第八章篩檢與診斷試驗的評價

主講人：康姮第八章篩檢與診斷試驗的評價目前一頁\總數(shù)五十三頁\編于七點二三四一概述設(shè)計與實施篩檢與診斷試驗的評價提高效率的方法授課環(huán)節(jié)目前二頁\總數(shù)五十三頁\編于七點教學(xué)目標(biāo)知識目標(biāo)掌握篩檢與診斷試驗的區(qū)別，篩檢與診斷試驗的評價。熟悉篩檢的概念。引導(dǎo)學(xué)生從現(xiàn)實的生活體驗出發(fā)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。培養(yǎng)學(xué)生的分析總結(jié)。培養(yǎng)學(xué)生分析問題，解決實際問題的能力。培養(yǎng)學(xué)生運用知識，理論聯(lián)系實際的能力。能力目標(biāo)情感目標(biāo)1教育教學(xué)目標(biāo)目前三頁\總數(shù)五十三頁\編于七點教學(xué)目標(biāo)篩檢與診斷試驗的區(qū)別，篩檢與診斷試驗的評價。重點在醫(yī)護工作中，如何準(zhǔn)確的應(yīng)用篩檢和診斷并進行正確的評價。難點2教學(xué)重點與難點目前四頁\總數(shù)五十三頁\編于七點

全國糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組曾于1980年在全國有代表性的14個省市30萬人口中開展糖尿病調(diào)查

(一)調(diào)查對象

按當(dāng)時人口構(gòu)成比例自人群中抽取樣本。(二)篩檢方法

⒈初篩40歲以下者先查尿糖，如陽性，再查餐后2小時血漿糖；40歲以上者同時查尿糖和早(午)餐后2小時血漿糖。凡餐后2小時血漿糖在140mg/dl以上者認(rèn)為是疑似糖尿病者，需作復(fù)查。⒉復(fù)查作口服葡萄糖耐量試驗(oralglucosetolerancetext，OGTT)。疑似糖尿病者，按試驗操作細(xì)則口服葡萄糖100g，測服前及服后30’、60’、120’和180’時血糖水平。此外規(guī)定了不同時間OGTT曲線的正常上限值。如疑似糖尿病者的OGTT曲線有三點超出正常上限，可確診其患糖尿病，而有兩點超出者則為糖耐量異常。案例分析:由上例可看出查尿糖和餐后2小時血漿糖屬于篩檢試驗，而口服葡萄糖耐量試驗?zāi)耸窃\斷試驗。此例說明了篩檢的定義，篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別以及兩者的聯(lián)系。目前五頁\總數(shù)五十三頁\編于七點

一、概念

篩檢（screening）是運用快速、簡便的試驗、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的個體，同那些可能無病者鑒別開來。它是從健康人群中早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施，不是對疾病做出診斷。第一節(jié)概述目前六頁\總數(shù)五十三頁\編于七點

診斷試驗（Diagnostictest）指應(yīng)用物理、生物化學(xué)、血清免疫學(xué)及臨床檢查和特殊醫(yī)療器械檢查，對疾病和健康狀況作出判定的試驗。它是把病人與可疑有病但實際無病者區(qū)別開來。是對疾病做出診斷。目前七頁\總數(shù)五十三頁\編于七點篩檢與診斷試驗流程示意圖

陰性者（即未患某種病的人）陽性者（即可能患某種病或?qū)碛谢疾∥ｋU的人）未患病或不具備危險因素治療性干預(yù)患病或具備危險因素定期再篩檢各種診斷方法篩檢試驗外表上健康并接受篩檢試驗的人群（即健康和雖患病但尚未確診的人）

