn)科危重病種管理工作制度、診療流程。2.相關(guān)人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)?！綛】符合“C”，并科室有月度檢驗結(jié)果（問題與缺點）及連續(xù)改進(jìn)事實?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對質(zhì)量監(jiān)督評定結(jié)果（問題與缺點）及整改效果有評價。3.11.7分娩時有具備新生兒復(fù)蘇能力醫(yī)護(hù)人員在場，有危重情況時新生兒搶救制度和流程。3.11.7.1有分娩時具備新生復(fù)蘇能力醫(yī)護(hù)人員在場制度，有新生兒搶救制度和規(guī)范新生兒復(fù)蘇流程?！綜】1.有分娩時要求具備新生兒復(fù)蘇能力醫(yī)護(hù)人員在場制度。2.每次分娩，產(chǎn)房或手術(shù)室最少有1位熟練掌握新生兒插管技術(shù)醫(yī)護(hù)人員在場。3.有新生兒搶救制度和規(guī)范新生兒復(fù)蘇流程。4.對新上崗人員進(jìn)行新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)，考評合格后方可上崗，并有對應(yīng)統(tǒng)計?！綛】符合“C”，并1.有新生兒科主治醫(yī)師以上醫(yī)生進(jìn)入產(chǎn)房幫助處理高危妊娠分娩和實施新生兒復(fù)蘇程序。2.科室對全體助產(chǎn)人員每年1次新生兒復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再培訓(xùn)與考評合格，并有對應(yīng)統(tǒng)計。3.科室有月度定時檢驗新生兒復(fù)蘇統(tǒng)計，對問題與缺點有改進(jìn)方法。【A】符合“B”，并有事實與統(tǒng)計證實主管職能部門對問題與缺點改進(jìn)效果有評價。3.11.8具備對危重孕產(chǎn)婦及時救治人員、設(shè)備、藥品、設(shè)施和場所，有對應(yīng)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。3.11.8.1搶救床位滿足搶救需求，設(shè)備、藥品處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。【C】1.有危重癥救治室，最少有一張搶救床位。2.危重癥救治室配置設(shè)備、藥品能滿足對危重孕產(chǎn)婦救治需要。最少配置以下設(shè)備，但不限于：監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵和微量注射泵/床、心電圖機(jī)、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、搶救藥品以及其余搶救用具等）等。3.貯備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用有規(guī)范與流程、有統(tǒng)計。4.對醫(yī)護(hù)人員使用各種搶救設(shè)備有培訓(xùn)和考評。5.設(shè)備處于備用狀態(tài)，有維護(hù)監(jiān)測統(tǒng)計，并有明確標(biāo)識。【B】符合“C”，并醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備?！続】符合“B”，并1.經(jīng)過信息系統(tǒng)及時取得醫(yī)學(xué)影像檢驗結(jié)果。2.相關(guān)職能部門對制度執(zhí)行有監(jiān)管，并連續(xù)改進(jìn)。3.11.8.2人員熟練掌握心肺復(fù)蘇指南操作技能，定時評價對緊急事件處理反應(yīng)性?！綜】1.有定時全員心肺復(fù)蘇技能考評與評價制度與程序。2.熟練掌握心肺復(fù)蘇指南操作技能。3.有心肺復(fù)蘇技能考評與評價統(tǒng)計?！綛】符合“C”，并1.定時評價對緊急事件處理反應(yīng)性。2.有統(tǒng)計證實相關(guān)職能部門已推行了監(jiān)管責(zé)任。3.對存在問題與缺點有統(tǒng)計，有改進(jìn)。3.11.8.3有危重癥孕產(chǎn)婦救治工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程?！綜】1.有危重癥救治各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.對入住危重癥救治室患者實施疾病嚴(yán)重程度評定。3.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及流程培訓(xùn)。工作人員知曉各項搶救流程?！綛】符合“C”，并疾病嚴(yán)重程度評定率達(dá)成100%?！続】符合“B”，并對產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、深靜脈栓塞等產(chǎn)后危重?fù)尵攘鞒潭〞r有演練。3.11.9有《出生醫(yī)學(xué)證實》簽發(fā)與資料存放場所，有管理和簽發(fā)流程、工作制度、填寫規(guī)范并落實。3.11.9.1有《出生醫(yī)學(xué)證實》存放場所，有《出生醫(yī)學(xué)證實》簽發(fā)場地，并配置必要設(shè)備和設(shè)施?！綜】1.有專門儲存《出生醫(yī)學(xué)證實》場所，有《出生醫(yī)學(xué)證實》簽發(fā)場地。2.配置與業(yè)務(wù)相適應(yīng)設(shè)備、設(shè)施。3.嚴(yán)格推行申領(lǐng)通知義務(wù)和保管工作要求。3.11.9.2有《出生醫(yī)學(xué)證實》管理和簽發(fā)操作流程，工作制度并落實。管理、簽發(fā)人員分工明確?！綜】1.有《出生醫(yī)學(xué)證實》管理和簽發(fā)工作制度。(1)《出生醫(yī)學(xué)證實》管理類資料、簽發(fā)類資料進(jìn)行分類、整理、組卷、歸檔，編寫案卷目錄，妥善規(guī)范保管。(2)利用計算機(jī)對《出生醫(yī)學(xué)證實》進(jìn)行管理，簽發(fā)產(chǎn)生電子文件能按國家相關(guān)要求進(jìn)行保留，《出生醫(yī)學(xué)證實》存根及其相關(guān)資料按首次簽發(fā)、換發(fā)分類進(jìn)行歸檔，永久保留。(3)《出生醫(yī)學(xué)證實》簽發(fā)機(jī)構(gòu)及印章立案表、申領(lǐng)計劃表、入庫、出庫登記本、首次簽發(fā)、換發(fā)申請表、登記本、廢證登記本、《出生醫(yī)學(xué)證實》授權(quán)委托書等工作登記和工作文書，定時進(jìn)行統(tǒng)計分析，上報統(tǒng)計報表。2.有《出生醫(yī)學(xué)證實》管理責(zé)任人、簽發(fā)人員工作職責(zé)并落實。3.有《出生醫(yī)學(xué)證實》管理和簽發(fā)操作流程，嚴(yán)格落實簽發(fā)、證章分開、檔案管理、廢證管理、真?zhèn)闻卸ā⒐ぷ饕蠛拓?zé)任追究制度?！綛】符合“C”，并定時開展《出生醫(yī)學(xué)證實》管理制度、簽發(fā)流程、登記質(zhì)量、人員資質(zhì)、印章管理等步驟與流程質(zhì)量督查并有統(tǒng)計?！続】符合“B”，并有事實與統(tǒng)計證實相關(guān)職能部門對問題與缺點改進(jìn)效果有檢驗、有統(tǒng)計、有評價、有反饋。十二、促進(jìn)自然分娩評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點3.12.1有促進(jìn)自然分娩、降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)相關(guān)制度和工作機(jī)制并落實，明確人員職責(zé)，開展定時評定，控制剖宮產(chǎn)率。3.12.1.1有促進(jìn)自然分娩、降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率相關(guān)制度和工作機(jī)制，明確人員職責(zé)，開展定時評定，控制剖宮產(chǎn)率。【C】1.有促進(jìn)自然分娩、降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率相關(guān)制度和工作機(jī)制，人員職責(zé)明確。2.有促進(jìn)自然分娩詳細(xì)方法，有明確質(zhì)量管理目標(biāo)，明確各相關(guān)部門質(zhì)量管理職責(zé)，并落實。3.有質(zhì)量管理考評標(biāo)準(zhǔn)，并實施考評。【B】符合“C”，并科室每個月檢驗，對問題與缺點有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)方法。3.12.2按要求配置助產(chǎn)士，對助產(chǎn)人員進(jìn)行定時培訓(xùn)，提升助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)水平。3.12.2.1按要求配置助產(chǎn)士，保障助產(chǎn)士隊伍穩(wěn)定。對助產(chǎn)人員進(jìn)行定時培訓(xùn)?！綜】

1.按照國家相關(guān)要求配置助產(chǎn)士，有穩(wěn)定助產(chǎn)士隊伍相關(guān)政策。2.有助產(chǎn)人員促進(jìn)自然分娩專題培訓(xùn)計劃與考評制度?！綛】符合“C”，并1.落實培訓(xùn)計劃及考評制度，助產(chǎn)人員接收培訓(xùn)率100%。

2.有與培訓(xùn)相適宜技能培訓(xùn)設(shè)施和設(shè)備?！続】符合“B”，并1.有培訓(xùn)及考評結(jié)果分析、總結(jié)，實施改進(jìn)方法，有成效。2.助產(chǎn)人員考評合格率100%。3.12.3開展促進(jìn)自然分娩知識技能培訓(xùn)與健康教育，將促進(jìn)自然分娩納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。3.12.3.1開展促進(jìn)自然分娩知識技能培訓(xùn)與健康教育，為孕產(chǎn)婦提供自然分娩、母乳喂養(yǎng)及嬰兒護(hù)理關(guān)于知識教育與培訓(xùn)。將促進(jìn)自然分娩納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容?！綜】1.有促進(jìn)自然分娩宣傳教育師資及教材，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行促進(jìn)自然分娩知識技能培訓(xùn)。2.孕婦學(xué)校課程中有促進(jìn)自然分娩、孕婦體重控制、孕婦營養(yǎng)、孕產(chǎn)婦心理保健等健康宣傳教育內(nèi)容。3.在本院接收產(chǎn)前檢驗孕婦中100%接收過自然分娩知識宣傳教育。