定期再篩檢目前八頁\總數(shù)五十三頁\編于七點篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別篩檢試驗診斷試驗對象目的要求費用處理總結(jié)目前九頁\總數(shù)五十三頁\編于七點篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別篩檢試驗診斷試驗對象健康人或無癥狀的病人病人或篩檢陽性者目的把可能患有某病的個體與可能無病者區(qū)分開來把病人與可疑有病但實際無病的人區(qū)分開來要求快速、簡便、安全，有高靈敏度復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高費用經(jīng)濟、簡單、廉價一般花費較高處理陽性者須進一步作診斷試驗以確診陽性者要隨之以嚴(yán)密觀察和及時治療總結(jié)目前十頁\總數(shù)五十三頁\編于七點二、篩檢的分類（一）按篩檢對象的范圍分類1.整群篩檢：指對整個規(guī)定的人群進行篩檢2.選擇性篩檢：對規(guī)定群體中的一個亞群或有某特征的人群進行的篩檢。目前十一頁\總數(shù)五十三頁\編于七點（二）按試驗的多少分類1.單項篩檢：用一種試驗方法進行某病篩檢。2.多項篩檢：同時用多中試驗方法對某病進行篩檢。目前十二頁\總數(shù)五十三頁\編于七點三、篩檢的目的與意義1、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療2、篩檢疾病的危險因素，保護高危人群3、了解疾病的自然史或開展流行病學(xué)監(jiān)測目前十三頁\總數(shù)五十三頁\編于七點四、篩檢的應(yīng)用原則（一）篩檢的疾病是當(dāng)?shù)匾粋€重大的公共衛(wèi)生問題（二）具備有效的治療或預(yù)防方法（三）有進一步確診的方法與條件（四）該病的自然史明確（五）該病具有較長的潛伏期或領(lǐng)先時間（六）預(yù)期有良好的篩檢效益目前十四頁\總數(shù)五十三頁\編于七點領(lǐng)先時間(leadtime):

是指從篩檢發(fā)現(xiàn)到該病人因癥狀而去就診的時間間隔。領(lǐng)先時間長的疾病，在篩檢發(fā)現(xiàn)后，有時間加以診斷、治療。其結(jié)果優(yōu)于癥狀明顯后自動就醫(yī)的。目前十五頁\總數(shù)五十三頁\編于七點

多形性卟啉癥是一種罕見的遺傳性肝代謝異常，一般情況下不表現(xiàn)任何癥狀，但如果由于偶服巴比妥類或磺胺類藥物，則有造成麻痹而死亡的危險。目前已可應(yīng)用一種糞便生化試驗篩檢出該種隱性病例。篩檢試驗的費用為2元/人。據(jù)估計，人群中該病的患病率為4/百萬，隱性病例誤服上述兩藥后急性發(fā)作的發(fā)生率為25％，發(fā)作者的病死率為25％。例子試問:應(yīng)用上述篩檢試驗進行篩檢是否恰當(dāng)可行？目前十六頁\總數(shù)五十三頁\編于七點

答案：假設(shè)我們要挽救這種疾病一個患者的生命，需要篩檢400百萬人，花費800百萬元。實際上不可行目前十七頁\總數(shù)五十三頁\編于七點篩檢或診斷試驗應(yīng)具備下列條件：1、必須安全可靠2、必須有較高的靈敏度和特異度，能有效地區(qū)別病人和非病人3、必須快速、簡單、易進行、價廉，同時還要考慮易被群眾所接受目前十八頁\總數(shù)五十三頁\編于七點一、評價方法

診斷試驗的評價就是將待評價的試驗與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法——即“金標(biāo)準(zhǔn)”(goldstandard)——進行同步盲法比較，判定該方法對疾病“診斷”的真實性和價值。第二節(jié)設(shè)計與實施目前十九頁\總數(shù)五十三頁\編于七點1.確定“金標(biāo)準(zhǔn)”

“金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn)活/尸檢手術(shù)發(fā)現(xiàn)微生物培養(yǎng)特殊檢查影像診斷長期隨訪的結(jié)果目前二十頁\總數(shù)五十三頁\編于七點研究對象中應(yīng)該包括兩類人：

（1）某病患者：包括典型、不典型；早、中、晚期；輕、中、重型；有、無并發(fā)癥者，以便使試驗結(jié)果具有代表性。（2）某病非患者：包括健康者、特別是易與該病相混淆的其他疾病患者，這樣才能較好的評價診斷試驗的鑒別診斷的價值。2.選擇研究對象目前二十一頁\總數(shù)五十三頁\編于七點3.樣本大小的計算待評試驗的靈敏度待評試驗的特異度顯著性檢驗水平α，一般為0.05容許誤差δ，一般為0.05～0.10當(dāng)靈敏度和特異度均接近50%時，可用近似公式

待評價篩檢方法的靈敏度或特異度正態(tài)分布中累積概率等于α／2時的Ζ值目前二十二頁\總數(shù)五十三頁\編于七點4.同步、盲法檢測5.資料整理分析評價診斷試驗資料分析

診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果結(jié)果病人非病人合計陽性a（真陽性）b（假陽性）a+b

陰性c（假陰性）d（真陰性）c+d

合計a+cb+da+b+c+d目前二十三頁\總數(shù)五十三頁\編于七點6.確定陽性界點

在選定標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)該考慮到假陰性（漏診，將病人作為非病人）或假陽性（誤診，將非病人作為病人）時，鑒別診斷試驗的繁簡程度；漏掉一個可能的病例其后果如何，有沒有什么嚴(yán)重性；一定間隔期后再一次檢查的可能性：以及該病的患病率等因素，以擬定一個合適的標(biāo)準(zhǔn)。在流行病學(xué)調(diào)查時應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進行診斷，不允許隨意更改。這樣就應(yīng)該允許有一定程度的假陽性錯誤（第一類錯誤，α）或一定程度的假陰性錯誤（第二類錯誤，β）。目前二十四頁\總數(shù)五十三頁\編于七點目前二十五頁\總數(shù)五十三頁\編于七點目前二十六頁\總數(shù)五十三頁\編于七點目前二十七頁\總數(shù)五十三頁\編于七點

糖尿病血糖試驗的ROC曲線橫軸表示假陽性率(1-特異度)縱軸表示真陽性率(靈敏度)拐點代表最佳的陽性界值點受試者工作特性曲線

(Receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC)目前二十八頁\總數(shù)五十三頁\編于七點目前二十九頁\總數(shù)五十三頁\編于七點

1.真實性標(biāo)準(zhǔn)一、科學(xué)性2.可靠性

收益

3.預(yù)測值二、實用性第三節(jié)篩檢與診斷試驗的評價目前三十頁\總數(shù)五十三頁\編于七點篩檢或診斷試驗按“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷合計患病未患病陽性a（真陽性）

b（假陽性）

a+b陰性c（假陰性）

d（真陰性）

c+d合計a+cb+da+b+c+d=N一、真實性的評價真陽性(A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，診斷試驗檢出的陽性例數(shù)假陽性(B)是指無該病的非病例組中，診斷試驗檢出的陽性例數(shù)假陽性(C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，診斷試驗檢出的陰性例數(shù)真陰性(D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無該病的非病例組中，診斷試驗檢出的陰性例數(shù)目前三十一頁\總數(shù)五十三頁\編于七點1.靈敏度（sensitivity）稱敏感度，又稱為真陽性率（truepositiverate），是指診斷試驗將實際有病之人正確判斷為患者的能力。靈敏度=aa+c×100﹪2.特異度（specificity）稱為真陰性率（truenegativerate），它表示診斷試驗?zāi)軐嶋H無病的人正確地判為非患者的能力。db+d×100﹪假陰性率=ca+c×100﹪3.假陽性率（falsepositiverate）又稱誤診率bb+d×100﹪特異度=

4.假陰性率（falsenegativerate）又稱漏診率假陽性率=11（5）陽性似然比（6）陰性似然比陽性似然比越大診斷試驗的真實性越好；陰性似然比小于１，診斷試驗才可能具有臨床價值，陰性似然比越小篩檢試驗的真實性越好。目前三十二頁\總數(shù)五十三頁\編于七點5.正確診斷指數(shù)：即約登指數(shù)（Youden’sindex）約登指數(shù)＝靈敏度＋特異度－１指數(shù)范圍從０～１，約登指數(shù)越接近于１，篩檢試驗的真實性越好，反之越差。目前三十三頁\總數(shù)五十三頁\編于七點

某人應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（ELISA）檢測血清中癌胚抗原（CEA）以篩檢結(jié)、直腸癌。應(yīng)用該篩檢試驗對部分結(jié)、直腸癌病人和正常人血清中的CEA進行檢測，結(jié)果如下表。例如：結(jié)、直腸癌病人與正常人血清CEA測定結(jié)果CEA結(jié)、直腸癌病人正常人合計陽性14216陰性399102合計17101118目前三十四頁\總數(shù)五十三頁\編于七點Se=14/17=82.35%Sp=99/101=98.02%假陰性率=1-Se=3/17=17.65%假陽性率=1-Sp=2/101=1.98%陽性預(yù)測值=14/16=87.5％陰性預(yù)測值=99/102=97.06％目前三十五頁\總數(shù)五十三頁\編于七點靈敏度和特異度的關(guān)系當(dāng)試驗方法和陽性標(biāo)準(zhǔn)固定時，每個診斷試驗的靈敏度和特異度是恒定的。改變篩檢試驗正常和異常的臨界點會影響靈敏度和特異度。Se高，Sp就降低，同樣的，Sp高，Se就降低,但升高和下降的幅度不同。目前三十六頁\總數(shù)五十三頁\編于七點二、可靠性的評價即可重復(fù)性。指用同一種診斷方法在同樣條件下，對相同的人群進行一次以上的檢查，獲得試驗結(jié)果的穩(wěn)定程度。1.計量資料：如S、CV。2.計數(shù)資料（1）觀察一致率