4.在本院接收產(chǎn)前檢驗孕婦中促進(jìn)自然分娩知識知曉率60%以上。【B】符合“C”，并1.在本院接收產(chǎn)前檢驗孕婦中促進(jìn)自然分娩知識知曉率80%以上。2.對存在問題與缺點有改進(jìn)方法?！続】符合“B”，并1.在本院接收產(chǎn)前檢驗孕婦中促進(jìn)自然分娩知識知曉率90%以上。2.相關(guān)職能部門對存在問題與缺點改進(jìn)方法成效有評價。十三、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點3.13.1有促進(jìn)母乳喂養(yǎng)管理制度和質(zhì)量評價體系并組織實施，有獨立哺乳區(qū)。3.13.1.1有促進(jìn)母乳喂養(yǎng)管理制度和質(zhì)量評價體系，并組織實施?！綜】1.建立愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組，職責(zé)分工明確，負(fù)責(zé)愛嬰醫(yī)院及母乳喂養(yǎng)質(zhì)量管理工作。2.有促進(jìn)母乳喂養(yǎng)管理要求和相關(guān)制度，應(yīng)與WHO《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十項方法》、《國際母乳代用具銷售守則》、《母乳代用具銷售管理方法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理制度》保持一致并組織落實。3.有評價母乳喂養(yǎng)工作質(zhì)量指標(biāo)。定時評價，有統(tǒng)計。4.有明確母乳喂養(yǎng)禁忌癥。【B】符合“C”，并工作職責(zé)落實到位，分工明確，有多部門、多科室之間協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“B”，并院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率≥80%。3.13.1.2應(yīng)設(shè)獨立哺乳區(qū)，滿足就診對象哺乳需求。【C】1.門診就診區(qū)設(shè)置一定數(shù)量獨立哺乳區(qū)，滿足就診對象哺乳需求，標(biāo)示醒目。2.哺乳區(qū)內(nèi)配置基本設(shè)施及哺乳必要設(shè)備：如洗手池、座椅、打包臺、遮擋簾等。3.哺乳區(qū)設(shè)置應(yīng)該符合消毒隔離要求。4.有哺乳區(qū)管理制度，并有專員負(fù)責(zé)，并落實。3.13.2開展母乳喂養(yǎng)知識技能培訓(xùn)與健康教育，將促進(jìn)母乳喂養(yǎng)納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。3.13.2.1定時對全員進(jìn)行愛嬰醫(yī)院管理及母乳喂養(yǎng)知識與技能培訓(xùn)與考評?！綜】1.開展崗前教育，全部新上崗人員進(jìn)行不少于18小時母乳喂養(yǎng)知識、技能培訓(xùn)。2.每年對婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科醫(yī)護(hù)人員及業(yè)務(wù)管理人員進(jìn)行不少于3小時母乳喂養(yǎng)知識與技能培訓(xùn)。3.每年對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行愛嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識與技能培訓(xùn)最少一次。4.每年對院內(nèi)從事母乳喂養(yǎng)工作醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)要求、知識及技能考評，且有統(tǒng)計可查。5.母乳喂養(yǎng)知識、技能考評合格率≥80%（80分為合格）。【B】符合“C”，并母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)覆蓋率100%?！続】符合“B”，并母乳喂養(yǎng)知識、技能考評合格率100%。3.13.2.2將促進(jìn)母乳喂養(yǎng)納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容，有形式多樣健康教育方法和伎倆向孕產(chǎn)婦及家庭宣傳母乳喂養(yǎng)知識與技能?！綜】1.將母乳喂養(yǎng)知識與技能內(nèi)容納入孕婦學(xué)校常規(guī)講課內(nèi)容。2.開展院內(nèi)及轄區(qū)內(nèi)母乳喂養(yǎng)健康教育活動。3.利用宣傳折頁、展板、海報、視頻、網(wǎng)站及微信平臺等多個形式進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識與技能宣傳。4.100%住院孕產(chǎn)婦接收過母乳喂養(yǎng)健康教育。5.80%以上住院孕產(chǎn)婦能夠正確回答以下9個問題中7個。(1)母乳喂養(yǎng)好處；(2)純母乳喂養(yǎng)定義以及6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)和繼續(xù)母乳喂養(yǎng)到2歲或以上主要性；(3)分娩后早接觸、早開奶主要性；(4)二十四小時母嬰同室主要性；(5)產(chǎn)婦喂奶正確體位及嬰兒含接姿勢；(6)按需哺乳主要性；(7)怎