對同一事物兩人觀察或同一個人兩次觀察，結(jié)果相一致的百分比。觀察一致率=觀察符合例數(shù)/觀察總例數(shù)×100%（2）卡帕值（Kappa值）指實際一致率與最大可能一致率之比。目前三十七頁\總數(shù)五十三頁\編于七點1.變異系數(shù)變異系數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)差與算術(shù)均數(shù)之比變異系數(shù)=（標(biāo)準(zhǔn)差/算術(shù)均數(shù)）×100%

目前三十八頁\總數(shù)五十三頁\編于七點2.符合率又稱一致率（agreement/consistencyrate）是診斷試驗判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例a+da+b+c+d一致率=×%目前三十九頁\總數(shù)五十三頁\編于七點3.一致性檢驗（kappa檢驗）Kappa分析：考慮了機遇因素對一致性的影響

Kappa值=實際一致性/非機遇一致性參考P108，表8-5例題目前四十頁\總數(shù)五十三頁\編于七點影響診斷試驗可靠性的因素

受試對象的生物學(xué)差異同一指標(biāo)對同一受試者重復(fù)測量時，測量結(jié)果不一致的現(xiàn)象。

觀察者的差異由同一觀察者或不同觀察者對相同受試者的同一指標(biāo)測量時，其結(jié)果會不一致。

實驗室條件實驗所用的儀器、設(shè)備、試劑實驗條件不穩(wěn)定或等采用非同一批次試劑時，均可導(dǎo)致重復(fù)實驗結(jié)果的差異。

目前四十一頁\總數(shù)五十三頁\編于七點

指診斷試驗結(jié)果能正確判斷患病與否的能力。評價指標(biāo)有預(yù)測值、成本效益分析、決策分析等。1.陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue）

指試驗結(jié)果陽性中，實際患病者的百分率。陽性預(yù)測值=×100%2.陰性預(yù)測值（negativepredictivevalue）

指試驗結(jié)果陰性中，非患者的百分比。陰性預(yù)測值=×100%

三、收益目前四十二頁\總數(shù)五十三頁\編于七點預(yù)測值與患病率的關(guān)系在診斷試驗的靈敏度和特異度不變的情況下診斷試驗的陽性預(yù)測值隨著人群患病率的升高而升高；陰性預(yù)測值隨患病率的升高而降低目前四十三頁\總數(shù)五十三頁\編于七點預(yù)測值與靈敏度和特異度的關(guān)系患病率不變的情況下隨著靈敏度的升高，陰性預(yù)測值升高，陽性預(yù)測值下降隨著特異度的升高，陽性預(yù)測值升高，陰性預(yù)測值下降靈敏度和特異度對陽性預(yù)測值的影響較陰性預(yù)測值明顯陽性預(yù)測值與特異度同向變化陰性預(yù)測值與靈敏度同向變化目前四十四頁\總數(shù)五十三頁\編于七點預(yù)測值受兩方面因素的影響：（1）診斷試驗本身的特性（靈敏度、特異度）的影響。（2）受試人群患病率高低的影響。當(dāng)患病率不變時：靈敏度升高——陽性預(yù)測值下降當(dāng)靈敏度、特異度不變時：患病率升高——陽性預(yù)測值升高目前四十五頁\總數(shù)五十三頁\編于七點3.衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效果評價

成本效果分析(cost-effectivenessanalysis)

指診斷試驗的費用及其獲得的生物學(xué)效果

成本效益分析(cost-benefitanalysis)

指診斷試驗的費用及其獲得的經(jīng)濟效益比較

成本效用分析(cost-utilityanalysis)

指診斷試驗的費用與取得的生命質(zhì)量改善之間的分析評價方法目前四十六頁\總數(shù)五十三頁\編于七點四、實用性（1）靈敏度高、特異度高，重復(fù)性好；（2）可行性好即簡單、易行，易于操作者掌握；（3）能被受試